Gastroenterología ROTAVIRUS HOY -...

Gastroenterología

ROTAVIRUSROTAVIRUSHOYHOY

DR. CARLOS IVAN DR. CARLOS IVAN OYERVIDES GARCIAOYERVIDES GARCIA

GastroenterologíaGastroenterología ROTAVIRUSROTAVIRUSReoviridaeReoviridae..Partícula de 70 nm.Partícula de 70 nm.Cápside externa, Cápside externa, interna y interna y corecore..Core genómico de Core genómico de 11 segmentos RNA 11 segmentos RNA doble hebra.doble hebra.Siete grupos Siete grupos antigénicos (Aantigénicos (A--G).G).

GastroenterologíaROTAVIRUSROTAVIRUS

Sobrevive a bajas temperaturas.Sobrevive a bajas temperaturas.

Tolera bien los extremos de Tolera bien los extremos de humedad.humedad.

Transmisión orofecal.Transmisión orofecal.

Excreción masiva por 8 a 10 Excreción masiva por 8 a 10 días.días.

Excreción por individuos Excreción por individuos asintomáticos.asintomáticos.

Etiología común en infecciones Etiología común en infecciones nosocomiales.nosocomiales.

Gastroenterología EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaDistribución de patógenos causantes de diarrea endémica/epidémica,

vómito y diarrea infantilDistribución de patógenos causantes de diarrea endémica/epidémica,

vómito y diarrea infantil

Bacteria

Desconocido Rotavirus

Calicivirus

Rotavirus

Escherichiacoli

Parásitos

Otrasbacterias

Países DesarrolladosPaíses Desarrollados

Adenovirus

CalicivirusAstrovirusAdenovirus

Astrovirus

Desconocido

Países en DesarrolloPaíses en Desarrollo

From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.

Gastroenterología

EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaDistribución de las cepas de Rotavirus (RV) de una muestra

global de 2,748 cepas*(*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA)

Distribución de las cepas de Rotavirus (RV) de una muestra global de 2,748 cepas*

(*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA)

53%

11%

5%

14%

3%

14%G1P[8]

G2P[4]

G3P[8]

G4P[8]

Mezclado

Otras**

**Incluidas cepas no tipificables

Adapted from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570; Gentsch et al, J Infect Dis1996 174(1) S30–S36. Reproduced with permission from The University of Chicago Press.

Gastroenterología

Epidemiología mundialEpidemiología mundialEpidemiología mundial

3.5 millones de casos anuales

Dos tercios asociados a Rotavirus

30% de las diarreas en

pediatría

40% por diarrea en hospitales

31% son niños de 7 a 12 meses de

edad

GastroenterologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología

La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad

0102030405060708090

100

No. of inpatients

with RV infection

0–3 4–6 7–9 10–12 13–18 19–24 25–36 37–48

Age (months)Brandt et al, J Clin Micro 1983 18 71–-78

USA, Washington:Enero 1974 – Julio 1982

0

5000

10000

15000

20000

25000

No. of reports of RV

0–2 3–5 6–11 12 24 36 48

Age (months)Ryan et al, J Infect Dis 1996 174 S12–-S18

Inglaterra y Gales:Enero 1990 – Diciembre 1994

GastroenterologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología

La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad

Países en desarrollo: China, India, México, Pakistán*Estudio de Febrero 1982 a Octubre 1985*datos combinados de cuatros centros de estudio

30

Huilan et al, WHO Bull 1991 18 549–-555

No. de RV-casos de diarrea

asociados(%)

20

05

1015

2530354045

0–5 6–11 12–23 24–35

Edad (meses)

25No. de RV-casos dediarrea

asociadosen niños menores

a 6 mesesde edad

(%)

20

15

10

5

00–<1 1–<2 2–<3 3–<4 4–<5 5–<6

Edad (meses)

Gastroenterología

Vigilancia Vigilancia epidemiológicaepidemiológica en Méxicoen México

Casos confirmados de Rotavirus según edadCasos confirmados de Rotavirus según edad

Instituto Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Abril, 2004

Hospital del Niño, Saltillo, Coah. Invierno 98-99

Grupos de edad

26.6

41.6

17.0

7.42.8 2.5 2.1

0.05.0

10.015.020.025.030.035.040.045.0

0 - 6 7 - 12 13 - 18 19 - 24 25 - 30 31 - 36 > 3605

101520253035404550

0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 + 36

33 . 6

43 . 7

12 . 7

8. 2

1.820 0

Gastroenterología

Epidemiología en menores de 5 añosEpidemiología en menores de 5 añosResultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitalizaciones

en América Latina que involucran a niños menores a 5 años1Resultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitResultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitalizaciones alizaciones

en América Latina que involucran a niños menores a 5 añosen América Latina que involucran a niños menores a 5 años11

TotalTotal

VenezuelaVenezuela1414

MéxicoMéxico12,1312,13

EcuadorEcuador1111

Costa RicaCosta Rica9,109,10

ChileChile7,87,8

BrasilBrasil44––66

ArgentinaArgentina2,32,3

PaísPaís

11.411.4––60.0%60.0%

1414PérezPérez--Schael, 1996Schael, 199630.030.0––50.0%50.0%

1212Pickering et al, 1978Pickering et al, 19781313Puerto et al, 1989Puerto et al, 1989

14.014.0––32.0%32.0%

1111Suzuki et al, 1981Suzuki et al, 198121.1%21.1%

99Hieber et al, 1978Hieber et al, 19781010Mata et al, 1983Mata et al, 1983

45.345.3––60.0%60.0%

77Avendáno et al, 1982 Avendáno et al, 1982 88Figueroa et al, 1986Figueroa et al, 1986

11.411.4––40.0%40.0%

44Coiro et al, 1985Coiro et al, 198555Houly et al, 1986Houly et al, 198666Linhares et al, 1983Linhares et al, 1983

13.013.0––40.0%40.0%

22Muchinik et al, 1981Muchinik et al, 198133Vergara et al, 1992Vergara et al, 1992

12.912.9––34.0%34.0%

FuenteFuenteProporción de niños con GE hospitalizadosProporción de niños con GE hospitalizados--tratamiento asociado a rotavirustratamiento asociado a rotavirus

1Linhares and Bresee, Pan Amer J Public Health 2000 8(5) 305–330

Gastroenterología

América Latina

Impacto de la enfermedad en Impacto de la enfermedad en América LatinaAmérica Latina

2 millones de consultas médicas

10 millones de episodios domiciliarios

1 : 750

1 : 60

EventoRiesgo

13,100 muertes

170,000 hospitalizaciones

1 : 5

1 : 1

Extrapolado de: Umesh D.Parashar Emerging Infectious Diseases, Vol.9, No. 5, Mayo 2003

Gastroenterología Epidemiología en MéxicoEpidemiología en MéxicoEpidemiología en MéxicoSerotipo G1P es el mas común en nuestra región.GE es la 2da. causa de morbilidad < 5 años Rotavirus es la principal causa de GE en < 5 añosGE es la 4ta. causa de muerte en < 5 añosMortalidad por GE:22/100,000 en < 5 años2,270 muertes en < 5 años al año por GESi consideramos que aprox. 40% son por RV: 1,000 muertes en < 5 años

Epidemiological Surveillance of Rotavirus Diarrhea in Mexico. Kuri et al.Poster presented in WIDC November 2002.

INDRE. Comunicación personal.

Gastroenterología

Curvas anuales de Curvas anuales de prevalenciaprevalencia en en Norteamérica*Norteamérica*

* David, et al. Rotaviuses, In: Feigin textbook of pediatric infectiuos diseases. Saunders, 2oo4

Gastroenterología

¿Cuanto cuesta en México un niño ¿Cuanto cuesta en México un niño con Gastroenteritis por Rotavirus?con Gastroenteritis por Rotavirus?

Costo económico promedio por Costo económico promedio por episodio, por familia:episodio, por familia:

$ 1,181.00*$ 1,181.00*

Salario mínimo: $44.05/día:Salario mínimo: $44.05/día:26.8 días.26.8 días.

* Centro Nacional de Enfermedades de la Infancia y la Adolescencia. S. S.

GastroenterologíaFisiopatogeniaFisiopatogenia

Daño a las vellosidades Daño a las vellosidades intestinales.intestinales.

Reemplazo de enterocitos por Reemplazo de enterocitos por células secretoras.células secretoras.

Disminución de disacaridasas.Disminución de disacaridasas.

Disminución del transporte de Disminución del transporte de sodio y agua.sodio y agua.

Gastroenterología

FisiopatogeniaFisiopatogenia

EnterotoxinaEnterotoxina NSP4.NSP4.

Alteración de niveles Alteración de niveles de Calcio.de Calcio.

Gastroenterología Cuadro clínicoCuadro clínico

Estudio de 110 casos*:

MasculinosMasculinos 56.4%.56.4%.Edad (meses)Edad (meses) 10.33 (210.33 (2--30)30)2.54 días de evolución.2.54 días de evolución.6.95 evacuaciones/día.6.95 evacuaciones/día.

59.1% con moco.59.1% con moco.0.9% con sangre (asociado a bacteria).0.9% con sangre (asociado a bacteria).

* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82

GastroenterologíaCuadro clínicoCuadro clínico

Estudio de 110 casos*:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DiarreaVómito

FiebreDeshidratación

Irritabilidad

Dermatitis pañal

%

100%

80.9%

33.6%

59.1% 53.7%

35.4%

* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82

Gastroenterología

Cuadro clínicoCuadro clínicoEstudio de 110 casos*:

Deshidratación Deshidratación 53.7% 53.7% leve 66.1%leve 66.1%moderada 32.2%moderada 32.2%severa 11.8%severa 11.8%

Hospitalización Hospitalización 52.7%52.7%Resolución del cuadro** 6.4 díasResolución del cuadro** 6.4 díasMortalidad Mortalidad 0.09%0.09%

** n=60** n=60* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82

Gastroenterología Casos de Rotavirus según Casos de Rotavirus según hospitalizaciónhospitalización

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Abril, 2004

70%

30%

52.7%

47.3%

Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Invierno 98-99

Casos hospitalizados

Casos no hospitalizados

Gastroenterología Estancia hospitalaria*

*En días de duración

40%

60%

59.1%

40. 9%

4 días y más

< de 4 días


Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Abril, 2004

Gastroenterología Casos hospitalizados por edad (meses)

57.2%

39.1% 3.7%

12 - 23 meses< 12 meses

23 – 59 meses

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Abril, 2004

14%

36%50%


Gastroenterología DetecciónDetección

Inmunoensayo enzimático.Inmunoensayo enzimático.Aglutinación en látex.Aglutinación en látex.Electroforesis en gel de Electroforesis en gel de poliacrilamida.poliacrilamida.Reacción de polimerasa en Reacción de polimerasa en cadena.cadena.Microscopía electrónica.Microscopía electrónica.Cultivo.Cultivo.

Gastroenterología DetecciónDetección

La búsqueda intencionada debe ser una valiosaherramienta.

Gastroenterología

Aspectos controversiales en el Aspectos controversiales en el tratamientotratamiento

Alimentación.Alimentación.Hidratación.Hidratación.Probióticos.Probióticos.Inmunización.Inmunización.

GastroenterologíaAspectos controversiales en el Aspectos controversiales en el

tratamientotratamiento

El ayuno se debería evitarse lo más posible.El ayuno se debería evitarse lo más posible.La reposición de las pérdidas por La reposición de las pérdidas por evacuación es una piedra angular en el evacuación es una piedra angular en el tratamiento.tratamiento.Fórmulas de alimentación libres o pobres Fórmulas de alimentación libres o pobres en lactosa solo si hay AIDL.en lactosa solo si hay AIDL.

Alimentación:

Gastroenterología

Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento

Composición de algunos líquidos claros

33033020209090Solución OMSSolución OMS

50050088250250Sopa de polloSopa de pollo420420332323GatoradeGatorade

435435225577--UpUp660660--7207200.50.555Paleta de aguaPaleta de agua400400--6006001111Kool AidKool Aid

600600111.71.7Coca colaCoca cola5505500.10.122Ginger aleGinger ale

650650--7307302020--353511Jugo de Jugo de

ManzanaManzana

Osmolalidad Osmolalidad (mOsm/L)(mOsm/L)

K (mmol/L)K (mmol/L)Na (mmol/L)Na (mmol/L)LíquidoLíquido

Gastroenterología


SRO con baja osmolaridad SRO con baja osmolaridad

Uso de sueros orales con concentración baja de Uso de sueros orales con concentración baja de Sodio en diarrea aguda:Sodio en diarrea aguda:

-- Santosham et al (NEJM, 1982)Santosham et al (NEJM, 1982)-- Santosham et al (Pediatrics, 1985)Santosham et al (Pediatrics, 1985)

Suero oral con baja osmolaridad en diarrea aguda Suero oral con baja osmolaridad en diarrea aguda no relacionada a Cólera:no relacionada a Cólera:

-- Lancet 1995 345:282Lancet 1995 345:282--55SRO de baja osmolaridad en niños marasmáticos SRO de baja osmolaridad en niños marasmáticos con diarrea y deshidratación:con diarrea y deshidratación:

-- Dutta et al, Arch Dis Child 2001; 84:237Dutta et al, Arch Dis Child 2001; 84:237--240240

Uso de SROR en diarrea asociada a cólera:Uso de SROR en diarrea asociada a cólera:-- Dutta et al, Acta Pediatr 2000; 89:787Dutta et al, Acta Pediatr 2000; 89:787--9090

Gastroenterología


¿ Será tiempo de modificar la solución ¿ Será tiempo de modificar la solución de la OMS ?de la OMS ?

MotaMota--Hernández y cols. BMHIM 2003; 60: 2Hernández y cols. BMHIM 2003; 60: 2--33

Existe referencia sobre el incremento del riesgo de Existe referencia sobre el incremento del riesgo de hiponatremia severa al utilizar SROR. hiponatremia severa al utilizar SROR. (Pediatrics 2001;107:613(Pediatrics 2001;107:613--8)8)

De 41 estudios identificados, solo 7 fueron doble ciegos. De 41 estudios identificados, solo 7 fueron doble ciegos. (BMJ 2001;323:81.5).(BMJ 2001;323:81.5).

Ninguno tiene un tamaño de la muestra para un poder Ninguno tiene un tamaño de la muestra para un poder requerido del 80% para medir estadísticamente la requerido del 80% para medir estadísticamente la proporción de hiponatremia durante el tratamiento.proporción de hiponatremia durante el tratamiento.

Gastroenterología


Sobres de suero oral de la OMS vs. Sobres de suero oral de la OMS vs. Fórmula comercial *Fórmula comercial *

* Ladinski M. Arch Pediatr Adolesc Med. 200;157: 700-5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Satisfaccióngeneral

Por costo Capacidadde reutilizar

Capacidadde

recomendar

VSOComercial

%

P = 0.001

P = 0.002P = 0.001

P = 0.001

Gastroenterología


Tratamiento de diarrea aguda con LGGTratamiento de diarrea aguda con LGGGuarino et al, JPGN 1997; 25:516Guarino et al, JPGN 1997; 25:516--99

Duración total del cuadro Excreción viral al 6to. día

0

1

2

3

4

5

6

7

Todos lospacientes

Rotavirus + Rotavirus -

Controles Tratados

Días

0

5

10

15

20

25

30

Positivo Negativo Positivo Negativo

Controles Tratados

Número de pacientes

p = 0.01 p = 0.01

n = 100 (3-36m)

Gastroenterología


Tratamiento de diarrea aguda con LGGTratamiento de diarrea aguda con LGGGuandaliniGuandalini et al, JPGN 2000, 30:54et al, JPGN 2000, 30:54--6060

n = 287 (1-36m)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 2 3 4 5

Controles Tratados

# evacuaciones/día

p = 0.04

Gastroenterología


Tratamiento antimicrobinano:Estudio de 110 casos*:

Ampicilina 37.3% (41/110)

Amikacina 26.4% (29/110)

Metronidazol 20.0% (22/110)

Trimetoprim/Sulfametoxasol 10.9% (12/110)

• Coprocultivo positivo: 16.36%• Diarrea mucosanguinolenta 0.9%

(asociado a otro germen)* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82

Gastroenterología


¿ Y LA VACUNA ?¿ Y LA VACUNA ?

Gastroenterología La historia……1963. Adams: Identificación de un virus que produce diarrea en

ratones infantes.

1973 Bishop: Partículas virales en células epiteliales de la mucosa duodenal de niños con gastroenteritis aguda.

70’s. Inicio de investigaciones para desarrollar vacunas contra Rotavirus.

70’s. Vacunas orales de virus vivos atenuados por el destacado papel que juega la mucosa intestinal en la reducción de la incidencia o severidad de la infección.

80’s. Vacuna bovina monovalente (RIT 4237), abandonada por no poder confirmar su eficacia protectora en países en desarrollo.

Gastroenterología Vacuna de Rotavirus (VR)Vacuna de Rotavirus (VR)

1998. Vacuna recombinante rhesus-humana tetravalente. Desaprobada en julio de 1999 por la FDA por riesgo inaceptablemente alto de invaginación intestinal ( un caso extra por cada 10,000 vacunados).

1999. Vacuna monovalente de virus vivos atenuados humanos serotipo G1P1A genotipo P8 (excelente protección heterotipica). Estudios fase I, y II concluidos, Fase III con seguimiento de mas de 70,000 niños.

2004………

Gastroenterología

Incluirán vacuna contra rotavirus en el Esquema Nacional de VacunaciónJueves 8 de julio de 20048 de julio de 2004. La Secretaría de Salud (SS) solicitará al Congreso de la Unión una ampliación presupuestal de 300 millonesde pesos con el fin de poder incluir, en su Esquema Nacional de Vacunación de 2005, la vacuna contra el rotavirus, enfermedad que causa, entre otras cosas, 40 por ciento de infecciones gastrointestinales y la muerte de por lo menos dos mil niños menores de cinco años.

GastroenterologíaVacuna de Rotavirus (VR)Vacuna de Rotavirus (VR)

Riesgo de presencia de efectos colaterales al aplicar

inmunización

Riesgo de contraer una infección que se manifieste

severamente

Gastroenterología

Puntos para recordar Puntos para recordar (Conclusiones)(Conclusiones)

Siempre debemos sospechar y buscar al germen.

Debemos exigir que en el laboratorio tengan disponible una prueba para Rotavirus.

El comportamiento en la región es cíclica, pero los ciclos pueden variar.

Es común el desarrollo de deshidratación.La alimentación no se debe suspender.

Gastroenterología

Puntos para recordar Puntos para recordar (Conclusiones)(Conclusiones)

La rehidratación oral es una piedra angular en el manejo.

El uso de solución de la OMS es vigente.La utilización de probióticos acorta el cuadro.No se requieren antibióticos.Si estoy dispuesto a no aplicar vacuna contra

Rotavirus, tampoco lo estoy para aplicar BCG y Sabin.

Gastroenterología

Gastroenterología ROTAVIRUS HOY -...

Documents

Transcript of Gastroenterología ROTAVIRUS HOY -...