Generalidades fisiopatologías de las enfermedades

La Fisiopatología es una disciplina fundamental dentro del plan de estudios de las Carreras que integran las Ciencias de la Salud, debido a que introduce al alumno en el estudio del funcionamiento alterado que se presenta en las diversas enfermedades. Mediante la aplicación del Método Experimental, y el razonamiento crítico, ejercita al alumno en la resolución de problemas fisiopatológicos, sirviendo de base para las indicaciones diagnósticas y terapéuticas que se adquirirán en la etapa clínica. En el caso de la Carrera de Nutrición su ubicación en el tercer año de la Carrera la coloca en una posición clave para que el alumno pueda tener los conocimientos, y las bases científicas necesarias, para realizar una indicación dietética racional.

• OBJETIVOS: GENERALES

- Comprender los mecanismos fisiopatológicos fundamentales tanto a nivel celular como tisular.- Familiarizar al alumno de la Carrera de Nutrición con la terminología fisiopatológica básica a los efectos de capacitarlo para poder interactuar correctamente con el Equipo de Salud.- Integrar las alteraciones en el funcionamiento de los diferentes órganos, aparatos y sistemas con los procesos patológicos más frecuentes..- Relacionar las alteraciones en el funcionamiento de los diferentes órganos, aparatos y sistemas con los signos y síntomas característicos de las diferentes patologías.- Señalar las bases racionales de la prescripción dietética teniendo presente las alteraciones fisiopatológicas.- Capacitar al alumno a los efectos de permitirle acceder a la información actualizada existente en las publicaciones científicas nacionales e internacionales de la especialidad.-Ejercitar al alumno en la resolución de problemas relacionados con el ejercicio profesional

tratamiento.- Explicar las bases fisiopatológicas del reflujo gastroesofágico.- Señalar las bases del tratamiento de los pacientes con reflujo. Fármacos empleados.- Señalar las principales patologías del estómago y sus mecanismos de producción. - Explicar el mecanismo de producción de la patología ulcerosa gastroduodenal y las bases de la terapéutica.- Describir las causas más importantes que influyen en el desarrollo del cáncer gástrico y los medios de prevención.- Definir y clasificar el síndrome diarreico y explicar su mecanismo fisiopatológico.- Explicar el síndrome de malabsorción intestinal y sus mecanismos fisiopatológicos.- Describir la enfermedad celíaca y su mecanismo de producción.- Describir la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn explicando su mecanismo fisiopatológico.- Señalar la patología más frecuente del páncreas exocrino y sus mecanismos de producción.- Describir la patología de la vía biliar y señalar su mecanismo de producción y sus manifestaciones clínicas.

- Clasificar por su etiología a las hepatitis explicando su mecanismo de producción y sus manifestaciones

Fisiología del dolor

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la señal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.

Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto

o una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie ardiente);

o una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).

Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la vivencia dolorosa.

Son sinónimos de dolor: nocicepción, algia y sufrimiento.

Componentes de la fisiopatología del dolor

La fisiopatología del dolor tiene cuatro componentes que son:

1. La nocicepción: Es la única etapa común en todas las personas pues es una etapa inicial bioquímica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación del dolor.

2. La percepción.3. El sufrimiento.4. El comportamiento del dolor

Fenómeno de los dos dolores

Los nociceptores térmicos, mecánicos y polimodales están distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y normalmente se activan de manera simultánea. Por esta razón, cuando recibimos un estímulo nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero un dolor agudo, seguido después de una pausa por un segundo dolor más persistente, intenso y sordo. El primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el segundo por las fibras C.

Vías espinales del dolor

Las principales vías implicadas en la transmisión del dolor son:

La vía que comunica la médula espinal con la corteza cerebral: el haz o tracto espinotalámico (STT) o vía anterolateral, implicada en la percepción y en las reacciones conscientes en respuesta a una sensación dolorosa; contiene axones procedentes de los siguientes tipos de neuronas (véase la tabla 2):

o 75% neuronas nociceptivas de amplia gama dinámica (WDR) de la lámina V

o 25% neuronas nociceptivas específicas de la lámina Io Neuronas no nociceptivas Aβ y Aδ

Los haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y espinoparabraquial hipotalámico (SPH), relacionados con las reacciones subcorticales al dolor (sin intervención de la corteza cerebral); ambos haces están constituidos casi exclusivamente por axones provenientes de nociceptores específicos de la lámina I.

Vías espinales del dolor

Las principales vías implicadas en la transmisión del dolor son:

La vía que comunica la médula espinal con la corteza cerebral: el haz o tracto espinotalámico (STT) o vía anterolateral, implicada en la percepción y en las reacciones conscientes en respuesta a una sensación dolorosa; contiene axones procedentes de los siguientes tipos de neuronas (véase la tabla 2):

o 75% neuronas nociceptivas de amplia gama dinámica (WDR) de la lámina V

o 25% neuronas nociceptivas específicas de la lámina Io Neuronas no nociceptivas Aβ y Aδ

Los haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y espinoparabraquial hipotalámico (SPH), relacionados con las reacciones subcorticales al dolor (sin intervención de la corteza cerebral); ambos haces están constituidos casi exclusivamente por axones provenientes de nociceptores específicos de la lámina I.

Clasificación del dolor

Según el tiempo de evolución

Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.

Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.

Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a períodos sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migrañas o la dismenorrea ocurre durante dos o tres días varias veces al año y es difícil clasificarlas como dolor agudo o crónico.

Según la fisiología del dolor

Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.

Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Según la localización del dolor

Dolor somático: Está producido por la activación de los nocireptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor agudo, bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis o dolores musculares, en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somáticos. Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS.

Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepáticas.

Manejo integral del paciente con dolor

El presente artículo se constituye en uno de los insumos de la práctica académica desempeñada en el Hospital México, por la estudiante de último año de bachillerato de

Trabajo Social, Graciela Valverde Salas; específicamente en la Sección de Ginecología Oncológica, bajo la supervisión de la MBA. Seidy Cháves Quirós.

Surge la necesidad de investigar sobre el actual funcionamiento de las clínicas o equipos interdisciplinarios de atención del dolor y cuidados paliativos, así como, conocer sobre las características de los profesionales que se desempeñan en este campo, para establecer una plataforma general y preliminar que permita visualizar el trabajo que se realiza y sobre todo que "se debe realizar" en la atención integral del dolor.

Se presentan aspectos teóricos conceptuales alrededor del tema en cuestión, con el propósito de ubicar contextualmente al lector en la temática que se desarrollará.

Así mismo, se exponen los resultados del análisis de la investigación realizada, durante el segundo período del año 2001 (setiembre a noviembre), tomando como base tres clínicas de control del dolor: Clínica del dolor y Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios, la del Hospital de Heredia San Vicente de Paúl y la Unidad de Cuidados Paliativos de Alajuela.

Para la investigación que reveló los contenidos del presente artículo, fue necesario utilizar la siguiente metodología:

1. Revisión bibliográfica para obtener los aportes teóricos necesarios que sustentan el artículo. 2. Elaboración del cuestionario a aplicar a los diferentes profesionales 3. Revisión del cuestionario por parte del supervisor y cosupervisora de la práctica, así como la jefe de Trabajo Social del Hospital México, con el fin de obtener el aval del mismo. 4. Consecución de citas en las diferentes clínicas. 5. Aplicación de las entrevistas. 6. Realimentación en todo el proceso con supervisor y cosupervisora. 7. Tabulación de la información.8. Análisis de resultados.

Introducción

En nuestro país, se ha comenzado a prestar atención al control del dolor y los cuidados paliativos.

Durante muchos años, se ha tenido la concepción que la medicina tiene como función específica curar, atender y sanar, a aquellos que padecen de enfermedad o dolor, importando poco la calidad de vida que se les brinde a cambio de ello.

Pero existen situaciones en las que incluso se vuelve imposible el sanar o curar; tales situaciones las viven muchos enfermos que actualmente presentan enfermedades terminales o dolor crónico.

Las personas esperan en última instancia que aunque el médico no cure al menos alivie su dolor. Pero el dolor que se experimenta por cáncer, sida, o el dolor crónico, no es unidimensional; abarca una serie de componentes que van más allá de lo que pueda hacer un médico dentro de su profesión.

No se experimenta un solo dolor, no se refiere solo al malestar físico como tal, por lo que la atención del mismo, debe ser abordado de una forma integral

Cuidados paliativos y control del dolor

  Los primeros pasos en el manejo del dolor se dieron en Inglaterra, con la creación de Hospicios de cuidados paliativos, donde se le otorgaba al paciente una muerte digna. Se incluía la atención tanto a enfermos como a los familiares a nivel físico, emocional y espiritual.

El hospicio creado por la doctora y trabajadora social, fue la piedra angular para el desarrollo del tratamiento moderno del control del dolor y los cuidados paliativos. (Calvo:1998, 7).

El cuidado paliativo, implica comprender que la persona afectada por dolor crónico o terminal realmente sufre y necesita ser aliviada. El tratamiento que se brinde debe ser competente para el control del dolor físico, pero así mismo debe brindarse tratamiento social, psicológico y espiritual.

El dolor no solo limita la capacidad física del individuo; la sensación de impotencia y muchas veces de frustración, reflejadas en la actividad física, emocional y espiritual disminuida, revelan la influencia directa en la pérdida de calidad de vida y de la autoestima de los pacientes.

El cuidado del paciente que sufre este tipo de dolor, debe ser de una forma integral, atendiendo toda la connotación del dolor; tomando en cuenta al paciente como parte de una unidad especial que es su familia, su contexto social y muy por encima de todo su interioridad: sentimientos, pensamientos y espiritualidad.

No por ser paliativa, esta medicina es menos importante que la convencional, muy por el contrario, requiere de conocimiento, experiencia, capacitación, pero además de actitudes humanas que permitan comprender el dolor en su máxima expresión.

El cuidado paliativo debe llevarse a cabo por un equipo interdisci-plinario, para que la acción sea más efectiva y buscando siempre el mayor beneficio para las personas con las cuales se trabaja, deben preocuparse por la causa del dolor, aliviarlo y palearlo con medicamentos especiales, apoyo psicológico, social y espiritual.

La naturaleza del dolor, exige que el abordaje sea integral, que se complementen conocimientos, procedimientos y componentes del ámbito biosicosocial-espiritual de cada uno de los pacientes en la intervención.

Actualmente en nuestro país, según el Plan Nacional para la Organización de las Clínicas de Control del dolor y Cuidados Paliativos, Nivel I y II de atención médica, elaborado por el Dr Isaías Salas ( julio 2001), se encuentran trabajando 19 clínicas distribuidas en cada una de las siete provincias.

Tres diferentes experiencias en el manejo del dolor y cuidado paliativo.

Como se mencionó, las entrevistas se realizaron a personal de las clínicas del dolor del Hospital San Juan de Dios, San Vicente de Paúl y de la Unidad de cuidados paliativos de Alajuela.

Se contó con el apoyo de diferentes profesionales: Médicos, Psicólogos, Trabajadoras Sociales y Sacerdote.

El equipo básico de trabajo.

Es posible proponer un equipo ideal que debería conformar toda clínica de atención del dolor y cuidados paliativos; éste estaría formado por: Equipo médico (medicina interna, anestesiólogo, hematólogo), Profesional en Psicología y Trabajo Social, Enfermería, Farmacia y atención espiritual sea sacerdote o pastor.

Al ser el dolor un fenómeno totalmente amplio y multifactorial y dimen-sional como ya se ha indicado, se hace necesario para una atención integral, la permanencia de un equipo que cumpla con las necesidades básicas de los enfermos, tales como las físicas, las psicológicas, sociales, emocionales y espirituales.

En cuanto al campo de la medicina, se identifica que dentro de los equipos laboran médicos generales, anestesiólogos, algólogos (especialista en el dolor), hematólogos. Lo importante es que al menos exista el equipo médico básico para la atención del dolor.

Entre más especialistas laboren dentro del equipo, más completa será la atención que se brinde, sin embargo, hay que tomar en cuenta un importante factor, cual es la disponibilidad de recursos para desempeñar estas labores y los conocimientos necesarios.

Según las entrevistas realizadas, la mayor parte de los profesionales que conforman el equipo, reciben como retribución el agradecimiento de los pacientes y sus familiares, no así una remuneración material al respecto.

Incluso, consideran que el premio fundamental a su labor en ningún momento puede llegar a ser el económico.

Es necesaria la atención social, emocional y psicológica de los pacientes, funciones que deben ser desempeñadas por psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras.

La atención farmacéutica, se vuelve fundamental en el cuidado paliativo. Si se cuenta con el servicio de farmacia dentro de la misma clínica, o sea no dependiente específicamente del Hospital, la labor puede ser más útil y eficaz, porque se tendrá lo que se necesite en el momento preciso.

La atención espiritual, debe verse tan importante como la médica y social. Se le debe dar la oportunidad a cada enfermo terminal y moribundo de encontrarse con su espiritualidad, en el trance final de su vida. En la Unidad de Cuidados Paliativos de Alajuela, la intervención espiritual ocupa un lugar muy importante en el trato de los enfermos, incluso la misma iglesia, juega un papel fundamental en el desempeño de la clínica en cuanto a recursos económicos se refiere. Aún así, sin importar el credo religioso, es imprescindible que exista un profesional al respecto, que se incorporen de ser posible, pastores, predicadores y sacerdotes en general.

Que es cefalea

El término cefalea (del latín cephalaea, y este del griego κεφαλαία, de κεφαλή, cabeza) hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.[1]

Con el nombre de cefalea se identifican a varios tipos de dolor de cabeza. Este es un problema muy frecuente por el cual las personas solicitan atención médica, 90% de los hombre y 98% de las mujeres la han presentado cuando menos una vez en la vida, puede ser ocasionada por diversas causas que van desde espasmos de los músculos o vasos sanguíneos, debido a las tensiones de la vida cotidiana o a la fatiga, hasta enfermedades graves como cáncer o hipertensión arterial. En la mayoría de los casos (90%) su origen es desconocido y se consideran poco graves (benignas) debido a que no son causadas por alguna patología. De manera general, se caracteriza por una sensación punzante o de presión en la cabeza, la cual puede extenderse hacia los ojos, cuello y hombros.

Diferentes causas de la cefalea

Son múltiples las causas, siendo la mayoría de ellas de origen poco conocido (Cefaleas Primarias); y las asociadas a procesos identificables, generalmente más graves (Cefaleas Secundarias). Afortunadamente, cerca del 90% son cefaleas que no revisten mayor peligrosidad (primarias), o son de carácter más bien benigno.

Son múltiples las causas, siendo la mayoría de ellas de mecanismo u origen poco conocido (cefaleas primarias: cefalea tensional, migraña, cefalea en salvas, etc), y las asociadas a procesos patológicos conocidos (cefaleas secundarias: meningitis, hemorragias intracaraneales, hemorragias subaracnoideas, sinusitis, tumoración intracraneal, glaucoma, fiebre, hipertensión, etc).

Afortunadamente alrededor del 90% son cefaleas que no revisten peligrosidad, o son de caracter benigno.

En las cefaleas tensionales, se debe tener en cuenta a las malas posturas y al estrés como factores desencadenantes.

En las cefaleas tipo migraña, se tienen en cuenta a factores genéticos, y algunos factores desencadenantes: estrés, fatiga, hambre, falta o exceso de sueño, ejercicio físico, alcohol, menstruación, embarazo, algunos alimentos (queso, chocolate).

En las cefaleas en salvas, se tienen en cuenta al alcohol y algunos medicamentos (nitroglicerina) como factores desencadenantes.