GENERALIDADES DEL CANCER

Según la OMS “el cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo”. Y además es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial; en 2012 hubo unos 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer. Se prevé que el número de nuevos casos aumente en aproximadamente un 70% en los próximos 20 años. Y todo esto nos lleva a preguntarnos ¿Cuándo existirá una cura definitiva para el cáncer? La respuesta a esta interrogante realmente es muy compleja. Ya que como no podemos clasificar al cáncer como una enfermedad, sino más bien como muchos trastornos que comparten una alteración en la regulación del crecimiento. Por esta razón es necesario conocer de mejor manera las causas y la patogenia de este trastorno.

Es necesario comprender el significado de neoplasia, que es nada menos que un nuevo crecimiento lo que anteriormente era designado como tumor. Según Willis: neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y esta descoordinado con los tejidos normales y persiste de la misma forma excesiva después de cesar los estímulos que desencadenaron el cambio.

Se debe comprender que hay tumores benignos y malignos. Los tumores malignos en conjunto es lo que se conoce como cáncer. Ambos tipos de tumores posee 2 componentes básicos: 1) células neoplásicas clónales, que serían su parénquima; y 2) estroma reactivo, formado por el tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, macrófagos y linfocitos.

Los tumores benignos en general se designan añadiendo el sufijo –oma. Los de células parenquimatosas casi siempre siguen esta regla, como por ejemplo el que se origina en el tejido fibroso se denomina fibroma. Pero se denomina adenoma a una neoplasia epitelial benigna derivada de las glándulas, aunque pueden o no formar estructuras glandulares. Las neoplasias epiteliales benignas que producen proyecciones digitiformes o verrugosas desde las superficies epiteliales visibles microscópicamente o macroscópicamente se denominan papilomas. Las que forman grandes masas quísticas, como en el ovario, se conocen como cistoadenomas. Otros producen patrones papilares que protruyen a los espacios quísticos y se denominan cistoadenomas papilares. Y cuando una neoplasia benigna o maligna produce una proyección macroscópicamente visible sobre una superficie mucosa y se proyecta por ejemplo a la luz gástrica o del colon se llama pólipo.

Los tumores malignos por otro lado cambian en su nomenclatura ligeramente. Ya que a los que se originan en el tejido mesenquimatoso generalmente se llaman sarcomas. Mientras que las neoplasias malignas e origen celular epiteliales, derivadas de cualquiera de las 3 capas germinales, se llaman carcinomas. Los carcinomas pueden clasificarse adicionalmente, como carcinoma de células escamosas o epidermoide, cuando se asemejan al epitelio escamoso estratificado. Y además se denomina adenocarcinoma cuando las células epiteliales neoplásicas crecen con un patrón glandular.

La mayoría de las neoplasias benignas y malignas, son de origen monoclonal, pero infrecuentemente, se produce una diferenciación divergente de un único clon neoplásico hacia dos estirpes que da lugar a los llamados tumores mixtos. Además la gran mayoría de neoplasias están compuestas por células representantes de una solo capa germinal.

Es necesario poder diferenciar entre un tumor maligno de otro benigno. Esto regularmente se consigue gracias a su morfología. En general se distinguen basándose en los siguientes aspectos:

1. Transformación: diferenciación y la anaplasia, 2. Velocidad de crecimiento 3. Invasión local 4. Metástasis.

Pero hay casos donde no hay concordancia de aspecto-comportamiento; y se debe usar el perfil molecular.

1) TRANSFORMACION: DIFERENCIACION Y ANAPLASIA:

El término Diferenciación, se refiere grado en que las celulas parenquimatosas neoplásicas se asemejan a las parenquimatosas normales, tanto morfológicamente como funcionalmente; la usencia de diferenciación se conoce como anaplasia. Los tumores benignos bien diferenciados las mitosis son escasas en número y tienen una configuración normal. Las neoplasias malignas se caracterizan por amplias variaciones en la diferenciación que va desde bien diferenciadas hasta otras completamente indiferenciadas o anaplasicas. Por lo que lo que el diagnostico morfológico de malignidad en tumores bien diferenciados puede ser difícil. Hay grado intermedio llamado, moderadamente diferenciado. Las neoplasias compuestas por células poco diferenciadas son anaplasicas. La anaplasia es un marcador de malignidad. El termino anaplasia significa literalmente forma hacia atrás, implica inversión de la diferenciación hasta un nivel primitivo. Pero se cree que la mayoría de canceres no tienen diferenciación inversa de células normales maduras, si no que en realidad, originan de células

menos maduras con propiedades similares a células madres, como lo son las celulas madre tisular.

La anaplasia se asocia a muchos cambios morfológicos:

Pleomorfismo: tanto células como los núcleos desarrollan pleomorfismo o variaciones de tamaño y forma. Incluso en un mismo tumor no son uniformes.

Morfología nuclear anormal: abundante cromatina y se tiñen oscuros (hipercromaticos). La relación nucleo-citosol cambia de 1:4-1:6 a 1:1. Forma nuclear irregular y cromatina se agrupo y se distribuyen en membrana nuclear. Nucléolos grandes.

Mitosis: en comparación con tumores (benigno o maligno) bien diferenciados, los indiferenciados, tienen gran número de mitosis, indicando una mayor actividad proliferativa. Pero esto no indica que sea maligno o neoplásico. Es más importante figuras mitóticas atípicas, anormales, que a veces producen husos tripolares, cuadripolares o multipolares.

Perdida de la polaridad: tiene su orientación alterada. La células tumorales crecen de forma anárquica, desorganizada.

Otros cambios: formación de células gigantes tumorales, con un enorme núcleo polimórfico único y otras dos o más hipercromaticos grandes. Aunque las células tumorales en crecimiento requieren irrigación, a menudo el estroma vascular es escaso y muchos tumores anaplasicos tienen grandes áreas centrales con necrosis isquémica.

Metaplasia: sustitución de un tipo de celular por otro tipo. En respuesta a una lesión, reparación y regeneración.

Displasia: significa crecimiento desordenado. Esta aparece en el epitelio metaplasico, pero no todo epitelio metaplasico es también displasico. La displasia se encuentra principalmente en epitelios y se caracteriza por cambios como perdida de uniformidad de células individuales y perdidas de la orientación arquitectónica. Las celulas displasicas muestran un pleomorfismo considerable y a menudo grandes núcleos hipercromicos con alteración nucleo-citosol. Arquitectura desordenada. Cuando los cambios displasicos son marcados y afectan a todo el espesor del epitelio, pero la lesión está limitada por membrana basal, es una neoplasia preinvasiva o carcinoma in situ. Una vez rompe la membrana basa se considera un tumor invasivo. Sin embargo la Displasia no necesariamente progresa a cáncer.

2) VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO:

La célula transformada original debe sufrir al menos 30 duplicaciones para producir 10 a la 9 cel. (1g) que es la masa más pequeña clínicamente detectable. Pero solo se requieren 10 ciclos más para producir uno de 10 a la 12 (1kg). Hacia el momento que tumor solido se detecta clínicamente ya ha completado una porción principal de su vida. La velocidad de crecimiento se determina por 3 factores:

Tiempo de duplicación de las células tumorales Fracción de crecimiento La velocidad a la que se eliminan o mueren las células.

La mayoría tiene un ciclo celular alterado sin las restricciones habituales. Pero no necesariamente completan ciclo más rápido que las normales. La duración total ciclo es igual o mayor que las normales. Por lo que no se asocia con un acortamiento de la duración del ciclo.

En fase precoz, la mayoría células transformadas están en el fondo común. Pero como continúan creciendo, las células abandonan el fondo en número c/vez mayor (por la falta nutrientes, necrosis, apoptosis, diferenciación, y reversión fase no proliferativa del ciclo Go. Por ello cuando es clínicamente detectable la mayoría cel no están en fondo común. .El crecimiento progresivo de los tumores está determinado por un exceso de producción celular sobre la perdida celular. Cuando hay fracción de crecimiento alto, nos indica crecimiento más rápido (ejemplo algunas leucemias y linfomas o cáncer de pulmón). Otro con fracción de crecimiento baja (solo x 10% se supera perdida) crecen a ritmo más lento (cáncer de colon o mama).

Tumores de rápido crecimiento pueden tener alto recambio celular. Y la velocidad de proliferación supera la de muerte celular.

La fracción de crecimiento tiene papel fundamental en efecto sobre la susceptibilidad a la quimioterapia. La mayoría de sustancias anticancerosas actúan sobre las células que están ciclo. Por lo que las que tienen una fracción de crecimiento lento son más resistentes y primero se debe hacer una cirugía o radiación, y luego las células supervivientes entren en ciclo y sean vulnerables. Mientras que los que tienen una fracción crecimiento alta (más agresivos) son más vulnerables, literalmente desaparecen o pueden curarse.

La velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con su nivel de diferenciación y por ello los tumores más malignos crecen más rápidamente que las lesiones benignas. Hay excepciones donde algunos benignos crecen más rápido. Además la velocidad puede no ser constante con el tiempo.

Otros factores que influyen en el crecimiento son la susceptibilidad a estímulos hormonales, la irrigación y otras influencias desconocidas.

3) INVASION LOCAL:

Casi todos los tumores benignos crecen como masas expansivas cohesivas que permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen capacidad de infiltrar, invadir o metastizar localizaciones distantes, como los malignos. Generalmente desarrollan una capsula fibrosa, que deriva de la MEC tejido nativo, esta no impide el crecimiento del tumor, pero mantiene la neoplasia

benigna como una masa delimitada, fácil palpable y móvil. Pero a veces esto está ausente como en los hemangiomas (no encapsulado).

El crecimiento de los canceres se acompaña de infiltración, invasión y destrucción progresiva del tejido circulante. En general los tumores malignos están poco delimitados del tejido normal circundante y está ausente un plano de separación bien definido. Algunos de lenta expansión presentan una capsula fibrosa, pero microscópicamente se ven hileras de células que penetran en el borde e infiltran las estructuras adyacentes. La mayoría de los tumores malignos no respetan los límites anatómicos normales. Después de la metástasis la invasividad es la característica más fiable que diferencia los tumores malignos de los benignos. Los carcinoma in situ, son frecuentes en piel, mama y otras; mejor representado en carcinoma de cuello uterino; estos presentan características citológicas de malignidad sin invasión de la membrana basal.

4) METASTASIS:

Las metástasis son implantes tumorales sin continuidad con el tumor primario. Estas marcan de forma inequívoca un tumor como maligno. La invasividad permite penetrar vasos sanguíneos, linfáticos o cavidades lo que les confiere una oportunidad diseminarse. Con pocas excepciones (SNC, gliomas y carcinomas basales de la piel), todos los tumores malignos pueden metastatizar. En general entre más agresivo, más rápido crecimiento y más grande la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de metástasis, pero no siempre se cumple.

Vías de diseminación:

Siembra en cavidades y superficies corporales: cuando una neoplasia maligna penetra un campo abierto natural. Más frecuente es la cavidad peritoneal, por carcinoma de ovarios.

Diseminación linfática: vía de diseminación inicial más frecuente. El patrón de afectación del ganglio linfa sigue las rutas naturales de drenaje linfático. Ganglio centinela: es el primer ganglio de un colector linfático regional que recibe el flujo linfático del tumor primario. El aumento de tamaño ganglionar en la proximidad de un cáncer, aunque despierta sospecha, no significa necesariamente diseminación de la lesión primaria.

Diseminación hematógena: típica de sarcomas pero también carcinoma. Más fácil penetrar las venas por el grueso de la pared. El hígado y los pulmones son los más frecuentemente afectados.