Función Renal Residual en DP - Congreso S.E.N....
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Función Renal Residual en DP 10 años después del reanálisis del estudio CANUSA Reunión Nacional DP Oviedo 2012
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Función Renal Residual en DP 10 años después del reanálisis del estudio CANUSA
Reunión Nacional DP Oviedo 2012
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Contenido de la ponencia
Efectos de la función renal residual (FRR)
Estudio CANUSA
Reanalisis del estudio CANUSA y estudios posteriores
FRR y supervivencia
Factores en la reducción de la FRR
Conclusiones: Que queda 10 años después del reanálisis del CANUSA
Efectos de la FRR
La FRR influye en: Nutrición
Inflamación
Anemia
Balance hídrico
Función cardiovascular
Metabolismo mineral
Eliminación de toxinas urémicas (MM)
Como consecuencia influye en Mortalidad y Calidad de vida
Wang AY & Lai KN. KI 2006
Importancia de la FRR en diálisis
Estudio CANUSA 1996
Estudio de la adecuación y nutrición en Diálisis Peritoneal y su relación con la evolución de los pacientes.
14 centros de Canadá y USA
680 pacientes
Seguimiento: Sept. 1990- Dic. 1992
Evaluación del efecto sobre supervivencia de paciente – técnica y hospitalización
J Am Soc Nephrol 1996
Estudio CANUSA 1996
El riesgo relativo de muerte aumenta con: La edad, DM ID, albúmina , nutrición
0,1 de Kt/V semanal 5% RR de muerte
5 L de CCr semanal 7% RR de muerte
RR de fallo de técnica con de albumina y de CCr
La hospitalización con de albumina y de CCR
Son necesarios Kt/Vs de 2,1 y CCrs de 70 L
J Am Soc Nephrol 1996
Reanálisis del estudio CANUSA (2001)
Desde el estudio CANUSA se asume que aclaramiento renal es equivalente al peritoneal.
Se plantea estudiar el efecto de la TFG por separado
En el reanálisis en 601 pacientes de los 680 se demuestra que aclaramiento renal y peritoneal no son comparables
La TFG es superior al aclaramiento peritoneal en el análisis de supervivencia del paciente
Bargman JM et al. J Am Soc Nephrol 2001
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: NECOSAD
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: NECOSAD
Termorshuizen et al. AJKD,2003
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: pacientes anúricos
Mayor mortalidad en anuricos que en pacientes con FRR
Enfermedad vascular como primera causa de mortalidad en pacientes anúricos.
Szeto CC et al. NDT 2003
Szeto CC et al. NDT 2003
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: pacientes anúricos
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: ADEMEX
Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 2002
Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: ADEMEX
• Los dos componentes del aclaramiento total de solutos en DP no pueden ni deben considerarse equivalentes.
• Existe un claro efecto beneficioso del aclaramiento renal (FRR) sobre la supervivencia de los pacientes en DP, mientras que el aclaramiento peritoneal de pequeños solutos ejerce un efecto neutro.
• Obtener mayores aclaramientos peritoneales no necesariamente mejora la supervivencia de los pacientes en DP.
FRR y Supervivencia
FRR y Supervivencia
Wang AY y col. JASN 2004
FRR y Supervivencia
Wang. NDT 2005, 20: 396-403
FRR y Supervivencia
Coronel F et al.. SJUN 2009
FRR y Supervivencia Importancia de la perdida total de FRR
En 1800 pacientes en HD y DP se estudia el efecto de la perdida parcial y total de FRR en la mortalidad.
El efecto de la perdida total de FRR es mucho mas importante que la reducción de la FRR (HR 1.50 vs 0.97).
Sin diferencias entre pacientes en HD o DP.
Prevenir la perdida de FRR puede mejorar la supervivencia del paciente en diálisis.
van der Wal WM et al. NDT 2011
Factores que influyen en la FRR
Edad, genero, etiología de ERC y tiempo en diálisis Presión arterial, diuréticos y antihipertensivos Infección peritoneal Inflamación Nutrición Tipo de transportador Enfermedad cardiovascular Modalidad de diálisis Líquidos de diálisis
Factores que influyen en la FRR
Factores que influyen en la FRR
Factores que influyen en la FRR Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
Liao CT et al.Nephrol Dial Transplant 2009
Factores que influyen en la FRR
Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
NS
Factores que influyen en la FRR
Reducción de la FRR y enfermedad renal de base
Sung SA et al. PDI 2011
La perdida de FRR no se asocia con el control glucèmico en DP
Factores en la reducción de FRR Reducción de la FRR e hiperuricemia
Park JT et al. NDT 2009
Factores que influyen en la FRR Efecto de los diuréticos
Medcalf JF et al. KI 2001
Coronel F et al. PDI 2007
Mak SK et al. PDI 2007
Liao CT et al. PDI 2008
Medcalf JF et al KI 2001
Randomizado, N=61. Furosemida 250 mg/día frente a placebo.
1070
733
P<0.05
FRR y diureticos
Furosemida
Placebo
Factores que influyen en la FRR Efecto de los IECAs y de los ARA II
- El Valsartan (ARA II) aumenta la FRR y la diuresis, contribuyendo a la adecuación total semanal en pacientes en DP
Li PK et al. Ann Intern Med 2003
Suzuki H et al. Am J Kidney Dis 2004
Factores que influyen en la FRR Efecto de los IECAs y ARA II
Kolesnyk I et al PDI 2011
Los IECAs y ARA II no influyen en la FRR
P=0.49 P=0.52
>60 años (p=0.03)
PNA>60 (p<0.007)
PAM>110 (p<0.006)
Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003
Factores que influyen en la FRR
Análisis multivariante: - Uso de grandes volúmenes de líquido de diálisis. - Alta tasa de infec. peritoneal - Uso de aminoglucósidos. - Diabetes Mellitus. - IMC elevado. - No uso de antihipertensivos.
Factores que influyen en la FRR
Infección peritoneal y FRR
Shingal MK et al. PDI 2000
Estudio prospectivo de 242 pac. Incidentes
FRR e infección peritoneal
Perez Fontan M et al. PDI 2005
La FRR inicial es un factor predictivo del riesgo de infección
La pérdida de FRR aumenta el riesgo de infección peritoneal en DPCA
El tiempo para sufrir el primer episodio de infección peritoneal es menor en los pacientes con menor FRR.
La reducción de la FRR y la Diabetes Mellitus son factores de riesgo independientes para padecer infección.
La preservación de la FRR debe ser considerada como una estrategia de prevención de la infección peritoneal.
Los episodios de peritonitis son un factor de riesgo en la rápida reducción de la FRR
Liao CT et al. NDT 2009
La pérdida de FRR aumenta el riesgo de infección peritoneal en DPCA
FRR e infección peritoneal (Uso de aminoglucósidos)
El empleo de aminoglucósidos aumenta la rapidez de reducción de FRR
Dosis elevadas de aminoglucósidos predicen reducción de FRR
En un estudio del tratamiento de peritonitis en 1075 pacientes la pendiente de descenso de FRR fue igual con o sin aminoglucósidos
Incluso tras tratamientos repetidos con estos antibióticos
Badve SV et al. NDT 2011
Shemin D et al. Am J Kidney Dis 1999
Shinghal MK et al. PDI 2003
Factores que influyen en la FRR FRR y farmacos nefrotoxicos
El empleo de radiocontrastes puede provocar reducción de la FRR. Estudios en pacientes en DPCA no demuestran una reducción mantenida de la FRR con el empleo de medios de contraste.
Medidas preventivas como la administración de acetilcisteína, la hidratación previa y la utilización de las dosis mínimas necesarias de radiocontraste yodado (< 200 ml) pueden preservar la FRR
También se ha aconsejado la restricción de fármacos de la familia de anti-inflamatorios no esteroideos por su potencial efecto negativo sobre la FRR
Dittrich E et al. NDT 2006
Moranne O et al. NDT 2006
Wang AY& Lai KN KI 2006
Factores que influyen en la FRR
FRR e inflamación Relación entre Función Renal e inflamación en Pacientes Incidentes en DP
Pérez-Flores I et al.. Adv Perit Dial 2007.
Los pacientes con mayor reducción de FRR en primer año en DP son los mas inflamados
Coronel F et al. Perit Dial Int 2007
FRR e inflamación
FRR y nutrición
Johnson DW et al. PDI 2003
FRR y nutrición Relación entre Función Renal (Ccr) y nPNA en Pacientes Incidentes en DP
FRR y tipo de transporte peritoneal
Estudio en pacientes con larga permanencia en DP (n=35) y TEP anual durante 6 años.
A los 6 años la TFG y la diuresis presentan correlación inversa con el D/P de creatinina.
En analisis multivariante la diuresis se mantiene como factor independiente sobre D/P de creatinina.
La perdida de FRR se asocia directamente con el aumento del transporte peritoneal en DP a largo plazo
Matsuda A et al. Am J Nephrol 2010
Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular
Holley JL et al. PDI 2001
FRR y enfermedad cardiovascular
Asociación entre la FRR y el grado de severidad de la hipertrofia cardiaca en pacientes en DPCA
Wang AY et al. KIdney Int 2002
Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular
Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular
La presencia de enfermedad vascular periférica predice la reducción de FRR en pacientes incidentes en DPCA
Tian SL et al. PDI 2011
FRR y modalidad de DP
FRR y modalidad de DP
DPA/DPCA (p<0.001)
DPCA DPA
Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003
La reducción de la FRR es mayor en DPA que en DPCA
FRR y líquidos de diálisis
Tranaeus A. (Bic/Lac study group) PDI 2000
Otte K et al . PDI 2003
Williams JD et al. KI 2004
Szeto CC et al. NDT 2007
FRR y líquidos de diálisis
Montenegro J et al. PDI 2006
Los líquidos peritoneales que utilizan solo bicarbonato como buffer obtienen menor UF, pero mantienen mejor la diuresis y la FRR que los líquidos basados en lactato en pacientes en DPCA seguidos durante 1 año.
En un estudio a 3 años con pacientes en DPCA con bicarbonato puro frente a pacientes utilizando lactato, la FRR solo desciende significativamente en el grupo con lactato
FRR y líquidos de diálisis
El empleo de un régimen combinado de soluciones con Lactato/bicarbonato, icodextrina y aminoácidos al 1,1% comparado con un régimen estándar con lactato y glucosa fue igual de eficaz en la UF y sin diferencias en la diuresis y la FRR. Le Poole CY et al. Adv Perit Dial 2004
□ Estudio randomizado comparando soluciones estándar (StaySafe y Dianeal) frente a soluciones biocompatibles (Balance y Physioneal) en pacientes en DPCA y DPA con seguimiento de 12 meses.
La FRR se reduce por igual con respecto al inicio en los dos grupos. Fan SL et al. KI 2008
FRR y líquidos de diálisis
Haag-Weber M et al. NDT 2010
FRR y control de volumen
Un numero importante de pacientes en DP estan sobrehidratados y esto se ha relacionado con el mantenimiento de la FRR.
Estudio con bioimpedancia en 195 pacientes en DPCA divididos en tres grupos: anuricos, oliguricos < 400 ml/día, con diuresis >400ml/día.
No se encontró diferencias en agua ECW, ICW y TBW entre los tres grupos
La extracción de Na y el Na plasmático fue mayor en los pacientes con mayor diuresis
Los autores sugieren que la FRR puede no ser tan importante para mantener el volumen adecuado
Cheng LT et al. Nephron Clin Pract 2006
FRR y control de volumen
Bioimpedancia en 550 pacientes tratados con DP
La diuresis se relaciono negativamente con el ECW (p<0.001) y positivamente con el ICW (p<0.001)
Concluyen que la expansión del volumen extracelular no parece estar asociada con mayor FRR
Hay indicios de que la sobrehidratación puede desencadenar reducción de la FRR
El primer paso para mantener la FRR y el volumen de hidratación adecuado es la restricción de sodio
Davenport A et al. Bood Purif 2011
Van Biesen W J Nephrol 2008
Conclusiones tras 10 años del reanalisis del estudio CANUSA
Tras el reanalisis del estudio CANUSA en 2001, la FRR continua siendo en la actualidad muy importante en la supervivencia de los pacientes en DP y no comparable al aclaramiento peritoneal.
Muchos de los factores involucrados en la reducción de la FRR pueden ser prevenidos,y el empleo de determinados fármacos y técnicas de diálisis puede ayudar a su preservación.
Conclusiones tras 10 años del reanálisis del estudio CANUSA
El objetivo principal para unos buenos resultados en relación con la FRR en los pacientes en DP debe basarse en el equilibrio entre la obtención de euvolemia y el mantenimiento de la FRR.
¡¡ Gracias por vuestra atención !!
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