“Garantizando la Seguridad del Paciente a través del Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos “

SESIÓN MONOGRAFICA de ANTARES CONSULTING

La Gestión de la Seguridad del Paciente : el caso del Hospital Clínic de Barcelona

Barcelona 30 de Marzo del 2011

1º MODELO ORGANIZATIVO Y DE

GESTION DEL HOSPITAL CLINIC

2

3º EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS DE

FUTURO

2º CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE

GESTION DE RIESGOS CLINICOS

1º MODELO ORGANIZATIVO Y DE

GESTION DEL

3

GESTION DEL HOSPITAL CLINIC

I.C.E.M.E.Q.

I.C.G.O.N.

I.C.M.T.

DIRECCIÓN MÉDICA:Urgéncias, Anestesia, Farmacia, Quirófanos,

I.C.M.D.M.

ORGANIGRAMA ASISTENCIAL HOSPITAL CLINICORGANIGRAMA ASISTENCIAL HOSPITAL CLINIC

I.C.G.O.N.

I.C.N.U. I.C.M.D. I.C.N. I.C.M.H.O.

I.C.O.F.

Centro Diagnóstico Biomédico Centro Diagnóstico Imagen

Urgéncias, Anestesia, Farmacia, Quirófanos,Coordinación Trasplantes,

Salud Internacional y UASP (Med Prev/Farm Clin )

Director ComunicaciónCorporativa

Director Economico-Financiero

DirectoraDocencia

Director Investigación

Director Estratégia y Planificación

Servicios Juridicos

Secretario General

DirectorRRHH

Director General

Director Médico

Director

DirectorLogística

…Instituto/Centro

Instituto/Centro

Instituto/Centro

DirectorInfraestructuras

DocenciaRRHH

Director Calidad y Seguridad Clínica

DirectoraEnfermeria

DirectorInnovación

Director Sistemas Información

Instituto/Centro

CDG

DIR CA-SC

C EJECUTIVO

ACTIVIDADES DE CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA

Institutos y CentrosCoordinadores CalidadProfesionales SanitariosOtros profesionales

DIR CA-SC

Institutos y CentrosCoordinadores CalidadProfesionales SanitariosOtros profesionales

DIR CA-SC

CDG

C EJECUTIVO

DIR CA-SC

DIRECCIÓN CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA

COMITE DE MEJORA

INSTITUTOS VOCALES TÉCNICOS

PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA

DIRECCIÓN GENERAL

Coordinador representante (11)

COMISIONES TÉCNICAS

•Infecciones•Mortalidad•Tejidos y Tumores•Sistemas Información-H.C.•Farmacia y Terapéutica•Seguridad Clínica

* Enfermera Programa Calidad• Unidad Atención al Cliente• Servicio Medicina Preventiva y Epidemiología

PLAN DE SEGURIDAD CLINICA

• Dinámico : actualizado periódicamente y aprobado por la Dirección General

• Coherente con el plan estratégico institucional• Coherente con el plan estratégico institucional

• Adaptado al Modelo organizativo del centro

• Integrado en el Programa de Calidad Asistencial

Fuentes de Información

• Pasiva

- Notificación

- Valor Cualitativo

• Activa

- Detección

- Valor Cuantitativo- Valor Cualitativo

- Casuística variable

- Cultura organización

- Instrumento de Gestión

- Valor Cuantitativo

- Casuística estable

- Disponibilidad de recursos

- Utilidad en Investigación

Fuentes Activas de Información

• Análisis de la Mortalidad

• Sistemas de Vigilancia para la búsqueda de casos

Fuentes Pasivas de Información

• Reclamaciones Asistenciales por efectos adversos (RAPEA)

• Existencia previa de Sistemas de Notificación de ámbito parcial

8: Respuesta no punitiva

7: Comunicación errores

6: Comunicación

5: Trabajo en equipo

4 Mejora continua

3 Supervisión unidad

2 Percepción de seguridad

1 Eventos notificados

0% 25% 50% 75% 100%

12: Cambios de turno

11: Coordinación

10: Apoyo de la gerencia

9: Dotación de personal

8: Respuesta no punitiva

% positivas % neutras % negativas

Plan de los Institutos Centros

- 13 -

Plan de los Institutos Centros

Proyectos Transversales

2º CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE GESTION DE RIESGOS CLINICOS

14

DE RIESGOS CLINICOS

Implantación de un Sistema de Notificación de Efectos Adversos y de Gestión de Riesgos Clínicos

En el marco de la Política de Calidad y Seguridad Clínica, el HCB decide implantar un sistema de gestión de riesgos clínicos que permita la notificación y registro de incidentes por parte de los profesionales, su análisis de incidentes por parte de los profesionales, su análisis por parte de los equipos responsables (Gestores de Riesgos, Risk Managers) y las propuestas de mejora derivadas de la actividad anterior.

• Decisión consensuada

Objetivos

1. Implantar un modelo informático para la notificación, registro y análisis de los incidentes producidos, que permita :

• Notificación incidentes por los profesionales.

• Análisis por los equipos responsables.

• Identificación sistemática riesgos clínicos • Identificación sistemática riesgos clínicos potenciales.

• Identificación y análisis de sus causas.

• Propuesta y aplicación de mejoras.

• Seguimiento de las mejoras mediante indicadores.

2. Formar a los profesionales en utilización del sistema.

Requisitos (I)

Adaptabilidad a las necesidades de la organización :

- Equilibrio global / local

- Compatibilidad Sistema Informático (SAP)

- Integración de otrossistemas

Requisitos (II)

Operatividad Instrumental para el Programa de Calidad y Seguridad Clínica :

- Desarrollo progresivo

- Benchmarking entre Institutos

- Colaboración y soporte tecnológico profesionalizados

Clinical Risk Management System (CRMS)

Entorno amigable y sencillo para el usuario.

Taxonomía de la OMS.

Integración de sistemas previos

Seguimiento del proceso por Seguimiento del proceso por parte del profesional que notifica

Fomentar la utilizacion…...potenciar la cultura de seguridad clinica

Estrategia de Trabajo

Los profesionales del Hospital notifican a la Dirección de Calidad-Seguridad los eventos de manera estructurada

( cuestionario genérico) .

Los gestores de riesgo evalúan y clasifican según sus características e impacto

.

Analisis de los Incidentes

Incidentes Relevantes

• Identificación de 2 referentes institucionales para cada problema de cada problema de seguridad descrito en la taxonomía

• Análisis detallado

Estrategia de Trabajo

Las Direcciones del Las Direcciones del Instituto y de Calidad definen, planifican y realizan el seguimiento de las acciones de mejora, preventivas o los cambios necesarios en la organización

3º EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS DE FUTURO

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OBJETIVOS DE FUTURO

“Caminante, no hay camino, se hace camino al andar……”camino al andar……”

Cantares

Antonio Machado

Sistema de Notificación y Gestión de Riesgos Clínicos

- mejorar la calidad técnica de la asistencia

- potenciar el aprendizaje organizativo- potenciar el aprendizaje organizativo

- aumentar el clima de seguridad

- fomentar la cultura de seguridad

• En función de la dinámica generada, el grado de aprendizaje y las necesidades concretas, el Hospital podrá ampliar la utilización del CRMS y configurar nuevos cuestionarios específicos, procesos de análisis y de gestión de riesgos.

Cambio cultura calidad y seguridad

GESTION DEL RIESGO SANITARIO

La Calidad y la Seguridad son un compromiso para todos y de

todos.

La Calidad y Seguridad estan integradas en la practica diaria

de cada lugar de trabajo

2011• Implantación Sistema de Notificación• Introducción Metodología ACR vinculada

Seguridad Clínica y Gestión de Riesgos : Evolución por Etapas

2009 • Dirección Calidad y Seguridad Clínica• Comisión de Seguridad Clínica• Lavado de Manos con Solución Alcohólica

• Introducción Metodología ACR vinculada al Sistema (objetivo de Instituto)

2010• Implantación del Checklist quirúrgico• Conocer perfil Cultura de Seguridad Clínica

Todos nosotros queremos hacer las cosas bien hechas.

Muchas gracias !