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Pediatría IntegralÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

Revista de educación integral del pediatra extrahospitalario

Con el aval de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

Curso de Formación Continuada en

Dirigido a:Pediatras de Atención Primaria

3ª ENTREGA

Dolor en Pediatría

Gelos mono 3 - 16p 4 dir 14/5/09 12:03 Página 1

Equipo docente

DirectoresDra. Carmen Gancedo García. Coordinadora CientíficaDr. José del Pozo Machuca. Coordinador Editorial

AutoresDra. Carmen Gancedo GarcíaDr. Fernando Malmierca SánchezDra. Carmen Hernández-GancedoDr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografía pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2009 ErgonC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7ISBN tomo 3: 978-84-8473-656-1

Depósito Legal: M-22692-2009


EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER EN LA EDADPEDIÁTRICA

Aunque es infrecuente comparado con el adulto,el cáncer infantil, presenta una incidencia anual de unos150 casos nuevos por millón de niños, representa el1-2% de todas las neoplasias y es la segunda causade mortalidad en el niño de 1-14 años(1), en los paísesdesarrollados por detrás de los accidentes.

La epidemiología del cáncer en la infancia difierede la del adulto, tanto en el origen anatómico, comoen el patrón histológico, por ello se desarrolló la clasi-ficación internacional de cáncer infantil(2) que es espe-cífica de la edad pediátrica, y se basa más en los patro-nes histológicos que en la localización anatómica. Enel niño predominan los tumores hematopoyéticos comolas leucemias (30,2%), los tumores del sistema ner-vioso central (21,7%) y los linfomas (10,9%), seguidosde rabdomiosarcomas, neuroblastomas, y otros tumo-res de tejidos blandos y sarcomas de huesos. Los car-cinomas, neoplasias más frecuentes en el adulto seven rara vez en el niño(3). Aunque el cáncer puede des-arrollarse en niños de cualquier edad, ciertas neopla-sias tienen una predilección por determinados gruposde edad, así los neuroblastomas, retinoblastomas ytumores de Wilms se presentan en niños hasta los cua-tro años de edad, mientras que los osteosarcomas,sarcomas de Ewing o los linfomas de Hodgkin lo hacencon mayor frecuencia en mayores de 10 años.

El cáncer pediátrico presenta peculiaridades etio-lógicas, evolutivas, pronósticas y terapéuticas que lodiferencian del del adulto. Algunos tumores son congé-nitos y muchos tienen su origen en restos embriona-rios. Los factores genéticos tienen mayor importanciaque los agentes oncogénicos ambientales. Los tumo-res pediátricos metastatizan frecuentemente y son fata-les de una forma más rápida cuando son resistentes

a la terapia. Además los regímenes de tratamientoen el niño son multimodales y mucho más agresivos(cirugía, radioterapia y quimioterapia), en ocasionesinvestigacionales (cuando la terapeútica convencionalya no es efectiva), lo que conlleva un aumento del dolorrelacionado con el tratamiento. En los últimos añosla mortalidad se ha visto reducida debido a los avan-ces terapéuticos(4), lo que ha conviertido a una enfer-medad que antes conducía en poco tiempo al éxi-tus, en un proceso crónico, con importantes implica-ciones clínicas y psicosociales.

TIPOS DE DOLOR EN EL NIÑO CON CÁNCERa. Dolor por procedimientos diagnósticos oterapéuticos

En todos los casos, en todos los estadios de laenfermedad y durante la realización de todos los pro-cedimientos que resulten dolorosos, con independen-cia de lo benignos que parezcan, el dolor y el miedode los pacientes y sus familiares se deben tratar conel mismo rigor y entusiasmo que la enfermedad ensí. El dolor puede deberse a procedimientos tales comoaspiración de médula ósea, punción lumbar o veno-punción. Entre otras actuaciones terapéuticas que pue-den producir dolor, podemos destacar la fibrobron-coscopia(5), inyección subcutánea de citoquinas(6), rea-lización de gastrostomías endoscópicas percutáneas(7,8),laserterapia(9), citología mediante aspiración con agujafina(10,11), radioterapia estereotáxica(12) o de intensidadmodulada(13), etc.

Al enfrentarnos ante un procedimiento doloroso enun niño, una de las principales elecciones que debe-mos hacer es la profundidad anestésica o de seda-ción que se requiere, en particular si es más ventajosopracticar una anestesia o si con una moderada seda-ción es suficiente.

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Tratamiento del dolor oncológico en pediatría

F. Reinoso-Barbero

Coordinador de la Unidad de Dolor Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid.


Crock et al.(14) estudiaron 96 niños con neoplasias,que recibieron o bien anestesia general con sevofu-rano o sedación con midazolam oral o nasal, para larealización de biopsias de médula ósea o puncioneslumbares. Como era de esperar, las escalas de dolorfueron más altas entre los pacientes sedados, y fuenecesario sujetar a los niños con mucha mayor fre-cuencia. El 90% de los padres, escogieron la anes-tesia general para futuros procedimientos. Por el contra-rio, Skoglosa et al.(15), estudiaron a pacientes someti-dos a biopsia intestinal. Evaluaron la experiencia de2 cohortes de pacientes, que se sometieron al proce-dimiento en 2 instituciones diferentes; una donde serealizaba con sedación profunda y los padres no esta-ban presentes durante la técnica, y otra donde se rea-lizaba con sedación moderada en presencia de lospadres. No encontraron diferencias en el grado desatisfacción de ambos grupos, ni en las familias nien el médico que realizaba el procedimiento.

Las conclusiones de ambos estudios parecen ava-lar que la técnica de analgo-sedación empleada debeestar individualizada dependiendo de la agresividaddel procedimiento, y de la sensibilidad del paciente(pacientes con procedimientos dolorosos repetidosacaban precisando mayor analgesia y sedación parael mismo procedimiento que los pacientes que lo reci-ben por primera vez). En cualquier caso el concursode un Servicio de Anestesia, como consultor para laanalgesia y sedación de estos procedimientos per-mite, en la experiencia del Hospital Universitario LaPaz, el llevarlos a cabo con la máxima eficacia y lamáxima seguridad. Este programa de tratamiento deldolor por procedimientos no es incompatible con unprograma ambulatorio, de hecho, en el Hospital Infan-til La Paz las sedaciones en los pacientes oncológi-cos para punciones lumbares, aspirados de médulaósea, biopsias óseas o de masas tumorales se llevana cabo a cargo de anestesiólogos en el Hospital deDía para favorecer el alta en un tiempo inferior a los60 minutos. Los fármacos más utilizados son los devida media ultracorta, como el remifentanilo o el pro-pofol por vía intravenosa, o el sevofluorano o el pro-tóxido por vía inhalatoria. La monitorización y la dota-ción de material de manejo de la vía aérea y otros(incluyendo un desfibrilador pediátrico) son exacta-mente iguales a los que habitualmente se usan en unquirófano convencional.

Los pacientes con dolor crónico presentan fenó-menos de hipersensibilidad neuronal que aconsejanprevenir adecuadamente el dolor por procedimientosmediante técnicas de anestesia o sedación conven-cionales.

b. Episodios de agudización del dolor crónicopediátrico oncológico

Los tumores del niño se diagnostican frecuente-mente de forma tardía, en estadíos avanzados ycuando han metastatizado. El origen del dolor puedeser el propio tumor, los procedimientos diagnósticosy terapéuticos o por ambas causas. La masa tumoralpuede causar dolor por infiltración, distensión o com-presión de tejidos (por ejemplo, dolor nociceptivo somá-tico por infiltración del periostio, o neuropático por infil-tración o compresión de estructuras nerviosas), pornecrosis tumoral u obstrucción de vísceras huecas(dolor nociceptivo visceral). También puede estar rela-cionado con el tratamiento radioterápico, quimiote-rápico o quirúrgico que puede causar mucositis, infec-ción, cefalea prolongada por punción lumbar, der-matitis por radiación, neuropatía periférica por vincris-tina o dolor postquirúrgico.

El dolor agudo en el paciente pediátrico debe tra-tarse mediante un abordaje multimodal, mediante elempleo de métodos tanto farmacológicos como nofarmacológicos, en un ambiente agradable para el niño.El tratamiento debe adecuarse al tipo e intensidad deldolor y requiere reevaluación frecuente debido a lanaturaleza dinámica del dolor.

El dolor nociceptivo leve puede tratarse con para-cetamol, ibuprofeno, metamizol u otros anti-inflama-torios no esteroideos (AINE) por vía oral, asociadossi es necesario a codeína o tramadol. Los AINE debenusarse con precaución en pacientes plaquetopéni-cos debido a su efecto antiagregante, también enniños con disfunción renal o en los que reciban qui-mioterapia con metotrexato, ya que reduce su acla-ramiento.

En el caso del dolor nociceptivo moderado puedenusarse paracetamol o metamizol asociados a un opiá-ceo débil como el tramadol (1-2 mg/kg/8 h) por víaendovenosa, administrados mediante PCA (patientcontrolled analgesia) en mayores de 5 años, o NPCA(nurse or parents controlled analgesia) en los meno-res de dicha edad.

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Si el dolor es severo está indicada la administraciónde un AINE asociado a un mórfico potente por vía endo-venosa mediante PCA-NPCA, en nuestra unidad usa-mos metamizol (160 mg/kg/día máximo) asociado a fen-tanilo (1-3 µg/kg/h). Cuando la duración del dolor seprevé prolongada como en el caso de las mucositises más apropiado iniciar una perfusión de cloruro mór-fico a dosis de 10-40 µg/kg/h en perfusión contínua omediante PCA-NPCA. En algunos casos puede estarindicada la analgesia epidural (preferentemente en niñosmayores de un año), mediante la administración de bolosde cloruro mórfico sin conservantes (25-50 µg/kg c/8-12 h) o de anestésicos locales (AL) asociados a fenta-nilo (1 µg/ml) en perfusión continua o PCA-NPCA. Sonde elección los anestésicos locales menos tóxicos lido-caína 0,4%, ropivacaína 0,1%, o L-bupivacaína 0,1%.El volumen de la mezcla de anestésicos locales con fen-tanilo que se administra depende fundamentalmente dedos factores: la localización anatómica del dolor, y laaltura del catéter en el espacio espinal.

La eficacia de la analgesia no debe estar reñida consu seguridad. Por este motivo deben monitorizarseexhaustivamente los posibles efectos adversos quepuedan presentarse, para su detección y tratamientoprecoces. En nuestro medio hospitalario las compli-caciones más frecuentes son las nauseas, vómitos,estreñimiento y prurito debido a la administración endo-venosa de mórficos, y la retención urinaria y bloqueomotor cuando se administran AL por vía epidural. Estascomplicaciones son evaluadas mediante el uso deescalas y tratadas mediante el uso de antieméticos(ondansetrón 0,15 mg/kg c/8 h), laxantes y antihista-mínicos (dexclorfeniramina 0,1 mg/kg/iv/8 h).

Como parte del tratamiento multimodal del dolorcanceroso en niños pueden usarse medidas no far-macológicas apropiadas a cada edad. En muchos hos-pitales existen grupos de voluntarios o personal per-teneciente a fundaciones benéficas especializados enestas medidas, entre las que se encuentran méto-dos de distracción, relajación, el juego, estimulacióncutánea, soliloquio positivo, bloqueo del pensamientoy evocación de imágenes agradables. Estas medi-das son más efectivas cuando se introducen precoz-mente en el curso de la enfermedad, asociadas al tra-tamiento farmacológico.

En ocasiones, puede ser útil el uso de medicacióncoadyuvante como ansiolíticos (diazepam 0,1-0,2

mg/kg i.v., midazolam 0,05-0,15 mg/kg i.v. o broma-zepam 0,1-0,3 mg/kg/día v.o.), dexametasona (útil enel dolor por hipertensión intracraneal, metástasis óseasy compresión espinal o nerviosa) o clonidina.

c. Dolor crónicoA pesar de lo que se creía hasta épocas muy recien-

tes, los niños experimentan dolor crónico con una fre-cuencia mucho mayor de lo que aparece reflejadoen la literatura médica(16).

El dolor debido al proceso tumoral se identificaconociendo la historia natural del tumor en cuestión.El más común es el dolor óseo, habitualmente debidoa metástasis óseas. Otras causas menos frecuentes,pero de gran importancia, de dolor asociado al cán-cer son la compresión de la médula espinal, afecta-ción del sistema nervioso central o periférico y la obs-trucción intestinal. Esto produce fundamentalmentedos componentes del dolor crónico que habitualmentese dan en mayor o menor medida en cada paciente.

El dolor oncológico en pacientes pediátricos, espe-cialmente en los pacientes terminales, es uno de losmayores retos a que nos enfrentamos. El dolor enpacientes con cáncer terminal requiere un amplio cono-cimiento del desarrollo normal del niño así como de lahistoria natural y tratamiento de las enfermedades mali-gnas de la infancia(17-20).

Los esquemas de tratamiento del dolor crónico enpacientes adultos, en sus componentes nociceptivosy neuropáticos, son absolutamente trasladables a lospacientes pediátricos.

El dolor nociceptivo debe ser tratado de acuerdoal esquema de los escalones terapéuticos propuestospor la Organización Mundial de la Salud: el primer esca-lón está constituido por fármacos tipo antiinflamato-rios no esteroideos, el segundo escalón está consti-tuido por opiáceos débiles, en tanto que el tercer esca-lón está constituido por opiáceos potentes.

En el grupo de fármacos tipo AINE se consideranfármacos como el paracetamol, el metamizol, el ibu-profeno, la indometazina o el piroxicam. Los dos pri-meros son fármacos con acción analgésica y antipiré-tica, pero con escasa o nula acción anti-inflamatoria.Las dos últimas medicaciones tienen una importanteacción analgésica sólo en el caso de que el dolor estéprovocado por la inflamación asociada al avance tumo-ral, como pueden ser situaciones clínicas asociadas a

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ciertos tumores óseos. Finalmente, en un punto inter-medio en este espectro estaría el ibuprofeno, que com-parte acciones analgésicas en ausencia de inflama-ción y que, sin embargo, disminuyen la inflamaciónasociada en caso de que ésta esté presente. En cuantoa la seguridad de estos fármacos, hay que destacarque los pacientes neonatales son especialmente sen-sibles a los efectos hepatótoxicos del paracetamol ynefrotóxicos de los antinflamatorios. El metamizol,puede usarse en neonatos pero existen pocos estu-dios farmacocinéticos específicos en este grupo deedad.

En el grupo de fármacos opiáceos débiles, los dosmás utilizados en pediatría han sido la codeína y el tra-madol. La eficacia de estos dos fármacos en la inhibi-ción del estimulo doloroso es parecido por su compo-nente opiáceo, pero el tramadol tiene además la ven-taja de producir analgésia adicional por un mecanismono opiáceo consistente en la inhibición de la recap-tación de serotonina y noradrenalina. El efecto anal-gésico es dosis dependiente, pero a partir de dosisrelativamente bajas, el incremento de las dosis sólo seasocia a la aparición de efectos secundarios. La segu-ridad de este grupo de fármacos se basa en la ausen-cia de depresión respiratoria severa a las dosis conven-cionales, pero sin embargo, la aparición de náuseasen la administración de las dosis iniciales, y especial-mente, el estreñimiento pertinaz cuando se procede ala administración crónica.

Finalmente, el tercer grupo de analgésicos opiá-ceos potentes está constituido por la morfina, la meta-dona, el fentanilo y otros nuevos fármacos como laoxicodona.

La administración de agentes opiáceos tiene algu-nas características especiales en pacientes pediátri-cos que se revisan en las líneas que siguen a conti-nuación.

Es habitual que los niños pequeños se nieguen atomar medicación en forma de píldoras por vía oral, orecibir inyecciones periódicas, por tanto el jarabe es lamás empleada. Igualmente, el tratamiento del dolorcrónico requiere que la vida media de los fármacos uti-lizados sea lo más larga posible con vistas a facilitar elcumplimiento terapéutico.

La infusión continua de opiáceos se debe emplearsolamente cuando su administración intermitenteresulta ineficaz. Se ha demostrado que en la mayor

parte de los pacientes, la administración continua(mediante bombas de infusión portátiles) de opiáceospermite controlar eficazmente el dolor.

Para administrar la dosis inicial de analgésicos nar-cóticos en niños, hay que tener en cuenta la edad, elpeso y las experiencias previas del niño con estos fár-macos. Se recomienda que los niños de 12 años omayores, sigan una pauta de administración seme-jante al adulto (utilizando 10 mg de morfina i.m. comodosis estándar). Los niños de 7 a 12 años suelen nece-sitar el 50% de esta dosis, y los de edades compren-didas entre los 2 y 7 años el 20-25%. En el caso delos pacientes menores de 2 años, la dosis inicial demorfina es de 0,1-0,2 mg/kg/dosis i.v. ó de 0,5-1mg/kg/dosis por vía oral. La morfina tiene diversas pre-sentaciones que permiten su liberación lenta, lo quepermite administrar los fármacos cada 12 horas eincluso en algunos casos cada 24 horas. Otro fármacoopiáceo utilizado en pediatría es la metadona que tienela ventaja de su gran vida media que permite dosificaren 2 tomas diarias. Las dosis iniciales en estos casosson de 0,2-0,4 mg/kg cada 12 horas. Otra opciónes la administración transcutánea de fentanilo medianteparches matriciales que, dependiendo de la superficieque se expone al contacto a la piel, permiten dosificarla absorción del fármaco para administrar aproxima-damente 1-2 µg/kg/hora. Estos parches transcutá-neos tienen la ventaja principal de que se adhieren ala piel y que se intercambian cada 72 horas. Es pre-ciso insistir que éstas son dosis iniciales, y que, comoen los pacientes adultos, siempre es necesario el ajusteindividual de la dosis para obtener la analgesia máseficaz con los mínimos efectos secundarios. No existeevidencia de que los preadolescentes y adolescentestengan un mayor riesgo de adicción que la poblacióngeneral, si se les prescriben narcóticos para el trata-miento del dolor. Asimismo, desarrollan toleranciadurante el tratamiento crónico con narcóticos, conmayor velocidad cuanto menor sea la edad del pacientey más avanzado esté el proceso tumoral.

Igualmente, en los últimos tiempos se ha propuestoel establecer una escalera terapéutica para tratar eldolor crónico de características neuropáticas. Estaescalera de tratamiento del dolor neuropático estaríaconstituida por tres escalones: el primer escalón seríanlos fármacos antidepresivos, el segundo escalón esta-ría formado por fármacos anticonvulsivantes, y el ter-

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cer escalón, nuevamente, por fármacos opiáceospotentes.

El primer escalón, constituido por antidepresivos,se basa en la acción de estos fármcos que aumentanla cantidad de aminas biógenas, especialmente cate-colaminas endógenas, en el sistema nervioso central.Estas aminas biógenas estimulan la inhibición de latransmisión dolorosa, especialmente en presenciade una lesión nerviosa periférica. El grupo incluye fár-macos como la amitriptilina (que es un antidepresivotricíclico) pero que se usa a dosis mucho más bajasque las usadas para su efecto antidepresivo, de talmodo, que 0,5 a 1 mg/kg suelen ser suficientes paraconseguir el efecto analgésico. Los efectos secunda-rios más frecuentes están relacionados con su acciónanticolinérgica, como son sedación, sequedad de boca,arritmias y estreñimiento severo. Por este motivo, seha preconizado, al menos en pacientes adolescentes,el uso de fármacos más seguros como la duloxetina(también en dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 12 ó 24horas) que tiene indicación para su uso en neuropa-tías periféricas. No existe evidencia de que el resto deantidepresivos, que actúan exclusivamente inhibiendola recaptación de serotonina (como la paroxetina o lafluoxetina) sean eficaces en el dolor neuropático deniños o de adultos.

El segundo escalón está constituido por fármacoscon una importante acción anticomicial. Al parecer, aligual que estos fármacos inhiben la acción excitatoriade los focos epileptógenos responsables de la epilep-sia, son capaces de inhibir las neuronas que han que-dados excitadas por la lesión neuropática, ya sea peri-férica o central. Existen diversos fármacos que se hanmostrado eficaces en el dolor neuropático del adulto.Entre ellos están la carbamazepina (que se usaba anti-guamente) o los más recientes como la gabapentinao la pregabalina. Estos fármacos pueden utilizarse sinproblemas en adolescentes. En niños más peque-ños se puede usar fármacos con un espectro pare-cido como el topiramato o el clonazepam. La seguri-dad de los nuevos anticomiciales está muy avaladapor su uso prolongado en pacientes epilépticos. Sólohay que considerar ciertas precauciones en su instau-ración paulatina y en su retirada paulatina también, sies preciso.

El tercer escalón en el dolor neuropático consisteen el uso de los agentes opiáceos potentes que se

vieron anteriormente, y siempre asociados a los dosescalones anteriores.

Cuando fallan estos tres escalones, ya sea en el com-ponente nociceptivo o en el componente neuropático,están indicadas una serie de procedimientos más agre-sivos que van orientados a abolir o disminuir el dolor.También se pueden emplear procedimientos invasivospara el tratamiento del dolor, tales como intervencionesneuroquirúrgicas, colocación de catéteres intratecaleso epidurales y bloqueos continuos de nervios periféri-cos para obtener una anestesia regional. Recientementese ha postulado que la aplicación cercana a nervios peri-féricos de temperaturas cercanas a 40 grados, de modooscilante en pulsaciones, produce una alteración selec-tiva de la transmisión del impulso nociceptivo, de talmodo que la zona queda analgesia pero no anestesiada(sigue manteniendo el sentido del tacto o la propiocep-ción) ni con bloqueo motor (en caso de que sea un ner-vio mixto con componentes motores). Esta analgesiase puede extender durante varias semanas o meses.

Entre las posibilidades de tratamiento no invasivaspodríamos mencionar el consejo terapeútico, la tera-pia física, la hipnosis, la relajación, la bio-retroalimen-tación y la estimulación eléctrica transcutánea.

Recientemente ha habido un tremendo desarrollode la tecnología médica y de instituciones orientadasal cuidado de pacientes oncológicos, de la que tam-bién se han beneficiado los niños(21).

Se han empleado métodos alternativos novedosospara aliviar el dolor refractario en niños que no tienenacceso intravenoso, tales como los opiáceos adminis-trados con nebulizador o el uso de sistemas de admi-nistración de fármacos transcutáneos(22,23). Los efec-tos adversos asociados con el uso prolongado de opiá-ceos incluyen la tolerancia y el síndrome de abstinen-cia. La rotación cuidadosa de opiáceos junto con eluso de otros adyuvantes, como los antagonistas dereceptores N-metil D-aspartato, disminuyen o retra-san la aparición de estos efectos indeseados.

La analgesia controlada por el paciente (PCA) esmuy utilizada en pacientes con cáncer terminal, inclusoaunque estén en su domicilio(41). Se han desarrolladobombas de infusión más pequeñas, más fiables, demanejo más sencillo y que precisan ser cambiadascon menor frecuencia(24). En pacientes que no tenganacceso venoso, se puede utilizar la analgesia contro-lada por el paciente por vía subcutánea.


Otros fármacos también son de gran utilidad enel paciente pediátrico terminal. Los anti-inflamatoriosno esteroideos y los esteroides son particularmenteútiles en el manejo del dolor óseo derivado de metás-tasis(25,26). El clonazepam, la gabapentina y los antide-presivos tricíclicos (amitriptilina), son eficaces para eltratamiento del dolor neuropático(27). La hipnosis, labio-retroalimentación y las técnicas de distracción pue-den ser muy efectivas en niños que no estén muy pro-fundamente sedados(28-30).

El dolor neuropático en niños puede ser causadopor síndromes dolorosos regionales complejos (o dis-trofia simpático refleja), lesiones nerviosas periféricas,dolor post-amputación (dolor fantasma), dolor por des-aferentización y dolor debido al cáncer.

El dolor neuropático se asocia con lesiones, dis-función o alteración de la excitabilidad de parte del sis-tema nervioso central o periférico. Su incidencia enla adolescencia es mayor en las niñas(31). Debido pro-bablemente a que se diagnostica inadecuadamenteen la población pediátrica, es menos frecuente su apa-rición que en adultos.

El manejo del dolor neuropático puede ser frus-trante tanto para el niño y su familia, como para elmédico. No existe una terapia única que proporcionealivio uniforme a estos pacientes. Gran parte de sumanejo depende de la respuesta a diferentes medidasclínicas. La dosificación de medicamentos se encuen-tra limitada por la presencia de efectos colaterales ycomplicaciones. Uno de los principales objetivos esdevolver al niño a un estado funcional aceptable y unaescolarización adecuada. En ocasiones no es posiblela completa resolución del cuadro doloroso.

Muchas de las estrategias terapeúticas están extra-poladas de la experiencia con pacientes adultos(32). Laterapia psicológica y conductual, tanto del niño comode la familia, es extremadamente útil. Se emplean téc-nicas como bio-retroalimentación, imágines visuales yconsejos orientados a obtener conductas y habilida-des para manejar el dolor con éxito(33).

La terapia física, es una parte del manejo integralde estos pacientes. La neuroestimulación eléctricatranscutánea, ampliamente utilizada tanto en adultoscomo en niños(34), junto con la terapia física intensa enun ambiente familiar adecuado, proporciona los mejo-res resultados en niños y adolescentes con esta pato-logía.

Los bloqueos simpáticos constituyen el tratamientomás utilizado en estos síndromes, puesto que propor-cionan una interrupción de estos reflejos aparente-mente patológicos. Con bloqueos repetidos, el pacienteexperimenta un alivio del dolor que se incrementa concada bloqueo, e impide que el dolor vuelva a su inten-sidad original. El objetivo es facilitar la terapia física.Generalmente se prefieren los bloqueos intraveno-sos de Bier con anestésico local (lidocaina 2 mg/kg) yketorolaco (0,5 mg/kg). Alternativamente se puedenutilizar fármacos bloqueantes adrenérgicos como laguanitidina. El torniquete se mantiene inflado durante30 minutos, y se libera lentamente(35,36). En ocasiones,un único bloqueo ha sido suficiente para proporcionaranalgesia eficaz completa. Si los bloqueos intraveno-sos no resultan efectivos, se pueden utilizar bloqueossimpáticos de plexos, epidural o subaracnoideo conanestésicos locales, o incluso bloqueos neurolíticos.

Los estimuladores medulares se han demostradoefectivos en pacientes adultos(37), sin embargo es raroinsertar estos dispositivos en pacientes pediátricoscon síndromes dolorosos crónicos. La experiencia queexiste en niños es anecdótica, y no hay estudios contro-lados randomizados prospectivos que la avalen.

El dolor neuropático puede ser complejo y frus-trante, y requiere de una estrecha colaboración porparte del paciente y de su familia. Exige un abordajemultidisciplinar, que podría combinar las diferentes téc-nicas disponibles.

Existen métodos psicológicos dirigidos hacia elaumento de comprensión, tanto del niño como desu entorno familiar, del dolor pediátrico y su tratamiento,e incluyen factores que pueden disminuir o aumentarel dolor, y mejoran sus habilidades cognitivas y conduc-tuales de modo que se reduce el disconfort y la impo-tencia funcional que produce.

Los principios básicos de las técnicas psicológicasen el manejo del dolor crónico son: información sobrela naturaleza multifactorial del dolor, aprendizaje demedidas de rehabilitación eficaces y la adopción demedidas individualizadas para cada paciente en lugarde abordajes generales del dolor crónico.

EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD DE DOLORINFANTIL

En un reciente estudio(38) se realizó un estudio ana-lítico, observacional, retrospectivo incluyendo los prime-

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ros pacientes tratados de dolor crónico en una Uni-dad de Dolor específicamente Infantil durante un periodode 5 años (enero del 98-diciembre del 2002). Los datosrecogidos fueron clasificados por: edad, sexo, duracióndel dolor antes de acudir a la UDI, servicio consultante,tipo de dolor, tipo de tratamiento empleado, duracióndel tratamiento y eficacia de reducción del dolor (VASinicial/VAS final x 100). En este estudio se incluyeron untotal de 130 pacientes de los más de 4.000 pacientesatendidos por la Unidad de Dolor Infantil del HospitalUniversitario “La Paz” en ese periodo de tiempo. El grupode dolor crónico oncológico estaba compuesto por 72pacientes de los cuales 25 eran mujeres (35%) y 47 eranvarones (75%). Los principales síndromes de dolor cró-nico pediátrico se debieron a diferentes causas onco-lógicas (enfermedades hematológicas 60%, cáncerde estirpe ósea 17%, cáncer de estirpe neural 13%). Lamedia de edad fue de 7,65 ± 5,08 años, aunque oscilóentre pacientes de 1 mes a 18 años. El tratamiento prin-cipal empleado de modo mayoritario fueron agentesopiáceos (79% casos). La eficacia del tratamiento per-mitió reducir el dolor inicial un 88% de su intensidad. Laduración del tratamiento fue de 37,5 ± 57 días. La mediade días de duración del dolor antes de acudir a la Uni-dad de Dolor Infantil fue de 34± 64 días.

El presente estudio coincidió con los artículos publi-cados previamente que señalaban que el dolor agudoes la causa más frecuente de dolor en la infancia, alcontrario de lo que pasa en la edad adulta en la que eldolor crónico presenta una prevalencia mucho más ele-vada(39). Sin embargo, el presente estudio demostróque el dolor crónico oncológico también es posible enniños. Teniendo en cuenta la población pediátrica aten-dida por el Hospital de referencia, unos 167.435 pacien-tes menores de 14 años, la aparición de unos 13-15nuevos casos anuales representa una incidencia aproxi-mada de 7 casos: 100.000 habitantes infantiles: año.Dado que las enfermedades oncológicas presentanuna elevada incidencia en niños (unos 136 casos decáncer: 100.000 habitantes: año), estos datos signifi-can que sólo un 5% de los niños que presentan cán-cer desarrollan síndromes dolorosos crónicos.

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1. Con relación a un dolor abdominal agudo severoen un niño oncológico sin patología abdominalprevia conocida:a) Se trata con metamizol. b) Se trata con AINE.c) Se trata con mórficos.d) Cualquiera de los anteriores.e) Se debe investigar la causa antes de tratar.

2. En un dolor intenso de varios meses de evoluciónen el que se desconoce la causa del mismo:a) Se trata con paracetamol.b) Se trata con AINE.c) Se trata con mórficos.d) Se trata con antidepresivos.e) Se trata con b) c) y d).

3. ¿Qué asociación de fármacos no tiene probadoun efecto sinérgico en niños?a) Metamizol-paracetamol. b) Paracetamol-tramadol.c) Ketorolaco-morfina.d) Fentanilo-lidocaína epidural.e) Analgesia intravenosa-analgesia epidural.

4. ¿Cuál de estos efectos adversos no es caracte-rístico de los opiáceos?a) Náuseas-vómitos.b) Estreñimiento.c) Sedación.d) Depresión respiratoria.e) Gastritis erosiva.

5. ¿Cuál de estos efectos adversos no es caracte-rístico de los anestésicos locales?a) Retención urinaria.

b) Prurito.c) Convulsiones.d) Parálisis motora transitoria.e) Colapso circulatorio.

6. ¿Cuál de estos tipos de dolor se puede ver enniños lactantes con cáncer?a) Hiperagudo.b) Agudo.c) Subagudo.d) Crónico.e) Todos.

7. ¿Que tipo de dolor es más frecuente en niños concáncer?a) Agudo.b) Por procedimientos.c) Subagudo.d) Crónico.e) Terminal.

8. En el dolor crónico oncológico en niños se pro-ducen:a) Cambios en la frecuencia cardiaca.b) Cambios en la frecuencia respiratoria.c) Cambios en la saturación arterial. d) Cambios en la tensión arterial.e) Ninguno de los anteriores.

9. En el dolor hiperagudo en niños se producen:a) Cambios en la frecuencia cardiaca. b) Cambios en la frecuencia respiratoria.c) Cambios en la saturación arterial.d) Cambios en la tensión arterial.e) Cualquiera de los anteriores.

Preguntas de evaluación


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10. La administración de medicaciones en el dolorcrónico:a) Se prefieren medicaciones de vida media corta.b) Se prefiere la vía intravenosa.c) Se prefiere la administración con bomba de PCA.d) Se prefieren dosis que produzcan sedación

profunda.e) Ninguno de los anteriores.

11. El dolor crónico en niños se valora con:a) Escala visual analógica adaptada. b) Escalas funcionales.c) Escalas psicológicas.d) Escalas de calidad de vida.e) Todos los anteriores.

12. Los efectos secundarios más frecuentes de losantidepresivos tricíclicos usados para tratamien-to del dolor crónico son:a) Arritmias.b) Sequedad de boca.c) Estreñimiento.d) Discinesias.e) Sedación.

13. El dolor hiperagudo en niños se trata con:a) Sevofluorano. b) Propofol.c) Protóxido.d) Opiáceos.e) Todos los anteriores.

14. El dolor agudo en niños se trata con:a) Midazolam.b) Etomidato.c) Imipramina.d) Clonacepam.e) Morfina.

15. El efecto más frecuente asociado al uso de opiá-ceos para el tratamiento crónico es:a) Adicción.

b) Depresión respiratoria.c) Vómitos.d) Sedación.e) Estreñimiento.

16. El dolor neuropático en niños se trata con:a) Imipramina.b) Gabapentina.c) Topiramato.d) Pregabalina.e) Todos los anteriores.

17. El dolor asociado a inflamación se trata con:a) Morfina.b) Metamizol.c) Paracetamol.d) Duloxetina.e) Ibuprofeno.

18. ¿Cual de los siguientes es causa de dolor agu-do en niños con cáncer?a) Mucositis.b) Neuritis postherpética.c) Dolor postoperatorio.d) Dolor posradiación.e) Todos los anteriores.

19. ¿Cuál de los siguientes es causa frecuente dedolor crónico en niños con cáncer?a) Osteosarcoma.b) Leucemia linfoblástica aguda.c) Linfoma no Hodgkin.d) Leucemia mieloide crónica.e) Todos los anteriores.

20. ¿Qué fármaco se usa en el dolor crónico neuro-pático de niños?a) Imipramina.b) Topiramato.c) Clonidina.d) Pregabalina.e) Todos los anteriores.


1ª Entrega. Neurofisiología del dolor

1. Definición del dolor2. Tipos de dolor:

a) Agudo:- Dolor superficial, cutáneo o periférico- Dolor somático, profundo o central- Dolor visceral

b) Crónico:- Dolor agudo recurrente- Dolor maligno o crónico agudo- Dolor crónico benigno o no maligno

c) Nociceptivod) Neuropáticoe) Psicógenof) Central-periféricog) De proyecciónh) Referido

3. Bases anatómicas de la nocicepción:a) Nociceptoresb) Vías de la sensibilidadc) Vías nociceptivasd) Mecanismos del dolor anormal:

- Neuropatías periféricas- Dolor central

2ª Entrega. Valoración del dolor en Pediatría

1. Psicología del dolor2. Instrumentos de medida del dolor en el niño:

a) Métodos comportamentalesb) Métodos fisiológicosc) Métodos autoevaluativos

3. Escalas de medición del dolor:a) Escalas conductualesb) Escalas gráficas

- Dibujos- Faciales

c) Escalas subjetivasd) Escalas numéricase) Escala analógica visualf) Escala visual

3ª Entrega. Dolor oncológico pediátrico

1. Epidemiología del cáncer en la edad pediátrica.2. Tipos de dolor en el niño con cáncer y su

tratamiento:a) Dolor por procedimientos diagnósticos o

terapéuticos.b) Episodios de agudización del dolor crónico

pediátrico oncológico.c) Dolor crónico.

3. Experiencia de una Unidad de Dolor Infantil.

4ª Entrega. Manejo farmacológico del dolor

1. Escalera analgésica de la OMS2. Características farmacológicas en el niño3. Pautas de administración4. Analgésicos no opioides5. Analgésicos opiáceos6. Coadyuvantes7. Técnicas regionales: anestésicos locales

Contenido teórico del Curso

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Con la colaboración de

PR

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Solicitada la acreditación de la Comisión deFormación Continuada de las Profesiones

Sanitarias de la Comunidad de Madrid

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