Generalidades del cancer cervico uterino
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GENERALIDADES DEL CANCER CERVICO UTERINO
DR. GABINO HURTADO ESTRADA.
GINECOLOGIA ONCOLOGICA
EMBRIOLOGIA
• El sexo genético se determina en la fecundación
• Etapa indiferente del desarrollo genital
• El Género es manifiesto a las 12 semanas
• Ausencia del factor determinante del testículo
Ginecología. Novak. 1997.
EMBRIOLOGIA
Sexta semana:
Conductos paramesonefricos (Muller)Trompas FalopioUteroTercio superior de vagina
Conductos mesonefricos (Wolff)
Langman, Embriologia medica, 7a edicion.
Novena semana.Conductos Muller:
P. Craneal vertical Trompa FalopioP. HorizontalP. Caudal vertical Conducto uterino
Tubérculo de Muller: Cervix
EMBRIOLOGIA
Langman, Embriologia medica, 7a edicion.
ANATOMIA
•Organo muscular hueco•Situado entre vejiga y recto•Dimensiones: 7-8 cm longitud
5-7 cm ancho2-3 cm espesor
CERVIX•Porción fibromuscular elongada del útero•Tamaño: 2-4 cm•Portio supravaginalis•Portio vaginalis:
•Exocervix•Endocervix
Anatomía, Garner 1989
LIGAMENTOS
UTERO• Medios de fijación:
Cuerpo uterino:a) Ligamento redonob) Ligamento ancho
Cervix:c) Ligamentos cardinalesd) Ligamento uterosacro
UTERO•IRRIGACION: Arterias uterinas
Arterias ováricasArterias vaginales
•DRENAJE VENOSO: Venas uterinasPlexo venoso uterinoVenas iliacas internas.
•INERVACION: Plexo hipogástrico inferiorFibras parasimpaticas y simpáticasFibras aferentes
Anatomía Garner, 5ed.
IRRIGACION
AortaIlíaca comúnIlíaca externaIlíaca interna
IRRIGACION
Arteria uterina•Rama ovárica•Rama cervical•Rama vaginal
GRUPOS GANGLIONARES PORHENRIKSEN
GRUPO PRIMARIO
• Ganglios parametriales
• Ganglios paracervicales o ureterales
• Ganglios obturadores
• Ganglios hipogástricos
• Ganglio ilìaco externo
• Ganglio sacro
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
GANGLIOS SECUNDARIOS
• Ganglios iliacos comunes
• Ganglios inguinales
• Ganglios para-aórticos
Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999
DRENAJE LINFATICO
Epidemiología
MUNDIAL
•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,
Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,
Medio Oriente
J Epidemiology and Biostatistics, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo
Colposcopía. De Palo. 2 ed. 1998.
EPIDEMIOLOGIAEE.UU.•Sexto lugar Prevalencia 9%•Am Cáncer Society (2001): 12,800 CaCU invasor
50,000 CaCU in situ 4,800 muertes
•Variacion según raza:Afroamericanas: 13.2 x 100,000Hispanas: 16.2 x 100,000Blancas: 7.4 x 100,000
• 2001: 12,900 nuevos casos 4,400 muertes
Cáncer J Clinic, Feb 2002.Seminars in Surgical Oncol, 1999
Año Casos Prevalencia
1995 15,749 32.2 %
1998 19,506 34.2 %
1999 20,458 34.4 %
Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
• Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9 x 100000.
Clínicas de Norte América , 1996
Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres
Tipo de neoplasia
Número de casos
Porcentaje
CaCu in situ 11299 19
Mama 9563 16.1
CaCu Invasor 9158 15.4
Piel 6405 10.8
Ovario 1859 3.1
Rev Inst Nac Cancerológica, 1999.
EPIDEMIOLOGIA
INCan•1985 - 1991: 5,082 casos
84% invasor16% in situ
•1985 - 1997: 9,138 casos83.8 % invasor16.2 % in situ
•1998: 11,132 casos77 % etapas III y IV
MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,
MÉXICO-1999
* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edadFuente: SEED. DGE, 1999
El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa
de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958
defunciones y 12.4 % del total.
TUMOR MALIGNOCuello del úteroMamaBronquios y pulmónEstómagoHígado y vías biliaresPáncreasColonEncéfaloSitios no especificadosOvario
CASOS2,9582,4392,1632,0531,3411,026861741725706
% **12.4110.239.078.615.634.33.613.113.042.96
TASA*4.914.043.593.42.221.71.431.231.21.17
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 1999
20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999
La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones.
CAUSAS
Cuello del úteroMamaEstómagoBronquios y pulmónHígado y vías biliares intrahepáticasPáncreasOvarioColon
CIE10
C53C50C16C34C22C25C56C18
MUJERES
4,5903,4252,3292,0051,9951,3781,1531,048
TASA
9.36.944.724.064.042.792.342.12
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 1999
FACTORES DE RIESGO
•VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente 93% en CaCUb) Infección por VPH es el principal factor de riesgo para CaCU.c) Genes E6 y E7 de VPH: están integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb
Gynecol Oncol, 1997
VPH
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ALTO RIESGO
16, 18, 45, 56
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44
Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo
– Fumadoras RR 3.42
– Fumadoras pasivas RR 2.96
Oncología Ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000Oncología Ginecológica. Shingleton. Ed. 1998Oncología Ginecológica Clínica. DiSaia. Ed. 2000
• Edad de inicio de relaciones sexuales– <16 RR 16– 16-19 RR 3– > 16 RR 1
• Tiempo de inicio de relaciones sexuales posterior a la monarca– <1 RR 26– 1-5 RR 7– 6-10 RR 3– >10 RR 1
FACTORES DE RIESGO
Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001
FACTORES DE RIESGO
• Número de compañeros sexuales – Mas de 4 parejas RR 3.6– Más de 1 pareja antes de los 20 años RR 7– Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
• VIH RR 10 • Las mujeres que nunca se han realizado una
citología diagnóstica tienen un RR 3-10
Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000Oncologia ginecológica. Shingleton. Ed. 1998Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000
CUADRO CLINICO
• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas
• 70% IA
• 35% IB
• 8% IICancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
CUADRO CLINICO
• El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal
• Flujo fétido seroso, teñido de sangre
• En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores
• Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico
Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Ginecología. Novak. 2000.
•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante,
ulcerativa* Ganglios inguinales y/o supraclaviculares* Status performans bajo
Hoskins, 2000
METODOS DIAGNOSTICOS
EXPLORACION FISICA
DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO
• Cervix endurecido en etapa temprana
• En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.
• Afección a tejidos periuterinos y/o pared pélvica.
Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
METODOS DIAGNÓSTICOS
• Citología
• Colposcopía en etapas tempranas
• Biopsia
• Conización
Oncología clínica Ginecológica. DiSaia. 1999
METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA
Colposcopía. De Palo. Ed. 1998
Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo positivo
79%
Falsos negativos 10-15%
Citología + colposcopía
Sensibilidad 98%
Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA
Mujeres alto riesgo Citología inicial (-) Anual
Mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Después de 3 anuales (-)
Cada 3 años
Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.
Post histerectomía (benigno) Cada 3 años
Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años
Cada 6 meses x 3 años
Posteriormente cada año
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA
De Vita 6ta. Ed, 2001.
NORMA OFICIAL MEXICANAPARA LA REALIZACION DE
CITOLOGIA
• Anual desde inicio de vida sexual activa hasta los 65 años, en ausencia de factores de riesgo
• 2 resultados negativos puede realizarse cada 2 a 3 años
CITOLOGIA ANORMAL
• Colposcopía
• Biopsia dirigida
• LEC
Protocolos Bethesda 2001
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante– Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIAClasificación histológica del CaCu
• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Villoglandular– Adenoma maligno– Células claras
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Otros– Adenoescamoso– Celulas vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas
Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.
REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO
• Carcinoma epidermoide 91.5%• Adenocarcinoma 3.7%• Adenoescamoso 1.7%
Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
ESTADIO DATOS
0 Ca In Situ
I Confinado a cuello uterino
Ia1 3mm profundidad
< 7 mm extensión
Ia2 3 – 5 mm prof.
< 7 mm extensión
Ib1 Lesión no mayor 4 cm
Ib2 Lesión mayor de 4 cm
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Estadio Ia
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
ESTADIO DATOS
II El Ca se extiende más allá del cuello uterino pero no sobrepasa la pared pélvica
IIa Afección a 2/3 superiores de vagina
IIb Afección parametrial obvia
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Estadios Ib y IIa
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
ESTADIO DATOS
III El tumor se extiende a la pared pélvica
IIIa No se extiende a la pared pélvica
IIIb Extensión a pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia del riñón
IV Lesión se extiende más allá de pelvis verdadera
IVa Se extiende por crecimiento a órganos adyacentes
IVb Se extiende a órganos distantes
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Estadios IIb y IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV
EC IEC IIEC IIIEC IV
DISTRIBUCION POR ETAPA CLINICACáncer de Cervix
1994-1999
28 %
34 %33 %
5 %
Registro Clínico Instituto de Cancerologìa de México
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTodos los estadios
• Examenes de laboratorio – Biometria hemática– Química sanguínea– General de orina– Tele de torax– Evaluación cardiovascular (> 40 años)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clínico Estudios sugeridos
Estadio IB2 Urografía excretora para lesiones en barril
Estadio II Urografía excretora
Cistoscopía
Estadio III y IV Urografía excretora
Cistoscopía
Recto sigmoidoscopía
PATRONES DE DISEMINACION
• Extensión directa
• Diseminación linfática (ordenada)
• Diseminación hematógena (terminal): pulmón, hueso, hígado y cerebro.
Ginecología. Novak. 1997..Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001
METASTASIS GANGLIONARES POR ESTADIO
ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS
GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS
POSITIVOS
Ca In Situ 0 0
IA1 0.6 O
IA2 4.8 <1
IB 15.9 2.2
IIA 24.5 11
IIB 31.4 19
III 44.8 30
IVA 55 40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
FACTORES PRONOSTICOS
• Tipo de tumor
• Tamaño del tumor
• Paciente con enfermedad avanzada o en barril
• Metástasis a parametrios
• Metástasis a ganglios linfáticos
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO
• Edad• Estado ganglionar• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión al espacio
linfovascular• Grado de diferenciación• Presencia o ausencia de
queratinizaciónCáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999
FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A
CUELLO
• El de mayor importancia: estado ganglionar
• Etapa clínica
• Tipo Histológico
• HIV
Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999
SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO
• I 75 A 90%
• II 50 A 70%
• III 30 A 35%
• IV 10 A 15%
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
SEGUIMIENTO
• 50% de todas las recidivas son en el primer año
• 75% a los dos años
• 95% en los primeros 5 años
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
SEGUIMIENTO
Año Frecuencia Exploración
1 3 meses Exploración pélvica, Citología6 meses Rx torax, BH, QS1 año PIV o TAC
2 4 meses Exploración pélvica, Citologia1 año Rx torax, BH, QS
PIV o TAC
3-5 6 meses Exploracion pelvica, Citologia
Di Saia, 5a.edicion