Prof. Dr. Manuel Vázquez Blanco

Hospital de Clínicas

José de San Martín UBA

El paciente con dolor torácicocasos clínicos

Paciente SM, sexo masculino, 58 años.

Consulta por dolor precordial opresivo de 1 hora de evolución y disnea

Antecedentes: HTA (Enalapril 5 mg/día)

Dislipemia

Tabaquismo (40 cigarrillos/día)

Examen físico: piel sudorosa, pulso regular e igual 100 lat/min, TA : 90/60 mmHg, FC 72 / min, respiración regular 30 x minuto

Ingurgitación yugular 3/3. R1 y R2 en 4 focos, SS 2/6 irradiado a axila

buena entrada de aire bilateral crepitantes en ambas bases pulmonares hasta campos medios

CASO CLÍNICO 1

Caso clínico 1

¿ Que haría Ud.?- ¿como interpreta el cuadro clínico?- ¿solicitaría exámenes?- en caso afirmativo, ¿cual o cuales?- como los interpreta - ¿Que haría Ud. ahora?

- como los interpreta - ¿cual es su diagnostico?- ¿Que haría Ud. ahora?

Laboratorio:

Hto 38

G. Blancos: 9000

Glucemia 198 mg %

TP 100 KPTT 29

CK 87 LDH 161

Laboratorio 6 hs mas tarde:

CK: 747CKMb: 94

Caso 2Caso 2

• L M sexo masculino de 52 años de edadL M sexo masculino de 52 años de edad• Motivo de consulta: sensación de malestar en el Motivo de consulta: sensación de malestar en el

cuello de 3 meses de evolución. cuello de 3 meses de evolución. • La sensación es de carácter opresivo, aparece luego La sensación es de carácter opresivo, aparece luego

de caminar aproximadamente 400 metros o al subir de caminar aproximadamente 400 metros o al subir tres pisos por las escaleras, calma al detenerse y tres pisos por las escaleras, calma al detenerse y vuelve a reiterarse cuando repite el esfuerzo.vuelve a reiterarse cuando repite el esfuerzo.

• Antecedentes personales: diabetes e hipertensión Antecedentes personales: diabetes e hipertensión arterial de 5 años de evoluciónarterial de 5 años de evolución

• Medicinado con: Glibenclamida 5 mg/día y Enalapril 5 Medicinado con: Glibenclamida 5 mg/día y Enalapril 5 mg/día, mg/día,

Caso 2Caso 2

• Examen físico:Examen físico:– TA 190/100 mmHg, FC:80/latidos por minuto, FR: TA 190/100 mmHg, FC:80/latidos por minuto, FR:

20/minuto, Saturación de O2: 95% (respirando aire)20/minuto, Saturación de O2: 95% (respirando aire)– Ruidos cardíacos normales, sin soplos. Ruidos cardíacos normales, sin soplos. – No se auscultan R3 ni R4. No se auscultan R3 ni R4. – Examen del cuello normal, no se auscultan soplos.Examen del cuello normal, no se auscultan soplos.– Pulsos periféricos en miembros inferiores Pulsos periféricos en miembros inferiores

disminuidos de amplitud en forma simétrica. disminuidos de amplitud en forma simétrica.

– Se ausculta un soplo sistólico en ambas regiones Se ausculta un soplo sistólico en ambas regiones

inguinales. inguinales.

Caso 2Caso 2

• Por razones económicas no había realizado controles médicos Por razones económicas no había realizado controles médicos en los últimos dos años.en los últimos dos años.

• Ante la persistencia de los síntomas y la dificultad para realizar Ante la persistencia de los síntomas y la dificultad para realizar sus tareas habituales, consulta a su médico de cabecera, quien sus tareas habituales, consulta a su médico de cabecera, quien al no hallar datos de relevancia en el examen físico, le solicita al no hallar datos de relevancia en el examen físico, le solicita los siguientes estudios complementarios: los siguientes estudios complementarios:

• Exámenes de Laboratorio: Exámenes de Laboratorio: • Hematocrito 44 %, Hb 14 g/l, Leucocitos: 6400/mm3 (N66, E3, M2, Hematocrito 44 %, Hb 14 g/l, Leucocitos: 6400/mm3 (N66, E3, M2,

L29).L29).• Urea 38 mg/dl, Creatinina 1,1 mg/dl, Ionograma: Na+ 142 mEq/l, Urea 38 mg/dl, Creatinina 1,1 mg/dl, Ionograma: Na+ 142 mEq/l,

K+ 3,8 mEq/lK+ 3,8 mEq/l• Glucemia en ayunas: 135 mg/dlGlucemia en ayunas: 135 mg/dl• Hemoglobina glicosilada 8 mg/dlHemoglobina glicosilada 8 mg/dl• Colesterol Total: 246 mg/dl, LDL: 137 mg/dl, HDL: 32 mg/dl Colesterol Total: 246 mg/dl, LDL: 137 mg/dl, HDL: 32 mg/dl • Triglicéridos: 235 mg/dlTriglicéridos: 235 mg/dl

Caso 2Caso 2

¿Cómo define angor?¿Cómo define angor?

¿Qué opinión le merece la Rx de tórax?¿Qué opinión le merece la Rx de tórax?

¿Qué opinión le merece el ECG?¿Qué opinión le merece el ECG?

¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

¿En que elementos basa su presunción?¿En que elementos basa su presunción?

¿Qué exámenes complementarios solicitaría?¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

Caso 3Caso 3

E R, masculino, 38 añosE R, masculino, 38 años

Motivo de consulta:Motivo de consulta: dolor precordial intenso irradiado a dorso y dolor precordial intenso irradiado a dorso y

disnea de una hora de evolucióndisnea de una hora de evolución

Antecedentes personales: Antecedentes personales: intervenido por hernia inguinal bilateral, intervenido por hernia inguinal bilateral,

luxaciones a repeticiónluxaciones a repetición• Antecedentes heredofamiliares:Antecedentes heredofamiliares: padre fallecido a los 35 años en padre fallecido a los 35 años en

forma repentinaforma repentina• Enfermedad actual: Enfermedad actual: Comienza en el día de la fecha mientras estaba Comienza en el día de la fecha mientras estaba

jugando al polo con dolor intenso retro esternal irradiado a dorso y jugando al polo con dolor intenso retro esternal irradiado a dorso y disnea. disnea.

• Es traído a la guardia en ambulancia. En este momento, manifiesta Es traído a la guardia en ambulancia. En este momento, manifiesta dolor precordial opresivo no irradiado, de intensidad 10/10, asociado dolor precordial opresivo no irradiado, de intensidad 10/10, asociado a disnea y sudoración.a disnea y sudoración.

Caso 3Caso 3

• Examen físico:Examen físico: TA: 100/60 mmHg, FC:110 TA: 100/60 mmHg, FC:110 latidos/minuto, FR: 25 ciclos/minuto – Saturación de O2: latidos/minuto, FR: 25 ciclos/minuto – Saturación de O2: 95% (respirando aire95% (respirando aire ambiente)ambiente)

• Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos normales, Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos normales, soplo diastólico 2/6 en área aórtica, No se ausculta R3 ni soplo diastólico 2/6 en área aórtica, No se ausculta R3 ni R4. No presenta ingurgitación yugular ni reflujo hepato-R4. No presenta ingurgitación yugular ni reflujo hepato-yugular. No se observan edemas.yugular. No se observan edemas.

• Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.ruidos agregados.

• Disminución de la amplitud del pulso radial derechoDisminución de la amplitud del pulso radial derecho

Caso 3Caso 3

• Se le realiza el siguiente ECGSe le realiza el siguiente ECG

Caso 3Caso 3

¿Qué factores de riesgo presenta?¿Qué factores de riesgo presenta?

¿Cómo interpreta el cuadro clínico de este paciente?¿Cómo interpreta el cuadro clínico de este paciente?

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

¿Qué importancia le asigna a los antecedentes?¿Qué importancia le asigna a los antecedentes?

¿Qué opinión le merece el ECG?¿Qué opinión le merece el ECG?

¿Cuál es el diagnóstico mas probable?¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

¿Qué examen o exámenes solicitaría?¿Qué examen o exámenes solicitaría?

Caso 3Caso 3

¿Qué exámenes complementarios solicitaría? ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

¿Qué actitud tomaría?¿Qué actitud tomaría?

Caso 3Caso 3

¿Para qué?¿Para qué?

¿Cuál es la gravedad de esta condición?¿Cuál es la gravedad de esta condición?

¿Qué variables clínicas son importantes en este ¿Qué variables clínicas son importantes en este

paciente?paciente?

¿Qué variables cardiológicas son importantes en ¿Qué variables cardiológicas son importantes en

este paciente? este paciente?

¿Qué piensa del soplo?¿Qué piensa del soplo?