Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Gestión de Riesgos y Mejora de la...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Mejora de las seguridad de las transfusiones sanguíneas

del hospital “

Proyecto realizado por:

Roser Anglés Coll

Carmen Díaz Molina

Susana Granado de la Orden

Montserrat Llinás Vidal

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Mayo 2011

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 16

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 23

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 26

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 28

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 31

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 35

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 36

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 37

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 44

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 48

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 59

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 64


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Hospital de Alta Tecnologia (HAT) es un hospital terciario considerado actualmente,

el primer complejo hospitalario de Cataluña. Está ubicado en la zona norte de

la ciudad de Barcelona, entre la Ronda de Dalt y la Sierra de Collserola y

atiende a una población de 411.227 habitantes pertenecientes a los barrios de

Horta-Guinardó, Nou Barris y Sant Andreu de Barcelona y la ciudad de

Montcada i Reixac.

Está integrado por cuatro grandes centros: el Área General, el Área Materno-

Infantil, el Área de Traumatología y Rehabilitación y el Área de Cirugía sin

Ingreso, reuniendo prácticamente, todas las especialidades médicas y

quirúrgicas. Cuenta con un total de 1.192 camas, 153 de cuidados críticos. El

Hospital de Alta Tecnologia es centro de referencia de ámbito internacional

especialmente en los casos más complejos como grandes trasplantes y

quemados, y también por su actividad investigadora.

El hospital dispone de una plantilla cercana a los 7.200 profesionales y un

presupuesto de 650 millones de euros. Desarrolla una actividad anual de

63.752 altas, 48.436 intervenciones quirúrgicas, 872.923 consultas externas y

230.598 urgencias atendidas.

El centro acoge centros docentes universitarios (facultad de medicina de la

UAB, escuela universitaria de enfermería y la Fundación para la Investigación

Biomédica y la Docencia), centros de investigación (Agencia para la Gestión

del Conocimiento y la Docencia y Centro de Investigaciones en Bioquímica y

Biología Molecular), laboratorios, empresas públicas de servicios sanitarios y

otras instalaciones complementarias.


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Actualmente, el Hospital de Alta Tecnologia se dispone a iniciar un proceso de

transformación permanente que le permitirá adaptarse a una nueva etapa de la

sanidad pública catalana, que conduce hacia un modelo sanitario más

competitivo, y a las necesidades de los ciudadanos de Cataluña. Todo ello al

servicio de un solo objetivo: la atención sanitaria en la sociedad catalana en la

búsqueda de la máxima calidad asistencial.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El proyecto de gestión de riesgos versará sobre la mejora de la seguridad de

las trasfusiones sanguíneas centrándose en los riesgos relacionados con

mismas. El proyecto se circunscribe a todas las áreas y servicios del hospital

que utilicen esta terapia


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

VISIÓN

Ser un Hospital centrado en el paciente, arraigado en su comunidad, enfocado

a la mejora continúa de sus procesos y resultados, y a la vez, un centro de alta

tecnología y de referencia nacional e internacional, contribuyendo al progreso

sostenible del sistema sanitario.

MISIÓN

Cuidar de la salud de las personas mediante una atención efectiva, eficiente y

de calidad, con el objetivo de prevenir y tratar las enfermedades, siendo la

docencia y la investigación elementos indiscutibles del proceso asistencial.

VALORES


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• Compromiso de los profesionales

• Pericia de los profesionales

• Integración de las actividades en la sociedad

La elección de esta misión, visión y valores se ha realizado teniendo en cuenta

el objetivo final del hospital que es dar a la población una atención sanitaria de

máxima calidad centrada en el paciente y considerando como puntos fuertes de

la organización la tecnología punta y la competencia y el compromiso de los

profesionales que trabajan en la institución, que conforman la base sobre la

que se apoyan los valores esenciales que caracterizan las actividades del

hospital, su relación con los ciudadanos y la integración del hospital en la

sociedad.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

a) Defina QUIÉN es su cliente

El principal cliente es el paciente del Hospital

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para la obtención de los QUE se obtienen los resultados del plan de encuestas

de satisfacción de asegurados del CATSALUT en el ámbito de la atención

hospitalaria (resultados 2009). Los dos grandes objetivos de este plan son la

obtención de datos que permitan cuantificar el grado de satisfacción de los

asegurados que han requerido una hospitalización en la red pública y en

segundo lugar, la generación de información útil para el seguimiento y

evaluación de la actividad de atención hospitalaria por parte de los

responsables de la gestión de los diferentes hospitales de Cataluña.

Se señalan como QUE las respuestas de los pacientes a partir de los aspectos

más relevantes de la atención recibida sobre los que se han preguntado en las

encuestas evaluadas y que son susceptibles de mejorar.El grado de

importancia para el paciente (1-5) se obtiene a partir de lo ítems que

demuestran un mayor impacto en la valoración global de las satisfacción de los

pacientes con la atención recibida.

La encuesta inicial presenta 26 preguntas, los enunciados de las preguntas o

ítems se han simplificado. Los resultados se expresan en términos de


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porcentaje de respuestas en cada categoría sobre el total de repuestas

validadas. Posteriormente para la realización del ejercicio hemos reducido a 12

ítems que aparecen en posterior diagrama.

� Accesibilidad del hospital

� La comodidad de la habitación

� Tranquilidad para descansar por la noche

� No tuvo problemas para compartir habitación

� La comida del Hospital

� Trato personal de las enfermeras

� Trato personal del médico

� Tiempo que le dedica el médico

� Información sobre la operación

� Información sobre su enfermedad

� Información sobre las pruebas

� Se entendían las explicaciones

� Tiene toda la información que necesitaba

� Puede dar su opinión

� No dan información contradictoria

� Ayudan a controlar o mejorar el dolor

� Está en buenas manos

� Respeto a su intimidad

� Disposición para escuchar

� No hablan delante como si no estuviera

� Familiares han tenido la información

� Explicaciones para la medicación a casa

� Explicaciones para cuando estuviera en casa

� Tiempo en la lista de espera

� Continuaría viniendo

� Satisfacción global

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

Los COMO se definen mediante una reunión de consenso ente los miembros

del grupo hasta llegar al consenso en relación a la influencia de las


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características de nuestro servicio en las necesidades del cliente, sobre

aquellos aspectos relacionados con la calidad de la atención prestada en los

diferentes servicios del Hospital.

� Estructura:

1. Ubicación

2. Diseño de espacios

3. Dimensiones y circuitos del hospital

� Asistencia:

1. Lista de espera

2. Actividad en hospitalización

3. Actividad en pruebas complementarias

4. Información al alta

� Profesionales:

1. Motivación

2. Incentivación

3. Disponibilidad

4. Capacitación

� Recursos:

1. Sistemas de información

2. Tecnologías diagnósticas

3. Tecnologías terapéuticas


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d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del Capítulo 4

del Curso.

Los valores para los índices de importancia y la evaluación comparativa

hemos utilizado los datos de las encuesta de satisfacción donde se

comparan otros dos hospitales de la red pública de Cataluña con similares

características.

El grado de dificultad lo hemos establecido conjuntamente los componentes

del grupo.


UB

ICA

CIÓ

N

DIS

EÑ

O D

E E

SP

AC

IOS

DIM

EN

SIO

NE

S Y

CIR

CU

ITO

S

LISTA DE ESPERA

ACT. H

OSPITALIZ

CION

ACT.PRUEBAS COMPLE.

COORDINACION AL A

LTA

MOTIVACION

INCENTIVACION

DISPONIBILID

AD

CAPACITATCION

SISTEMAS IN

FORMACION

TECNOLOGIAS D

IAGNOST.

TECNOLOG. TERAPEUTICAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 ACCESIBILIDAD HOSPITAL 9 1 9 3 3 2 2 4 2 1

2 COMODIDAD HABITACION 1 9 3 3 1 3 2 2 4 2 2

3 COMPARTIR HABITACION 9 3 3 3 1 4 2 3

4 INFORMACION ENFERMEDAD 1 9 3 9 9 3 3 1 9 5 4 4 3 4

5 INFORMACION PRUEBAS 1 9 3 9 3 3 3 1 3 9 3 4 3 3 5

6 TRATO PERSON. ENFERM, 3 3 9 3 9 3 3 4 4 4 6

7 TRATO PERSONAL MEDICO 9 3 9 3 9 3 3 3 4 4 7

8 MEJORAR EL DOLOR 9 3 3 3 3 3 9 3 9 3 3 3 3 8

9 NO INFORM. CONTRADICTORIA 9 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 9

10 INTIMIDAD 1 9 9 3 3 2 4 2 10

11 COMIDA HOSPITAL 3 3 3 2 3 2 11

12 TENER INFORM. NECESITO 3 3 3 9 9 9 5 4 4 3 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

5 4 4 4 2 2 3 4 3 5 3 3 3 4

ABSOLUTA 23 74 63 0 47 207 84 63 197 57 132 68 120 51 48 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 2 6 5 0 4 17 7 5 16 5 11 6 10 4 4 0 0 0 0 0

x x x

1 2 3 4

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

ESTRUCTURA RECURSOSASISTENCIA PROFESIONAL EVALUACION

COMPARATIVA 5 =

MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia

para

el c

lient

e (1

- 5)

NOSO

TROS

ORGANIZ

ACIÓ

N 1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

ORGANIZ

ACIÓ

N 2

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Los aspectos que no son prioritarios para los pacientes son los espacios de

estructura, aunque si preocupa el diseño de los espacios así como las

dimensiones y los circuitos establecidos, teniendo en cuenta que el Hospital

analizado es un Hospital con una estructura antigua, con más de cincuenta

años de existencia y con un número reducido de habituaciones individuales.

Así mismo el no ser un Hospital monobloque sino estar compuesto de varios

edificios supone una dispersión en el terreno.

Seguidamente las tecnologías diagnósticas tampoco son de gran importancia,

hemos de considerar que en el propio Hospital disponemos de todos los

medios diagnósticos de última tecnología y que la realización de dichas

pruebas a los pacientes ingresados es de prioridad máxima. Lo mismo ocurre

con las tecnologías terapéuticas, los pacientes se sienten bien atendidos con

los mejores tratamientos disponibles basados en la mejor evidencia científica e

investigación teniendo en cuenta que somos uno de los Hospitales con una

dedicación muy importante dentro de nuestra actividad a la investigación

médica.

A continuación se analizan los comos que han obtenido las puntuaciones más

altas:

� Actividad en el área de hospitalización (207, 17% de peso relativo):

Los aspectos estructurales antes comentados inciden en la puntuación de esta

área de hospitalización (espacios no adaptados a las nuevas demandas

asistenciales, habitaciones compartidas, situación geográfica de acceso

dificultoso, espacios poco amplios y con mobiliario antiguo..). De ello se deriva

mejorar la información y la señalización de las ubicaciones de las diferentes

unidades.

Además al tratarse de un hospital de la red pública las áreas de Urgencias

suelen presentar un alto índice de ocupación, lo que repercute en un elevado


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número de ingresos de gran complejidad en el hospital. Todo ello va a

condicionar una alta ocupación de camas con una estancia media elevada y

una dificultad en agilizar altas y nuevos ingresos. La dificultad para resolver

estos problemas tiene un grado de dificultad 2.

� Motivación del personal (197, 16% de peso relativo):

La presión asistencial a la que se ha visto sometido el hospital en los últimos

tiempos por la necesidad de un alto nivel de rotación de camas repercute en la

actividad de los profesionales. Si a ello le añadimos que la pirámide de edad de

los profesionales es una de las más elevadas de la red asistencial de Cataluña,

teniendo en cuenta la historia de más de 50 años del hospital, nos encontramos

con una plantilla de edad avanzada y sometida a un alto nivel de stress. En los

últimos años el despliegue de la Carrera Profesional y la Dirección por

Objetivos ha supuesto un incentivo a la excelencia profesional.

Así mismo hemos de tener en cuenta que en ocasiones las condiciones

laborales en cuanto a estructura, espacios, utillaje en ocasiones no son las más

óptimas para su desarrollo profesional. Este aspecto presenta un grado de

dificultad 4.

� Disponibilidad del personal (132, 11%):

Este aspecto está relacionado con la plantilla existente. En los últimos tiempos

ha sido muy difícil adecuar las plantillas a las nuevas cargas de trabajo en

algunas Unidades no solo por el número sino también por la capacitación. El

disponer de una bolsa de trabajo sin posibilidades de solicitar a los

profesionales por perfil supone un hándicap importante

En este apartado también debemos tener en cuenta el horario de profesionales

de Enfermería (horarios de 12 horas a turnos alternos), que condiciona la

capacidad de dar respuesta a las demandas en algunos momentos de la

actividad asistencial. Teniendo en cuenta la crisis económica y las medidas de

ahorro impuestas actualmente no podemos desplegar iniciativas en este

aspecto ya que presenta un grado de dificultad 5.


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� Sistemas de información (120, 10%):

Las deficiencias estructurales, y de equipamiento adecuado, la falta de una

correcta señalización dentro del Hospital, la disponibilidad de una plantilla

adecuada o la propia motivación de los profesionales pueden condicionar este

aspecto de la información a pacientes y familiares de su proceso asistencial. En

este aspecto podríamos desplegar líneas de mejora por presentar un grado de

dificultad 3.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

� En la actualidad se está llevando a cabo una reingeniería del proceso de

ingreso y alta de nuestro hospital y el de urgencias. Para evitar la congestión

de urgencias y la agilización de las altas e ingresos es necesario elaborar el

proceso de hospitalización y el proceso de urgencias con el objetivo de una

mejor coordinación. Se hace necesario adecuar en la medida de lo posible los

espacios a las características de la asistencia y la señalización y ubicación de

los diferentes Servicios.

� Es necesario mejorar la política de recursos humanos del hospital, con

una correcta planificación y adecuación de las plantillas a las necesidades

asistenciales a través de una revisión conjunta de toda la Organización.

Reconsiderar la necesidad de adaptar las plantillas a los perfiles profesionales.

Continuar con una política justa y equitativa de incentivos profesionales

premiando la excelencia

� Se hace necesario revisar la señalización del Hospital así como elaborar

un plan de información clínica. Dicho plan incluiría desde adecuar espacios en

Urgencias, Áreas de Hospitalización, Gabinetes de pruebas diagnósticas,

antesalas de quirófano para poder dar la información de la forma más

adecuada y preservando la intimidad del paciente, hasta protocolizar los

horarios de información a pacientes y familiares.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

En el Hospital de Alta Tecnología (HAT), conscientes del elevado riesgo que se

asocia al proceso de transfusión de componentes sanguíneos, queremos

determinar qué factores en nuestra organización o en nuestro entorno

específico suponen Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades. De la

combinación de fortalezas con oportunidades surgen las potencialidades, las

cuales señalan las líneas de acción más prometedoras para la organización.

Las limitaciones, determinadas por una combinación de debilidades y

amenazas, colocan una seria advertencia.

No hemos podido acceder a información individual de organizaciones de

nuestro entorno, por lo que no hemos podido realizar un DAFO comparativo,

pero si disponemos de la información agregada de los centros similares al

nuestro de nuestro entorno, lo que nos ha permitido realizar benchmarking y

también hemos recopilado un conjunto de indicadores que permitan cuantificar

nuestra situación en cuanto a seguridad transfusional y permitan valorar el

impacto de las medidas que implantemos para su mejora.


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MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL EN UN HOSPITAL DE

ALTA TECNOLOGIA

Se enumeran las Debilidades y Fortalezas de nuestra organización y las

Oportunidades y Amenazas provenientes de nuestro entorno.

DEBILIDADES:

- Expansión del Hospital que ha provocado un crecimiento desordenado con

una estructura del HAT compleja, con varios edificios y anexos construidos

con posterioridad, así como módulos prefabricados situados en el recinto

sanitario.

- Circuitos de transporte distintos para cada área. En algunas zonas el

responsable del transporte de la sangre es el celador, en otras se está

utilizando el tubo neumático y en otras es el propio personal del banco de

sangre el encargado de transportar los componentes sanguíneos.

- Procedimientos de administración distintos en cada área (edificio), e incluso

según servicios en una misma área. Por ejemplo los pacientes críticos

constituyen una excepción, así como los quirófanos que tienen su propio

circuito.

- Gran volumen de transfusiones diarias.

- Neveras en las que se detectó en un proceso de acreditación que en una

elevada proporción no cumplían los mínimos de temperatura establecida

para almacenar la sangre.


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FORTALEZAS:

- A pesar de la baja incidencia de errores transfusionales existe una elevada

conciencia entre los profesionales de los riesgos asociados a la

administración de componentes sanguíneos, por lo que son bienvenidas las

medidas para la mejora en este ámbito.

- Los directivos del centro conscientes de las mejoras necesarias para

incrementar la seguridad transfusional han solicitado la elaboración de unas

propuestas de mejora. Existe voluntad de unificación de circuitos por parte

de la dirección del centro.

- Existencia de un tubo de transporte neumático que llega a prácticamente

todas las áreas de hospitalización, del que existe un estudio sobre las

incidencias de su servicio, que ha mejorado de forma muy importante en los

últimos meses.

- Existencia de un mecanismo de comunicación establecido entre el “Banco

de Sangre y Tejidos”, suministradora de los componentes sanguíneos y

miembros del hospital fluida, a través de la Comisión de hemoderivados.

OPORTUNIDADES:

- En los últimos años la consejería de salud ha impulsado gran cantidad de

proyectos para la promoción de la seguridad de los pacientes en los centros.

Existe voluntad de respaldar nuevos proyectos que se propongan, en la

medida de lo posible.

- Los proyectos promovidos en los centros ha generado que una masa crítica

de profesionales con cultura de seguridad de pacientes.

- Recientemente se ha realizado una auditoria del proceso de transfusión en

el centro. El resultado plantea la necesidad de realizar algunas mejoras,

como por ejemplo mejorar la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

- El Hospital de Alta Tecnología es un hospital líder en la Comunidad

Autónoma en temas de hematología, trasplante de médula, etc, por lo que

disponer de una política de seguridad transfusional de excelencia se

considera fundamental para mantener el liderazgo.


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AMENAZAS:

- Crisis económica que condiciona la falta de presupuesto para compras de

material de alta seguridad (GriCODE)

- El “Banco de Sangre y Tejidos” constituye una empresa externa al

Hospital de Alta Tecnología, con intereses propios, personal propio,

problemas económicos propios. Todo ello supone una negociación cada vez

que hay que establecer nuevos circuitos o procedimientos.

- Imposibilidad de cambio de empresa suministradora o de personal, en el

caso que las negociaciones entre el Hospital de Alta Tecnología y el Banco

de Sangre y Tejidos no sean exitosas.

- Incremento del número de pacientes que requieren transfusiones en el

centro, así como número de componentes por paciente necesarios, por el

tipo de patologías que se atienden en el Hospital de Alta Tecnología, líder en

tratamientos oncológicos y en terapia hematológica.

- En los últimos años se ha producido un importante ajuste de plantillas que

hace muy difícil incrementar las tareas asignadas a cada profesional, en

especial en el Hospital de Alta Tecnología.

.


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EDICIÓN: 06/03/2011

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Estructura física del Hospital compleja.

30 2 60 0 0 1Crisis. Falta de presupuesto

30 1 30 0 0

2 Circuitos de transporte distintos 20 1 20 0 0 2 Empresa externa 20 2 40 0 0

3 Procedimiento distinto en cada área 30 3 90 0 0 3Imposibilidad de cambio de empresa o

personal30 3 90 0 0

4 Gran volumen de transfusiones diarias 10 3 30 0 0 4 Incremento numero de transfusiones 10 1 10 0 0

5Neveras no aptas para almacenar la

sangre10 2 20 0 0 5 Ajuste de plantillas 10 1 10 0 0

6 0 0 0 6 0 0 0

Suma 100 220 0 0 7 0 0 08 0 0 0

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

9 0 0 0

1Conciencia de riesgo en los

profesionales 10 2 20 0 0 10 0 0 0

2Respaldo por parte de la dirección del

centro30 3 90 0 0 Suma 100 180 0 0

3 Tubo de transporte neumático 30 3 90 0 0

4 Comisión de hemoderivados 30 2 60 0 0Peso

(suma100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

5 0 0 1 Proyectos de seguridad 30 2 60 0 06 0 0 0 2 Cultura de seguridad 20 1 20 0 0

Suma 100 260 0 0 3Requerimiento de responder a

auditoria40 3 120 0 0

4 Hospital lider en el área 10 2 20 #¡REF!5 0 06 0 0 0

Suma 100 220 0 #¡REF!

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Oportunidades

Fortalezas

PROYECTO / SERVICIO: MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL EN EL HOSPITAL VALLE DEL BRONX

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Ver Gráfico DAFOBorrar Datos


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES RECOMENDABLES:

- Rediseño y Unificación de los circuitos de transfusión, en la medida de lo

posible. Mantener únicamente las peculiaridades que sea imprescindible.

- Valorar la viabilidad de utilizar los tubos neumáticos como medio de

transporte de los componentes sanguíneos, evitando así el uso de las neveras

como lugar de almacenamiento de los mismos.

- Implicar a la Consejería de Salud en el caso de dificultades en la negociación

entre el “Banco de Sangre y Tejidos” y el “Hospital de Alta Tecnología”.

- Mejorar la trazabilidad de los componentes sanguíneos


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

El Hospital de Alta Tecnología constituye uno de los centros que participa en el

programa de Hemovigilancia del “Banco de Sangre y Tejidos”. Esta entidad es

la empresa pública dependiente de la Consejería de Salud que tiene como

objetivo garantizar el abastecimiento y el buen uso de la sangre y los tejidos en

la Comunidad Autónoma.

Las funciones del “Banco de Sangre y Tejidos” en relación a la hemodonación y

transfusión son garantizar la calidad de la donación y la transfusión de la

sangre, asumir la hemovigilancia en toda la Comunidad Autónoma y ser el

centro de referencia para el diagnóstico y seguimiento de los problemas

relacionados con la transfusión de sangre.

La información del Programa de Hemovigilancia correspondiente a la actividad

del año 2009 del conjunto de centros de la Comunidad Autónoma está

disponible en la red. Los centros que realizan notificaciones corresponden al

45% del total de centros, sin embargo los centros que notifican al sistema

corresponde al 100% de los centros con más de 5001 componentes

transfundidos al año, lo que significa que los centros similares al nuestro están

correctamente representados en el informe.


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En el año 2009 se produjeron 182 incidentes relacionados con errores

transfusionales, lo que constituye el 0,06% de los componentes transfundidos

en los centros que participan en el programa de notificación de eventos

adversos. De los 182 incidentes, 56 (30,7%) llegaron al paciente. Estas se

clasifican en cuatro grupos:

- Transfusiones erróneas: 27 (48,2%):

- Transfusiones inapropiadas o innecesarias: 12 (21,4%)

- Transfusiones con componentes que no cumplen los requerimientos

necesarios: 11 (19,7%)

- Transfusiones inseguras: 6 (10,7%)

En el Hospital de Alta Tecnología disponemos del dato de transfusiones

erróneas que corresponde a 3 casos en el año 2009, y proporcionalmente

constituye el 0,01% del total de unidades transfundidas

0

5

10

15

20

25

30

Nº transfusiones erróneas

HAT

Global


Página 25 de 67

0

0,02

Proporción de transfusiones

erroneas/componentes transfundidos

HAT

Global


Página 26 de 67

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Los indicadores de seguimiento que proponemos son los establecidos por el

sistema de farmacovigilancia del “Banco de Sangre y Tejidos”, y por tanto de

todos los centros participantes en el programa de hemovigilancia de la

comunidad autónoma.

- Transfusiones erróneas:

Numerador:

- Errores de identificación a la cabecera del paciente

- Error de selección en la entrega del componente

- Error en la extracción

- Error en la prescripción

- Error de laboratorio

Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos x 100

- Transfusiones inapropiadas o innecesarias:

Numerador:

- Indicación basada en Hemoglobina incorrecta

- Se solicita transfusión urgente cuando en realidad es en reserva

- Se transfunden plaquetas antes de lo necesario (>10 horas antes de la

cirugía)

- Se solicita una transfusión que no esta recogida en las ordenes

médicas

Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos revisados

x100*


Página 27 de 67

- Trasfusiones con componentes que no cumplen con los requerimientos

necesarios:

Numerador:

- Error de prescripción (no irradiados)

- Error de selección

- Error de laboratorio


x100*

- Transfusiones inseguras:

Numerador:

- Errores en la cabecera del paciente

- Errores de selección

- Errores de manipulación, conservación o prescripción


x100*

* Para conocer el número de componentes transfundidos a investigar se realizará el

correspondiente cálculo del tamaño muestral


Página 28 de 67

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.

En el Hospital de Alta Tecnología (HAT), conscientes del elevado riesgo que se

asocia al proceso de transfusión de componentes sanguíneos, queremos

determinar los principales riesgos asociados al proceso en nuestra

organización. Es decir, vamos a analizar los riesgos en la fase de solicitud y

entrega al HAT de los componentes sanguíneos demandados al Banco de

Sangre y Tejidos y no los del proceso de donación, por tratarse de una

empresa externa.

A continuación describimos las fases del proceso de transfusión (que es el que

hemos seleccionado como relevante en nuestra Organización):

1. Indicación de la transfusión por el facultativo

2. Solicitud de transfusión al banco de sangre

3. Recepción de las solicitudes de transfusión en el banco de sangre


Página 29 de 67

4. Realización de las pruebas de compatibilidad transfusional

5. Transporte al área de transfusión (entrega del componente sanguíneo)

6. Transfusión

7. Seguimiento transfusional

Ante la complejidad del proceso decidimos subdividirlo en dos para identificar

los riesgos:

1. Proceso hasta la entrega del componente sanguíneo (fases 1 a 5)

2. Proceso de transfusión y seguimiento (fases 6 y 7)


Página 30 de 67

EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 66 RRAAMMAASS

Factores

estratégicos y de

Organización Condiciones de

trabajo

F. de Equipo y

No cumplimentación de

solicitud

No registro

de indicación

Error datos

pacientesolicitudud

Pérdida muestra

sanguínea del

paciente

No comprobar

concordancia

Factores Individuales

Entrega de

componente

sanguíneo

Tareas o

Actividades

Error identificación

de la muestra

No

comprobación No registro

pruebas de

Formación/Entrenami

ento

Indicación

Incorrecta

Equipamiento y

Romper la cadena de

frío

Comunicación

Pérdida del

componente

sanguíneo

Entrega

incorrecta del

componente


Página 31 de 67

Factores estratégicos y

de Organización Condiciones de trabajo

Paciente

Identificación

incorrecta receptor-

sangre

Poca participación

del paciente

No notificación a

sistema hemovigilancia

No protocolo respuesta

reacción adversa

No detección precoz de

reacción transfusional

Factores Individuales

Acto

Transfusional

Tareas o Actividades

Falta de procedimiento

administración escrito

Formación/Entrenamiento

No inspección

visual de anomalías

Duración mayor 6

horas

Calentamiento

inadecuado

Equipamiento y Recursos

No equipo adecuado de

perfusión

Comunicación

No registro de personal

responsable y tiempo

transfusión


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


Página 33 de 67

Función o Componente

del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicial

Acciones

recomend.Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

Indicación no adecuada

Sobrecarga hemodinámica

Falta de conocimiento

de los protocolos de indicación de componentes sanguíneos

FT FT1 FT16

deterioro respiratorio

detectado por enfermería

7 4 7 196Difusión

protocolos

jefe de servicio-

hematología

Sesiones en los servicios y

difusión por la intranet del protocolo

7 1 7 49

No registro de la indicación de la

transfusión

Transfusión errónea

Confusión en la

administración de sangre por falta de indicación

FC FC2 FC21 enfermería 7 4 1 28Difundir

procedimiento correcto

jefe de servicio

No transfusión si no hay

indicación7 1 1 7

No cumplimentación

de la solicitud


Confusión en la

administración de sangre por falta de indicación

FC FC2 FC21 enfermería 7 4 1 28Difundir


jefe de servicio

No transfusión si no hay

indicación7 1 1 7

Error al rellenar la solicitud (error

paciente/componente)


Falta de experiencia en

rellenar peticiones

FFE FFE1 FFE3médico-

enfermera7 4 7 196

Difundir procedimient

o correcto

jefe de servicio

Sesiones en los servicios y

difusión por la intranet del protocolo

7 1 7 49

Error en la identificación de la

muestra


Falta de experiencia

del procedimiento

FFE FFE1 FFE3 enfermería 7 1 9 69Procedimentar la extracción de la muestra

supervisoraImplementación

check-list7 1 1 7

Pérdida de la muestra

Retraso en la transfusión

Rotura del circuito por

ratio inadecuada de personal

CT CT4 CT42 enfermería 4 7 4 196Difundir


supervisora

sesiones a enfermería y

celadores con el procedimiento

correcto

4 4 4 64

No comprobación de concordancia entre solicitud-

muestra

Transfusión errónea. Fracaso

multiorgánico

Falta de adherencia al procedimiento

FT FT1 FT16 enfermería 9 1 9 81Difundir



check-list9 1 1 9

No registrar los resultados de compatibilidad

Reacción transfusional

evitable

Perdida de trazabilidad en

caso de problemas en la transfusión

FT FT1 FT16

cuando se produce una

reacción transfusional y se solicita trazabilidad

7 1 7 64Difundir



check-list7 1 1 7

Componentes entregados

No comprobación de concordancia

entre componente-muestra paciente



FT FT1 FT16reacción

transfusional del paciente

9 4 7 252Difundir



check-list9 1 1 9

Rotura de la cadena de

temperatura

Transfusión de componentes en

mal estado

Falta de condiciones

estructurales, neveras en mal estado

FER FER2 FER21falta de

efectividad de la transfusión

4 4 9 144

Cambio de circuito,

evitando el almacenaje

de los componentes sanguíneos

en las neveras de

los servicios

direcciónCambio de

circuito4 1 1 4

Pérdida del componente

sanguíneo (envío por tubo

neumático)

Retraso en la transfusión

Tubo neumático

disfuncionanteFER FER2 FER21

retraso en la llegada del

componente (enfermería-

médico)

4 4 1 16

Realizar un correcto

mantenimiento del sistema de transporte

Mantenimiento

Priorizar el mantenimiento

del circuito neumático

4 1 1 4

Entrega incorrectaTransfusión

errónea. Fracaso multiorgánico

Falta de revisión antes de la entrega

FT FT1 FT16

detección de enfermería al

recibir el componente

9 1 4 36Difundir


supervisora

Implementación de un sistema

de doble comprobación

9 1 1 9


escrito



escritoFT FT1 FT12

reacción transfusional del

paciente7 4 1 28

Implantar y difundir un

procedimiento escrito

dirección de enfermería - seguridad

de pacientes

Implementación del

procedimiento7 1 1 7

Identificación incorrecta de

paciente

Transfusión errónea. Fracaso

multiorgánico


FT FT1 FT16reacción

transfusional del paciente

9 4 7 252




de pacientes

Implementación del

procedimiento9

No revisión de la aptitud del

componente a transfundir


mal estado


FFE FFE1 FFE11enfermería, familiares

4 4 9 144




de pacientes

Implementación del


Uso de un equipo estándar para la

transfusión

Embolismo pulmonar


FFE FFE1 FFE11 enfermería 6 4 9 216




de pacientes

Implementación del


Duración de la transfusión >6h

Transfusión de componentes en mal estado. Falta de eficacia de la

transfusión


FFE FFE1 FFE11 enfermería 4 4 9 144




de pacientes

Implementación del


No registro del profesional ni del

inicio de la transfusión


mal estado


FT FT1 FT16 enfermería 4 4 7 196




de pacientes

Implementación del

procedimiento. Check-list

4 1 1 4

No detección precoz de reacción

adversa

Reacción transfusional

evitable

Falta de seguimiento

durante la transfusión

CT CT5 CT53enfermería, familiares, pacientes

7 7 7 343

Implicar al paciente/famil

iar en el autocuidado


de pacientes

Implementación de unas

recomendaciones de solicitud de

ayuda a enfermería en

caso de mínimos

cambios durante la transfusión

7 1 1 7

Falta de protocolo frente a una

reacción adversa

Fracaso multiorgánico

Falta de protocolo de

actuación inmediata

FT FT1 FT12 médicos 9 4 1 36

Redacción de un protocolo

escrito y accesible en intranet de actuación

urgente frente a una

reacción adversa

Jefe servicio- Banco de Sangre-

Seguridad pacientes

Implementación y difusión del

protocolo4 4 1 16

No notificación de una reacción

adversa al sistema de

hemovigilancia

No evitar una reacción

transfusional evitable en una

futura transfusión


FT FT1 FT16 4 4 7 196




de pacientes

Implementación del

procedimiento. Check-list

4 1 1 4

Transporte del componente al

área transfusora

Transfusión

Recepción de la muestra en el

Banco de Sangre

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Indicación de la transfusión

Solicitud de transfusión

Extracción de la muestra

Reacción adversa a la transfusión

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Responsable de AMFE (persona):

MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL - REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE TRANSFUSIÓN ERRÓNEA

Ir a Gráfico Borrar Datos


Página 34 de 67

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Falta de conocim

iento de los protocolos deindicación de com

ponentes sanguíneos

Confusión en la adm

inistración de sangre por faltade indicación

Confusión en la adm

inistración de sangre por faltade indicación

Falta de experiencia en rellenar peticiones

Falta de experiencia del procedim

iento

Rotura del circuito por ratio inadecuada de

personal

Falta de adherencia al procedim

iento

Perdida de trazabilidad en caso de problem

as enla transfusión


iento

Falta de condiciones estructurales, neveras en m

alestado

Tubo neum

ático disfuncionante

Falta de revisión antes de la entrega

Falta de procedim

iento escrito


iento

Falta de conocim

iento

Falta de conocim

iento

Falta de conocim

iento


iento

Falta de seguim

iento durante la transfusión

Falta de protocolo de actuación inm

ediata


iento

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 35 de 67

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de Riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5Indicación no adecuada 2 3 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

No registro de la indicación de la transfusión 2 3 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Error al rellenar la solicitud (error

paciente/componente)2 3 6 Apreciable

MEDIA 3 3 6 9 12 15

Error en la identificación de la muestra 1 3 3 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

Pérdida de la muestra 3 2 6 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

No comprobación de concordancia entre solicitud-muestra

1 5 5 Apreciable

Rotura de la cadena de temperatura 2 2 4 Apreciable

Entrega incorrecta 1 4 4 ApreciableIdentificación incorrecta de paciente 2 5 10 Importante

No revisión de la aptitud para transfundir del componente

2 2 4 Apreciable

Uso de un equipo estandar para la transfusión 2 2 4 ApreciableNo registro del profesional ni del incio de la

transfusión2 1 2 Marginal

No detección precoz de reacción adversa 3 5 15 Muy grave

Falta de protocolo frente a una reacción adversa 2 4 8 Apreciable

No notificación de una reacción adversa al sistema de hemovigilancia

3 1 3 Apreciable

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe

iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de

partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


Página 36 de 67

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

La estimación de valor monetario esperado (VME) a partir de los riesgos detectados mediante el AMFE realizado es compleja ya que requiere de un sistema de información de costes actualmente no disponibles en los centros sanitarios. Por otro lado, es difícil la estimación de costes de “no calidad” derivados de aspectos intangibles o que presenten un abanico muy variable de consecuencias como en el caso de la identificación errónea de los pacientes o de la falta de registros clínicos. A partir de los riesgos analizados en el AMFE, procedemos a realizar una estimación de costes de aquellos riesgos que se consideran más relevantes y directos en cuanto al impacto económico de su aparición: RIESGO Probabilidad Valor Valor esperado

Indicación no adecuada

de la trasfusión

0,03 (probabilidad de

trasfusión con indicación

inadecuada)* 10.000

trasfusiones al año

Solo basado en el coste de

la sangre administrada con

una indicación no adecuada

(sin considerar posible

aparición de reacción

transfusional) 200

€/trasfusión

60.000 €/año

(estimando una única

transfusión no indicada

por paciente)

Rotura de la cadena de

temperatura

0,10 (probabilidad

estimada de rotura de la

cadena de temperatura de

los componentes

sanguíneos) * 10.000


200 €/ trasfusión 200.000€/año

Identificación

incorrecta del paciente

(trasfusión errónea y

fracaso multiorgánico)

0,0002* 10.000


900 €/día de estancia en

UCI (1)

1.800€/año (por cada

día de estancia en UCI)

VME=261.800 €/año


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

El proceso de la organización que hemos priorizado ha sido el de transfusión

de componentes sanguíneos.

Las fases del proceso de transfusión recordamos son:

1. Indicación de la transfusión por el facultativo

2. Solicitud de transfusión al banco de sangre

3. Recepción de las solicitudes de transfusión en el banco de sangre

4. Realización de las pruebas de compatibilidad transfusional

5. Transporte al área de transfusión (entrega del componente sanguíneo)

6. Transfusión

7. Seguimiento transfusional

Ante la complejidad del proceso lo hemos subdividido en dos para identificar

los riesgos, así, vamos a realizar un análisis de barreras para cada una de las

dos fases:

2. Proceso hasta la entrega del componente sanguíneo (fases 1 a 5)



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1. Proceso hasta la entrega del componente sanguíne o (fases 1 a 5)

PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (hasta entreg a del componente en el lugar de la transfusión)

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Indicación de transfusión no adecuada

Protocolos de indicación de componentes sanguíneos

Medio

Difusión protocolos: sesiones formativas

en los servicios y difusión en la intranet

Bajo Bajo Comisión de Sangre y

Hemoderivados. Dirección médica

No registro de la indicación de la transfusión en la

Historia del paciente

Registro de la prescripción Medio

Elaborar un procedimiento de transfusión que

recoja: No transfusión si no

registro en Historia del paciente

Bajo Ninguno

Comisión de Sangre y Hemoderivados.

Dirección asistencial (médica-enfermería)


Página 39 de 67


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Error al rellenar la solicitud del componente

sanguíneo(error paciente/componente)

Impreso de solicitud del componente sanguíneo

Alto

Elaborar procedimiento de transfusión que

recoja: Verificación doble (firma de dos

personas)

Bajo Bajo



Error en la identificación de la muestra extraída

al paciente

Pegatinas con datos del paciente

Alto


recoja: Colocación de identificación de

la muestra en el momento de la extracción, a la

cabecera del paciente

Bajo Bajo




Página 40 de 67


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


No comprobación de concordancia entre

datos de la solicitud y muestra del paciente en

el banco de sangre

Procedimiento de recepción

solicitud-muestra Alto

Hacer una lista de verificación para el cumplimiento del Procedimiento

Bajo Bajo Banco de Sangre

Rotura de la cadena de temperatura en el

transporte del banco de sangre al área de

transfusión

Ninguno (no control de

temperatura de neveras)

Medio Utilizar circuito de

transporte tubo neumático existente

Bajo

Medio (correcto mantenimiento

tubo neumático)


Dirección enfermería

Entrega incorrecta del componente sanguíneo al área de transfusión

Ninguna Alto

Utilizar circuito de transporte tubo

neumático existente. Elaboración de un procedimiento de comprobación y

retorno del producto en caso de entrega

incorrecta

Bajo Bajo


Dirección enfermería)


Página 41 de 67


PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (acto transfu sional)

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Identificación incorrecta del paciente receptor

Pulseras identificativas Alto


recoja: Verificación activa de la

identificación del paciente antes de la

transfusión

Bajo Bajo

Comisión de Seguridad de Pacientes

Comisión de Sangre y Hemoderivados

Dirección de Enfermería

No revisión de la aptitud del componente a

transfundir Ninguna Medio

Elaborar procedimiento de transfusión que recoja: Incluir

listado de verificación:

revisión del estado del componente


Hemoderivados Dirección de Enfermería


Página 42 de 67


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Uso de un equipo estándar para la

transfusión)

Procedimiento de enfermería:

Administración de sangre y

hemoderivados

Medio

Elaborar procedimiento de transfusión que recoja: Incluir

listado de verificación: uso de

equipo apropiado

Bajo Bajo


Dirección Asistencial y de Enfermería




hemoderivados

Medio

Elaborar un circuito para pacientes con

requerimientos especiales (ancianos, prematuros, etc) que incluya la reducción del volumen de los componentes para

pacientes.

Bajo Bajo


Dirección Médica. Banco de Sangre

No detección precoz de reacción adversa



hemoderivados

Alto

Difusión protocolos: Sesiones formativas

en los servicios e implicación del paciente en el autocuidado

Bajo Bajo


Dirección Asistencial y de Enfermería


Página 43 de 67


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Falta de protocolo frente a una reacción adversa Ninguna Alto

Elaboración de un protocolo de

actuación urgente frente a una reacción

adversa


Hemoderivados. Dirección Médica.

No notificación de una reacción adversa al

sistema de hemovigilancia

Protocolo de notificación Medio

Difusión del sistema de notificación.

Sesiones formativas en los servicios y

difusión en la intranet

Bajo Bajo

Comisión de Seguridad de Paciente


Dirección asistencial


Página 44 de 67

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


Página 45 de 67

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

Factor Causante Administración accidental de 20 veces la dosis recomendada

Factor individual Requisito administrativo de estar vacunado.

Factor del paciente

No estar vacunado porque la BCG no estaba incluida en el calendario de inmunizaciones sistemáticas.

Factores de comunicación

Señalización y etiquetado del preparado vacunal poco claro. Ficha técnica de la vacuna poco accesible.

Factores de tarea

Variabilidad en el abordaje terapéutico de las reacciones adversas vacunales. Procedimiento de vacunación no disponible.

Factores de entrenamiento

Falta de experiencia de los profesionales en la administración de esta vacuna.

Factores de ambiente de trabajo

Posible sobrecarga asistencial.

Factores de influencia

Factores organizativos Controvertida efectividad y seguridad de la vacuna BCG.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 46 de 67

Paciente Comunicación

Ambiente de

trabajo

Procedimiento

de vacunación

Sobrecarga

asistencial

No inmunizado

Ficha técnica poco accesible

Señalización

y etiquetado

vacunal

Tarea

Inmunización

con sobredosis

de vacuna

Individual

Requisito administrativo

Entrenamiento/

Organización

Efectividad y

seguridad de la

vacuna

controvertida

Vacuna no

sistemática


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Evento Adverso analizado: Reacción adversa a la vacunación BCG

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO (Alto/Medio/Bajo)


GRADO DEL IMPACTO CON

LA NUEVA BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA


BCGitis por sobredosificación

Comprobación sistemática de que la dosis de vacuna a administrar es correcta

Medio

Dispensación por parte de farmacia de viales de vacuna unidosis

Alto Bajo Jefe de servicio de farmacia

Administración errónea de tuberculina como vacuna

Comprobación sistemática del etiquetado del producto

Medio

Etiquetado especial para diferenciar fármacos relacionados Alto Bajo Jefe de servicio de farmacia

Reacción local

Tratamiento precoz

Bajo

Desarrollo de guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de las lesiones

Medio Bajo Supervisora de enfermería


Página 48 de 67

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 49 de 67

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 50 de 67

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 51 de 67

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2

ylas implicaciones que pudiera tener.

En el diagrama de pareto anterior se puede observar como dos causas, la 5 y la 11 (16,7% de las causas), originan el 71% de los casos del efecto que estamos midiendo (por ejemplo, casos de un determinado efecto adverso). Es decir, el 16,7% de las causas producen el 71% de los casos. Por tanto, en un plan de mejora comenzaríamos por priorizar el trabajo sobre estas dos causas, ya que la corrección de las mismas evitaría el 71% de los efectos, serían pues unas medidas muy eficientes.

En este segundo diagrama de pareto se aprecia que cinco causas, la 13, la 8, la 10, la 5 y la 2 (38,5% de las causas) originan el 69% de los casos del efecto que estamos midiendo. Es decir, el 38,5% de las causas producen el 69% de los casos. Por tanto, en este segundo caso el plan de mejora es más complejo, ya que tendremos que actuar sobre más causas (cinco) para evitar una proporción similar de casos (en este segundo supuesto 69% de los casos).

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 52 de 67

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 53 de 67

En este primer caso se aprecia una distribución de datos con predominio en el

cuarto y quinto intervalo (entre los valores 17 y 20) de un total de seis intervalos.

La distribución de los datos está pues desplazada hacia la derecha (valores

altos de la distribución). Los datos no son muy dispersos. No se observan

valores fuera del rango.

En este segundo histograma se observa que los datos se agrupan, sin mucha

dispersión, en torno a dos centros (intervalos 7 y 13). Sugiere la existencia de

dos grupos con características epidemiológicas distintas, que habrá que tener

en cuenta en análisis posteriores para controlar posibles factores de confusión.

No se aprecian datos fuera de rango

En este último caso la distribución de los datos se concentra en torno al 5

(tercer intervalo de un total de diez). La distribución de los datos está pues

desplazada hacia la izquierda (valores bajos de la distribución). Se observa

dispersión de datos y valores fuera del rango (10 y 12), que habrá que

comprobar si son correctos o se trata de un error. En el caso de ser valores

correctos se recomienda usar como medida de tendencia central la mediana

mejor que la media, ya que esta última es más inestable (se influencia mucho

por los valores extremos de la distribución de datos)

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


Página 54 de 67

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

En este primer caso los centros (medianas) de los grupos 1, 3 y 4 son

similares, mientras que el centro (mediana) del grupo 2 es más bajo. La

dispersión de los datos es menor en el grupo 1 que en los restantes grupos,

que presentan dispersiones parecidas. El centro (mediana) de la distribución

de los datos en los grupos 1 y 3 está desplazado hacia los valores

superiores del rango intercuartílico, sin embargo, en los grupos 2 y 4 está

desplazado hacia los inferiores. No se observan datos atípicos.

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


Página 55 de 67

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

En este segundo caso los centros (medianas) de los tres grupos son iguales.

La dispersión de los datos es pequeña y parecida en los grupos 1 y 3, y

grande en el grupo 2 (con un valor máximo elevado, que conviene

comprobar que no es un error). El centro (mediana) de la distribución de los

datos está desplazado hacia los valores inferiores del rango intercuartílico

en los tres grupos. No se observan datos atípicos.

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias

más notables entre los 3


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GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En la primera fase del período los datos se mantienen estables oscilando en

torno al Valor Esperado, muestra un proceso controlado. A partir de la mitad del

período se detecta una tendencia ascendente en los valores hasta acercarse al

Límite Superior de Control. Habrá que investigar y corregir la causa o causas

que han motivado esta tendencia ascendente para evitar puntos fuera de

control.


Página 57 de 67


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

Se observa un patrón tipo mezcla con dos períodos bien diferenciados. En el

primer período el proceso está bajo control, con unos valores situados siempre

entre el Valor Esperado y Límite Inferior de Control. En el segundo período, a

partir de la unidad de tiempo 17, se detecta un incremento brusco en los

valores que llegan a situarse próximos al Límite Superior de Control. Hace

sospechar la existencia de algún cambio en ese momento que ha motivado el

ascenso de los valores. Es necesario identificarlo y actuar sobre él para volver

a centrar los datos en torno al valor esperado


Página 58 de 67


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

La distribución de los valores muestra un proceso inestable, fuera de control, los valores sobrepasan en bastantes

ocasiones tanto el Límite Inferior de Control como el Límite Superior de Control. El nivel de riesgo es alto y hay que

analizar el origen de esta gran variabilidad para actuar sobre sus causas.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGO RESPUESTA 1 TIPO RESPUESTA 2 TIPO Indicación no adecuada

Protocolos de indica- ción de producto sanguíneo

EV Difusión del protocolo

MR

No registro de la indicación de la transfusión

Registros informatiza dos

EV Alerta de prescrip- ción en programa de prescripción electrónica

MR

No cumplimentación de lsolicitud


EV Alerta de prescri- pción en programa de prescripción electrónica

MR

Error al rellenar la solicitud (error paciente/componente)

Verificación doble (doble firma)

MR Formación en la correcta cumplimentacion

MR

Error en la identificación de la muestra

Realización correcta del procedimiento de identificación

EV Check-list de iden- tTificacion de muestra

MR

Pérdida de la mues tra

Diseño circuito correcto

EV Difusión circuito MR

No comprobación de concordancia entre solicitud-muestra

Listado de verificación del cumplimiento del procedimiento

EV Difusión del pro cedimiento

MR

No registrar los resultados de compatibilidad

Listado de verificación

EV Implantar Check-list

MR

No comprobación de concordancia entre componente-muestra paciente

Listado de verifica cion

EV Implantar Check-list

MR

Rotura de la cadena de temperatura

Control temperaturas de neveras

EV Cambio de circuito no almacenaje de

MR


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Productos sangui- neos en neveras de servicios

Pérdida del componente sanguíneo (envio por tubo neumático)

Procedimiento de com Probación de llegada del producto

EV Mantenimiento tubo pneumatico

TR

Entrega incorrecta Procedimiento de com probación y retorno del producto en caso de entrega incorrecta

EV Implementación sistema de doble compro bacion

MR

Falta de procedimiento escrito

Procedimiento de Ad- ministración de sangre yhemoderivados

EV Difusión del procedimiento

MR

Identificación incorrecta de paciente

Procedimiento que Verificación activa de la identificación del paciente antes de la transfusión


MR

No revisión de la aptitud para transfundir el componente

Listado de verificación revisión del estado del componente


MR

Uso de un equipo estandpara la transfusión

Listado de verificación uso de equipo apropiado


MR


Procedimiento de Ad- ministración de sangre y hemoderivados


MR

No registro del profesiondel incio de la transfusión


EV Cechk-list del procedimiento

MR

No detección precoz de reacción adversa

Procedimiento de ac- tuación y vigilancia durante la transfusión


MR

Falta de protocolo frente a una reacción adversa

Protocolo de actuación urgente

EV Difusión del protocolo

MR

No notificación de una reacción adversa al sistema de hemovigilancia

Sistemas de notifica cion

EV Sesiones de sensibilización

MR


Página 61 de 67

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Son planes para reaccionar ante los riesgos identificados. Todos ellos tendrán

responsable asignado y estarán escritos y comunicados

1. Indicación no adecuada:

� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)

� Vigilar posibles reacciones adversas (Enfermería/Facultativo)

� Información al paciente (Facultativo)

� Notificación del incidente (Enfermería/Facultativo)

2. No registro de la indicación de la transfusión:

3. No cumplimentación de la transfusión:

� No administrar componente sanguíneo (Enfermería)

� Información al facultativo responsable (Enfermería)

� Análisis en sesión (Facultativo)

4. Error al rellenar la solicitud (error paciente/componente)

� No administrar componente si no existe doble firma (Enfermería)

� Información al facultativo responsable (Enfermería)

� Análisis en sesión (Facultativo)

5. Error en la identificación de la muestra:





� Pérdida de la muestra:

� Solicitar nueva petición urgente (Enfermería)

� Prescripción nueva petición (Facultativo)

� Análisis del circuito (Unidad prescriptora/Banco de Sangre)


Página 62 de 67

6. No comprobación concordancia entre solicitud-muestra

7. No comprobación de concordancia entre componente/muestra paciente:




� Notificación del incidente a Banco de Sangre (Enfermería/Facultativo)

8. Rotura de la cadena de temperatura:

� Verificar la correcta temperatura (Enfermería)

� Devolver a Banco de Sangre (Enfermería)

� Notificar incidente a Banco de Sangre (Enfermería)

9. Pérdida del componente sanguíneo:


� Notificar incidente a Facultativo (Enfermera)

10. Entrega incorrecta:


� Notificar incidente a Facultativo (Enfermería)

11. Identificación incorrecta del paciente:

� Identificación del paciente con pulsera y componente sanguíneo y de

forma activa (respuesta verbal del paciente) (Enfermería)

� Si no es posible con el paciente, identificación con el familiar

(Enfermería)

� Contraste de información con historia clínica (Enfermería)

� Informar del incidente a Banco de Sangre (Enfermería)

12. No revisión del estado del componente a transfundir:






Página 63 de 67

� Notificación del incidente a hemovigilancia(Enfermería/Facultativo)

13. Uso de un equipo estándar para la transfusión

� Para la administración del componente sanguíneo y aviso a la enfermera

responsable del paciente (cualquier miembro del equipo asistencial que lo

verifique)

� Vigilar posibles complicaciones en el paciente (Enfermería)

� Colocación de un equipo adecuado (Enfermería)

13. Duración de la transfusión más de 6 horas

� Para la administración del componente sanguíneo (Enfermería)

� Notificar incidente a Facultativo (Enfermería)

14. No detección precoz de reacción adversa

15. Falta de protocolo ante reacción adversa


� Aviso al facultativo responsable, en caso de no localizarlo a cualquier

facultativo de la Unidad (Enfermería)

� Aplicar tratamiento necesario (Enfermería/Facultativo)

� Análisis del incidente en servicio (Responsables de Enfermería/

Responsable Facultativos)

� Notificación del incidente al sistema de Hemovigilancia

(Enfermería/Facultativo)


Página 64 de 67

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1. Construir una cultura de seguridad:

Una cultura de seguridad en una organización debe ser capaz de reconocer

errores, con profesionales informados, y fomentando la mejora continúa a

través de los análisis de fallos, del aprendizaje continuo y de la prevención de

su recurrencia. Dicha cultura debe ser justa y abierta y basada en un enfoque

al sistema y no solo al individuo.

2. Liderazgo del equipo de personas:

Es necesario designar un líder o responsable ejecutivo capaz de fomentar la

cultura de seguridad, promover la comunicación de eventos adversos, fomentar

el aprendizaje a través de los errores e implementar las medidas de mejora

necesarias. Dicho líder debe trabajar en estrecha relación comunicativas con

un líder operacional y otros líderes en cada una de las unidades.


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3. Integrar las tareas de gestión de riesgos:

Incorporar la gestión integrada de riesgos a través de: la identificación, análisis

y valoración de los mismos a los sistemas de gestión de la organización (a

través de objetivos, indicadores, reuniones con el comité directivo..) con el

objetivo de comprender los riesgos (tanto internos como externos) a los que se

enfrenta dicha organización y poder así controlarlos y prevenirlos.

4. Promover que se informe:

Fomentar una cultura de notificación asegurando el aprendizaje a través de los

errores, potenciando y agradeciendo al que informa sin culpabilizarlo, así como

mostrar los beneficios de la posibilidad de prepararse proactivamente para

posibles quejas o demandas. Tener en cuenta las barreras de miedo, de admitir

el error, de posibles repercusiones médico-legales, fomentando la

confidencialidad y el anonimato.

5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público:

Involucrar a pacientes y público en el desarrollo de servicios más seguros,

promoviendo un diálogo abierto y bidireccional entre profesionales y pacientes

ante eventos adversos, definiendo un portavoz interno y externo de apoyo y

seguimiento del paciente y personal involucrado. Desarrollar una política de

formación y apoyo al personal en habilidades de comunicación y apoyo a los

pacientes para afrontar los eventos adversos.

6. Aprender y compartir lecciones de seguridad:

Utilizar el análisis causa-raiz como una herramienta sistemática de análisis de

causas subyacentes, contexto y ambiente en que se produce el evento adverso

a través de las siguientes fases: identificar qué eventos adversos deben ser

investigados, recabar información, crear una secuencia cronológica de los


Página 66 de 67

hechos, analizar la información y las barreras y proponer soluciones a través de

planes de implementación.

7. Implementar soluciones para prevenir daños:

Asegurar soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes e incorporarlas

a nuestros procesos y sistemas. Es necesario identificar cambios necesarios, a

través del diseño de un plan de acción que satisfaga el balance riesgo/beneficio

y que sea compatible con los valores organizativos e individuales de la

organización, demostrando liderazgo durante todo el proceso.

B. El documento “Herramientas para la gestión y mejora de la seguridad del

paciente ¿Cómo pasar a la acción? de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen visible el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

1. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la seguridad

del paciente sea una prioridad de la “organización”

Se hace necesario integrar la Seguridad del paciente en la misión y objetivos

de la Organización a través del rediseño de sus procesos. Desarrollando una

cultura no punitiva sino de responsabilidad y colaboración para así poder

identificar debilidades y prevenir y mitigar errores. Todo ello a través de la

adopción de prácticas seguras y responsabilidad que debe iniciarse en líderes

y desplegarse a toda la organización.

2. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la colaboración y

comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”

Es un elemento clave de la cultura de seguridad en las Organizaciones,

permitiendo la planificación, la toma de decisiones así como la resolución de

problemas y el enfoque a la consecución de objetivos.


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3. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de calidad y cultura de

seguridad están vinculadas

Aquellas Organizaciones que tienen implementada la mejora continua de

calidad no debe encontrar barreras para la implementación de una cultura de

seguridad ya que entre ambas existe una sinergia teniendo en cuenta su

enfoque hacia el cliente. Por ello se puede afirmar que la Seguridad es una

dimensión más de la Calidad.

4. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”

La Seguridad del paciente no posee un alto coste para la organización, sino

mas bien un rendimiento ya que su carácter preventivo de evitar futuros errores

la convierte en rentable. Debe presentarse como un método para mejorar y

robustecer al Sistema Sanitario.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Gestión de Riesgos y Mejora de la...

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