Frenk 1993 La salud de la población

LA SALUD DE LA POBLACIÓN. HACIA UNA NUEVA SALUDPÚBLICAAutor: JULIO FRENK

COMITÉ DE SELECCIÓN

EDICIONES

DEDICATORIA

PRÓLOGO

PROEMIO

PREFACIO

INTRODUCCIÓN:....LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO

PARTE PRIMERA

PARTE SEGUNDA

CONTRAPORTADA

La salud de la población. Hacia una nueva salud pública

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/133/htm/poblacion.htm [31/07/2009 10:11:43 a.m.]


Dr. Antonio Alonso

Dr. Juan Ramón de la Fuente

Dr. Jorge Flores

Dr. Leopoldo García-Colín

Dr. Tomás Garza

Dr. Gonzalo Halffter

Dr. Guillermo Haro †

Dr. Jaime Martuscelli

Dr. Héctor Nava Jaimes

Dr. Manuel Peimhert

Dr. Juan José Rivaud

Dr. Emilio Rosenblueth

Dr. José Sarukhán

Dr. Guillermo Soberón

Coordinadora Fundadora:

Física Alejandra Jaidar†

Coordinadora:

María del Carmen Farías


http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/133/htm/sec_1.htm (1 of 2) [31/07/2009 10:11:44 a.m.]



http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/biologia.html

EDICIONES

Primera edición,1994

Primera reimpresión, 1997

Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra —incluido el diseño tipográfico y de portada—, sea cual fuere elmedio, electrónico o mecánico, sin el consentimiento por escrito del editor.

La Ciencia para todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura Económica, al que pertenecen también sus derechos.Se publica con los auspicios de la Subsecretaría de Educación e Investigación Científica de la SEP y del Consejo Nacionalde Ciencia y Tecnología.

D.R. © 1993 FONDO DE CULTURA ECONÓMICA

Carretera Picacho-Ajusco 227; 14200 México, D F.

ISBN 968-16-4586-3

Impreso en Mexico

EDICIONES

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DEDICATORIA

A mis hijos, ESTEBAN y EMILIO

quienes me han enseñado a amar lo nuevo

DEDICATORIA



PRÓLOGO

He aprendido mucho de Julio Frenk. El tenerle cerca durante mi gestión como Secretario de Salud, de 1982 a 1988, duranteel gobierno de Miguel de la Madrid, me hizo adentrarme, con gusto y disfrutando plenamente, en el fascinante campo de lasalud pública. Por mejor decir, de esa nueva salud pública a la que nos introduce en su libro.

Aun cuando yo había tenido alguna oportunidad de probar el gran atractivo de la acción sanitaria colectiva, fue hasta el añode 1981, después de más de tres décadas de ejercicio profesional, que hube de empaparme, lo mejor que pude y medianteun gran esfuerzo, en el conocimiento de los fundamentos, el enfoque y los efectos de la salud pública y, en especial, de laadministración de los servicios de salud, a fin de cumplir con dos importantes cometidos que se me asignaron. El primerofue llevar a cabo una valoración de los servicios de salud de México y proponer formas de organizar un sistema de saludmás eficiente y equitativo. El segundo fue, precisamente, implantar las opciones aprobadas en octubre de 1982 por elpresidente López Portillo, en primera instancia, y luego por el presidente electo Miguel de la Madrid, una vez que elsegundo tuvo a bien designarme titular de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.

El reto al que tenía que enfrentarme era muy grande pues mi experiencia profesional se había dado en otra dirección. Untránsito breve por la medicina interna, con mayor énfasis en la endocrinología, me llevó a la bioquímica, disciplina en laque estuve inmerso por veinte años: en la Universidad de Wisconsin, en el Instituto Nacional de Nutrición "SalvadorZubirán" y en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, si bien en este último con más orientación a labiología molecular.

Dos años como Coordinador de la Investigación Científica en la UNAM y ocho años como Rector de la misma institucióncompletaron el tiempo previo al momento en que hube de salirle al paso a la salud pública.

Así pues, mi experiencia, a más de la investigación biomédica, se había dado en la educación superior, en la administraciónacadémica, en el manejo de recursos humanos y financieros. Pudiera añadir, por lo mucho que atañe a mi responsabilidadcomo Secretario de Salud, que también tuve la ocasión de ejercer algún liderazgo, sobre todo como Rector de nuestraMáxima Casa de Estudios.

¿En qué forma había podido asomarme antes a la salud pública? Primero, por la vocación sanitarista de mi padre que fue undestacado malariólogo; luego, cuando ayudé al Maestro Salvador Zubirán en 1956 a definir los primeros esfuerzos que sedieron en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición para abordar el estudio de la nutrición como problema de saludpública y en la formación de los primeros médicos nutriologos; más tarde, cuando Rector, pude seguir la acción innovadorade José Laguna en la implantación del plan de estudios de medicina general integral que, en rigor, era un enfoque de laatención primaria a la salud, antes de Alma Ata. Ciertamente apenas había rascado la superficie de la salud pública.

La Coordinación de los Servicios de Salud, que fue el organismo de vida efímera que propuso opciones para integrar un

PRÓLOGO


Sistema Nacional de Salud, me dio la ocasión de masticar, sobre todo, la investigación en políticas y en sistemas de salud,pues hubo que realizar varios trabajos en esta área para llevar a cabo la misión que se me había encargado. Estudié cuantopude. Bien recuerdo el libro de Milton Roemer sobre el análisis comparativo de sistemas de salud. Los trabajos de laCoordinación se plasmaron en el libro Hacia un Sistema Nacional de Salud, que publicó la UNAM.

Los antecedentes anteriores me dan sustento para dar la debida importancia a mi encuentro con Jaime Sepúlveda y JulioFrenk, ambos a punto de doctorarse, en el verano de 1983. Ellos me abrieron una gran ventana hacia un panorama, si biencomplejo e intrincado, a la vez atractivo, promisorio y, en varios aspectos, alucinante. Con Jaime pude recurrir, más quenada por la naturaleza de la función en la que me apoyó, a la epidemiología como plataforma de importantes decisiones quedebieron tomarse; particularmente la emergencia del SIDA nos ilustró en muchas cuestiones trascendentes. Con Julio pudeincursionar con mayor consistencia en el ya iniciado camino de la investigación en políticas y en sistemas de salud. Lostres planeamos la creación del Centro de Investigaciones en Salud Pública; hubo que hacerlo a escondidas pues eran lostiempos en los que pensar en nuevas estructuras era ir a "contrapelo" de la implacable compactación del sector público. EseCentro se estableció en 1984 y se fusionó en 1987 con la Escuela de Salud Pública de México, creada en 1922, y con elCentro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, creado también en 1984, para constituir el Instituto Nacional deSalud Pública, en Cuernavaca, como organismo autónomo descentralizado de la SSA; ésta fue una iniciativa de JulioFrenk.

La relación cotidiana con Julio a lo largo de mi gestión como Secretario de Salud me hizo abrevar en la salud pública, peroen la nueva salud pública de la cual nos habla en este libro. Quiso, pues, mi buena suerte que tuviera yo a mi alcance, através de Julio, este valiosísimo instrumento.

Cabe aquí preguntar: ¿por qué nueva? El mismo Julio nos dice que el calificativo de nueva no es nuevo, pues fue aplicadoal menos desde 1919. Sin embargo, hay en el enfoque ahora expuesto elementos novedosos. ¿Quiere esto decir, acaso, quese hacen nuevas aportaciones a esa, desde antes, nueva salud pública? Más que complicarnos en disquisiciones semánticasquisiera destacar algunas cuestiones que, a este respecto, me parecen importantes.

a) Lo fundamental para connotar la materia que concierne a la salud pública es el nivel de análisis poblacional.

b) La salud pública es punto de encuentro de lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado,el conocimiento y la acción.

c) El universo de la salud pública comprende: áreas de aplicación (poblaciones, problemas, programas en saludmaterno-infantil, gerontología, salud mental, salud dental, salud ambiental y ocupacional, salud internacional, entre otros);objetos de análisis (condiciones de salud y respuesta social para contender con ellas); y bases científicas (cienciasbiológicas, ciencias sociales, ciencias de la conducta).

d) La intrincada relación entre los factores determinantes de la salud hace indispensable, para su entendimiento, en cuanto asu peso específico en el estado normal o patológico, que su área de influencia sea visualizada en distintos niveles:sistémico, estructural, doméstico e individual.

PRÓLOGO


e) La compleja respuesta social organizada, es decir, la forma en que la sociedad responde para contender con lasnecesidades de salud, tiene como principales protagonistas al gobierno, a los trabajadores de la salud, tanto del sectorpúblico como del privado y a los propios usuarios de los servicios; las diversas modalidades que pueden identificarse en losdistintos países resultan de la manera como esos protagonistas se acomodan en relación a tres funciones primordiales:financiamiento, regulación (modulación, prefiere llamarle Julio) y prestación de los servicios.

f) La producción, la reproducción y la utilización del conocimiento son partes fundamentales en el ámbito de la saludpública. Precisamente su vinculación y fomento hacen que la salud pública ofrezca la recompensa, a quienes la cultivan, deque es posible llevar el proceso de la investigación a la acción hasta sus últimas consecuencias: el bienestar del ser humano.

La obra es, como se dice en forma explícita, de naturaleza conceptual. Pienso que ésta es una importante contribución, pueshacer claridad en los conceptos con que trata la inteligencia humana es recorrer buena parte del camino del conocimiento,ya que da pauta para la profundización y fundamento para la consolidación de las ideas. Ulteriormente los conceptos sesustentan o no con base en los datos objetivos que son producto, sobre todo, de la investigación científica.

Todo lo explica Julio Frenk de una manera clara que hace la lectura fácil, atractiva y amena. He dicho antes que heaprendido mucho de Julio por nuestra estrecha convivencia, pero también de sus escritos, como lo prueba este libro.

Es importante que haya pensado cubrir los intereses de varios públicos. Este es otro mérito de la obra. Yo pienso que sulectura es obligada para las personas comprometidas en el cuidado de la salud, estén o no trabajando directamente en lasalud pública. Estos últimos, para darse una mejor idea de la sustancia de la disciplina, de sus alcances y limitaciones y,más que nada, de sus perspectivas. Para los primeros, el libro La salud de la población. Hacia una nueva salud públicapuede ser y será en muchos casos una iniciación al tema, pues me atrevo a predecir que esta aportación de Julio Frenktendrá otra particular virtud: hacer proselitismo para la causa de la salud pública que verá engrosadas sus filas con jóvenestalentos deseosos de proyectarse en los cautivadores parajes de esa nueva salud pública.

GUILLERMO SOBERÓN

Presidente Ejecutivo Fundación Mexicana para la Salud

PRÓLOGO



PROEMIO

Este libro sobre la naturaleza de la salud pública es, al mismo tiempo, una revelación conceptual y un portento deconstrucción ingeniosa. Nos invita a emprender una exploración intelectual que, aunque regocijante en sí misma, nosconduce a conclusiones serias y realistas en cuanto a los retos que enfrentamos y las responsabilidades que debemosasumir. Felizmente, además de proporcionar una comprensión clara de nuestros problemas, ofrece recomendacionesinteligentes sobre las direcciones en las que hay que buscar y encontrar las soluciones.

Al principio del libro se nos recuerda una verdad fundamental, a saber, que la salud pública debe significar la salud de laspoblaciones consideradas en su totalidad. Es en el nivel de las poblaciones donde debe comprenderse qué son la salud y laenfermedad, qué factores influyen sobre ellas y cuáles deben ser las respuestas sociales adecuadas. Estas respuestassociales se nos muestran como un conjunto organizado de actividades cuyo propósito es crear y propagar el conocimientoy, con base en este conocimiento, obtener los recursos y servicios necesarios para promover la salud de todas las personas.Se muestra asimismo cómo, en esta empresa social, el Estado desempeña un papel mediador crucial, papel que en este librose explica y se justifica con elegancia.

Particularmente notables son el carácter inclusivo, el dinamismo y el poder integrador de los modelos que el autorconstruye y usa para guiar sus exploraciones.

Los modelos son inclusivos no sólo porque abarcan el total de las poblaciones, sino porque reconocen también lamultidimensionalidad de la salud, la multiplicidad, variedad e interactividad de los factores que influyen en ella, y laamplia gama correspondiente de las ciencias (biológicas, sociales y del comportamiento) que son necesarias, primero paraestudiarla, y luego para actuar con vistas a su protección.

Los modelos son dinámicos porque reconocen y calculan lo inevitable del cambio: en los avances y retrocesos de lascondiciones de la salud, en el significado social que se les acuerda, en las ciencias pertinentes para su estudio ymejoramiento, y en la responsabilidad social asumida en este sentido. Por lo tanto, se nos prepara para comprender no sólolo que ahora existe, sino también cómo ocurrió y cuáles son las futuras direcciones por las que es probable que seencamine. Al comprender qué es lo que origina el cambio, se nos advierte y se nos permite armarnos de antemano.

Los modelos son, en particular, integradores. Muestran cómo los dos niveles fundamentales de análisis, pese a que difierenentre sí, se interrelacionan. Hay en ellos un afán esmerado por demostrar, entre otras cosas, cómo las respuestas serelacionan con las condiciones, cómo la investigación y la educación profesional son interdependientes y cómo ambasnecesitan influir y verse influidas por el mundo de la acción. Así, se nos ofrece una unidad coherente de pensamiento yacción que es sintética tanto como analítica, y práctica tanto como conceptual.

En lo que atañe a su contenido substantivo, es tanto lo que puede encomiarse que sólo las preferencias personales pueden

PROEMIO


destacar algunos temas respecto de otros. Aun así, el lector hará bien en notar, de manera particular, la explicación sobrelos factores determinantes de los niveles de salud, el postulado de las transiciones no lineales en estos niveles, el esquemaque estructura las modalidades de la intervención del Estado en el sistema de salud, las propuestas de un sistemadiferenciado de educación en salud pública y los pasos requeridos para reconciliar la libertad académica con laresponsabilidad social, de forma que se alcance tanto la excelencia como la pertinencia en la investigación de la salud.

No es sólo el principiante quien puede disfrutar el libro y beneficiarse con su lectura. También el experto encontrará en éluna fuente de información y un reto en razón de las originales formulaciones que ofrece, de las relaciones queinesperadamente revela y de las soluciones creativas que recomienda. En la arena del discurso público, el libro se postulacomo el mejor de los contendientes con el cual comprometerse.

AVEDIS DONABEDIAN

Profesor emérito Universidad de Michigan

PROEMIO



PREFACIO

Este libro se dirige a varios públicos. Su convicción profunda es que los temas de la salud tocan aspectos vitales para todaslas personas. Por ello, sus primeros destinatarios son los miembros de la población que deseen incrementar suconocimiento —y por lo tanto su control— sobre la salud. Si la salud pública es, ante todo, la salud de la población, resultaclaro que un texto sobre este tema debe dirigirse a esa misma población objeto del libro.

Los estudiantes que se encuentran en diferentes fases de la educación superior también encontrarán aquí algunos conceptosútiles. En este sentido, el libro puede usarse como texto introductorio para los cursos de salud pública que se imparten enmuchas escuelas de medicina, enfermería y otras carreras de la salud. En virtud de su creciente contribución al estudio de lasalud, las ciencias sociales ofrecen otro ámbito fértil para las reflexiones aquí contenidas. En particular, este libro quisieraestimular el interés de los estudiantes de demografía, economía, administración, sociología, antropología, psicología yleyes en los temas de la salud vistos desde el nivel de la población y de su organización social.

Más allá de su utilidad para la educación superior de pregrado, el libro aspira a servir a los estudiantes que ya han definidouna vocación más específica y que están considerando iniciar o ya han empezado algún curso de posgrado en las diferentesramas de la salud pública. Para ellos, más que un libro de texto, esta obra quiere ser una invitación a los aspectos másprofundos y duraderos de la salud pública. No se ofrecen aquí cifras o descripciones de programas concretos. Lo que seofrece es una forma de pensar sobre el fascinante campo de la salud.

Por lo anterior, el libro también se dirige a profesionales e investigadores, quienes podrán encontrar aquí algunos principiosy conceptos que les ayudarán a ubicar su trabajo cotidiano dentro de un marco de referencia amplio. Más que un conjuntode métodos específicos, el libro ofrece una visión para definir la identidad y la misión de la investigación, la enseñanza y lapráctica de la salud pública.

Este libro nació de una experiencia real por construir una nueva salud pública. A partir de 1984 tuve el privilegio decomprometerme activamente en el estudio de las ideas existentes sobre la salud pública, como parte de un esfuerzocolectivo destinado a desarrollar nuevas instituciones dentro de este campo. Esta actividad fue dando lugar a muchasreflexiones que tuvieron dos tipos de productos: los aspectos intelectuales se reflejaron en varios artículos; los aspectosmateriales en la creación de instituciones. Las ideas contenidas en los primeros tomaron cuerpo en las segundas. Enconjunto ambos formaron parte de una profunda transformación de la salud pública en México. Conviene revisar

someramente la historia de ese proceso, la cual proporciona el contexto del presente libro.1

El inicio de una nueva era para la salud pública en México puede remontarse a diciembre de 1982, cuando el cambio degobierno se realizó en el momento en que la nación afrontaba una de las mayores crisis económicas de su historia. Comorespuesta a esta situación crítica, la Secretaría de Salud inició la que ha sido la reforma más profunda del sistema de salud

PREFACIO


de México en los últimos 40 años, con la intención de proporcionar acceso universal a servicios de alta calidad.2

Desde el comienzo, resultó claro que una meta tan ambiciosa requería de una firme base de información validadacientíficamente. Esto, a su vez, suponía el reto de fortalecer la capacidad para llevar a cabo investigaciones en dos áreascríticas, aunque un tanto relegadas: epidemiología y sistemas de salud.

A fin de enfrentar ese reto, el 20 de agosto de 1984 el doctor Guillermo Soberón, entonces Secretario de Salud, decidióestablecer el Centro de Investigaciones en Salud Pública, el cual comenzó sus trabajos con un equipo inicial de dosinvestigadores, una secretaria y un administrador. El gobierno mexicano proporcionó una casa remodelada a fin de quesirviera como sede de las oficinas. También se consiguieron 12 plazas académicas. Esto significó una oportunidad concretade retornar a México para un número de jóvenes investigadores que estaban recibiendo entrenamiento avanzado en elextranjero.

El grupo fundador de investigadores lanzó un ambicioso programa centrado en temas fundamentales como la transiciónepidemiológica, la calidad de la atención, la sobrevivencia infantil, la efectividad de la atención primaria y los

determinantes del empleo médico.3 Como complemento a las aportaciones gubernamentales se obtuvieron fondos dedistintas fundaciones y organizaciones internacionales, los cuales permitieron la contratación de más investigadores asícomo la compra de equipo de cómputo. Se inició la colaboración con la Escuela de Salud Pública de México para llevar acabo un innovador programa de administración de servicios de salud. Asimismo, se convocó a un comité consultivoacadémico internacional que proporcionaría asesoría y evaluación externa.

Como se señaló anteriormente, todos estos avances se realizaron en medio de una crisis económica muy grave.Afortunadamente, las autoridades en el campo de la salud sabían que la escasez de recursos hacía que la investigación fueramás necesaria que nunca para guiar un proceso racional de toma de decisiones. En respuesta a este mandato, el Centro deInvestigaciones en Salud Pública pudo proporcionar información científicamente validada a fin de ayudar en la definiciónde las políticas de salud.

Entonces, como si las dificultades económicas no fueran suficientes, la ciudad de México experimentó en septiembre de1985 dos devastadores terremotos que ocasionaron grandes pérdidas en la infraestructura de atención a la salud, incluyendo5 000 camas de hospital. El Centro fue llamado a participar en un amplio estudio acerca de las opciones de reconstrucción.La capacidad para responder en forma creativa a una emergencia, y al mismo tiempo mantener los altos estándarescientíficos, aumentó la reputación del Centro.

En efecto, desde el principio uno de los principales retos consistió en obtener el reconocimiento y apoyo de dos sectoresque tradicionalmente se habían mantenido escépticos con respecto al valor de la investigación en salud pública: por un ladolos tomadores de decisiones, quienes a menudo piensan que la investigación no está orientada a sus necesidades; por otrolado la comunidad de investigadores biomédicos, muchos de los cuales dudan del rigor científico de la salud pública.Mediante un trabajo arduo, el Centro pudo combinar dos objetivos guía: pertinencia de la toma de decisiones con

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excelencia en la calidad académica.4

Con esta base, el grupo empezó a trabajar en enero de 1986 en una propuesta que permitría consolidar los esfuerzos pordesarrollar un sólido nicho institucional para la salud pública. En vez de crear nuevas estructuras y abandonar los esfuerzospasados, la propuesta consistió en fusionar el Centro de Investigaciones en Salud Pública y la Escuela de Salud Pública deMéxico. Esta última había sido creada en 1922, y en consecuencia era la primera escuela de salud pública de la AméricaLatina y la quinta más antigua del mundo. A través de los años, sin embargo, la calidad de sus programas académicos sehabía visto afectada y la investigación ocupaba un lugar secundario dentro de sus actividades. La unión con un centro deinvestigaciones le permitiría modernizar sus programas.

La idea era combinar lo mejor de una larga tradición académica con los nuevos enfoques de la salud pública. Parte de estanueva perspectiva es el acento central que se puso en el carácter multidisciplinario de la salud pública. Además de reforzarsus componentes de ciencia social, era necesario fortalecer los aspectos biomédicos, especialmente a la luz de laspromisorias oportunidades que ofrece la revolución biotecnológica. Por esta razón, se decidió también integrar dentro de lapropuesta al Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, el cual había sido fundado en 1984. El principalobjetivo de este Centro era contribuir al control de algunas de las principales prioridades de la salud por medio del estudiointegral de las enfermedades infecciosas desde el laboratorio hasta la comunidad.

Con estos elementos, el Secretario de Salud lanzó la iniciativa de crear el Instituto Nacional de Salud Pública como unorganismo público descentralizado, formado por el Centro de Investigaciones en Salud Pública, la Escuela de Salud Públicade México y el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas. En febrero de 1986, cuando esta propuesta fuepresentada al Presidente de México, el país estaba todavía bajo la presión de la crisis económica. Sin embargo, elPresidente decidió apoyar la iniciativa dado que permitía aprovechar los recursos ya existentes dentro de una estructura másracional, en la cual las unidades constituyentes podrían enriquecerse entre sí. Además, con el trauma del terremoto tancercano, el Instituto podría contribuir a la descentralización situando sus instalaciones fuera de la ciudad de México.

Después de casi un año de planeación y de negociaciones, se creó el Instituto Nacional de Salud Pública el 27 de enero de1987 por decreto presidencial. Al fin, la salud pública en México tendría una organización del mismo nivel que losreconocidos institutos que desde los años cuarenta habían establecido su nivel de excelencia en las especialidades clínicas.El reto era doble. Como el Instituto incorporaba organizaciones ya existentes era necesario mantener la continuidad de losprogramas. Al mismo tiempo, se debía instrumentar el nuevo diseño organizacional e iniciar la construcción de lasinstalaciones en la ciudad de Cuernavaca, setenta kilómetros al sur de la ciudad de México.

Durante cuatro años, el Instituto vivió esta dualidad. En ese periodo se revisaron y mejoraron los programas existentes, secrearon nuevas áreas de investigación y enseñanza, se reclutaron más investigadores incluyendo a muchos que de otromodo no hubieran regresado a México, se aumentaron los fondos y se avanzó en el difícil proceso de desarrolloinstitucional, al mismo tiempo que continuaba la construcción en Cuernavaca. En 1988 empezó un nuevo periodopresidencial de seis años. El Secretario de Salud entrante mantuvo el compromiso de terminar la nueva sede. Así, el 24 de

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enero de 1991 el Presidente de México inauguró las instalaciones del Instituto Nacional de Salud Pública en Cuernavaca,consideradas entre las más avanzadas de su tipo en el mundo.

El combustible para este desarrollo fue el esfuerzo colectivo para escribir y defender la propuesta del Instituto, definir sudiseño organizacional, reclutar al equipo académico, proponer prioridades de investigación, diseñar un plan para mejorar lacalidad de la educación, organizar el programa de publicaciones, negociar la búsqueda de financiamiento, obtenerdonativos, interactuar con los decisores para promover la utilización de los resultados de las investigaciones, vincularse adistintas redes internacionales, diseñar los aspectos funcionales de los nuevos edificios, supervisar su construcción,establecer un programa de vivienda para los trabajadores, implantar un plan para la mudanza a Cuernavaca, asegurar lacontinuidad de todos los programas durante el periodo de transición y motivar a la gran mayoría del equipo de trabajo acontinuar con el Instituto en su nueva era.

Más que nada, el Instituto Nacional de Salud Pública demuestra, de modo tangible, que el desarrollo es una posibilidad realincluso bajo circunstancias adversas. Es, por lo tanto, una luz de esperanza en el futuro. Como resultado del procesodescrito, la salud pública en México, al igual que en muchos otros países, se ha convertido en una vigorosa área deinvestigación y de educación superior, con influencia sobre la toma de decisiones y reconocimiento de su valor entreamplios segmentos de la comunidad científica.

Este libro nació, creció y maduró al acompañar el desarrollo institucional descrito. Su origen se encuentra en la serie deartículos a los que me referí antes. Por su propia naturaleza, tales artículos quedaron dispersos en diversas publicacionesespecializadas. Surgió así la necesidad no simplemente de reunirlos en una suerte de antología, sino de ir más allá paraintegrarlos en un todo coherente. Eso es lo que he intentado hacer en este volumen. Al lado de mucho material inédito, enla elaboración del presente libro he utilizado libremente —y con un afán de integración— elementos de mi trabajo previo,específicamente de los artículos citados en las referencias bibliográficas.

En consecuencia, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de varios de esos artículos, especialmente José LuisBobadilla, Jaime Sepúlveda, Enrique Ruelas, Lilia Durán, Tomas Frejka, Claudio Stern y Rafael Lozano, de quienes herecibido incontables contribuciones. Además, he tenido la fortuna de contar con un conjunto excepcional de mentores,quienes han inspirado y enriquecido el desarrollo tanto de las ideas como de las instituciones. Destacan entre ellosGuillermo Soberón, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, José Laguna, Jaime Martuscelli y el primero de mis maestros,Silvestre Frenk. También me he beneficiado de los comentarios y de la amistad de Lincoln Chen, Carlos Santos-Burgoa,Mauricio Hernández Ávila, Ana Langer y Miguel Ángel Conzález-Block, así como de muchos colegas y alumnos delInstituto Nacional de Salud Pública.

El ímpetu inicial para la integración de este texto provino de una inciativa de la Organización Panamericana de la Salud(OPS). A invitación suya elaboré la primera versión de un artículo largo, que fue presentado en la reunión sobre Desarrollode la Teoría y la Práctica de la Salud Pública en las Américas, organizada por la OPS junto con las asociacionesestadounidense y latinoamericana de escuelas de salud pública y realizada en Nueva Orleans del 21 al 24 de octubre de1991. Posteriormente, los trabajos presentados en esa reunión fueron publicados por la propia OPS, tanto en ingles como en

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español, en un volumen titulado La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate.5 Más adelante se publicó una

versión corregida de mi artículo en inglés, con el título "The New Public Health".6

El trabajo de pasar de un artículo a un libro fue posible gracias a la oportunidad que tuve de disfrutar de una estanciasabática en el Centro de Estudios sobre Población y desarrollo, adscrito a la Escuela de Salud Pública de la Universidad deHarvard, en Cambridge, Massachusetts. Agradezco al Instituto Nacional de Salud Pública el haberme otorgado el permisopara realizar dicha estancia. La hospitalidad, la generosidad y el estímulo de Harvey Fineberg, decano de la Escuela, y deLincoln Chen, director del Centro, crearon las condiciones para que mi tiempo en Harvard fructificara en diversosproductos intelectuales, entre ellos este libro. El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México y la FundaciónRockefeller me beneficiaron con su apoyo financiero.

Al tiempo que expreso mi agradecimiento a todas las personas e instituciones arriba mencionadas, debo aclarar que laresponsabilidad por los errores de este libro es únicamente mía. En cambio, el crédito por cualquier mérito que pudieratener es suyo, como lo es también de mi familia, sin cuyo apoyo espiritual ningún esfuerzo sería posible ni valdría la pena.

El subtítulo de esta obra nos invita a dirigirnos en un sentido definido: hacia una nueva salud pública. Lo nuevo es siemprerelativo, pues el inexorable paso del tiempo terminará por tornarlo viejo. Pero podemos hacer de nuestra búsqueda algodinámico si cada paso es, en sí mismo, un acto de renovación. Por eso, la construcción de lo nuevo debe ser,simultáneamente, un destino y un camino. Volver realidad este propósito es algo que queda, ahora, en las manos y en lamente del lector.

J. F.

Cuernavaca, México, junio de 1993.

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INTRODUCCIÓN: LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO

La salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y loprivado, el conocimiento y la acción. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal ycolectiva. Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en labúsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo.

Al igual que la sociedad de la que forma parte, la salud es dinámica. Durante el último medio siglo, el campo de la salud havivido el periodo de cambio más intenso en la historia. La magnitud y la velocidad de las transformaciones tienen pocosparalelos. Basta echar una mirada a los niveles de mortalidad, a la diversidad de padecimientos, al crecimiento de lapoblación, al arsenal de la medicina o a la complejidad de las instituciones de atención para cerciorarse de que la salud haestado experimentando una vasta transición.

El ritmo del cambio se ha acelerado aún más durante los últimos años. En lo social, en lo económico, en lo político y en locultural, el mundo vive el derrumbe de viejas certidumbres. Muchas tendencias que hasta hace poco se creían irreversiblessiguen caminos insospechados. Muchas verdades que hasta hace poco se creían irrefutables se ven nubladas por lamultiplicidad de opciones. Como una lente de aumento, el campo de la salud refleja y magnifica los cambios del fin demilenio. Han quedado atrás los tiempos en que las prioridades eran obvias y el sentido de progreso estaba señalado sinmayores ambigüedades. Hoy la única certidumbre es la de una complejidad creciente. Vivimos una transición de la saludcuya naturaleza es necesario comprender si aspiramos a anticipar los cambios y no sólo reaccionar ante ellos cuando ya

hayan sucedido.1

Las transformaciones ocurren en todas las naciones, pero son especialmente intensas en países de ingresos medios, comoMéxico, donde el desarrollo económico ha sido marcado por una desigualdad que ha creado un mosaico de condiciones devida. En estos países convergen hoy los problemas del desarrollo y el subdesarrollo, de la concentración urbana y ladispersión rural, de la pobreza y la riqueza. En el choque entre el pasado y el futuro se configura un presente contradictorio

y complejo.2

SALUD: BIOLOGÍA Y SOCIEDAD

El campo de la salud ofrece un puesto de observación para entender los procesos de cambio más generales. La razón es quela salud constituye un espacio para el encuentro entre la naturaleza humana y su organización social. Biología y sociedad serevelan y se reflejan en la salud. Claramente, la salud se expresa en el cuerpo de individuos concretos. Son personas decarne y hueso las que pasan por los procesos vitales de la salud —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, el equilibriocon el entorno, la enfermedad, el dolor, el sufrimiento, la muerte. Ahí radica la profunda raíz biológica de la salud. Peroestos procesos no ocurren en el vacío, sino que suceden en una matriz social, económica, política y cultural.



Hoy sabemos que la salud de una población depende de una red multicausal de factores biológicos y sociales. El estado delmedio ambiente, las formas de organización social, la estructura económica, el nivel de democracia, el grado deurbanización, las condiciones materiales de existencia, la escolaridad, la nutrición, la fecundidad y los estilos de vida sontodos determinantes cruciales de la salud, a los cuales el sistema de atención debe dar respuesta. El cuidado de la salud es,por lo tanto, un esfuerzo que va mucho más allá de la mera aplicación de tecnologías médicas.

Lo anterior significa que la salud no puede verse como un ámbito estrictamente técnico. Es cierto que gran parte de lasacciones médicas y sanitarias están basadas en descubrimientos científicos y avances tecnológicos. También es cierto quetodas las facetas de un programa de salud, desde la planeación hasta la prestación directa de servicios, requieren deconocimientos y habilidades complejas. Sin embargo, no debe olvidarse que, precisamente debido en parte a ese avancecientífico y tecnológico, los servicios de salud tienen un valor positivo para la mayoría de la gente. Dada la naturaleza delas necesidades de salud, el deseo de obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos. Ello obliga, entodos los países del mundo, a contar con mecanismos —explícitos o implícitos— para asignar ese valor escaso que son losservicios de salud.

La salud entra así, de manera directa, a los ámbitos de la economía y de la política. Todas las sociedades contemporáneashan desarrollado un complejo sector dedicado a cuidar de las múltiples facetas de la salud. Hoy por hoy, la mayor parte delos habitantes del orbe entran en contacto —ya sea regular o esporádico— con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales,clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos —todoel vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que se especializan en el cuidado de la salud. Unnúmero creciente de personas nace, muere y pasa periodos considerables de su vida en instituciones de salud. Al mismotiempo, los hogares consumen gran cantidad de bienes y servicios asociados a la promoción de la salud y la prevención dela enfermedad. Quizás sea por este dinamismo que Jacques Attali considera a la educación y la salud como "los dos

sectores más críticos de la economía". 3

En esta forma, la atención de la salud ha pasado a ser, en casi todas las sociedades contemporáneas, una actividadeconómica de la mayor importancia, con amplias repercusiones sobre variables críticas para el resto del aparato deproducción y consumo. Al propio tiempo, la salud ha adquirido carácter político, al constituir un punto focal para lamovilización de intereses y un tema central para estructurar la oferta de los partidos.

En la base de sus significados económicos y políticos, se encuentra el valor de la salud como elemento central deldesarrollo social. En efecto, las condiciones de salud y enfermedad, el goce de prestaciones sociales y el acceso a losservicios constituyen situaciones íntimamente ligadas a la vida cotidiana y a la dinámica familiar. La salud es un indicadordel bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, así como un elemento indispensable para la reproducción de la vidasocial. Además, la prestación de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribución de la riqueza y es,junto con la educación, un elemento primordial para promover una auténtica igualdad de oportunidades.

Como puede verse, existe una relación recíproca entre los niveles de salud y el grado de desarrollo económico de una



sociedad. La salud depende críticamente de la cantidad y distribución de la riqueza a través del acceso a los satisfactoresbásicos que definen la calidad de la vida. Al propio tiempo, el desarrollo económico no es una entelequia, sino el productodel esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y eficiencia de dicho esfuerzo. Enconsecuencia, la salud representa un gozne donde se articulan la política social, con sus metas de bienestar, y la políticaeconómica, con su interés por la producción.

Al lado de estas dimensiones públicas, la salud sigue siendo un ámbito ligado a los procesos vitales más íntimos, donde seconstruye y se interpreta la experiencia humana. Es también ahí donde se debaten cuestiones éticas que atañen a los valoresfundamentales de una sociedad.

EL RENACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA

La salud es, pues, un proceso multidimensional y dinámico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por unatendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la saludcomo un punto de encuentro. Afortunadamente está surgiendo una nueva visión. Dentro de ella está floreciendo un campode conocimiento y de acción que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal comoocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud pública.

Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido elprogreso colectivo en torno al bienestar. La salud pública desarrolló muchos de los conceptos centrales que orientaron larevolución sanitaria de este siglo, la cual permitió descensos espectaculares en la mortalidad.

A pesar de ello, desde aproximadamente la década de los años cuarenta la salud pública fue desplazada de este papelprotagónico por la atención médica dirigida al individuo enfermo. Muchos factores contribuyeron a tal proceso: laincorrecta atribución de las reducciones en la mortalidad a los medicamentos y otras intervenciones médicas específicas

(las llamadas balas mágicas);4 la expansión de los grandes centros hospitalarios como nuevos espacios de salvaciónindividual; la consolidación de las especialidades médicas como la base del poder profesional; el desarrollo explosivo de la

tecnología médica y la aparición de todo un complejo médico-industrial5 que hizo de la atención a la salud unaatractiva fuente de ganancia económica; la evación de las expectativas de la población sobre las posibilidades de lamedicina moderna y, en consecuencia, el aumento de la demanda por servicios médicos de alta complejidad; la concepciónde la atención a la salud como un derecho social y, por lo tanto, la participación creciente del Estado en el financiamiento yla prestación de los servicios; la creación de toda una mitología médica, expresada en la cultura popular, que confirió a losdoctores un elevado prestigio social.

Así pues, la salud pública quedó en gran medida opacada por el modelo curativo e individual de la atención médica. Perono todo el desgaste de la salud pública provino de afuera. Además, las organizaciones encargadas de la investigación, laenseñanza y la acción en este campo experimentaron una crisis de identidad, de organización y de realización. En muchospaíses, la salud pública sufrió un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances científicos que de los esfuerzos por



organizar mejores sistemas de salud. Esto la relegó a un papel secundario tanto en los espacios académicos como en lasinstancias donde se aplica, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia. Al igual que las sociedades de lasque forman parte, las instituciones de salud pública de todo el mundo experimentaron tensiones que exacerbaron losproblemas, pero que también abrieron nuevos ámbitos para la innovación.

En años recientes la salud pública ha empezado a experimentar un verdadero renacimiento. Se han creado nuevasinstituciones, se han multiplicado los programas educativos, se ha ampliado la base de conocimientos a través de lainvestigación interdisciplinaria, se ha intensificado la cooperación internacional para enfrentar la creciente globalización delos problemas de salud.

En gran medida, este renacimiento de la salud pública ha sido alimentado por las limitaciones del modelo curativoindividual. En primer lugar, los avances de la ciencia, la tecnología y la organización médicas no han llegado a todos. Apesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribución de este progreso entre y dentro de los países haacentuado las desigualdades y les ha conferido un carácter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: hoylos pobres, sobre todo del medio rural, no sólo mueren con mayor frecuencia, sino además lo hacen principalmente porcausas que han sido resueltas desde el punto de vista técnico. Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por esemismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un carácter emergente. Enambos casos, se va ampliando la brecha entre lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y lo quede hecho alcanzamos con nuestras prácticas sociales.

En segundo lugar, el modelo dominante de atención se ha enfrentado a serias limitaciones de organización yfinanciamiento. Los países desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atención médica, queentorpece el funcionamiento general de la economía. Los países pobres deben contender con la típica paradoja delsubdesarrollo: la falta de recursos y, al mismo tiempo, el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los países deingresos medios, como México, quedan atrapados entre ambas realidades. Sin haber resuelto del todo los viejos problemasde la cobertura insuficiente, la concentración urbana, el retraso tecnológico y la baja productividad, los sistemas de salud detales países enfrentan los retos de la expansión rápida de los programas, la diversificación de los recursos humanos, laescalada de los costos, la dependencia científica y tecnológica, la calidad insuficiente y la agudización de las desigualdadesen el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios.

En la búsqueda de respuestas a la crisis de la atención médica muchos ojos se han vuelto hacia la salud pública. Superspectiva amplia y su capacidad de integración multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas denuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, será necesario desarrollar un intensoesfuerzo. Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misiónante un entorno que se torna cada vez más complejo. Hoy, más que nunca, deben preguntarse por su papel social, por losalcances de su acción y por las bases de su saber. El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo más rico de latradición intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar legítimamente de una nueva salud pública.

¿Cuáles son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? ¿Cuáles sus retos organizativos? ¿Cuáles las



características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisanlos límites de su factibilidad? El presente libro intentará ofrecer algunas respuestas —necesariamente preliminares— aestas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el centro del debatecientífico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.

ELEMENTOS DE UNA TRADICIÓN INTELECTUAL

En gran medida, el reto a la salud pública estriba en construir y consolidar una tradición intelectual vigorosa que décongruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. Muchas generaciones deinvestigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportaciones fundamentales en tal sentido. Comotoda tradición viva, ésta debe estar en continuo proceso de construcción y renovación. Desde este punto de vista, podemos

ordenar nuestra discusión considerando que el desarrollo de un campo intelectual6 se fundamenta en los siguientes

cuatro elementos:7 ,8

Base conceptual. Este elemento establece los límites del ámbito específico de investigación, enseñanza y acción. En el casopresente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más específicamente —en un afán por diferenciar losanteriores usos de este término— la nueva salud pública.

Base de producción. Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad críticasde investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual.

Base de reproducción. Este elemento asegura la consolidación y continuidad del campo intelectual —y así la construcciónde una auténtica tradición— a través de tres vehículos principales: a) programas educativos para formar nuevosprofesionistas e investigadores, b) publicaciones para difundir resultados y c) agrupaciones para el intercambio de ideas yla agregación de intereses.

Base de utilización. Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos tecnológicos(incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en resultados de investigación. Comoveremos más adelante, la base de utilización tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producción yreproducción del conocimiento.

ORGANIZACIÓN DEL LIBRO

En este libro examinaremos los retos de la nueva salud pública analizando cada uno de los cuatro elementos descritos. Sesubrayará, principalmente, la base conceptual. Por ello, la primera parte se ocupará no sólo de definir la salud pública, sinotambién de especificar los fenómenos sustantivos que conforman su universo. Al hacerlo, exploraremos nociones de granutilidad para entender la complejidad de la salud. Sobre esta base conceptual, la segunda parte del libro abordará laproducción, la reproducción y la utilización del conocimiento.



Por el acento que se pone en los conceptos, este libro quiere tener validez en una amplia gama de espacios y tiempos. Porello, no se hace referencia a datos concretos sobre la situación de la salud en un país y en un momento dados. Tampoco sedesarrolla la historia de la salud pública en forma detallada. El lector interesado podrá encontrar las fuentes de informaciónnumérica e histórica —con todas sus virtudes y limitaciones— en diversas publicaciones nacionales e internacionales. Delo que se trata en este libro es de ofrecer una forma de pensar acerca de la salud. Al hacerlo se busca, también, ofrecer unaforma de pensar en los vínculos profundos, y a menudo inexplorados, entre biología y sociedad.




PARTE PRIMERA

BASE CONCEPTUAL: ¿QUÉ ES Y QUÉ ESTUDIA LA NUEVA SALUD PÚBLICA?

I. LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ÁMBITO PARA LA ACCIÓN

II. EL UNIVERSO DE LA NUEVA SALUD PÚBLICA

III. LA DINÁMICA DE LA SALUD

IV. LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA: LOS SISTEMAS DE SALUD

PARTE PRIMERA



PARTE SEGUNDA

PRODUCCIÓN, REPRODUCCIÓN Y UTILIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO

V. BASE DE PRODUCCIÓN:

VI. BASE DE REPRODUCCIÓN: ¿CÓMO MULTIPLICAR EL CONOCIMIENTO?

VII. ¿CÓMO TRADUCIR EL CONOCIMIENTO EN ACCIÓN

VIII. CONCLUSIONES

PARTE SEGUNDA



CONTRAPORTADA

La salud es un espacio, señala Julio Frenk, donde se encuentran la biología y la sociedad, donde confluyen factores de estosdos aspectos de la vida humana; y la salud pública es una meta donde esta vinculación cobra fundamental importancia.

La nueva salud pública debe suponer, entonces, un nivel de análisis que parta de los fenómenos que se manifiestan en lapoblación, de una orientación multidisciplinaria de la investigación y de un interés fundamental en la transformación de larealidad.

Julio Frenk ofrece en estas páginas una "forma de pensar" la salud, un examen de los elementos necesarios para definir lanaturaleza y la misión que deben tener la investigación, la enseñanza y la práctica orientadas a la salud pública; es, pues, unlibro de interés general, además de importante para todo aquel entregado al estudio de las disciplinas que deben conjugarseen el ámbito de la salud pública.

En esta obra el autor nos presenta una sistematización excelente del esfuerzo de varios años por renovar la salud pública, abase de conjuntar la excelencia en la investigación, la pertinencia de ésta para la toma de decisiones y la mejor forma parallevar a la práctica las reformas necesarias: los fundamentos para la creación de nuevas instituciones de salud pública.

Julio Frenk se graduó de médico cirujano en la UNAM; obtuvo su maestría en salud pública y en sociología, así como eldoctorado en organización de la atención médica y en sociología en la Universidad de Michigan. Fue director fundador delCentro de Investigaciones en Salud Pública y, más tarde, del Instituto Nacional de Salud Pública. Es profesor titular "C" dela Facultad de Medicina e investigador nacional nivel II, y dirige el proyecto "Economía y Salud" de la FundaciónMexicana para la Salud. También es autor de numerosos libros, entre ellos el famoso Triptofanito.

Diseño Original: Carlos Haces

CONTRAPORTADA



[Nota 1]

Las líneas que siguen están tomadas del texto "El Instituto Nacional de Salud Pública: Un breve recuento histórico de sudesarrollo", que escribí como parte del libro Instituto Nacional de Salud Piblica: cinco anos de vida 1987-1991. Cuernavaca,México: Instituto Nacional de Salud Pública, 1902. El lector interesado puede consultar en ese libro las cifras sobre la produccióndel Instituto, así como la descripción de sus programas y recursos.

Notas

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/133/htm/mct_1.htm [31/07/2009 10:11:52 a.m.]

[Nota 2]

Soberón, G., J. Frenk y J. Sepúlveda. "The Health Care Reform in Mexico: Before and After the 1985 Earthquakes". AmericanJournal of Public Health, 1986; 76: 673-680.

Notas


[Nota 3]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, J. Sepúlveda, J. Rosenthal, E. Ruelas, M. A.González Block y J. Urrusti. "An Innovative Approach toPublic Health: The Case of a New Center in Mexico". Journal of Health Administration,Education 1986; 4: 467481.

Notas


[Nota 4]

Frank, J., J. L. Bobadilla, J. Sepúlveda, J. Rosenthal y E. Ruelas. "Un modelo conceptual para la investigación en salud pública".Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1986; 101: 477-492.

Notas


[Nota 5]

Organización Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Publicación Científica Núm.540. Washington, D. C.: OPS, 1992.

Notas


[Nota 6]

Frenk, J. "The New Public Health". Annual Review, of Public Health, 1993; 14: 469-490.

Notas


[Nota 1]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, C. Stern, T. Frejka y R. Lozano. "Elementos para una teoría de la transición en salud". Salud Pública deMéxico, 1991; 33: 448-462.

Notas


[Nota 2]

Aguilar Camín, H. Después del milagro. México, D. F.: Cal y Arena, 1990.

Notas


[Nota 3]

Attali, J. MilIenium: Winners and Losers in the Coming World Order. Nueva York:Times Books, 1991:100.

Notas


[Nota 4]

Dubos, R. El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1975.

Notas


[Nota 5]

Relman, A. "The New Medical-Indusrial Complex". New England Journal of Medicine, 1980; 303: 953-970.

Notas


[Nota 6]

Bourdieu, P. "Algunas propiedades de los campos". Conferencia en la Ecôle Normale Superieure, París, 1976. Citado en: Mercer,H. "La medicina social en debate". Cuadernos Médico-Sociales, 1987; Núm. 42: 5-13.

Notas


[Nota 7]

Frenk, J. "La investigación en salud pública: una nueva realidad". Gaceta Médica de México, 1988; 124: 155-156.

Notas


[Nota 8]

Frenk, J., y L. I. Durán. "Investigación en sistemas de salud: estado del arte en México y perspectivas de desarrollo". Ciencia(Méx.), 1990; 41 (número especial): 15-25

Notas


I. LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO YÁMBITO PARA LA ACCIÓN

CUALQUIER proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar susignificado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir lasdos caras de la salud pública: como campo de investigación y como ámbito para la acción. En el caso de la investigaciónpropondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la saludpública. También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término "salud pública" debe mantenerse.En efecto, siempre que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otrosproyectos renovadores. La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamenteterminológica.

Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe también abordar losmodelos que han guiado a la salud pública. La última parte de este capítulo hace una somera revisión de tales modelos, conel afán de introducir un tema que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública.

DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA

El término salud pública está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cincoconnotaciones. La primera equipara el adjetivo pública con la acción gubernamental, esto es, el sector público. El segundosignificado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, esdecir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir,aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de lasmasas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. Elsiguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventivadirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresiónproblema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de altafrecuencia o peligrosidad.

También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habidouna tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sectorpúblico ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse deproblemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistemaseparado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de altatecnología.



Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en talesintentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la

histórica reunión de Alma Ata en 1978.1 Ante la importancia de este nuevo paradigma,2 se ha identificado,

explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria.3 ,4 La segunda vertiente ha surgido en lospaíses industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedadescrónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud através del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos

biológicos del individuo y el medio ambiente.5 ,6 ,7 Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estosintentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de lasalud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamentenuevas.

¿Existe una "nueva" salud pública?

La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces directordel Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferenciasque había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al

público". El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública).8 En 1920, las conferencias

fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título.9

¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unascuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas

sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica",10 Hill escribió: "... a través de todala higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas

específicamente contra las causas reales específicas de ese problema."11 Esta visión permitía individualizar losproblemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influenciainespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja saludpública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades

infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.12

Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparentedesconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamoslíneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva SaludPública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los



problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como

algo social, más que como problemas solamente individuales.13

Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es laforma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Loque hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre lasalud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia parala salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico.

La esencia: el nivel de análisis

En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el conceptode salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma depropiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicinaclínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de lasalud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este enfoque en losniveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores deeste término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradiciónintelectual.

La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito

para la acción.14 Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas.Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto

de partida la existencia de dos raíces de la salud pública.15 La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley deSalud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población,gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial. Esta tradición se materializó principalmente eninstituciones gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. La segunda raíz fue la alemana, que desarrollólos aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Estatradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios.

Nivel deanálisis

Objeto de análisis

Condiciones Respuestas

Individual ysubindividual

Investigación biomédica

(Procesos biológicos básicos; estructura y funcióndel cuerpo humano; mecanismos patológicos)

Investigación clínica

(Eficacia de procedimientos preventivos,diagnósticos terapéuticos)



Poblacional

Investigación epidemiológica

(Frecuencia, distribución y determinantes de lasnecesidades de salud; historia natural de lasenfermedades)

Investigación en sistemas de salud

(Efectividad, calidad y costos de los servicios;desarrollo y distribución de recursos para laatención)

Figura I.1 Tipología de la investigación de salud, con ejemplos de fenómenos a estudiar.

La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas.

La investigación en salud pública

En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de lasciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí queabarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de laspoblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que seestructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud.

Clasificación de la investigación en la salud. A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de lainvestigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la figura I.1. Esta

tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de análisis.16

Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la saludanaliza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico,psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a lareacción fisiopatológica interna frente a una proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta paramejorar las condiciones de salud.

En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno serefiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregadode grupos o poblaciones.

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud:la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa delas condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por suparte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas,diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo.



Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye lainvestigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: lainvestigación epidemiológica y la investigación en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y

determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención.17 Por suparte, la investigación en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social

organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".18 En el siguiente capítulo, estudiaremos conmayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

Figura I.2. Clasificación de la investigación en salud pública.

A fin de extender la tipología, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarsesegún su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversasconsecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigacionespueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades



transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes.

La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación en organización desistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así,estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenidotecnológico, tal como se explicará en el capítulo II. Por ello, comprende a la investigación en recursos para la salud y a lainvestigación en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la. investigación en sistemas desalud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, enla bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se sigan empleandode manera indistinta. La segunda categoría de la ISS se denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en lainterrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. Su propósito esinvestigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por larespuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y lasconsecuencias de las políticas de salud.

Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida realnunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables.Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversoscampos emergentes (como la bioepidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación detecnologías) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno deintegración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica yclínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte delaislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de lasciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar más adelante, elfuturo de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud,aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el retoestriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el casode la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas.

El lugar de las disciplinas. La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto deproposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica. La riqueza de la salud públicaconsiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuestode la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria.

Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con algunadisciplina. En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los nivelesindividual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales.

Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean



indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, tambiénexiste una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución decaracterísticas genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como lasmicrobiológicas. En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudiode los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud enpoblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos.Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren depruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos ysomatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales.Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyentambién a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son uncomponente tan esencial de la salud pública como las sociales.

Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: paralograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular),es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación entorno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico ylo poblacional.

Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporarplenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas —algo que muchas escuelas de salud pública han idoperdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y pluralde las ciencias sociales —algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud.

Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar elconcepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la desalud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio,más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica.

Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en lasúltimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos términos son

aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud,19 pero no lo soncomo substitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva saludpública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe serremplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entredisciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivelpoblacional de análisis.



Concepto ProductoNivel de

aprehensión de larealidad

Averiguación opesquisa Datos Descriptivo

Estudio Información Correlativo

Investigación Inteligencia Explicativo

Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigación.

¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas.Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo dedefinición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigüedad. No esnuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tresconceptos: investigación, estudio y averiguación o pesquisa.

A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio

se refiere al producto de la actividad en cuestión. Siguiendo a White y Murnagham,20 clasificamos dichos productos entres categorías: datos, información e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensión de la realidad que cadaproducto permite.

Los datos constituyen una representación, generalmente numérica, de algún segmento (bit) de la realidad. Aunque amenudo se le llama investigación, la recolección de datos sólo permite una aproximación descriptiva a algún fenómeno. Eltérmino que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguación o pesquisa.

La descripción por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puedellamarse correlativo, ya que permite documentar la covariación entre fenómenos. Este nivel ocurre mediante un productodenominado información, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo deactividad cuyo objetivo es producir información lo llamamos estudio.

Así pues, la investigación propiamente dicha se limita estrictamente al nivel más complejo de aprehensión de la realidad,esto es, el nivel que permite explicar algún fenómeno. El producto central de la investigación es inteligencia, definidacomo un conjunto de información analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar

oportunidades de acción. Es decir, inteligencia es información transformada en conocimiento.21

El análisis previo no implica, en modo alguno, una división tajante ni una subordinación intelectual de las actividades de



averiguación o estudio a las de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tres tipos deactividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva ycorrelativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles.Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante dedescripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su subsecuente elaboración teórica.

Al igual que todas las tipologías, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propósito essimplemente acotar un concepto, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. Enefecto, tradicionalmente las actividades de salud pública han incluido la producción de datos e información a través depesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectualde la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en laexplicación de los fenómenos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripción y la correlación, lainvestigación permite entender por qué el mundo es como es. Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayorserá nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay divorcioentre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acción representa laotra cara de la salud pública.

La acción de la salud pública

Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para laacción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión:los movimientos sociales y la práctica profesional.

El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública está más allá del carácterconceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a unapreocupación militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión

desordenada de las ciudades.22 ,23 ,24 ,25 Como se mencionó antes, la Ley de Salud Pública de Inglaterra—promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa— encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo delegislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como

un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.26 ,27 ,28 De estemovimiento deriva el término —tan obsoleto como cargado de ideología— de "enfermedades tropicales".

Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiplesorganizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la saludde las mujeres. Ahí se articula gran parte de la participación del público en las cuestiones de salud.

Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacioinstitucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores



sociales que incluían a algunos médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho

movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.29 ,30 Másadelante, la salud pública fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos,enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que fueron creándosedepartamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información yel desarrollo de programas sobre la salud de la población. Como veremos en el capítulo VI al hablar de la reproducción delconocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda.

Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de lainvestigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar laspotencialidades de un enfoque integral.

En tanto que ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, talescomo servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados. En lugar deprestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de lasnecesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye losprocesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de losrecursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud delpúblico. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de saludrequeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y

la rehabilitación física, social y vocacional".31

La figura I.4 ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud quepermite ubicar tanto a la definición tradicional como a la definición moderna de la práctica de la salud pública. Comopuede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, mas no enlo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respectoa su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinaciónde las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la población aunque trasciendan a los servicios desalud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición sobre la misión de la salud pública que propuso un comitéespecial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las

condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."32

Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido lacreciente participación del estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto,cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente de servicios ambientales o preventivos ha sidoinvalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud,incluyendo la atención médica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público



en casi todos los países se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o

personal asalariado del gobierno.33

Figura I.4. Tipología de acciones en salud.

Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pública son el producto de una evoluciónhistórica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acción en estecampo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresión de concepciones, muchos de estos modelospersisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos.

LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD PÚBLICA

Toda vez que los límites entre los campos del conocimiento no provienen de una división intrínseca o predeterminada de larealidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es —para utilizar la expresión de Bourdieu y sus



colaboradores— la "construcción del objeto" 34 Como señalamos antes, el campo de la salud incluye dos grandesobjetos de análisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distinción nos sirve para identificar losprincipales modelos conceptuales que han guiado a la salud pública, tal como se muestra esquemáticamente en la figura1.5.

Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública.

En forma simplificada, proponemos que históricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivasprincipales: la salud y la enfermedad. Los límites entre ambos términos no siempre son claros, y de hecho las concepcionesmás integrales tratan de superar esta dicotomía. No obstante, en el pensamiento sobre la salud pública han existido dos

grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.35

Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantesde la salud, en una concepción amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar.

Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos deintervención. Históricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medioambiente; este último puede subdividirse entre los componentes biológicos y físicos, de un lado, y los sociales, del otro.



Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se produce la tipología de modelos que se muestra en la figura 1.5. Ladenominación de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias históricas en el pensamiento sobre la salud.Así, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuandosurgió un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definían una ''vida sana'' y

conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".36 Este movimiento fue desplazado por el modelobiomédico que, sobre la base de los descubrimientos microbiológicos, colocó en el centro de la salud pública al control de

enfermedades transmisibles especificas.37 La "nueva salud pública" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado

de esta concepción.38 Más recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas

tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia básica de la promoción de la salud.39 La "nueva salud pública"

propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.40

No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categorías propuestas. Tal es el caso del modelo

ecologista, cuyo principal exponente es Dubos41 y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente físicocomo el social. Por su parte, el modelo sociomédico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo único punto de

contacto es que todas intentan explicar los fenómenos de salud en la sociedad.42 ,43 ,44

Está más allá de los alcances de este libro el hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en lafigura I.4. Nuestro propósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a lasalud pública. La nueva salud pública de finales del siglo XX deberá construirse sobre esta riqueza, para así conformar unauténtico punto de encuentro.

Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acción

de la salud pública.45 Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual aluniverso de fenómenos de los que se ocupa la salud pública. Ése es el tema del siguiente capítulo.




LAS DIMENSIONES FUNDAMENTALES

EN EL capítulo anterior definimos por separado la investigación y la práctica de la salud pública. Ello sirvió simplementepara facilitar el análisis. En la realidad, la investigación y la práctica se refieren a un mismo universo, el cual delimita elespacio para integrar las dos caras de la salud pública.

Tal universo puede concebirse como una matriz tridimensional, la cual se representa gráficamente en la figura II.1. En suprimera dimensión, la matriz contiene las diversas áreas a las que pueden aplicarse los esfuerzos por generar conocimientosy por actuar sobre la realidad. Estas áreas de aplicación pueden ser grupos específicos (por ejemplo, niños, mujeresembarazadas, ancianos, migrantes), problemas particulares (por ejemplo, la salud mental o dental) o programas concretos(por ejemplo, salud ambiental y ocupacional, salud internacional). La segunda dimensión de la matriz está representada porlos objetos de análisis. Refiriéndonos al tratamiento que se les dio en el capítulo I, en cada una de las áreas de aplicación esposible investigar y actuar sobre las condiciones de salud o las respuestas a ellas. La tercera dimensión son las disciplinascientíficas que convergen en la salud pública. Así, el conocimiento de las áreas de aplicación y de los objetos de análisis sebasa en las ciencias biológicas, sociales y de la conducta.

Áreas de aplicación

(Grupos, problemas,programas)

Otras

Salud internacional

Salud ambiental y ocupacional

Salud dental

Salud mental

Gerontología

saludmaterno-infantil



condiciones

Objetos deanálisis

Respuestas

Ciencias Ciencias Ciencias deBiológicas Sociales la conducta

Bases científicas

Figura II.1. El universo de la salud pública.

El universo de la salud pública permite configurar diversas combinaciones de áreas de aplicación, objetos de análisis ydisciplinas científicas para especificar un programa de investigación o de acción. De estas tres dimensiones, son los objetosde análisis los que requieren de mayor clarificación, pues de ellos depende la especificidad de la salud pública. En efecto,ni las disciplinas científicas ni las áreas de aplicación constituyen patrimonio exclusivo de la salud pública. Lo que marca laidentidad de la salud pública es su enfoque sobre las condiciones y las respuestas desde el nivel de análisis poblacional. Enel capítulo anterior ofrecimos una definición general de los dos grandes objetos de estudio. Cada uno de ellos comprendevarios fenómenos sustantivos más específicos. Ahora pasamos a examinar con detenimiento cuáles son esos fenómenos queintegran el universo de la salud pública.

LOS FENÓMENOS SUSTANTIVOS DE LA SALUD PÚBLICA

Los fenómenos sustantivos conforman la materia de la investigación y la acción en salud pública. La especificación deestos fenómenos genera el modelo que se muestra en la figura II.2. Ahí se presenta la triada fundamental de los fenómenosde la salud pública: a) las necesidades de salud, b) los servicios que satisfacen esas necesidades y c) los recursos que serequieren para producir dichos servicios.

Las necesidades de salud

Los tres fenómenos sustantivos representan una forma más concreta de expresar los dos objetos de análisis. Así, lasnecesidades permiten estudiar con mayor precisión las condiciones de salud. En efecto, siguiendo a Donabedian, las

necesidades pueden definirse como aquellas condiciones de salud y enfermedad que requieren de atención.1 En el



lenguaje común no es raro que se use el termino "necesidad" para referirse a un servicio o a un recurso, como por ejemplo,cuando se dice que una persona "necesita" una consulta o que una comunidad "necesita" un hospital. Este uso es incorrecto.En rigor, el concepto de necesidad debe reservarse para aludir a las condiciones de salud. Al hablar de servicios o recursos

es mejor usar el término requerimientos.2 La distinción no es únicamente semántica. En un sentido general, unanecesidad representa una situación que debe ser satisfecha, pues de lo contrario el individuo sufrirá consecuenciasnegativas. Ni los servicios ni los recursos cumplen con este requisito, pues ambos son medios para satisfacer lasnecesidades de salud, mas no representan, en sí mismos, una necesidad. El reservar este término para las condiciones desalud subraya que su mejoramiento constituye el fin de la atención.

Figura II.2. Áreas sustantivas de la salud pública.



Fuente: Modificado de Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atenciónmédica. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1988: 71-79.

Como puede verse, las necesidades son un subconjunto de las condiciones: aquéllas que la sociedad ha determinado querequieren de una respuesta en forma de atención. Cualquier proceso vital —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, lareproducción, el bienestar, la disfunción, el dolor, la enfermedad, la incapacidad o la muerte— puede considerarse comouna condición de salud. De este universo, cada sociedad, en cada momento histórico, define un subconjunto para el cual sepropone ofrecer atención. Una condición objetiva, por ejemplo un síntoma o una conducta, puede ser interpretada como uncrimen o como un castigo divino mas no como una enfermedad, por lo cual no constituye una necesidad de salud. Asímismo, la sociedad puede carecer de respuestas para esa condición, por lo que tampoco se le considera una necesidad. Sólocuando socialmente se especifica que una condición requiere de atención, dicha condición se convierte en una necesidad desalud. En consecuencia, el concepto de necesidad se construye socialmente.

Desde luego, la sociedad puede no mostrarse homogénea a este respecto. Varios grupos pueden diferir en su definición deuna misma condición como necesidad. En particular, no es raro que los prestadores de servicios y la población tengandefiniciones diferentes sobre las necesidades de salud. Por ejemplo, el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa puedeser considerado por los profesionales como una necesidad que requiere de atención preventiva (por ejemplo, vacunación),mientras que la población puede no sentir tal necesidad. No revisaremos aquí el amplio debate sobre el choque potencial

entre las necesidades objetivas y las necesidades sentidas.3 , 4 Baste señalar que una de las características de lamodernización es que las interpretaciones científicas y profesionales de la experiencia humana adquieren preeminenciasobre las interpretaciones populares. En consecuencia, las definiciones profesionales de las necesidades de salud tienden apredominar en la sociedad. Idealmente, las sociedades deberían contar con mecanismos para armonizar las definiciones delos profesionales y de la población. Un criterio fundamental para lograrlo es la evidencia científica sobre la importancia decada condición de salud, la eficacia de los servicios para responder y la capacidad de los recursos para producir losservicios a un costo que la sociedad pueda sufragar. Tal evidencia puede servir para educar tanto a la población como a los

profesionales.5 Sin duda, el grado de convergencia entre las definiciones de ambos grupos constituye un indicador deléxito del sistema de salud.

Aun cuando esté basada en evidencia científica, la definición de las necesidades de salud tiene un carácter normativo, puesdelimita cuáles condiciones deberían recibir una respuesta. Esta posición normativa es particularmente prominente en lasdefiniciones profesionales y marca todo un enfoque para la planeación de los servicios y los recursos. Como veremos másadelante, la especificación de las necesidades permite determinar qué servicios deben prestarse para satisfacerlas y quérecursos deben estar disponibles para producir esos servicios. Como alternativa a este enfoque normativo basado en lasnecesidades, se ha propuesto un enfoque empírico cuya base es la demanda de servicios. En este caso, simplemente seobservan los tipos de servicios que la población decide consumir y se estiman los recursos requeridos para satisfacer tal



demanda.

Existen diferencias filosóficas, metodológicas y prácticas muy profundas entre un enfoque basado en necesidades y otrobasado en demandas. Nuestra intención no es revisar con detalle esas diferencias ni los argumentos que las sustentan. Loque deseamos es dejar clara la posición que inspira a nuestra concepción de la salud pública. Aunque hay muchos puntosen los que las necesidades y las demandas coinciden, el hecho es que hay también muchas divergencias. Como señalamosantes, puede existir una condición grave, para la cual existe una respuesta efectiva, y sin embargo ciertos grupos de lapoblación —usualmente los menos privilegiados— pueden no demandar los servicios respectivos, sea por falta deconocimientos y de recursos propios o por una percepción inadecuada sobre la importancia de la condición. Ello esparticularmente claro en el caso de la prevención de enfermedades, aunque también se observa en muchos servicioscurativos. Un enfoque de planeación basado únicamente en demandas hace caso omiso de este tipo de condiciones y tiende,por lo tanto, a reproducir el status quo. Eso resulta inadmisible, desde un punto de vista ético, en sociedades marcadas porinsuficiencias y desigualdades. A medida que aumentan los ingresos, el nivel educativo y el acceso a los servicios, tiende adarse una convergencia entre la definición normativa de necesidades por parte de los expertos y la demanda efectiva deservicios por parte de la población. Pero bajo condiciones de desigualdad social y de barreras al acceso, un enfoque basadoen la satisfacción de necesidades es la única forma de transformar las condiciones de salud para lograr una mayor equidad.

Lo anterior implica que el concepto de condiciones de salud es neutral, mientras que el de necesidades implica una serie devalores y de políticas sociales. En este sentido, el concepto de necesidades empieza a incluir ya algo de la respuesta socialorganizada, pues la primera respuesta de la sociedad es, precisamente, seleccionar cuáles entre los diversos procesos desalud y enfermedad serán considerados necesidades. Por ello, la noción de necesidad de salud sirve para tender un puenteconceptual entre las condiciones y las respuestas. A su vez, los servicios y los recursos dan cuerpo concreto a dicharespuesta.

Relaciones entre necesidades, servicios y recursos

La figura II.2 muestra que la dirección de las relaciones entre estos tres fenómenos depende de la fase del ciclo deplaneación que se esté considerando. En las fases iniciales se parte del objetivo de satisfacer ciertas necesidades, deacuerdo a las definiciones de los profesionales o de la población. Como apuntamos antes, la especificación de lasnecesidades de salud sirve, entonces, para establecer las metas de producción de servicios. A su vez, estas metas sirven paraestimar los requerimientos de recursos humanos, materiales y financieros. En la fase de evaluación, la dirección de estasrelaciones se invierte. Generalmente se parte de los recursos disponibles para evaluar cuántos servicios se han producido y,a su vez, cuántas necesidades han sido satisfechas por tales servicios.

Una de las contribuciones fundamentales de Donabedian a la comprensión de los sistemas de salud fue postular que lasrelaciones entre necesidades, servicios y recursos están mediadas por una serie de factores, los cuales permiten establecer

equivalencias entre los tres fenómenos.6 Basada en la obra de este gran pensador la figura II.2 presenta dichos factores.Cada uno de ellos constituye un elemento de gran importancia para la salud de la población y la operación del sistema de



atención. En esta introducción al tema no es posible explicarlos en detalle. Conviene, sin embargo, definirlos aunque sea

someramente.7

La productividad de los recursos determina su capacidad de producir servicios. La productividad es simplemente larelación entre insumos y productos, expresada en unidades físicas (por ejemplo, número de consultas por médico o númerode egresos por cama de hospital). Dada la naturaleza de los servicios, la productividad es una condición necesaria mas nosuficiente para que exista producción. A diferencia de los bienes materiales, los servicios no pueden almacenarse una vezproducidos. En el caso de los servicios, el momento de la producción y el momento del consumo son simultáneos.

Por esta razón, el sistema de atención a la salud sólo puede entenderse dentro de un marco de relaciones entre losprestadores y los usuarios, como veremos más adelante. Dichas relaciones se expresan principalmente en laproducción/consumo de servicios. Dentro de esta relación, la productividad es un atributo de los recursos, entre los cualeslos más importantes son los recursos humanos, o sea, los prestadores de servicios. Diversas características de los recursos(por ejemplo, la edad, el nivel educativo, la presencia de recursos materiales y las formas de organización) determinan suproductividad, es decir, su capacidad potencial de producir servicios. A fin de que esa capacidad se traduzca en utilización,es necesario que los recursos sean accesibles a la población para que así pueda darse el encuentro entre producción yconsumo.

Por lo anterior, la figura II.2 muestra que entre la capacidad potencial de producir servicios y la utilización real de dichosservicios interviene la accesibilidad. Ésta representa algo más que la mera disponibilidad o presencia física de un recurso.

Donabedian8 concibe la accesibilidad como el "grado de ajuste" entre las características de la población y las de los

recursos, en el proceso de búsqueda y obtención de la atención a la salud.9

Existen cuatro formas fundamentales de accesibilidad. La primera es la geográfica, la cual se refiere al grado de ajuste entrela distribución espacial de la población y la de los recursos. Para que éstos sean accesibles, deben localizarse cerca dedonde la población vive. La segunda forma es la accesibilidad financiera, es decir, el grado en que los ingresos de losusuarios potenciales alcanzan para pagar el precio de los servicios. El costo a la población incluye no sólo el preciomonetario directo, sino también el costo del transporte y el valor del tiempo utilizado en buscar y obtener atención. Latercera forma es la accesibilidad organizativa, la cual abarca los obstáculos a la utilización que se generan en los modos deorganización de los recursos, por ejemplo, las demoras para obtener una cita o los horarios restringidos que nocorresponden al tiempo libre de la población. Finalmente, se encuentra la accesibilidad cultural, que se refiere a la distanciaentre los prestadores y los usuarios potenciales en aspectos tan cruciales como el idioma o las creencias sobre la salud.

Como puede verse, la accesibilidad implica una relación funcional entre la población y los recursos (incluyendo lasinstalaciones y los prestadores de servicios), la cual refleja la existencia diferencial ya sea de obstáculos, impedimentos y

dificultades, o bien de factores facilitadores para los beneficiarios potenciales de la atención.10 La distribución de estosobstáculos y facilitadores suele ser muy desigual, de tal suerte que los grupos más pobres de la población enfrentan las



mayores barreras geográficas, financieras, organizacionales y culturales, a pesar de ser los que tienen mayores necesidadesde salud. Esta relación negativa entre necesidad y acceso se presenta en tantos países que Hart habla de una "ley inversa de

la atención".11 El gran reto de la equidad consiste en revertir esta situación, como veremos en seguida.

Una vez que se ha dado la utilización de servicios, es fundamental conocer su efecto sobre la satisfacción de lasnecesidades de salud. Desgraciadamente, la mayor parte de las evaluaciones se limitan a medir la producción de servicios,pero no dan el paso de medir el impacto sobre las necesidades. Dicho impacto depende de tres factores mediadores: a) laequidad en la utilización de servicios, b) la adecuación y eficacia de la tecnología empleada y c) la calidad de la atención.Estos son tres de los temas centrales de nuestro tiempo.

Existen dos posibles definiciones de equidad. Según la primera, un sistema de salud es equitativo cuando los recursos parala atención se distribuyen en forma proporcional a la contribución de cada quien. La segunda definición, más amplia,considera la equidad como la distribución de servicios en forma proporcional a las necesidades de salud,independientemente de la contribución previa de la persona.

La primera definición forma la fundamentación de los seguros sociales. Sin negar la justicia que pueda asistir a estaposición, lo cierto es que encierra muchas limitaciones cuando existen grandes desigualdades sociales y la cobertura de losseguros no abarca a toda la población. Como veremos en el capítulo IV, la salud no puede ser vista como un elemento másdel mercado al cual se accede en función del ingreso o la contribución previa. Por el contrario, la atención de la saludconstituye, junto con la educación, el ingrediente fundamental para que cada generación ingrese a la vida social en igualdadde oportunidades. De entrada, las necesidades de salud se encuentran desigualmente distribuidas, pues son los grupos másdesposeídos quienes suelen tener mayores necesidades. El. sistema de salud tiene entonces el objetivo primordial decorregir esta distribución desigual. La única forma de lograrlo es distribuyendo los servicios en forma proporcional a lasnecesidades. Eso es, precisamente, lo que constituye la definición amplia de equidad. Un sistema equitativo tendrá mayorimpacto agregado sobre la satisfacción de las necesidades, pues permitirá concentrar la atención en los grupos con mayor

potencial de beneficiarse de los servicios.12

A diferencia de la equidad, que se refiere al efecto agregado de los servicios sobre las necesidades, la tecnología y lacalidad son factores mediadores que actúan en cada instancia específica en que se presta un servicio de salud. Ambosconceptos están íntimamente interrelacionados. En un sentido general la tecnología puede definirse como conocimiento

aplicado.13 Así pues, incluye no sólo los aparatos, dispositivos y medicamentos, sino también la tecnología deinformación y de organización. Esta visión amplia es la razón por la cual la tecnología no se presenta como parte de losrecursos materiales en el modelo de la figura II.2. Lo que interesa es el contenido tecnológico de los servicios, como factordeterminante de su efecto en la satisfacción de necesidades de salud. A este respecto, la tecnología establece el límite de loque el conocimiento permite alcanzar en el tratamiento de una enfermedad o la satisfacción de alguna otra necesidad desalud. Existe una "frontera tecnológica", que es el mejoramiento de la salud que podría lograrse si la tecnología disponible



se aplicara sin restricciones.14

Dentro de los límites de dicha frontera, la calidad se refiere al grado en que las posibilidades de mejoramiento en la saludde hecho se logran en una instancia específica de atención. En efecto, Donabedian define la calidad como "la mejoría

esperada en el nivel de salud que es atribuible a la atención".15 Aquí es importante hacer una aclaración. Como veremosmás adelante, la salud tiene muchos determinantes además de los servicios. La calidad de los servicios se refiereúnicamente a la mejoría que puede atribuirse a los servicios y no a los otros determinantes. Esa mejoría tiene, como límitesuperior, lo que el conocimiento científico y su traducción en tecnología hacen alcanzable en un momento histórico dado.Cuando la tecnología disponible es incapaz de satisfacer una necesidad de salud, no es un problema de limitaciones en lacalidad, sino en el conocimiento; por lo tanto, debe ser resuelto mediante mayor investigación y desarrollo tecnológico.Pero cuando los resultados alcanzados son inferiores a lo que la tecnología hace posible, entonces sí se trata de un defectode calidad. Por ejemplo, si una persona muere de un padecimiento que es prevenible o curable con la tecnología disponible,podemos afirmar que la calidad fue deficiente. En los términos de Williamson, la calidad puede concebirse como la

diferencia entre lo alcanzable y lo alcanzado.16

Por razones de simplificación hemos analizado sólo el lado técnico de la calidad. De hecho, Donabedian ha demostrado que

la calidad de la atención incluye, además de esos aspectos técnicos, una dimensión interpersonal.17 El manejo de larelación entre el prestador de servicios y el usuario constituye un componente esencial de la calidad. Su reflejo másimportante es la satisfacción del usuario. Además de su valor intrínseco, la satisfacción afecta la efectividad de los aspectostécnicos de la atención. Constituye, así, un elemento más para lograr que los servicios resuelvan las necesidades de salud.

El entorno

Las relaciones entre necesidades, servicios y recursos no ocurren en un vacío. En primer lugar, hay todo un sistema deinformación e investigación sobre los tres fenómenos sustantivos y los factores mediadores. Dicho sistema es, en sí mismo,parte de la respuesta social organizada. De hecho, se le podría considerar como uno más de los recursos. Sin embargo,preferimos mostrarlo como un proceso que envuelve a las necesidades, los servicios y los recursos, dado que lainformación y la investigación se refieren a todos ellos.

A su vez, los fenómenos anteriores ocurren en el contexto de un conjunto de políticas públicas, las cuales pueden serexplícitas, tal como se manifiestan en documentos oficiales, o implícitas, tal como se revelan en las prácticas reales. Laspolíticas permean todo el sistema de salud. En primer lugar, existen políticas para definir cuáles condiciones de salud seránconsideradas como necesidades a ser atendidas legítimamente por el sistema de salud. También hay políticas para fijar lasnormas de producción de servicios, incluyendo su contenido tecnológico, su nivel de calidad y las reglas de acceso quedeterminan el grado de equidad. Finalmente, existen políticas que guían la movilización de recursos financieros, laformación de recursos humanos y el desarrollo de recursos materiales (incluyendo la infraestructura física). En todo los



casos, el Estado —con el mayor o menor concurso de la sociedad civil, según sea el nivel de democracia— estableceprioridades entre los distintos tipos de necesidades, servicios y recursos. De la forma en que tales prioridades se fijandepende, en gran medida, la configuración y la efectividad del sistema de salud.

A partir del modelo general presentado en la figura II.2 puede derivarse, como se muestra en la figura II.3, unaclasificación más detallada de los fenómenos sustantivos de la salud pública. Como se sugirió antes, nuestro conceptoamplio de necesidades de salud no se limita a los fenómenos convencionales de los daños a la salud, esto es, la enfermedad,la discapacidad y la muerte. La salud y la enfermedad no son fenómenos dicotómicos, sino que forman un continuo. Porello, un grupo muy importante de necesidades son los riesgos a la salud, definidos como la probabilidad de sufrir un daño.Al analizar los determinantes de la salud en el siguiente capítulo se explicarán con mayor detalle los distintos tipos deriesgos a la salud. Las necesidades también incluyen la salud positiva, la cual es algo más que la ausencia de enfermedadpues abarca el bienestar, el desarrollo biopsíquico y algunas condiciones que, sin ser enfermedades, requieren de atención(por ejemplo, el embarazo).

En términos de clasificación de la investigación en salud que propusimos en el capítulo I, las necesidades de salud en laspoblaciones constituyen la materia de la investigación epidemiológica. El resto de las áreas sustantivas enlistadas en lafigura II.3 (es decir, desde los factores mediadores entre necesidades y servicios hasta las políticas de salud) constituyen losobjetos de estudio de la investigación en sistemas de salud.

A. Necesidades de salud

1.- Salud positiva

a.- Bienestarb.- Procesos de desarrollo biopsíquicoc.- Condiciones no mórbidas que requieren atencion (p.e. embarazo)

2.- Riesgos de salud

a.- Riesgos biológicosb.- Riesgos ambientalesc.- Riesgos ocupacionalesd.- Riesgos socialese.- Riesgos conductuales

3.- Daños a la salud

a.- Enfermedadb.- Incapacidad física y mental



c.- Muerte

B.- Factores mediadores entre necesidades y servicios

1.- Equidad2.- Tecnología de la salud3.- Calidad de la atención

C.- Servicios de salud

1.- Factores determinantes de la utilización de los servicios2.- Tipos de servicios

a.- Servicios no personales de salud

i. Ambientales

b.- Servicios personales de salud

i. Preventivosii. Diagnósticosiii. Curativosiv. Paliativosv. De rehabilitaciónvi. De asistencia social

D.- Factores mediadores entre servicios y recursos

1.- Productividad2.- Accesibilidad

E.- Recursos para la salud

1.- Factores determinantes de la disponibilidad de recursos2.- Modelos de organización de recursos3.- Sistemas de programación y administración de recursos4.- Movilización, formación y desarrollo de recursos5.- Tipos de recursos

a.- Humanosb.- Materialesc.- Financieros



F.- Información e investigación en salud

H.- Políticas de salud

1.- Políticas de definición de necesidades2.- Políticas de producción de servicios3.- Políticas de movilización, formación, desarrollo y uso de recursos

Figura II.3. Clasificación de los fenómenos de la salud pública.

El marco conceptual presentado en el diagrama de la figura II.2 y en el listado de la figura II.3 ofrece una visión generalsobre el universo sustantivo de la salud pública. Es necesario, ahora, examinar en mayor detalle los aspectos dinámicos querigen las condiciones y las respuestas de salud. A ello se dedican los siguientes dos capítulos.




LOS fenómenos de salud son dinámicos. Desde la aparición de los primeros humanos se inició una profunda interaccióncon las condiciones físicas del medio ambiente y con los otros seres vivos ahí presentes. Este ambiente natural empezó aser transformado mediante la organización social de las poblaciones humanas. Sobre el trasfondo de la composicióngenética, la relación de los humanos entre sí y con el ambiente natural fue determinando la sucesiva aparición ydesaparición de diferentes enfermedades y otras causas de muerte, como la violencia.

Durante los primeros milenios de la existencia humana, el panorama de la salud estuvo dominado por las enfermedadesinfecciosas y su acompañante perenne: el hambre. La evolución humana fue testigo de la aparición de nuevas infecciones yde la pérdida de virulencia de otras, aun en ausencia de medidas preventivas o terapéuticas. En algunos casos, este ir y

venir de las infecciones obedeció a la adaptación mutua entre la población humana y la microbiana.1 En otros, reflejó

algunos de los grandes movimientos culturales de la humanidad.2 En efecto, es común que hoy en día se hable de las"enfermedades de la civilización" para referirse a ciertos padecimientos no transmisibles, como el infarto al miocardio, elcáncer o las afecciones mentales. Esta es una concepción equivocada. Si acaso podemos hablar de enfermedades de lacivilización, éstas serían, ante todo, las infecciosas, cuya diseminación siempre estuvo ligada a las grandes fuerzas

civilizadoras representadas por la migración, el comercio y la conquista militar.3 ,4

Así pues, el dinamismo ha caracterizado la salud humana desde el principio. El ritmo del cambio, sin embargo, se haacelerado exponencialmente durante el último siglo. Las grandes fuerzas de la industrialización, la concentración urbana, elcrecimiento demográfico, los desequilibrios ecológicos, la explosión de conocimientos científicos, el invento de nuevastecnologías, el acceso a las escuelas, los medios de comunicación de masas, la participación democrática y la globalizacióneconómica han alterado condiciones y estilos de vida, dando por resultado una transformación radical en los niveles desalud.

Al mismo tiempo, se han multiplicado las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Es probable que, conexcepción de la vacuna contra la viruela y de algunos cuantos medicamentos naturales, los médicos hayan carecido demedios de intervención realmente eficaces que ofrecer a sus pacientes hasta el segundo tercio del siglo XX, cuando

empezaron a usarse los medicamentos antimicrobianos.5 En el breve lapso que ha transcurrido desde entonces, eldesarrollo del vasto aparato de atención médica cuenta entre las transformaciones sociales más importantes. No hay dudade que los avances de la ciencia, la tecnología y la organización han permitido mayores reducciones de la enfermedad y lamuerte durante el último medio siglo que durante toda la historia anterior de la humanidad.

LA TRANSICIÓN DE LA SALUD



El dinamismo de las décadas recientes se ha traducido en una creciente complejidad, tanto en las condiciones de saludcomo en las respuestas. Para comprender esta complejidad y anticipar su evolución futura es necesario encender nuevaslámparas conceptuales que iluminen la investigación y la toma de decisiones. El concepto de transición ofrece ventajas

analíticas para este fin, siempre que se le use con rigor y se le refiera a la realidad concreta que se desea examinar.6 Enparticular, es común que este término se utilice para referirse a un periodo acotado entre dos eras, cuando en realidadconstituye un proceso continuo de cambio que sigue un patrón identificable en el largo plazo. Otro problema comúnconsiste en suponer que tales patrones se repiten en distintos países y momentos, cuando en realidad las experienciastransicionales tienen una alta especificidad de tiempo y espacio, como veremos más adelante. Bien utilizado, el concepto detransición permite capturar la dinámica del cambio en salud para así ordenar y dar coherencia a las evidencias empíricascada vez más numerosas.

La transición de la salud incluye dos grandes procesos de cambio, que corresponden a los dos objetos de análisis quehemos discutido a lo largo de este libro. Por un lado, se encuentra la transición epidemiológica, que se refiere al cambio enlas condiciones de salud. En segundo lugar, se encuentra la transición de la atención a la salud, la cual se refiere a lastransformaciones en la respuesta social organizada que, como hemos señalado antes, se articula primordialmente a través

del sistema de salud.7 En este capítulo revisaremos la transición epidemiológica, para pasar, en el siguiente, a analizarlos principales componentes de los sistemas de salud.

¿Qué es la transición epidemiológica?

Después de los trabajos de autores clásicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen 8 intentó analizar, hacemás de dos décadas las implicaciones para la salud de las transiciones demográfica y económica. Fue Omran quien en 1971acuñó el término de transición epidemiológica, con lo cual abrió paso a una verdadera reconceptualización sobre la

dinámica de las causas de muerte en las poblaciones.9 En forma casi simultánea y al parecer independiente, Lerner10

presentó un trabajo donde postulaba una transición de la salud, concepto que ampliaba el utilizado por Omran, alincluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud.

La actividad de conceptualización e investigación subsecuente a aquellos trabajos pioneros fue poca durante la décadasiguiente a su aparición (aunque algunos de sus aspectos particulares, como el análisis de las causas de muerte, continuarondando múltiples frutos académicos). En contraste, los últimos años han sido testigos de una especie de redescubrimiento dela transición epidemiológica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos nacionales y agenciasinternacionales han encontrado en el concepto una explicación útil para reflejar los intensos cambios que han ocurrido en lasalud de las poblaciones.

Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transición epidemiológica ha sido investido de significadosdiversos, que deben ser esclarecidos como un requisito para cualquier avance. Ya se apuntaba antes que un error comúnconsiste en concebir a la transición epidemiológica como un periodo más que como un proceso de cambio. Desde este



punto de vista, la transición se ve como un lapso, con un principio —cuando predominaban las enfermedades infecciosas—y una terminación —cuando los padecimientos no transmisibles finalmente dominan como causa de muerte.

En lugar de esta perspectiva un tanto estática, es necesario concebir la transición como un proceso dinámico en el cual lospatrones de salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios más amplios de índoledemográfica, económica, tecnológica, política, cultural y biológica. La teoría de la transición epidemiológica debe entonces

orientarse a comprender las características, determinantes y consecuencias de dicho proceso.11 Como las condiciones desalud se están transformando continuamente —a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos—puede afirmarse que la transición epidemiológica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple yunidireccional. Obviamente, una transición no es cualquier cambio; es un cambio que sigue un patrón identificable y queocurre durante un largo tiempo.

Otro motivo de confusión se origina al incluir, dentro de la definición de transición epidemiológica, procesos que más bienconstituyen mecanismos a través de los cuales ocurre dicha transición. En particular, tal confusión puede observarse enrelación con los cambios de la fecundidad. Desde el trabajo original de Omran, existe una tendencia a incluir el descenso deesta variable como definitorio de los distintos modelos de transición epidemiológica, tendencia que es aún más explícita en

una revisión posterior del propio Omran.12 Sin embargo, más adelante intentaremos demostrar cómo el descenso de lafecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes demorbilidad y mortalidad, mas no constituye, por sí mismo, parte de la definición de la transición epidemiológica.

¿Cómo se caracteriza la transición?

Según veremos después, la transición epidemiológica puede tener variadas manifestaciones en distintos grupos de países.Más allá de estas diferencias, la transición epidemiológica comprende cuatro procesos fundamentales de cambio en laconfiguración del perfil de salud de una población, esto es, en los patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Talescambios se refieren a: 1) la composición por causa de la mortalidad, 2) la estructura por edad de la mortalidad, 3) el pesorelativo de la morbilidad versus la mortalidad en el panorama epidemiológico y 4) el significado social de la enfermedad.

En primer lugar, la transición epidemiológica implica un cambio de las principales causas de muerte en un sentidopredominante: de las enfermedades infecciosas comunes, la desnutrición y los problemas derivados de la reproducción a lasenfermedades no transmisibles, las lesiones, los padecimientos mentales y la nuevas infecciones (como el SIDA). El grupoinicial —al que, por conveniencia, podemos llamar patología pretransicional— está asociado a carencias primarias (porejemplo, de nutrición, educación, vivienda y abastecimiento de agua). El grupo emergente —que puede denominarsepatología postransicional— está relacionado con factores genéticos, conductas destructivas y carencias secundarias (porejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto y oportunidades para la plena realización de las potencialidadesindividuales).

El segundo sentido del cambio consiste en que la carga principal de la enfermedad y la muerte se mueve de los grupos másjóvenes hacia los de mayor edad. Como se explicará más adelante al hablar de los mecanismos de la transición



epidemiológica, este proceso se debe primordialmente a una serie de factores demográficos. Así, el descenso inicial en lamortalidad que caracteriza a la transición demográfica se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipoinfeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad más jóvenes, en los que las infecciones son más frecuentes y graves.Además, la supervivencia más allá de la infancia aumenta el grado de exposición a factores de riesgo asociados con lasenfermedades crónicas y las lesiones propias de la edad adulta. Por su parte, el descenso en la fecundidad que ocurre enestadios ulteriores de la transición demográfica afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad,pues la proporción creciente de personas de edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crónicos ydegenerativos.

El tercer sentido del cambio epidemiológico estriba en el tránsito de una situación de salud dominada por la mortalidad, aotra donde la morbilidad es la fuerza predominante. A este respecto, el concepto de transición epidemiológica va más alládel de transición demográfica, ya que no sólo intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino también en la morbilidad.El aumento en la importancia de esta última obedece a causas complejas. Un factor primordial es el incremento relativo delas enfermedades crónicas, que por definición tienen una mayor duración que los padecimientos agudos característicos dela patología pretransicional. Además, los avances de la ciencia médica han sido menores para la prevención de la patologíapostransicional. Este hecho se combina con la disponibilidad de medidas paliativas que permiten posponer la muerte, aveces por muchos años. El resultado es un incremento en la prevalencia y la duración de las enfermedades crónicas. En elcaso de aquéllas que tienen una base genética, como la diabetes, la mayor sobrevivencia mejora las probabilidades de quelos portadores de los genes respectivos tengan descendencia. En consecuencia, las generaciones siguientes tienen unamayor proporción de personas en riesgo de sufrir la enfermedad. Por último, hay que considerar que el aumento en laescolaridad y otros cambios culturales amplían la definición de las experiencias consideradas como enfermedad. Todosestos procesos hacen posible la combinación, aparentemente paradójica, de una mortalidad descendente junto con una

morbilidad creciente.13

Como resultado de los cambios anteriores, transición epidemiológica conlleva una transformación profunda en elsignificado social de la enfermedad. De ser un proceso agudo y transitorio, que se resuelve ya sea con la curación o con lamuerte, la enfermedad pasa a constituirse en un estatus crónico, frecuentemente estigmatizado, en el que la cargapsicológica, social y económica se acrecienta.

Como puede verse, el concepto de transición epidemiológica nos permite capturar muchas de las transformaciones mástrascendentales en el campo de la salud y a fin de comprenderlas cabalmente es indispensable abordar uno de los temas másdebatidos que, al propio tiempo, encierra las claves para descifrar los procesos de la salud y la enfermedad. Ese tema es elde las relaciones de determinación que permiten explicar por qué una población exhibe ciertas condiciones de salud.

Los determinantes de la salud

Como la transición epidemiológica se refiere a los cambios en los patrones de salud y enfermedad en una sociedad, es claroque cualquier explicación completa en este campo debe incluir una formulación respecto a los determinantes del nivel de la



salud.14 En efecto, para poder entender la dinámica que rige el cambio de la salud se deben tomar en cuenta los factoresque la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que a continuación se presenta pretende identificar esosfactores, al mismo tiempo que especifica sus interrelaciones en un marco de multicausalidad jerárquica, en donde losfactores operan en diferentes niveles de determinación. El eslabón final en esta cadena es el individuo, en quien se expresanlos procesos de enfermedad. Los niveles más altos de determinación imponen límites estructurales a la variación en losniveles bajos.

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad están determinadas de manera multicausal l5 ,l6 ,l7 yque necesitan ser enfocadas desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo así, es necesario integrarlos múltiples factores determinantes dentro de un marco de referencia coherente. Al respecto, se han realizado varios

intentos para identificar y dilucidar tales factores.18 ,19 ,20 ,21 ,22

El marco de referencia que se propone a continuación intenta organizar conceptualmente la compleja multicausalidad de lascondiciones de salud. Este marco de referencia se resume en la figura III.1, en la cual se señalan las principales relacionesentre la salud y sus determinantes. No pretendemos examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar laevidencia empírica correspondiente. En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos analíticos básicos.



Figura III.1. Los determinantes de la salud.

El punto de partida de la figura III.1 es la relación entre la población y su medio ambiente. Desde el punto de vista de ladeterminación de la salud, los atributos más importantes de la población son el tamaño, el índice de crecimiento, laestructura por edades y la distribución geográfica. Con respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos



naturales y los tipos de parásitos y vectores continúan ejerciendo importantes influencias en procesos específicos deenfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la naturaleza del hábitat humano es el grado y lacalidad de urbanización.

La población y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes fundamentales. El primero es la organizaciónsocial, a través de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar lanaturaleza. El segundo está representado por el genoma, el cual modifica la constitución más profunda de las poblacioneshumanas en respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los límites más amplios para el análisisde la determinación de la salud.

En efecto, todos los fenómenos de salud suceden dentro de una población cuyos miembros tienen una determinadaconstitución genética y quienes se organizan socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones específicas dedeterminación tienen lugar dentro de este marco básico. Debe señalarse que esta formulación conceptual no supone unamulticausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes de acuerdoa una jerarquía: este principio se esquematiza en el lado derecho de la figura III.2, misma que resume las principalesrelaciones propuestas en la figura III.1.

A fin de analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar por el lado izquierdo de la figura III.1, la cualse enfoca sobre los determinantes sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la organizaciónsocial: la estructura económica, las instituciones políticas, la ciencia y la tecnología, y la cultura y la ideología. Juntas, estasdimensiones determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la estratificación de los diversos grupos.Dos factores principales regulan el acceso diferencial de estos grupos a la masa total de la riqueza: la estructuraocupacional y los mecanismos de redistribución utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios. Elanálisis de la compleja relación entre estas diferentes categorías rebasa los límites del presente libro, ya que es tema deprofundos debates en las ciencias sociales. Para nuestros propósitos, baste decir que estos elementos constituyen losdeterminantes estructurales del proceso de salud y enfermedad. Juntos, restringen la variación de un conjunto dedeterminantes próximos, a saber las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida y el sistema deatención a la salud (figura III.2).



Figura III.2. Niveles de determinación de la salud.

La separación entre las condiciones de trabajo y de vida es por supuesto arbitraria. El propósito es resaltar la importanciacrítica del trabajo como determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a lasalud del resto de la familia. Reconociendo su efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura III.1 comoparte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos ocupacionales derivados de las condiciones detrabajo.

En este momento, es necesario resaltar la posición central dada a la categoría de riesgo en nuestro análisis. Last define elriesgo como "la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se enferme o muera dentro de un



periodo determinado de tiempo o edad".23 Para los propósitos de este análisis, los determinantes de la salud puedenconcebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones que determinan la probabilidad de queocurra enfermedad, muerte u otra condición de salud.

Como se muestra en la figura III.1, las condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes próximos

de la salud. A su vez, las condiciones de vida dependen de lo que Sen 24 llama "los derechos de intercambio" (exchangeentitlement) de un individuo o familia, esto es, los bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de losrecursos que posee o de que dispone. Para nuestros propósitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos, según sise les confiere a través de mecanismos públicos o privados. Esta distinción se basa en las reglas que rigen el acceso a losbienes y servicios. Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y serviciosobtenidos a través de transacciones privadas de comercio o producción. En contraste, los derechos conferidos públicamenteson los bienes y servicios que son sustraídos de la distribución por el mercado a través de la intervención de un agentecolectivo —generalmente el Estado— para otorgarse como suplementos de los intercambios privados o como una garantíasocial; se les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, la cual representa el fundamento ético de la

competencia en el mercado.25

Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un derecho social, por ejemplo, a través de una

enmienda constitucional; es preciso analizar el grado en que tal declaración se lleva a la práctica.26 La distinción entrelos derechos basados en el mercado y las prestaciones públicas varía según las épocas y las sociedades. Además, el accesoal mismo producto (por ejemplo, ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por elestado para otros (por ejemplo, para aquéllos que ganan menos de un ingreso mínimo determinado). A pesar de talcomplejidad, es posible en casi todos los casos percibir las diferencias propuestas.

Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentación y la vivienda son de especial interés por sus efectos en la

salud.27 La alimentación incluye, entre otros procesos, la nutrición, que constituye un condicionante del desarrollobiológico, pues afecta la estructura y la función del cuerpo, incluyendo la resistencia a la infección. A su vez, la vivienda serepresenta en la figura III.1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el hábitatinmediato del ser humano. Además, mientras que una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgosambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletéreos al constituirse en fuente de

contaminación.28 Entre los principales elementos que relacionan la vivienda con el ambiente se encuentra elaprovisionamiento de agua y el saneamiento básico, los cuales han sido propuestos como determinantes importantes.29

,30

En términos de efectos sobre la salud, la educación y los sistemas de seguridad social destacan entre los derechosconferidos por el Estado. En particular, la educación de la mujer ha demostrado ser un factor crítico en la salud del niño, a



pesar de que los mecanismos concretos a través de los cuales se ejerce este efecto continúan en debate.31 ,32 ,33

,34 ,35 ,36 Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente distinguirlos de los serviciosde atención a la salud, aunque en muchos países una misma institución sea responsable de ambos. Estrictamente, losservicios de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles mínimos de bienestar económico ysocial. Se incluyen dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones económicas y socialesotorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, así como los servicios de asistencia social dirigidos a personasindigentes a quienes no se exige cotización.

Es necesario señalar que los derechos sociales no sólo son una forma de regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sinoque también poseen valor económico, político e ideológico. En un sentido económico, representan un medio para lasobrevivencia de amplios grupos de la población. Además, las prestaciones sociales poseen un valor político, entendido enun doble sentido: por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos; por el otro, como medio paraejercer control político. En este último sentido debe entenderse también el valor ideológico de las prestaciones como formade legitimación de un sistema social. Estos valores múltiples explican, al menos en parte, el carácter desigual de losderechos sociales en muchos países, lo cual a menudo está en contradicción con la universalidad declarada del acceso aellos. Así, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se han dirigido principalmente a los grupos queparticipan en la economía formal, donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor efectividad.

Como se mencionó anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y conferidos por elEstado define el conjunto total de bienes y servicios a disposición de una persona, determinando así las condiciones devida. A través de la mediación de la estructura y dinámica familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al siguientedeterminante próximo del nivel de salud: los estilos de vida. Otros factores que también influyen directamente sobre losestilos de vida son la cultura e ideología; las leyes, reglamentos, impuestos y subsidios generados por el Estado, y lapublicidad de las empresas comerciales (aunque estas últimas relaciones no están representadas en la figura III.1, por

razones de simplificación). Como Coreil y colaboradores37 han argumentado, la noción del estilo de vida ha ganadoamplio terreno en el campo de la salud sin un análisis conceptual adecuado. El uso más común reduce su significado aconductas específicas individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en cuenta el contextosociocultural de la conducta, elemento principal del significado sociológico original de estilo de vida. Coreil ycolaboradores proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas por un grupo social en uncontexto específico. En este sentido representa un puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales.

De acuerdo con esta perspectiva más amplia, la figura III.1 hace una distinción fundamental entre las condiciones de vida ylos estilos de vida. Las primeras se refieren a la situación objetiva material en la cual existen los diferentes grupos sociales.Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situación objetiva en patrones de conducta.Así, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales, mientras que los estilos de vida producenriesgos conductuales. Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda alguna, un desarrolloconceptual exhaustivo requerirá operacionalizar las categorías de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el



momento basta con establecer su posición en la determinación del nivel de salud.

Hasta este punto, nuestro esquema analítico ha postulado distintos tipos de riesgos que se van generando a lo largo de lacadena de determinación. Como se señaló antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro marco dereferencia. En efecto, una concepción dinámica de la salud y la enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de

salud ideal y otro de enfermedad como los dos extremos de un continuum,38 sino que debe incorporar los diversosgradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interacción entre losdeterminantes básicos, estructurales y próximos (figura III.2) define todo un espectro de niveles de riesgo.

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir un daño a la salud, se refiere necesariamente agrupos poblacionales (que ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un momento dado,una situación de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un daño a la salud. Es en este paso entre el riesgo yel daño donde se ejerce la dimensión individual de la salud. En efecto, el fenómeno poblacional del riesgo se traduce, anivel individual, en lo que podría llamarse susceptibilidad a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la figuraIII.1, la susceptibilidad es un fenómeno donde convergen las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos devida —determinados por procesos sociales— con la estructura y la función del cuerpo —determinados por procesosbiológicos. La susceptibilidad es, además, producto de la interacción entre el medio interno y el medio externo, de cuyo

equilibrio depende la salud, según la concepción de Dubos39 y de otros proponentes de la teoría ecológica. Así, latransformación de la naturaleza por el ser humano genera contaminación, entendida en sentido lato como la presencia detodos los agentes biológicos, químicos y físicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles para provocarenfermedad. Debe notarse que esta definición amplia de contaminación no sólo incluye la introducción activa de agentes deenfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino también la ausencia de esfuerzos para eliminar losagentes presentes de manera natural.

En síntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la exposición a agentes de enfermedad y lasusceptibilidad individual, que resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto articulado dedeterminantes sociales y biológicos. El amplio tema de la medición de los niveles de salud está más allá de los límites de

este análisis (para tres revisiones sucesivas, véanse Donabedian,40 Bergner y Rothman,41 Schlaepfer e Infante42

). Un tópico relacionado se refiere a las percepciones sociales e individuales sobre el conjunto de experiencias humanas

incluidas dentro del dominio de la salud, así como a los umbrales que señalan los límites de la normalidad.43 ,44 Apesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los niveles de salud, no intentaremos discutirlos; baste señalarque, al igual que los riesgos, los niveles de salud también se manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva—concepto que incluye al desarrollo biopsíquico y al bienestar— hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por laenfermedad sin comuicaciones y la enfermedad que produce incapacidad temporal o permanente.



Tampoco examinaremos aquí el debate sobre la importancia relativa que tienen para la determinación de los niveles de

salud los factores antes analizados versus el sistema de atención a la salud,45 tema que será abordado someramente enel capítulo IV. Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en uno varios puntos delproceso de determinación, esto es, en la transformación de los riesgos, la reduccción de la susceptibilidad individual y/o lareparación de los daños. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno deestos puntos dependen de diversas condiciones de índole económica, política, científica, cultural e ideológica. En efecto, lafigura III.1 muestra que el sistema de atención a la salud es principalmente producto de la interacción entre las esferas

denominadas determinantes estructurales.46 Obviamente, un análisis completo del sistema de atención a la salud nopuede limitarse a este nivel agregado de determinación, sino que también debe incluir los arreglos organizativos y lasconductas de los prestadores de servicios y de la población, que definen el desempeño de dicho sistema, de acuerdo con losfenómenos sustantivos mencionados en el capítulo II. Además, se deben incluir las formas de práctica tradicional einformal. El siguiente capítulo examina algunos de estos temas centrales a los sistemas de salud. Por ahora, nos interesaenfocarnos en los determinantes.

Como retroalimentación de los procesos de determinación el sistema de atención a la salud puede a su vez incidir en: 1) losdeterminantes básicos y estructurales (por medio de la planificación familiar, los servicios de salud ambiental y, en formaaún incipiente, el consejo genético); 2) los determinantes próximos (por medio de los servicios de salud ocupacional y lapromoción de la salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el sentido restringido deltérmino, como la vacunación), y 4) los niveles de salud cuando éstos ya han sido determinados (por medio de los serviciosde diagnóstico y tratamiento).

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda sintetizado en la figura III.2. Un elementofundamental del marco de referencia se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cinco niveles deanálisis: el sistémico, el socioestructural, el institucional, el doméstico y el individual. Los niveles sistémico ysocioestructural corresponden a los determinantes básicos y estructurales, respectivamente. A su vez, los determinantespróximos se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les dan una expresión organizacional y los

procesos familiares que ejercen su expresión en el hogar.47 Finalmente, el nivel de salud se define, como se mencionóanteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada nivel de análisis "explica" (o marca los límites devariabilidad de) los factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que buscarse "explicaciones de loselementos en cada nivel a través de las características y operación de los factores de los niveles superiores.

Esta figura debe verse simplemente como una manera esquemática para ilustrar la noción de la multicausalidad jerárquicasubyacente a nuestro marco teórico; de ninguna manera sugiere que los niveles analíticos superiores sean intrínsecamentemás importantes o complejos que los inferiores. Por el contrario, muchos de los avances en la explicación y elmejoramiento del nivel de salud se originarán de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles que operan en losniveles institucional, doméstico e individual. Además, nuestra formulación no implica un flujo unidireccional dedeterminación; si bien las flechas continuas en la figura III.2 postulan una dirección dominante de determinación, las



flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentación importantes.

Aunque todavía requiere una mayor elaboración, el marco de referencia desarrollado aquí permite apreciar la complejadeterminación de los procesos de salud, así como identificar áreas de investigación futura. Este marco de referenciatambién proporciona las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elementofundamental de la teoría de la transición epidemiológica.

Los mecanismos de la transición

Como se indicó anteriormente, el nivel de salud se expresa en el nivel individual; su agregación define el perfilepidemiológico de una población y el cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transición epidemiológica. Al haberespecificado los determinantes de la salud individual, la teoría de la transición debe también incluir los mecanismos queconducen al cambio en el nivel agregado.

En la transición epidemiológica están comprometidos tres mecanismos principales48 que se refieren a cambios de largoplazo: 1) la disminución de la fecundidad, que altera la estructura por edades de la población; 2) la modificación de losfactores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades; 3) el mejoramiento en la organización y la tecnología de la

atención a la salud, que modifica las tasas de letalidad.49

Disminución de la fecundidad. Este proceso, que es parte de la transición demográfica, implica el cambio de unafecundidad dominada por factores naturales y biológicos, hacia una fecundidad controlada en gran medida por lasdecisiones de las parejas.

Como resultado de la reducción de la fecundidad, las sociedades cambian de manera fundamental sus estructuras por edad;de una distribución tendiente hacia el predominio de las edades jóvenes, se pasa a otra en que predominan los adultos.

El número absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transición demográfica, como resultado delcrecimiento de la población que se deriva del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de fecundidad. Cuando estaúltima disminuye, la población de adultos sigue creciendo debido al envejecimiento de las personas nacidas en el pasadobajo condiciones de fecundidad elevada. Además, el predominio relativo de los adultos se hace patente, ya que el descensode la fecundidad reduce el número de individuos jóvenes.

En términos epidemiológicos, el resultado de este proceso es el incremento del número absoluto y la proporción depersonas expuestas a enfermedades no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares y el cáncer. Aunmanteniendo constantes las tasas de incidencia específicas por edad, se eleva sustancialmente el volumen absoluto deenfermos y muertos por este tipo de padecimientos. Además, el número total de muertes también aumenta como resultado

de la nueva estructura por edades.50

Modificación de los factores de riesgo. A diferencia del anterior, este mecanismo actúa primariamente sobre la



probabilidad de enfermar, esto es, sobre las tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco dereferencia, la fuerza subyacente a la modificación de tal probabilidad es el cambio de los diferentes tipos de riesgo:ocupacionales, ambientales, sociales, biológicos y conductuales (figura III.1).

Muchos de estos cambios están asociados con el proceso de modernización. El análisis detallado de sus dimensionessociales, económicas y culturales rebasa los límites de este trabajo. Sin embargo, es importante mencionar algunas de lasmanifestaciones de la modernización que tienen mayor influencia sobre los riesgos a la salud. En términos generales,incluyen los cambios de una sociedad donde predomina la producción agrícola a otra en la que impera la producciónindustrial, lo cual también implica un notable incremento en la productividad. Íntimamente relacionado con este proceso seencuentra el cambio en la distribución de la población de un predominio rural a uno urbano. Estos cambiossocioeconómicos han ocurrido de modo paralelo con dos transformaciones culturales: la expansión de la educación, queprovee acceso a niveles mínimos comunes de escolaridad a la mayor parte de la sociedad, y un incremento en laparticipación de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con profundas modificaciones en la dinámica de lasfamilias y de las comunidades. Una condición importante que acompaña a estos cambios es el mejoramiento promedio dela nutrición, las condiciones de la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera

apreciable los riesgos a la salud.51 ,52

Desde el punto de vista de la transición epidemiológica, la mayor parte de los cambios económicos, sociales y culturalesque suelen identificarse con la modernización tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de lasenfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la reproducción otros generan aumento de las enfermedades notransmisibles y de las lesiones. En efecto, no todos los aspectos de la modernización son positivos para la salud. En muchospaíses en desarrollo existe la creencia de que los cambios implicados en la transición epidemiológica son un signo deprogreso. Difícilmente puede negarse que posponer la muerte sea algo positivo. Sin embargo, es muy cuestionable que lospadecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma más "civilizada" de morir que las

enfermedades infecciosas.53 De hecho, muchas de las circunstancias emergentes en la transición no son en absoluto unsigno de progreso, sino más bien la expresión de modos deficientes de industrialización, urbanización y consumo masivoque se traducen, entre otros, en problemas de contaminación atmosférica, accidentes laborales y de tránsito, trastornosmentales, consumo de sustancias nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas, y hábitos de alimentación poco saludables.El reto de los países en desarrollo consiste en superar el rezago epidemiológico representado por las infecciones, ladesnutrición y los problemas ligados a la reproducción, sin que se repitan los patrones patológicos de las nacionesactualmente desarrolladas. Más aún, los países con menos recursos pueden aprender importantes lecciones que les permitanadoptar desde ahora estrategias preventivas para no repetir las costosas experiencias de las naciones industrializadas.

Disminución de las tasas de letalidad. Diversos cambios ocurridos en la cantidad, distribución, organización y calidad delos servicios de salud han contribuido a la transición epidemioló|gica. Principalmente durante este siglo, la investigaciónmédica y el desarrollo tecnológico han producido avances importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades,tanto transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor supervivencia de los seres humanos se debe a



la disminución de las tasas de letalidad, lograda mediante la aplicación de tecnologías diagnósticas y terapéuticas efectivas.

Las intervenciones terapéuticas, como el manejo de la tuberculosis pulmonar con antifímicos, de las infeccionesrespiratorias agudas con antibióticos o de la diarrea aguda con sales de rehidratación oral, no modifican el riesgo deenfermarse, sino sólo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de contagio a otros miembros de la población. Elefecto más importante de las intervenciones terapéuticas es el de disminuir la probabilidad de morir entre los que ya hanenfermado. Esta probabilidad es la tasa de letalidad. En cambio, las intervenciones preventivas primarias, como lasvacunas, sí actúan sobre la probabilidad de enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de intervención enlos países subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias,contribuyendo así a los estadios iniciales de la transición epidemiológica. En etapas más avanzadas de la transición, lasinnovaciones tecnológicas pueden producir una reducción de la letalidad o incluso (aunque con menor frecuencia) de laincidencia de algunas enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patrón epidemiológico que Olshansky y Ault 54

caracterizan como el aplazamiento de las muertes por enfermedades degenerativas.

La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede asumir en distintos contextos históricos explicapor qué la transición epidemiológica no es uniforme en todas las naciones o regiones. En efecto, las características de cadamecanismo, así como su interrelación, seguramente establecen diferencias importantes en la dinámica epidemiológica deun país. Ello plantea la posibilidad de que existan distintos modelos para dicha dinámica.

Modelos de la transición

Los efectos combinados de los determinantes y los mecanismos explican los cuatro cambios básicos que caracterizan a latransición epidemiológica, tal como fue explicado antes. Más allá de estos cambios comunes, las experiencias de latransición parecen variar de un tipo de país a otro. Sin embargo, estas distinciones no parecen haber sido consideradascabalmente en muchas de las formulaciones originales de la teoría de la transición epidemiológica. Por su naturalezapionera, casi todas las obras clásicas sobre este tema encierran una perspectiva lineal y unidireccional. De manera similar a

la concepción de Rostow 55 sobre los estadios relativamente fijos del desarrollo económico, en dichas obras se suponeque todos los países tienen que pasar por una serie de etapas epidemiológicas.

Así, Frederiksen propone cuatro "estadios de la sociedad" —tradicional, transicional temprano, transicional tardío ymoderno—, cada uno de los cuales corresponde a un patrón predominante de morbilidad, mortalidad y fecundidad, así

como a un modo específico de organizar la atención a la salud.56 Omran identifica tres eras secuenciales: pestilencia y

hambruna, disminución de las pandemias, y enfermedades degenerativas y producidas por el hombre.57 En su artículosemanal, Omran reconoce que pueden haber diferentes modelos de transición a los cuales denomina modelo clásico uoccidental, característico de Europa y Norteamérica; modelo acelerado, ejemplificado por Japón, y modelo contemporáneoo tardío, típico de algunas sociedades en desarrollo como Sri Lanka y Chile. Sin embargo, las diferencias entre los modelos



se limitan al momento de inicio de la transición y a la velocidad con la que cada país atraviesa las diferentes eras. Semantiene el supuesto básico de una secuencia lineal y unidireccional. De manera similar, Lerner presenta tres etapas:

vitalidad baja, control creciente sobre la mortalidad y concepción ampliada de la salud.58 Algunos autores posteriores

han propuesto etapas adicionales.59 ,60

Muchas de las críticas a la teoría de la transición epidemiológica se han dirigido contra esta imagen lineal y contra elsupuesto de que todos los países seguirán, tarde o temprano, los mismos pasos. Pero no hay nada intrínseco al concepto detransición que nos obligue a adoptar dicho supuesto. Por el contrario, una comprensión cabal de la dinámica de la saludexige tomar en cuenta las complejidades del proceso de transición. Tal complejidad ha ido aumentando a medida que sehan acelerado los cambios demográficos, sociales, económicos, culturales y tecnológicos que subyacen a la transiciónepidemiológica. En efecto, podemos afirmar que actualmente la experiencia transicional de muchos países es más complejay rápida que la de las naciones industrializadas. Al menos entre los países de ingresos medios como México, parece existir

un nuevo modelo de transición, al que podemos denominar el modelo prolongado y polarizado.61 Éste presenta lossiguientes rasgos distintivos:

Traslape de etapas. La secuencia de las etapas descrita por autores previos pudiera sugerir que cada una está claramenteseparada de las otras. En realidad, varios momentos de la transición pueden superponerse. Por ejemplo, el descenso de lasenfermedades infecciosas puede ser lento o aun estancarse en segmentos importantes de la población, mientras que elaumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rápidamente en otro segmento de la mismapoblación. Más que la sustitución de un problema por otro, se da una yuxtaposición de los viejos y los nuevos retos. Asípues, las patologías pre y postransicionales coexisten en la misma población.

Contratransiciones. La naturaleza unidireccional de la teoría original no contemplaba la posibilidad de que se dieranmovimientos de contraflujo. No obstante, muchos países han sufrido un resurgimiento de enfermedades antes controladas,tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis y el cólera. Es interesante notar que, en muchos casos, el resurgimientoha ocurrido con tasas de letalidad considerablemente menores que en el pasado. Ello indica que el cambio de mortalidad amorbilidad puede ocurrir no sólo para las enfermedades degenerativas, como ha sido característico de los paísesdesarrollados, sino también para los procesos infecciosos, como está ocurriendo ahora en algunos países en desarrollo.

El resurgimiento de las infecciones del pasado y la persistencia de morbilidad infecciosa aun en presencia de menormortalidad, son dos de las razones por las cuales no debe suponerse que la transición epidemiológica implica una reducciónen la importancia de las enfermedades transmisibles. Otra razón más es la aparición de nuevas enfermedades infecciosas,de las cuales el ejemplo reciente más dramático es el SIDA. Además, es necesario tener presente que muchas enfermedadescrónicas no transmisibles o su tratamiento pueden debilitar la respuesta inmune, como ocurre a menudo con el cáncer. Enconsecuencia, estas enfermedades no transmisibles frecuentemente se acompañan de infecciones agregadas, que de hecho

pueden ser la causa precipitante de muerte.62 Como puede verse, la transición epidemiológica es un proceso mucho máscomplejo que la simple sustitución de las enfermedades infecciosas por las no transmisibles. Las primeras seguirán



teniendo la mayor importancia.

Transición prolongada. El traslape de etapas y las contratransiciones conducen a una situación en la que no existe unaresolución clara del proceso de transición. Muchos países de ingresos medios parecen estar estancados en una situación demorbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes, sin que se llegue alpredominio de los padecimientos crónicos. En este sentido puede hablarse de una transición prolongada. Ésta es una de lascaracterísticas distintivas del nuevo modelo de transición. Podría argumentarse que la mayor parte de los paísesindustrializados experimentaron también la superposición de etapas, ya que pasaron por un periodo en el que coexistieronlos dos tipos de patología. El rasgo distintivo de muchos países de ingresos medios es el carácter prolongado de dichacoexistencia.

Polarización epidemiológica. Las tres características hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes grupos

sociales y regiones geográficas,63 sino que, por el contrario, exacerban las desigualdades previas en materia de salud.En efecto, tradicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el número de muertes que sufre cada gruposocial. Pero la transición prolongada y polarizada introduce diferencias cualitativas en el tipo de enfermedades quepadecen los diversos grupos sociales. Así, el traslape de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres yrurales continúan sufriendo la patogía pretransicional, mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado unpatrón de morbilidad postransicional. Sin duda, en las zonas pobres y rurales se empiezan a registrar incrementos de lospadecimientos no transmisibles, pero el peso abrumador de la enfermedad sigue estando representado por dolencias cuyapermanencia no tiene justificación técnica, dado que pueden prevenirse con tecnologías utilizadas desde hace muchos añoso incluso décadas. La persistencia e incluso la exacerbación de las desigualdades sociales parece explicar la naturalezaprolongada de la transición.

Es necesario aclarar que no suscribimos la visión maniquea que a menudo se refleja al contrastar categorías vagas como"enfermedades de la pobreza" versus "enfermedades de la abundancia". La realidad resulta mucho más compleja de lo quesugeriría una simplificación de dos perfiles opuestos. En particular, resulta equivocado identificar la patologíapretransicional como un problema de los pobres y la postransicional como un problema de los ricos. Más bien, lapolarización epidemiológica parece obedecer a procesos históricos que han conducido a la división entre una poblaciónrural cuya economía es primordialmente agrícola y una población urbana basada en una economía industrial y de servicios.

Aunque éste es un punto que requiere mayor investigación, existe evidenciae64 ,65 que son los pobres quienesexperimentan en mayor grado los dos tipos de patología, cuya diferenciación depende entonces de la ubicación rural o

urbana.66 Como ya señalamos, los padecimientos crónico-degenerativos y las lesiones no deben considerarse comosignos de progreso, sino que son también parte de la patología de la pobreza.

Existe un grupo especial cada vez más numeroso, los inmigrantes recientes a las grandes ciudades, en el que parecen chocarlos dos tipos de patología, de forma que el proceso de transición se comprime. Desgraciadamente, no hay informaciónsuficiente sobre las condiciones de salud de los inmigrantes rurales al medio urbano para poder confirmar esta hipótesis, la



cual requiere de mayor investigación.67

En síntesis, el análisis precedente sugiere que, junto con los modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en añosrecientes un modelo prolongado y polarizado de la transición, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largoperiodo y la distribución social de los cambios es muy heterogénea. En todo caso, resulta claro que la dinámica del cambio

epidemiológico varía sustancialmente entre y dentro de los países. Por esta razón, Murray y Chen68 sugieren lanecesidad de usar el plural al referirse a las varias transiciones de la salud.

LOS RETOS

La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la intrincada red de consecuencias que la transiciónepidemiológica tiene sobre sus propios determinantes. Cada una de esas consecuencias plantea nuevos retos que el Estado yla sociedad civil deben enfrentar. Entre ellos destacan los efectos demográficos, por los cuales la transición epidemiológicagenera cambios adicionales en la estructura por edades y en las tasas de crecimiento. Existen también consecuenciaseconómicas derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad de la fuerza de trabajo,sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la atención médica. El modelo de transición prolongada y polarizadatambién tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la carga de dependencia setraslada de los niños a los viejos y de la familia a la empresa y al Estado.

Desde luego, la transición epidemiológica tiene (o debería tener) un efecto determinante sobre el sistema de atención a lasalud. La emergencia de los padecimientos no transmisibles suele agudizar la presión sobre los servicios de mayorcomplejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recursos humanos especializados y por tecnologíasmás elaboradas (aunque no necesariamente más efectivas) tiende a aumentar los costos. Ello exacerba el riesgo de una

competencia por la definición de prioridades entre tipos de patología y por la asignación correspondiente de recursos.69

En efecto, como hemos señalado antes, el modelo de transición prolongada y polarizada implica la presencia simultánea deviejos y nuevos problemas. A menos que haya una expansión real de recursos adicionales o un uso más eficiente de losactuales, este tipo de dinámica epidemiológica conduce, necesariamente, a una competencia entre tipos de padecimientos.En virtud de la polarización, ésta es también una competencia entre poblaciones. Es altamente probable que sea lapoblación depauperada, sobre todo de las áreas rurales, la que pierda en esta competencia por la asignación de recursos.Ello no haría sino aumentar el rezago epidemiológico y la polarización.

La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios,mediante los cuales la transición epidemiológica sirva como guía para lograr la correspondiente transición de la atención ala salud. Atender este reto exige entender los sistemas de salud. A ese tema se dedica el capítulo que sigue.



IV. LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA: LOS SISTEMASDE SALUD

EN EL capítulo anterior se delinearon los rasgos del intenso cambio en las condiciones de salud. Los trazos de la transiciónepidemiológica van dibujando una imagen más sutil y compleja que antes. Para completar el retrato de la salud debemosahora iluminar la respuesta social organizada, la cual encuentra su vehículo principal en los sistemas de salud. Lainvestigación y la acción en torno a estos sistemas son una parte integral de la nueva salud pública. Es aquí donde se abrenalgunos de los campos más fértiles para la aplicación de las ciencias sociales al campo de la salud.

En este capítulo examinaremos los conceptos básicos sobre los componentes, las relaciones y los efectos de los sistemas desalud. Un análisis de esta índole es indispensable para mejorar la efectividad, la eficiencia y la equidad de la respuesta. Afin de cuentas, un mejor sistema de salud será aquél que tenga mayor capacidad de anticipar el curso de la transiciónepidemiológica para movilizar los recursos y producir los servicios que reduzcan las desigualdades y logren los mayoresincrementos en los niveles de salud al menor costo.

El tema de la respuesta social organizada empezó a tocarse desde el capítulo II, cuando examinamos el universo de la saludpública. Como se recordará, ahí se dijo que la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condicionesde salud son definidas como necesidades. Los factores mediadores de la equidad, la calidad y la tecnología permitenentonces calcular los servicios requeridos para satisfacer tales necesidades. A su vez, la accesibilidad y la productividadestablecen las equivalencias en términos de los recursos requeridos para producir dichos servicios. Estos fenómenos dancontenido a los sistemas de salud. Es indispensable, además, entender la estructura del sistema, pues de ella dependerá laforma concreta en que se definan las necesidades, se produzcan los servicios y se movilicen los recursos. En este capítuloanalizaremos los elementos fundamentales de esa estructura.

LOS TEMAS DE LOS SISTEMAS

Ante la cambiante realidad de la salud, todas las sociedades humanas han desarrollado alguna forma de respuesta. Desde lainvocación de las fuerzas sobrenaturales hasta la innovación de las fuerzas atómicas, siempre ha existido una actitudactivista ante el curso de la enfermedad. Gran parte de esta respuesta ha estado confinada al hogar y confiada a laresponsabilidad del núcleo familiar. Aun hoy, la producción doméstica de servicios sigue representando una fuenteprincipal de cuidados, la cual absorbe una cantidad muy considerable de tiempo, sobre todo de las mujeres. El valoreconómico de este tiempo no suele incluirse en los cálculos sobre los costos de la atención a la salud, pero sin dudarepresenta una aportación de primer orden al bienestar individual y colectivo.

Al lado de la persistente producción doméstica de servicios, se ha desarrollado un conjunto diferenciado de institucionescuya función especializada es cuidar de la salud. El curso de la modernización ha incluido una transferencia gradual de



responsabilidades de la familia y la Iglesia a las profesiones y el Estado. Pensemos en las profundas diferencias que ofreceel actual paisaje urbano comparado con el de hace apenas un siglo. Hoy encontramos por todos lados los signos conspicuosde nuestros esfuerzos colectivos por conservar o restaurar la salud. Desde los grandes centros hospitalarios hasta el botiquínpersonal, desde la omnipresencia de las ambulancias hasta la proliferación de expertos, la vasta industria de la salud se haincorporado a nuestra cotidianeidad.

Se ha dicho que los hospitales son las catedrales del siglo XX: un sitio donde convergen el sufrimiento, la esperanza desalvación, la autoridad para alterar destinos individuales y los códigos para interpretar la experiencia humana. Son,también, los espacios donde un número creciente de personas experimenta los procesos esenciales de la vida desde elnacimiento hasta la muerte.

Pero el hospital es tan sólo el vértice de una creciente pirámide de organizaciones y especialistas que formulanconocimientos y prácticas sobre algún aspecto de la salud. Los límites del campo de la salud se van expandiendo conformelas explicaciones científicas sobre la experiencia humana se van imponiendo a las interpretaciones legales, morales yreligiosas. Alrededor de los signos y síntomas biológicos se han ido construyendo círculos concéntricos que abarcan unárea cada vez mayor de vivencias y conductas. La alimentación, la reproducción, la crianza de los niños, la sexualidad, elejercicio físico, el consumo de sustancias adictivas, las condiciones del ambiente y del trabajo, el crimen, la locura, latristeza, la belleza corporal, son todos ámbitos que se suman a la tradicional responsabilidad médica por el dolor, laenfermedad y la muerte. No se trata, como a veces se ha querido presentar, de un afán de "medicalización" para aumentar

el poder de los prestadores de servicios.1 En muchas ocasiones, la ampliación de las responsabilidades del sistema desalud ha sido impuesta a dichos prestadores por un Estado o una sociedad ansiosos de encontrar una base racional a susintentos de control sobre el destino humano.

En suma, hoy los sistemas de salud representan simultáneamente: una fuente de diferenciación institucional en la sociedad,donde se absorben funciones antes desempeñadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizacionescomplejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos para un ejército de profesionales,administradores y técnicos, quienes funcionan dentro de una complicada división del trabajo; un canal para movilizar,intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto público como privado; un punto focal para la innovacióntecnológica; el sitio por excelencia donde el ciudadano común entra en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sectorde la economía, con importantes efectos sobre variables macroeconómicas como la productividad, la inflación, la demandaagregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia política entre partidos, grupos de presión ymovimientos sociales; una serie de significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experienciahumana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y la desviación; un espacio donde seformulan y a veces se responden varias de las preguntas éticas clave de nuestros tiempos.

Como puede verse, los sistemas de salud encierran múltiples dimensiones cuya comprensión requiere del concurso devarias disciplinas. En este capítulo no intentaremos disecar todas las dimensiones de la complejidad de los sistemas desalud. Para empezar, realizaremos un ejercicio conceptual sobre sus componentes y relaciones. Ello nos permitirá entender



qué es un sistema de salud. Dentro de este marco de referencia daremos especial consideración al papel del Estado,subrayando los principios generales más que las políticas específicas. Pero no basta con un ejercicio conceptual de estetipo. En realidad no hay ninguna razón a priori para suponer que el vasto aparato de la respuesta social organizadaproduzca mejorías tangibles en las condiciones de salud. De hecho, éste es el tema de un importante debate al queintentaremos contribuir en la parte final.

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SALUD?

Sistemas complejos

Antes de explicar los elementos que conforman el sistema de salud, es necesario definir este concepto. La palabra sistemase usa con diferentes sentidos en la ingeniería, la informática, la biología, las ciencias sociales, la filosofía y el lenguaje

común. En el campo de la salud presenta dos significados predominantes.2 El primero puede denominarse el enfoquede inventario. En este caso, sistema se refiere a un conjunto de elementos que se encuentran más o menos vinculados poruna función común, sin que se especifique la índole de sus interrelaciones. Así, es común que el sistema de salud se definacomo una mera lista de las diversas organizaciones o personas que participan en la producción de servicios, sin que serequiera que tales componentes se encuentren coordinados o integrados.

El segundo enfoque, más estricto, puede denominarse de relación. En este caso, la definición de sistema incluye no sólosus unidades componentes, sino también las interrelaciones entre ellas. Por lo tanto, un sistema no es cualquier conjunto deelementos sino un conjunto cuya esencia es que el todo resulta mayor que la suma de las partes. En las palabras de

Rapoport, un sistema puede verse como "un haz de relaciones".3

Está más allá de los propósitos de este capítulo el examinar la cuestión filosófica de si existe una sola teoría de base quepueda explicar todos los tipos de sistemas. Tampoco discutiremos en detalle si las propiedades de los sistemas de ordensuperior (o de mayor nivel de agregación), como las sociedades, pueden inferirse de los atributos de los sistemas de ordeninferior, como los individuos. Entre otras, existe una diferencia fundamental entre los sistemas biológicos y los sociales:mientras que los primeros tienden a armonizar las funciones en aras de un objetivo común (la sobrevivencia), los segundospueden verse preñados de conflicto, de forma que los intereses de algunas de sus unidades constitutivas pueden nocoincidir con los de la totalidad del sistema.

No obstante tales diferencias, todos los sistema adaptativos tienden hacia la complejidad, la cual puede concebirse como el

límite entre el orden y el caos.4 La complejidad deriva no sólo de las relaciones internas entre los componentes delsistema, sino también de sus relaciones con el entorno.

En el caso del sistema de salud, la tendencia hacia la complejidad creciente se ha acelerado durante las últimas cuatrodécadas. En este periodo relativamente corto, los dispositivos sociales para el manejo de la salud han sufrido unatransformación radical. Hoy en día, la mayoría de la gente entra en contacto —ya sea regular o esporádico— con médicos,



enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas,medicamentos, equipos —todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que seespecializan en el cuidado de la salud. Una proporción creciente de personas nacen, mueren y pasan periodos considerablesde sus vidas en instituciones relacionadas con la salud. A la luz de tal complejidad, es necesario tener un mapa conceptualque nos permita navegar por las profundidades de los sistemas de salud con una dirección definida: comprenderlos para asípoder mejorarlos.

Componentes y relaciones

Como un primer paso para desentrañar la complejidad, el análisis de los sistemas de salud debe especificar su arquitectura

y sus funciones.5 La arquitectura se refiere al conjunto de elementos componentes y a la estructura de sus relaciones,tanto entre sí como con su entorno. Respecto a las funciones, el sistema de salud puede ser visto, en sentido abstracto,

como el vehículo de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de una población.6 Así, comprende alconjunto de instrumentos sociales (por ejemplo, legislación, organizaciones y tecnologías) que se encargan, tal como serevisó en el capítulo II, de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados por políticas e informaciónacerca de las necesidades de salud y sobre el desempeño del propio sistema.

Esta serie de funciones de los sistemas de salud pueden entenderse mejor dentro de un marco relacional que especifique losprincipales actores involucrados, sus intercambios y las bases de su interrelación. Tal marco se presenta en la figura IV.1.En esencia, todo sistema de salud implica la interacción entre los prestadores de servicios y los miembros de una población.Esta interacción se caracteriza por diversas dimensiones de complejidad.

Primero, ni los prestadores de servicios ni los miembros de la población actúan de manera aislada, sino que pertenecen adiversas organizaciones que dan forma a su interacción. Las organizaciones de los prestadores incluyen tanto sus lugares detrabajo como las asocaciones que representan sus intereses. En el caso de la población, existen diversos niveles deorganización, incluyendo el hogar, la comunidad y los muchos lugares y motivos por los que la gente se reúne, tales comolas empresas, los sindicatos, los partidos políticos, los grupos de interés, etc. (Un tipo de organización particularmenteimportante se refiere a las empresas que generan riesgos a la salud, ya sea por medio de la contaminación o mediante laproducción de sustancias peligrosas.)

Segundo, ni los prestadores de servicios ni las poblaciones constituyen categorías homogéneas. Las organizaciones deatención a la salud abarcan una gran variedad de grupos profesionales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de

control dentro de la división del trabajo.7 Incluso pueden darse divisiones dentro de un mismo grupo, como sucede con

los médicos.8 Por lo tanto, no todos los prestadores comparten necesariamente los mismos intereses. A su vez, laspoblaciones se encuentran estratificadas a lo largo de diversas líneas, entre las cuales la ocupación, el ingreso, la educación,el género, la etnicidad y la ubicación geográfica tienen importantes efectos sobre la distribución de las condiciones de saludy el acceso a los prestadores.



Figura IV.1. Componentes y relaciones de los sistemas de salud.

Tercero, la relación entre los prestadores y la población no es directa, sino que es mediada por un actor colectivo. Si bien enel pasado diversas instituciones sociales, como la Iglesia, pudieron haber desempeñado tal papel de intermediación, en la

mayoría de los países contemporáneos el Estado se ha convertido en el mediador colectivo fundamental.9 En estecapítulo seguiremos la práctica común de adoptar la definición restringida del Estado como las instituciones de gobierno



que proporcionan los vehículos administrativos, legislativos y judiciales para el ejercicio de la autoridad y el poder

públicos, más que la definición amplia del Estado como la organización política total de una sociedad.10

Como veremos con mayor detalle en la siguiente sección, el Estado puede participar en la atención a la salud mediante tresmecanismos principales: regulación, financiamiento y prestación directa de servicios. Cabe notar que estos mecanismos noson mutuamente excluyentes; por el contrario, existe una suerte de asociación concatenada entre ellos, pues la prestacióndirecta implica también financiamiento, y el financiamiento implica regulación. Qué tantas de estas funciones desempeñeel Estado determinará su grado de control sobre los prestadores. Así, la producción directa de servicios significa un mayorcontrol que el financiamiento solo. A su vez, el financiamiento implica un mayor control que en una situación en la que el

Estado se limita a regular las actividades de los agentes privados.11 Estos conceptos resultarán más claros en la siguientesección, cuando los apliquemos a la tarea de clasificar las modalidades de intervención del Estado. Por ahora, lo importantees entender que el grado de control representa la forma principal en que el Estado se relaciona con los prestadores deservicios, dentro del conjunto de interrelaciones que definen al sistema de salud.

A su vez, la base de la relación del Estado con la población y sus organizaciones se da a través de los principios que elpropio Estado establece para regular el acceso de distintos grupos a los servicios de salud (figura IV.1). Históricamente, esposible identificar cuatro principios: el poder de compra, que simplemente considera la atención de la salud como unelemento más de la economía de mercado; la pobreza, que ha sido la base de la asistencia pública mediante la cual elEstado proporciona determinados servicios a quienes carecen de medios para adquirirlos; la prioridad socialmentepercibida, que ha encontrado su expresión en la seguridad social y que permite a ciertos grupos definidos comoestratégicos hacer contribuciones financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de salud y otras prestaciones;finalmente, la ciudadanía, que implica el acceso universal al definir a la atención de la salud como un derecho social de

todos los habitantes.12 Ésta es otra dimensión esencial para clasificar las modalidades de intervención del Estado, por locual también será explicada con mayor detalle en la siguiente sección.

Como se señaló antes, la población, los prestadores de servicios y el mediador colectivo constituyen los componentescentrales de los sistemas de salud. Su interacción se complica aún más por la presencia de otros actores. Así, se venapoyados por diversas organizaciones que obtienen recursos potenciales de la población y los convierten en recursosefectivos para los servicios. Entre los ejemplos de este tipo de organizaciones se cuentan las universidades en el caso de losrecursos humanos y la investigación científica, las compañías aseguradoras o las cajas de seguros sociales en el caso de losrecursos financieros y las múltiples empresas productoras de tecnologías. Como sucede con los prestadores de servicios, elEstado puede ejercer diversos grados de control sobre estos generadores de recursos, incluyendo la propiedad, elfinanciamiento y la regulación.

Por último, existen muchos otros sectores económicos que producen bienes y servicios con efectos sobre la salud (porejemplo, alimentos, educación, construcción de viviendas, agua y saneamiento, protección ambiental). Gran parte de ladinámica política del sistema se da en la definición de los límites —muchas veces arbitrarios— entre estos otros sectores y



los prestadores de servicios de salud en sentido estricto. De tal definición dependerá qué tan amplia o estrechamente sedefina el ámbito de actividad de las organizaciones de atención a la salud.

La figura IV.1 permite establecer una distinción sutil pero útil entre el sistema de salud y el sistema de atención a la salud.Tal como se usa comúnmente, este último es un concepto más estrecho que se restringe a los prestadores de servicios, aalgunos generadores de recursos y al mediador colectivo. La categoría de sistema de salud abarca a todos los actoresdescritos en la figura IV.1, incluyendo la población y los otros sectores. Esta definición más amplia de los sistemas desalud otorga un mayor peso a la acción multisectorial y a la participación de la población.

La figura IV.1 también contiene los intercambios entre los actores; por simplicidad se muestran sólo los más importantes.Además de los obvios intercambios de servicios, recursos y participación, conviene destacar que, como se mencionó antes,los prestadores ofrecen al Estado esquemas interpretativos sobre la experiencia humana. Por representar alternativas a lasexplicaciones mágicas y religiosas, el Estado puede usar dichos esquemas para legitimar distintas ideologíasmodernizadoras y para controlar a la población (por ejemplo, en el caso de las enfermedades transmisibles y lospadecimientos mentales). Una cuestión básica para comprender los sistemas de salud se refiere a la forma en que losdiversos actores emiten y detectan señales, formadas por información y conductas que generan una retroalimentación por

parte de los otros actores,13 la cual constituye, sin duda, un área de investigación básica para el futuro.

EL PAPEL DEL ESTADO

Queda claro, a partir de la figura IV.1, que el Estado no es un actor unidimensional u homogéneo. Además del papelestrictamente regulador y mediador del Estado, ciertas organizaciones gubernamentales pueden ser prestadoras de atencióna la salud (cuando el Estado está comprometido en la producción directa de servicios) o generadoras de recursos (porejemplo, cuando el Estado maneja fondos de seguridad social o participa directamente en el adiestramiento del personal desalud). Más aún, existen muchas instancias públicas que no forman parte del sistema de salud per se, pero que constituyenun elemento clave de su entorno organizacional. Este es el caso de las ramas legislativa y judicial del gobierno, así como delas dependencias ejecutivas encargadas del presupuesto público, la recolección de impuestos y el cumplimiento de la ley.Se puede concluir, por lo tanto, que el Estado ocupa múltiples posiciones en el sistema de salud y su entorno.

Entender la configuración precisa de la participación del Estado es un requisito para comprender los sistemas de salud.

Dicha participación es vista a menudo como un fenómeno relativamente reciente.14 Lo cierto, sin embargo, es que

varios historiadores de la medicina, como Rosen15 y Foucault,16 han documentado los orígenes, desde los siglosXVIII y XIX, de una vasta intervención de los estados europeos en asuntos de salud. Desde entonces, el papelprotagónico del Estado se ha extendido a países en todos los niveles de desarrollo y con todos los sistemas políticos, a un

grado tal que Donnangelo17 habla de la "universalidad" de la intervención estatal en salud. Al mismo tiempo, sinembargo, las características de la intervención han variado entre los distintos países y momentos históricos. Así,



encontramos diferencias importantes en la cobertura de la población, los tipos de beneficios y el grado de control sobre laproducción de los servicios de salud. Por ello es necesario analizar las razones y las formas de la intervención del Estado. Acontinuación revisaremos las bases de la intervención, para pasar después a presentar una tipología de las modalidades deorganización de los sistemas de salud.

La necesidad de un mediador colectivo

Además de los determinantes sociales, económicos y políticos que explican la intervención del Estado en el campo de la

salud,18 existen también importantes motivos de carácter normativo. El más importante de ellos se refiere a lanaturaleza particular de la atención de la salud. Al igual que la educación, la salud no puede ser tratada simplemente como

un elemento más del sistema general de recompensas que se obtienen a través del ingreso monetario.19 Para empezar, lapérdida de la salud no suele ser un acontecimiento voluntario. Tampoco es predecible para un individuo en particular(aunque sí lo es, sobre bases probabilísticas, para grupos de personas). Más aún, los servicios de salud no producensatisfacción por sí mismos ni pueden ser considerados como una "recompensa" al mérito social, como podrían serloalgunos bienes de consumo.

Además, el mercado de los servicios de salud exhibe tantas imperfecciones que bien se le podría caracterizar como unmercado "perfectamente imperfecto". La más importante de esas limitaciones se refiere a las asimetrías de información

entre los productores y los consumidores.20 Esta cuestión contiene varias facetas. En primer lugar, la informaciónmisma es el producto de muchos episodios de atención médica: a menudo los pacientes acuden al doctor precisamente paraobtener información experta sobre su propia condición. En segundo lugar, muchas necesidades de salud ocurren con tanpoca frecuencia o amenazan a tal grado la vida que hacen muy poco factible obtener información para guiar las decisiones

de compra.21 En tercer lugar, la ignorancia sobre los aspectos técnicos de la atención a la salud deja la mayor parte delas decisiones sobre la utilización de servicios en manos del proveedor, dando así lugar a lo que en economía se llamademanda inducida por la oferta.

Otra importante imperfección del mercado se refiere el hecho de que los beneficios de la atención a la salud no sonestrictamente individuales, sino que llegan a la familia, la comunidad y el resto de la sociedad. Esto es obvio en el caso denumerosos servicios no personales de salud, tales como las acciones ambientales, que constituyen bienes públicos.Además, no todos los beneficios de los servicios personales de salud se limitan al paciente individual, pues pueden existirexternalidades significativas. Por ejemplo, la prevención y el tratamiento de las enfermedades transmisibles beneficia nosólo a la persona que recibe el servicio sino a toda la población. Aun en el caso de los padecimientos no transmisibles, lasalud individual constituye un valor social pues representa un insumo para el desarrollo económico y una inversión en el

capital humano de una nación.22 Por último, aun en ausencia de argumentos utilitarios, puede existir una preferencia

social y política por no permitir que ningún individuo sufra deterioros evitables en sus niveles de salud.23



Así pues, si los beneficios de la atención a la salud son sociales, entonces se justifica diseñar mecanismos para que loscostos también se distribuyan entre los miembros de la sociedad. Por su complejidad y su valor político, estos mecanismoscomprenden la participación de algún actor colectivo que, como se indicó antes, casi siempre es el Estado. Talparticipación también se requiere para atender los problemas de incertidumbre y de información insuficiente quecaracterizan el mercado de los servicios de salud.

En particular, la incertidumbre ante la pérdida de la salud se puede abordar agregando los riesgos individuales mediante losseguros médicos. Esta agregación de riesgos los vuelve predecibles, mediante cálculos actuariales, para la colectividad deasegurados, con lo cual se puede administrar la incertidumbre. A fin de lograr una masa crítica de asegurados y de evitar laselección adversa que acompaña a los seguros voluntarios, el Estado suele imponer un grado de obligatoriedad alaseguramiento. Su expresión más acabada son los seguros sociales con cobertura universal, donde toda la población quedacubierta. La obligatoriedad también sirve para contrarrestar la tendencia de muchos individuos a subestimar sus propiosriesgos. Se elimina así la probabilidad de que una persona tenga que enfrentar gastos catastróficos para atender su salud o lade sus familiares. Si son financiados mediante un esquema progresivo de primas, de tal modo que las contribuciones seanproporcionales a la capacidad de pago, los seguros sociales también se convierten en un instrumento redistributivo quepromueve la igualdad.

Las consideraciones anteriores establecen la racionalidad de la intervención del Estado en la atención a la salud. Dentro delos límites de tal racionalidad, ha existido un alto grado de variación en las formas concretas que la intervención haadoptado. De ellas se derivan las diferentes modalidades que han surgido para organizar la atención a la salud. Esnecesario, por lo tanto, estudiar dichas modalidades, así como los grandes principios políticos y éticos que subyacen a cadauna de ellas.

Modalidades de organización de los sistemas de salud

Esquemas existentes de clasificación. En vista de la variación arriba mencionada, no debe sorprendernos que la bibliografíaacerca de los sistemas nacionales de salud contenga varios equemas de clasificación basados en diferentes criterios. Unaclasificación ampliamente utilizada distingue entre asistencia pública, seguro nacional de salud y servicio nacional de

salud.24 Otra clasificación reconoce, además de los sistemas de "libre empresa", tres tipos principales de programas

públicos: seguridad social, asistencia pública y servicio universal.25 Field 26 basa su análisis en cuatro "tiposideales" de sistemas de salud: plural, seguro de salud, servicio de salud y socializado.

Aunque útiles para realizar comparaciones amplias, estas tipologías engloban bajo una sola categoría sistemas totales desalud que en muchos casos mezclan varios sectores o programas muy diferentes. Un ejemplo es el del Servicio Nacional deSalud de la Gran Bretaña, el cual tiene dos componentes muy distintos: la medicina general, en la que el Estado financia laatención proporcionada por contratistas privados, y los servicios hospitalarios, que son proporcionados directamente pororganizaciones gubernamentales. Otro ejemplo es el de muchos países de América Latina, donde el Estado maneja dos



subsistemas distintos: por un lado, la asistencia pública para la población rural y los indigentes urbanos; por el otro, laseguridad social principalmente para los asalariados. Una caracterización sumaria de la totalidad del sistema es aún másdifícil cuando, como sucede frecuentemente en América Latina, el sistema de seguridad social se encuentra formado por

diversas agencias para diferentes grupos ocupacionales.27

En resumen, muchas de las tipologías existentes consideran a los países en su totalidad como unidades de análisis. Losproblemas que ello acarrea pueden resolverse si se basa la tipología en un nivel analítico de agregación inferior al del paísentero. Utilizaremos el término modalidad de organización de la atención a la salud para referirnos a este nivel de análisis.Algunos países pueden tener una modalidad única de organización, pero la mayor parte de los sistemas de salud secaracterizan por la coexistencia de diversas modalidades de importancia variable. Por lo tanto, es posible describir el patrónnacional de organización sanitaria mediante un perfil de modalidades.

No debe considerarse el término modalidad como sinónimo de programa. Un programa específico de atención a la saludpodría constituir el único medio de organización de una modalidad; pero, de la misma manera, varios programas, cada unodirigido por un establecimiento público diferente, podrían constituir una sola modalidad en un país. En esta forma, lasmodalidades representan un nivel de análisis intermedio entre el macronivel de los sistemas totales de salud y el micronivelde los programas específicos.

Definición de modalidades. Las modalidades de organización se definen con base en uno o más atributos importantes. Laespecificación precisa de estos atributos se convierte, entonces, en el problema crucial al definir las modalidades y, enconsecuencia, al desarrollar un esquema de clasificación. Las distintas opciones de atributos clasificatorios permanece

como tema de controversia en la bibliografía referente a la comparación entre sistemas de salud.28 ,29 ,30 ,31

Proponemos una clasificación que se deriva de nuestro esquema sobre los componentes y las relaciones de los sistemas de

salud, tal como fue presentado en la figura IV.1. En particular, adoptamos la concepción de Johnson ,32 en el sentidode que la intervención del Estado representa una forma de mediación entre los prestadores de servicios y la población. Elresultado es una tipología basada en dos dimensiones fundamentales. La primera —el grado de control sobre la producciónde los servicios de salud— refleja la relación del Estado con los prestadores. La segunda dimensión —los principios deacceso— indica la relación del Estado con los usuarios reales o potenciales. La figura IV.2 presenta la clasificaciónresultante de modalidades de organización de la atención a la salud.

Antes de examinar con detalle la tipología propuesta, conviene hacer algunas aclaraciones. Como todas las clasificaciones,ésta hace una abstracción de las complejidades de la vida real para enfocarse en aquellos aspectos que permitan diferenciarentre un tipo y otro. Por eso, la tipología se concentra únicamente en el eje central de los sistemas de salud, a saber, larelación entre prestadores, población y Estado. Esto no significa que los demás actores identificados en la figura IV.1 —losgeneradores de recursos y los otros sectores con efectos sobre la salud— no sean importantes, sino que sus diferentesformas de organización son compatibles con varios tipos de modalidad y por lo tanto no resultan esenciales para la



clasificación.

Figura IV.2. Tipología de modalidades de organización de los sistemas de salud.

Una aclaración adicional se refiere a los nombres de las modalidades que se presentan en las celdas de la figura IV.2. A finde mantener cierta continuidad con la bibliografía anterior sobre el tema, hemos conservado designaciones convencionalescomo "seguro nacional de salud". Reiteramos, sin embargo, que los usos anteriores de estos términos se aplicaban alsistema total de salud, mientras que nosotros los empleamos para designar una modalidad que puede coexisitir con otrasdentro del mismo sistema de salud.

Hechas estas aclaraciones, pasemos a examinar cada una de las dos dimensiones de la tipología, las cuales encierranalgunos de los principios fundamentales que rigen la organización de los sistemas de salud.

Grado de control: relación con los prestadores de servicios. Con respecto a la primera dimensión, es necesario, como ha

sugerido Abel-Smith,33 distinguir el control estatal de la simple regulación pública. Como vimos antes, la regulación essólo uno de tres mecanismos que el Estado tiene a su disposición para intervenir en la atención a la salud. Además, elEstado puede comprometerse en el financiamiento de servicios producidos por contratistas privados. En este caso, elEstado es un comprador en el mercado de los servicios de salud. En otras ocasiones, el Estado puede asumir la propiedaddirecta de las instalaciones para la atención de la salud, de modo que los prestadores individuales son empleados



públicos.34 En este caso, se convierte en productor dentro del mercado de servicios. Manteniendo otros factoresconstantes, la propiedad significa un grado más alto de control estatal que el mero financiamiento y este último incluyemayor control que la sola regulación. Lo anterior puede expresarse como una asociación concatenada entre los tres gradosde control, tal como se explicó en la sección sobre los actores y las relaciones de los sistemas de salud.

El concepto de asociación concatenada es necesario para interpretar correctamente los renglones de la figura IV.2. Así,cuando el Estado participa directamente en la prestación de servicios también lo hace en el financiamiento y en laregulación. En forma semejante, si un Estado financia los servicios también participa en su regulación. Cuando se limita aregular el mercado, entonces el financiamiento y la prestación quedan ambos a cargo de agentes privados.

Como puede verse, la participación del Estado no es una cuestión de todo o nada, como a veces se presenta en los debates.En la vida real es muy poco común que se den los extremos de la privatización total o del monopolio público. El Estadogeneralmente se reserva para sí la función regulatoria (aunque incluso en este caso la operación de ciertas actividadesespecíficas, como el licenciamiento de los prestadores de servicios, puede ser delegada a instancias privadas, como loscuerpos profesionales). En el caso de las otras dos funciones —el financiamiento y la prestación de servicios— existe unaamplia variación en los grados de participación pública y privada, como se refleja en las distintas modalidades de la figuraIV.2.

La regulación, el financiamiento y la prestación se pueden aplicar a diferentes grupos, según los principios que regulan suacceso a los servicios. Para tener una imagen completa de las modalidades es indispensable, por lo tanto, incorporar al otroactor central de los sistemas de salud: la poblacion.

Principios de acceso: relación con la población. En el fondo del asunto de la participación del Estado en la atención a lasalud subyace un asunto de fundamental importancia política y ética. Nos referimos a los principios que guían el acceso delos distintos grupos de la población a los beneficios de la atención. Por su propia naturaleza, estos principios determinan laequidad en la utilización de los servicios y las prioridades en la distribución de los recursos para la salud.

Como se apuntó antes y como se muestra en las columnas de la figura IV.2, existen cuatro principios alternativos de accesoa los servicios de salud. El primero es el poder de compra. Este principio determina el acceso al mercado privado deservicios; su base ética es que los servicios de salud no son diferentes a otros satisfactores que forman parte del sistemageneral de recompensas al que se accede por medio del ingreso monetario. Por tanto, este principio postula que losservicios de salud pueden comprarse y venderse en el mercado privado; el único mecanismo para regular el acceso es el

precio.35

En la sección anterior quedó claro que el mercado de servicios de salud exhibe muchas características especiales, las cualesobligan a sustraerlos del sistema general de recompensas. Ello sólo puede realizarse a través de la mediación del Estado.Las formas concretas en que el Estado resuelve esta cuestión forman la base de los restantes tres principios de acceso: lapobreza, la prioridad socialmente percibida y la ciudadanía.



Según el principio de la pobreza, la atención a la salud se destina a quienes demuestran indigencia o necesidad financiera.Este principio ha tomado cuerpo en las instituciones de asistencia pública, entre las que han destacado los ministerios desalud. Lejos de establecer una obligación pública, su fundamento es el interés político y la responsabilidad moral delEstado por ayudar a los grupos más necesitados de la sociedad y, de esta manera, proteger también a los demás .

El acceso a los servicios de salud según el principio de prioridad socialmente percibida ha sido característico de los segurossociales en sus primeros momentos, aunque en la mayor parte de los países latinoamericanos ha permanecido como elcriterio rector de las instituciones de seguridad social. El nombre de este principio se deriva del hecho de que beneficiaúnicamente a ciertos grupos sociales que son definidos por el Estado como prioritarios, sea porque tienen algún méritoespecial o porque ocupan una posición estratégica (por ejemplo, los trabajadores industriales, los funcionarios públicos olos miembros del ejército). Una vez reconocida la prioridad de tales grupos, el Estado establece una contribución financieraobligatoria a sus integrantes, a los empleadores y al propio Estado. Esta contribución especial no sólo asegura elfinanciamiento de los servicios, sino que además define un derecho a la atención de la salud, si bien únicamente paragrupos limitados de la población.

Hasta ahora, los sistemas de salud de muchos países en desarrollo, incluyendo México, se han caracterizado por laaplicación simultánea de los tres principios descritos, es decir, poder de compra, pobreza y prioridad social. Cada uno hadado lugar a una modalidad diferente, a saber, la atención privada, la asistencia pública y la seguridad social,respectivamente. A su vez, cada una de estas modalidades se ha ocupado, con notoria desigualdad de recursos, de algúnsubgrupo de la población, a pesar de lo cual ha persistido un segmento importante de habitantes que no es protegido porninguno de los subsistemas.

Las inequidades a que han dado lugar los principios anteriores ha hecho necesario el desarrollo de una nueva forma dedistribuir la atención a la salud, con la finalidad de cerrar la brecha entre sus beneficios potenciales y el acceso real de lapoblación a ellos. Este nuevo principio es el de ciudadanía y representa un salto cualitativo respecto a los anteriores, pueses el único que por definición no se restringe a algún grupo en particular, sino que aspira a tener vigencia universal dentro

de un país.36

El principio de ciudadanía surge de una extensión de los derechos civiles y políticos hacia los asuntos sociales. Una de suspremisas es que la libertad, la igualdad y la justicia social son nociones vacías a menos que todos los habitantes de un paíshayan alcanzado un nivel decoroso de vida. Al igual que la educación, la salud se vuelve, entonces, una de las condicionesnecesarias para una verdadera igualdad de oportunidades. En efecto, el acceso universal a la atención de la salud se concibecomo un medio para que cada generación entre a la vida social con las mismas oportunidades. Tal igualdad constituye, a suvez, la base ética para distribuir los beneficios del desarrollo económico. Según esta concepción, la atención a la salud deja

de ser una mercancía, un objeto de ayuda o un privilegio, para convertirse en un derecho social.37

Tipos de modalidades. Al relacionar el grado de control con los principios de acceso, se generan los tipos de modalidadesque se muestran en la figura IV.2. A diferencia de otras clasificaciones, que tienden a enfocarse únicamente en la oferta de



los servicios, la nuestra adopta una perspectiva de relación derivada de la definición de sistema de salud. Así, cadamodalidad de organización es el resultado de una combinación específica entre un nivel de control y un principio deacceso.

Además de la obvia capacidad para clasificar modalidades en un país y momento dados, la tipología propuesta puederevelar ciertos patrones mundiales. Vemos, por ejemplo, que no todas las modalidades son igualmente probables en lapráctica. Así, el Estado no suele financiar ni prestar servicios cuyo acceso se basa en el poder de compra. (A través desubsidios o de la autorización para deducir ciertos gastos médicos de los impuestos, el Estado puede llegar a financiarindirectamente la atención privada, pero estas situaciones no representan modalidades de organización de la atención.)

Otra modalidad muy poco frecuente es aquella en la que el Estado limita su participación al financiamiento de los serviciosmédicos para los pobres. Hasta donde sabemos, el único caso actual está representado por el programa Medicaid en EUA.Tal escasez de casos puede reflejar el hecho de que, al tratar de subsidiar la asimilación de los pobres a la atención privada,estas modalidades van en contra de la práctica común de proveer servicios de salud para los pobres a través de unamodalidad separada, propiedad del Estado, como es característico en la asistencia pública.

Aparte de aquellas modalidades que tradicionalmente no se han usado o se han usado raramente, existen otras que ahorason poco frecuentes, pero que en el pasado se encontraban con regularidad. Es el caso de los servicios de empresa, en los

cuales ciertas compañías privadas organizaban el financiamiento y la prestación de atención para sus trabajadores.38 Amedida que fueron ampliándose los seguros sociales obligatorios, esta modalidad tendió a ser desplazada, aunque no hadesaparecido del todo. De hecho, se le encuentra con frecuencia en Estados Unidos de América.

Además, la tipología tiene la ventaja de diferenciar situaciones que generalmente no se distinguen en las clasificacionesmás convencionales de los sistemas de salud. El caso más importante se refiere a las diferentes modalidades de segurosocial incluidas en la figura IV.2. En sus fases incipientes, muchos de los primeros programas de seguridad socialestuvieron dirigidos solamente a los asalariados que percibían menos de un cierto nivel de ingresos; generalmentequedaban excluidos sus dependientes, así como los trabajadores independientes, los campesinos y las clases media y alta.39

Este esquema se encuentra hoy en algunos países asiáticos y africanos donde recientemente se han introducido seguros

obligatorios de salud.40 En el caso de Europa, la cobertura fue extendiéndose progresivamente a grupos más amplios,hasta que todos los países terminaron adoptando el principio de ciudadanía. Aun así persistieron diferencias en el grado decontrol. Por ejemplo, en Alemania, el financiamiento quedó a cargo de fondos privados no lucrativos que contratan conprestadores de servicios privados. El Estado se limitó a regular a ambos, estableciendo los niveles mínimos de beneficios aque todo ciudadano tiene derecho. En casi todos los demás países de Europa occidental la prestación quedó en manosprivadas, pero el Estado se encargó del financiamiento, dando así lugar a la modalidad generalmente conocida como seguronacional de salud. Dos importantes excepciones a este patrón fueron Gran Bretaña y Suecia, donde el Estado se encargó dela mayor parte de la prestación, de manera que la modalidad dominante fue la atención socializada, también conocida comoservicio nacional de salud. Como se señaló antes, en casi todos estos países se dieron también otras modalidades.



En efecto, la tipología nos permite identificar las varias modalidades que pueden coexistir en un determinado país,proporcionando una imagen más completa que la que puede obtenerse con categorías únicas. Una diferencia primordialentre los países es, precisamente, el grado de fragmentación de la participación del Estado en la atención de la salud,medido por el número y la fuerza relativa de las modalidades. A este respecto, resulta necesario distinguir dos situacionesen lo que respecta a la coexistencia de diferentes modalidades dentro un mismo sistema de salud. En la primera, lasdiversas modalidades coexistentes se refieren a diferentes tipos de servicios, pero cada una de ellas cubre a la poblaciónentera, como sucede con el caso de la Gran Bretaña antes referido. En la segunda, las modalidades se encuentranfragmentadas por subgrupos de población. Esta clase de segmentación suele tener efectos negativos en la equidad, ya quelas modalidades que se encargan de los pobres usualmente cuentan con menos recursos para atender una mayor carga denecesidades de salud. Dado el carácter polarizado de la transición epidemiológica, tales arreglos terminan reproduciendo la

desigualdad social.41 Así ha ocurrido en la mayoría de los países latinoamericanos que, como se vio antes, cuentan conun sector público bimodal, a lo cual hay que añadir una atención privada concentrada en los grupos mejor acomodados.Más que plurales, se trata de sistemas polarizados.

Como queda ilustrado por este último caso, no todas las combinaciones de modalidades resultan óptimas para haceravanzar el objetivo de la equidad o para alcanzar los mayores niveles de salud al menor costo posible. En efecto, losestudios comparativos revelan enormes discrepancias en el desempeño de diferentes sistemas de salud. Existe una variaciónmuy amplia en los indicadores de salud entre países que se encuentran en niveles semejantes de desarrollo y que gastan

aproximadamente lo mismo en sus respectivos sistemas de salud.42 Ello demuestra que, manteniendo constante lariqueza nacional total y la porción destinada a la salud, los niveles de desempeño dependen de qué tan eficiente yequitativamente se utilicen los recursos para la atención.

En virtud de esta variación, se ha dado una búsqueda casi universal de mejores formas de regular, financiar y prestar losservicios de salud. La búsqueda es igualmente intensa tanto en los países ricos como en los antiguos regímenes socialistas yen las naciones en vías de desarrollo. Junto con los motivos económicos y políticos, este proceso ha sido alimentado por lanecesidad de encontrar respuestas a los complejos retos de la transición epidemiológica.

Uno de los elementos medulares en los intentos de reforma ha sido el replanteamiento del papel del Estado. Se hagenerado, así, un amplio debate sobre lo que se ha dado en llamar la "mezcla público/privada", es decir, la distribución deatribuciones entre el Estado y los actores privados con o sin fin de lucro. Éste no es el sitio para analizar esta cambiante

discusión, que sin duda se mantendrá como un tema central durante muchos años por venir.43 Baste señalar que en éste,como en tantos otros aspectos, el campo de la salud no escapa a los tratamientos más amplios sobre el modelo de lasociedad futura. Es probable que en el proceso de búsqueda puedan inventarse modalidades de organización, hasta ahorainsospechadas, que combinen lo mejor de los sectores público y privado. Si así ocurriera, la salud volvería a ofrecer unespacio donde se diseñen soluciones innovadoras a problemas generales del desarrollo social.

Para que la búsqueda de soluciones tenga sentido, es necesario estar convencidos de que los servicios tienen de hecho un



efecto positivo sobre las condiciones de salud. La fundamentación más profunda del sistema de salud es que, en efecto,constituye una respuesta social a dichas condiciones, las cuales mejoran como resultado de esa respuesta. Pero no todos hanestado convencidos de que esta relación exista. Nuestro análisis del sistema de salud no puede concluir sin revisar, así seaen sus líneas generales, la cuestión crítica del efecto de los servicios sobre la salud de la poblacion.

¿PARA QUE SIRVEN LOS SISTEMAS DE SALUD?

Esta pregunta ha ocupado y preocupado a muchos pensadores, profesionales, políticos y público en general. Como seseñaló antes, la atención de la salud es un conjunto complejo y multidimensional de actividades que comprende muchosactores, cada uno con sus respectivas expectativas e intereses. Por ello, los sistemas de salud pueden cumplir múltiplespropósitos secundarios, como generar empleos o ganancias económicas. Más allá de tales propósitos, todo mundo parececoincidir en que los servicios deben ser, ante todo, un medio para alcanzar el fin de una mejor salud. Lo que ha generadodiscrepancia es la fuerza de esta relación comparada con otros determinantes de los niveles de salud. La forma en que seresuelva esta cuestión afectará, de manera fundamental, el lugar de los programas de salud dentro de las prioridadesnacionales.

Las líneas del debate han quedado trazadas con bastante claridad. Un lado sostiene que la mejoría en los niveles de salud seha debido a avances específicos de la medicina y la salud pública. El otro lado afirma, por el contrario, que los serviciostienen un efecto muy bajo sobre los niveles de salud. De acuerdo con este punto de vista, la clave para explicar el avance dela salud no debe buscarse en los "milagros médicos", sino en un proceso general de desarrollo que ha incididofavorablemente sobre los otros determinantes próximos analizados en el capítulo III, a saber, las condiciones de trabajo, lascondiciones de vida y los estilos de vida. Las implicaciones de esta controversia no son sólo académicas, pues repercutendirectamente sobre las estrategias de asignación de recursos que el Estado debe seguir en su política de salud.

En virtud del carácter conceptual de este libro, no revisaremos aquí la génesis y la evolución de este debate, que ha sidoparticularmente intenso al menos desde la década de los años cincuenta, justo cuando la mayor parte de los países del

mundo empezaron a registrar descensos espectaculares en la mortalidad.44 En cambio, nos enfocaremos en una cuestiónesencial para empezar a resolver muchos de los dilemas planteados por el debate. Esa cuestión consiste en dilucidar cuál esel producto de la atención a la salud.

En sus aspectos medulares, el debate sobre el valor de los servicios de salud ha girado en torno al supuesto de que elprincipal producto de la atención es la reducción de la mortalidad. De hecho, la mortalidad se ha usado como el principalindicador de las condiciones de salud y, por lo tanto, como el criterio para comparar los efectos de la atención a la saludversus los otros determinantes. Sin embargo, por más sorprendentes que sean las intervenciones para salvar vidas, lo ciertoes que forman parte mínima de lo que los sistemas de salud hacen y producen. Son otras variables, de mucho más difícilcuantificación que la mortalidad, las que reflejan el impacto del grueso de la atención a la salud. Algunos de los productosde la atención tienen que ver más con la calidad que con la cantidad de vida. Es el caso, por ejemplo, del alivio del dolor yel sufrimiento, así como de la corrección de invalideces y deformidades anatómicas. Los servicios personales tambiéngeneran algo que no suele reflejarse en las estadísticas de salud, pero que puede tener importancia vital. Se trata de la



información que permite al paciente organizar la experiencia de su propio estado de salud, a fin de aliviar preocupaciones ode inducirlo a tomar alguna medida terapéutica. La información, como producto del sistema de salud, también puededirigirse a la población en general. En esta misma línea se encuentra la seguridad que un sistema bien organizado brinda ala población, así como las múltiples oportunidades que ofrece para la participación y la movilización comunitarias.

La relación entre los servicios y los niveles de salud presenta otras sutilezas que es necesario analizar. Así, en muchos

casos, el éxito mismo de la atención produce "efectos paradójicos". 45 Algunos de ellos simplemente reflejan el hechode que un buen sistema detecta y reporta más casos de enfermedad. Otros efectos paradójicos, sin embargo, sí son reales.46

Como se explicó en el capítulo III al abordar la dinámica de la transición epidemiológica, la prevención y eltratamiento con éxito de enfermedades letales agudas mejoran la sobrevivencia y la longevidad pero, por ello mismo,también aumentan el riesgo de desarrollar padecimientos crónicos. Más aún, cuando una enfermedad crónica puede sercontrolada mas no curada, el efecto neto es que su duración promedio en la población se alarga y por lo tanto su

prevalencia se incrementa.47 Además, la incidencia también puede crecer en las siguientes generaciones cuando laenfermedad en cuestión tiene una base genética y su tratamiento aumenta las probabilidades de reproducción de lospacientes, tal como se mencionó en el capíulo III. En todos estos casos, el uso de mediciones sin refinar de mortalidad o

morbilidad para evaluar la atención a la salud revelaría falsos fracasos.48

Reconocer los aspectos positivos de la atención no implica soslayar sus deficiencias cuantitativas y cualitativas, pero sinese reconocimiento resulta imposible, innecesario e ilógico hacer propuestas para la extensión y el mejoramiento de losservicios.

El hecho, antes referido, de que países con el mismo nivel de desarrollo económico puedan tener condiciones de salud muydiferentes, revela que los sistemas de atención sí importan y que, por lo tanto, es necesario hacer esfuerzos explícitos pormejorar su desempeño.

Por otra parte, este planteamiento no se opone a la necesidad de emprender cambios sociales más amplios como estrategiapara elevar los niveles de salud de la población. De hecho, el debate que enfrenta a los servicios versus el desarrollosocioeconómico como determinantes alternativos de la salud encierra un falso dilema. Los servicios no estándesmembrados de las condiciones sociales, como a veces parece sugerirse. Por el contrario, la calidad y la cobertura de losservicios de salud forman parte de la definición misma de desarrollo y constituyen uno de los principales indicadores delbienestar social.

Es probable que el descenso inicial de la mortalidad en algunos países subdesarrollados se haya debido a intervencionesque, como el control de vectores, pueden imponerse a una población pasiva, con relativa autonomía de su nivel dedesarrollo sociceconómico. Pero esta estrategia tiene serias limitaciones. En general, parece claro que los descensossubsiguientes en la mortalidad y la morbilidad se dan a través de un proceso de desarrollo que incluye, como uno de sus



componentes principales, la infraestructura necesaria para proporcionar servicios de alta calidad.

En suma, las complejas interrelaciones que caracterizan al campo de la salud exigen superar los falsos dilemas. Como seseñaló desde la Introducción de este libro y como se trató de demostrar con mayor detalle en el capítulo III, la salud tienemúltiples determinantes. Entre ellos se encuentran los servicios, los cuales están, a su vez, determinados por varios de losprocesos sociales más amplios que afectan las condiciones de salud. Dentro de esta intrincada red de influencias recíprocas,la calidad de los servicios tiene un efecto propio sobre los niveles de salud. Es necesario, por lo tanto, adoptar una visiónintegral que guíe las políticas de salud para que éstas se orienten, simultáneamente, hacia el mejoramiento de lascondiciones de vida y la extensión de servicios, el control de los riesgos ambientales y la atención de los individuos, lapromoción del bienestar social y la reparación oportuna de los daños a la salud.

Esta visión integral justifica la necesidad de estudiar en detalle los sistemas de salud, como se ha tratado de hacer en estecapítulo, y de diseñar con cuidado las modalidades de la respuesta social organizada. Un sistema de salud equitativo y dealta calidad puede, a su vez, ayudar a dirigir el curso de la transición epidemiológica.

Sin embargo, es indispensable tener presente que, aun si se resolvieran los problemas actuales, siempre surgirían nuevosretos, pues la salud total es, finalmente, un espejismo, tal como nos lo recordó René Dubos: Desde los días del hombre delas cavernas, la Tierra nunca ha sido un Jardín del Edén, sino un valle de la decisión, donde la adaptabilidad es cualidadesencial para la sobrevivencia. La Tierra no es un lugar de descanso. El hombre ha elegido luchar, no necesariamente parasí mismo, sino para un proceso de crecimiento emocional, intelectual y ético que estará siempre en marcha. Crecer en el

seno de los peligros es el destino del género humano, pues tal es la ley del espíritu.49



[Nota 1]

OMS/UNICEF. Atención primaria a la salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria a la Salud, AlmaAta, URSS, 6-12 de septiembne de 1978. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1978.

Notas


[Nota 2]

Frenk, J., M. A. González-Block y J. M. Álvarez-Manilla. "First Contact, Simplified Technology, or Risk Anticipation? DefiningPrimary Health Care". Academic Medicine, 1990; 65: 676-681.

Notas


[Nota 3]

Badgley, R. F. "Salud pública: tendencias y desafíos". En: La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. PublicaciónCientífica Núm. 540. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud, 1992: 57-73.

Notas


[Nota 4]

Tejada de Rivero, D. "Salud pública y atención primaria a la salud: una evaluación crítica". En: La crisis de la salud pública:reflexiones para el debate.Publicación Científica Núm. 540. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1992:173-183.

Notas


[Nota 5]

Ashton, J., y H. Seymour. The New Public Health: The Liverpool Experience.Open University Press, 1988. Buckingham,Inglaterra.

Notas


[Nota 6]

Kerr, C. "Education for Management in the New Public Health". Journal of Health Administration Education, 1991; 9: 147-161.

Notas


[Nota 7]

Bruce, N. G. "Epidemiology and the New Public Health; Implications for Training". Social Science and Medicine, 1991; 32:103-106.

Notas


[Nota 8]

Hill, H. W. The New Public Health. Minneapolis: Press of the Journal-Lancet, 1913.

Notas


[Nota 9]

Hill, H. W. The New Public Health. Nueva York: The Macmillan Company, 1920.

Notas


[Nota 10]

Dubos, R. El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico. México, D. F.: Fondo de Cultura Económica, 1975.113-122.

Notas


[Nota 1]

Hill, H. W. Op. cit., 1920, p. 3.

Notas


[Nota 12]

Ibid, p. 8.

Notas


[Nota 13]

Ashton, J., y H. Seymour. Op. cit., p. 21.

Notas


[Nota 14]

Frenk, J. "La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la acción". Salud Pública de México, 1988; 30: 246-254.

Notas


[Nota 15]

"Welch, W. H., y W. Rose. "Institute of Hygiene". Informe presentado al Consejo General de Educación de la FundaciónRockefeller, 12 de enero de 1916. En: The Rockefeller Foundation Annual Report, 1916; 415-427. Nueva York.

Notas


[Nota 16]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, J. Sepúlveda, J. Rosenthal y E. Ruelas. "Un modelo conceptual para la investigación en salud pública".Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1986;101: 477-492.

Notas


[Nota 17]

Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D. F. Fondode Cultura Económica, 1988: 78-81.

Notas


[Nota 18]

Frenk, J., y L. I. Durán. "Investigación en sistemas de salud: estado del arte en México y perspectivas de desarrollo". Ciencia(Méx.), 1990; 41 (número especial): 15-25.

Notas


[Nota 19]

Mercer, H. "La medicina social en debate". Cuadernos Médico-Sociales, 1987; Núm. 42: 5-13.

Notas


[Nota 20]

White, K.L., y J. H. Murnaghan. "Health Care Policy Formation: Analysis, Information and Research". International Journal ofHealth Services, 1973; 3: 81-91.

Notas


[Nota 21]

Jones, W. T., y H. Grahame. "Research in Health Education". British Medical Bulletin, 1974; 30: 276-281.

Notas


[Nota 22]

Brockington, C.F. A Short History of Public Health. Londres: J & A Churchill, 1956.

Notas


[Nota 23]

Rosen, G. A History of Public Health. Nueva York: M. D. Publications, 1958.

Notas


[Nota 24]

Rosen, G. "The Evolution of Social Medicine". En: Freeman, H. E., S. Levine y L. G. Reeder (compiladores). Handbook ofMedical Sociology,. 3a. edición. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1979: 23-50.

Notas


[Nota 25]

Foucault, M. "Historia de la medicalización". Educación médica salud, 1977; II: 3-25.

Notas


[Nota 26]

García, J.C. "La medicina estatal en América Latina 1880- 1930". Mimeografiado s/f.

Notas


[Nota 27]

Acheson, R. "The British Diploma in Public Health: Heyday and decline". En: Fee, E., y R. M. Acheson (compiladores). A Historyof Education in Public Health: Health that Mocks the Doctor's Rules. Nueva York: Oxford University Press, 1991: 272-313.

Notas


[Nota 28]

Brown, R. E. Rockefeller Medicine Men: Medicine and Capitalism in America. Berkeley: University of California Press, 1979:119, 124.

Notas


[Nota 29]

Brand, J. L. Doctors and the State: The British Medical Profession and Government Action in Public Health, 1870-1912.Baltimore: Johns Hopkins Press, 1965.

Notas


[Nota 30]

Fee, E., y D. Porter. "Public Health, Preventive Medicine and Professionalization: England and America in tbe NineteenthCentury". En: Wear, A. (compilador). Medicine in Society: Historical Essays. Cambridge: Cambridge University Press, 1992:249-275.

Notas


[Nota 31]

Terris, M. Editorial. "The Distinction Between Public Health and Community / Social / Preventive Medicine". Journal of PublicHealth Policy, 1985; 6: 435-439.

Notas


[Nota 32]

Committee for the Study of the Future of Public Health, Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, D. C.:National Academy Press, 1988: 40.

Notas


[Nota 33]

Frenk, J., A. Donabedian. "State Intervention in Medical Care: Types, Trends and Variables". Health Policy and Planning, 1987;2: 17-31.

Notas


[Nota 34]

Bourdieu, P., J. C. Chamboredon y J. C. Passeron. El oficio de sociólogo: presupuestos epistemológicos. Buenos Aires: Siglo XXIArgentina Editores, 1975: 51-81.

Notas


[Nota 35]

Dubos, R. Op. cit., pp. 144-149.

Notas


[Nota 36]

Foucault, M. "La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina". Educación Médica y Salud, 1976; 10: 152-170.

Notas


[Nota 37]

Rosen, G. Loc. cit.

Notas


[Nota 38]

Hill, H. W. Op. cit., 1913.

Notas


[Nota 39]

Frenk, J. "Salud, educación y medicina: expectativas y limitaciones". Ciencia y Desarrollo, 1979; Núm. 26:133-138.

Notas


[Nota 40]

Ashton, J., y H. Seymour. Op. cit.

Notas


[Nota 41]

Dubos, R. Op. cit.

Notas


[Nota 42]

Terris, M. "Concepts of Social Medicine". Social Science Review, 1957; 31: 164-178.

Notas


[Nota 43]

Terris, M. "On tbe Distinction Between Individual and Social Medicine". Lancet, septiembre 26, 1964: 653-655.

Notas


[Nota 44]

Chave, S. P. W. "The Origins and Development of Public Health". En: Holland, W. W., R. Detels y G. Knox (compiladores).Oxford Textbook of Public Health. vol. 1: History, Determinants, Scope, and Strategies. Oxford: Oxford University Press, 1984:3-19.

Notas


[Nota 45]

Alvarado, C. A. "Concepto de salud pública". En: Sonis, A. (compilador). Medicina sanitaria y administración de salud. BuenosAires: El Ateneo, 1976: 1-5.

Notas


[Nota 1]

Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D. F.: Fondode Cultura Económica, 1988: 78-81.

Notas


[Nota 2]

Frankel, S. "Health Needs, Health-Care Requirements, and the Myth of Infinite Demand". Lancet, 1991; 337: 1588-1590.

Notas


[Nota 3]

Alderson, M. R. "Indicators of Need, Demand, and Use". En: Acheson, R. M., D. Hall y L. Aird (compiladores). Seminars inCommunity Medicine Volume 2: Health Information, PIanning, and Monitoring. Oxford: Oxford University Press, 1976: 29-46.

Notas


[Nota 4]

Jeffers, J. R., M. F. Bognanno y J.C. Bartlett. "On the Demand Versus Need for Medical Services and the Concept of 'Shortage'".American Journal of Public Health, 1971; 61: 46-63.

Notas

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/133/htm/mct_62b.htm [31/07/2009 10:12:15 a.m.]

[Nota 5]

Cochrane, A. L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.Londres: The Nuffield Provincial HospitalsTrust, 1972.

Notas


[Nota 6]

Donabedian, A. Op. cit., Pp. 71-83.

Notas


[Nota 7]

El lector interesado podrá obtener una explicación mucho más detallada sobre estos fenómenos en la obra de Donabedian antescitada.

Notas


[Nota 8]

Donabedian, A. Op. cit., pp. 495-497.

Notas


[Nota 9]

Frenk, J. "El concepto y la medición de accesibilidad". Salud Pública de México, 1985; 27: 438-453.

Notas


[Nota 10]

Bashshur, R. L. Objectives and Format. Integrative Seminar in Medical Care. Ann Arbor, Michigan: Department of Medical CareOrganization, The University of Michigan, 1982.

Notas


[Nota 11]

Hart, J.T. "The Inverse Care Law". Lancet, 1971; 1 (7696): 405-412.

Notas


[Nota 12]

Musgrove, P. "Measurement of Equity in Health". World Health Statistical Quarterly, 1986; 39: 325-335.

Notas


[Nota 13]

Fineberg, H. V., y H. H. Hiatt. "Evaluation of Medical Practices: The Case for Tecnology Assessment". New England Journal ofMedicine, 1979; 301: 1086-1091.

Notas


[Nota 14]

Frenk, J., y J. Peña. "Bases para la evaluación de la tecnología y la calidad de la atención a la salud". Salud Pública de México,1988; 30: 405-415.

Notas


[Nota 15]

Donabedian, A., J. R. C. Wheeler y L. Wyszewianski. "Quality, Cost, and Health: An Integrative Model". Medical Care, 1982; 20:975-992.

Notas


[Nota 16]

Williamson, J. W. Assessing, and Improving Health Outcomes: The Health Accounting Approach to Quality Assurance.Cambridge, Mass.: Ballinger, 1979.

Notas


[Nota 17]

Donabedian, A. "La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación". México, D. F.: La Prensa MédicaMexicana, 1984: 3-7.

Notas


[Nota 1]

Dubos, R. El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1975:39-106.

Notas


[Nota 2]

Ewald, P. "Host-Parasite Relations, Vectors, and the Evolution of Disease Severity". Annual Review of Ecological Systems, 1983;14: 465-485.

Notas


[Nota 3]

McNeill, W. H. Plagues and Peoples. Nueva York: Anchor Books, 1976.

Notas


[Nota 4]

Cohen, M. N. Health and the Rise of Civilization. New Haven: Yale University Press, 1989.

Notas


[Nota 5]

Glazier, W. H. "The Task of Medicine". Scientific American, 1973; 228 (4): 13-17.

Notas


[Nota 6]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, C. Stern, I. Frejka y R. Lozano. "Elementos para una teoría de la transición en salud". Salud Pública deMéxico, 1991; 33: 448-462.

Notas


[Nota 7]

Frenk, J., T. Frejka, J. L. Bobadilla, C. Stem, R. Lozano y J. José M. Sepúlveda. "La transición epidemiológica en AméricaLatina". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1991;111: 485-496.

Notas


[Nota 8]

Frederiksen, H. "Feedbacks in Economic and Demographic Transition". Science, 1969; 166: 837-847.

Notas


[Nota 9]

Omran, A. R. "The Epidemiologic Transition: A Theory of.the Epidemiology of Population Change". Milbank Memorial FundQuarterly, 1971; 49: 509-538.

Notas


[Nota 10]

Lerner, M. "Modernization and Health: A Model of the Health Transition". Trabajo presentado en la Reunión Anual de laAmerican Public Health Association, San Francisco, California, noviembre de 1973.

Notas


[Nota 11]

Omran, A. R. "Epidemiological Transition. Theory". En: Ross, J. (compilador). International Encyclopedia of Population. NuevaYork: The Free Press, 1982: 172-175.

Notas


[Nota 12]

Omran, A. R. "Epidemiological Transition. Theory". En: Ross, J. (compilador). International Encclopedia of Population. NuevaYork: The Free Press, 1982: 172-175.

Notas


[Nota 13]

Verbrugge, L. M. "Longer Life but Worsening Health? Trends in Health and Mortality of Middle-Aged and Older Persons".Milbank Memorial Fund Quarterly, 1988; 62: 475-519.

Notas


[Nota 14]

Usamos la expresión "nivel de salud" para referirnos a las condiciones de salud tal como se expresan en cada individuo.

Notas


[Nota 15]

Dubos, R. Op. cit.

Notas


[Nota 16]

MacMahon, B., y T. Pug. Epidemiology. Principles and Methods. Boston: Little Brown, 1970.

Notas


[Nota 17]

Rothman, K. Modern Epidemiology. Boston: Little Brown, 1986.

Notas


[Nota 18]

San Martín, H. Crisis mundial de la salud. España: Ciencia, 1985.

Notas


[Nota 19]

Breilh, J. Epidemiología, economía, medicina y política. México, D. F.: Fontamara, 1986.

Notas


[Nota 20]

Mosley, W. H., y L. C. Chen. "An Analytical Framework for the Study of Child Survival in Developing Countries". En: Mosley,W. H., y L. C. Chen (compiladores). Child Survival: Strategies for Research. Population and Development Review 1984; 10(suplemento): 25-45.

Notas


[Nota 21]

Almeida, N. "Epidemiología sem numeros. Una introducción crítica a ciencia epidemiológica". Rio de Janeiro, Brasil: Campus,1989.

Notas


[Nota 22]

Cornia, G. A. "Economic Decline and Human Welfare in the First Half of the 1980s". En: Cornia, G. A., R. Jolly y F. Stewart(compiladores). Adjustment with a Human Face. Protecting the Vulnerable and Promoting Growth.Oxford: Clarendon Press,1987: vol. I:11-47.

Notas


[Nota 23]

Last, J. Dictionary of Epidemiology. Nueva York: Oxford Medical Publications, 1983.

Notas


[Nota 24]

Sen, A. Poverty and Famines: An Essay on Entitlement and Deprivation. Oxford: Clarendon Press, 1981.

Notas


[Nota 25]

Briggs, A. "The Welfare State in Historical Penspective". European Journal of Sociology, 1961; 2: 221-258.

Notas


[Nota 26]

Fuenzalida-Puelma, H. L., y S. Scholle Connor (compiladores). El derecho a la salud en las Américas: estudio constitucionalcomparado. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud, 1989.

Notas


[Nota 27]

McKeown, T. The Modern Rise of Population. Londres: Edward Arnold, 1976.

Notas


[Nota 28]

Hardoy, J. E., y D. Satterthwaite. "Housing aud Health". Cities, 1987; agosto: 221-235.

Notas


[Nota 29]

Feachem, R. G. "The Role of Water Supply and Sanitation in Reducing Mortality in China, Costa Rica, Kerala State (India) andSri Lanka". En: Halstead, S. B., J. A. Walsh y K. S. Warren (compiladores). Good Health at Low Cost. Nueva York: TheRockefeller Foundation; 1985: 191-198.

Notas


[Nota 30]

Shuval, H. I., R. L. Tilden, B. H. Perry y R. N. Grosse. "Effects of Investments in Water and Sanitation on Health Status: AThreshold Saturation Theory". Bulletin of the World Health Organization, 1981; 59: 243-248.

Notas


[Nota 31]

Ware, H. "Effects of Maternal Education, Women's Roles, and Child Care on Child Mortality". En: Mosley, W. H., y L. C. Chen(compiladores). Child Survival: Strategies for Research. Population and Development Review, 1984; 10 (suplemento): 191-214.

Notas


[Nota 32]

Caldwell, J. C. "Education as a Factor in Mortality Decline: An Examination of Nigerian Data". Population Studies, 1979; 33:395-413.

Notas


[Nota 33]

Caldwell, J. C., y P. Caldwell. "Education and Literacy as Factors in Health". En: Halstead, S. B., J. A. Walsh y K. S. Warren(compiladores). Good Health at Low Cost. Nueva York: The Rockefeller Foundation, 1985: 181-185.

Notas


[Nota 34]

Cleland, J. G., y J. Van Ginneken. "Maternal Education and Child Survival in Developing Countries: The Search for Pathways ofInfluence". Social Science and Medicine, 1988; 27:1357-1368.

Notas


[Nota 35]

Grosse, R. N., y C. Auffrey. "Literacy and Health Status in Developing Countries". Annual Review of Public Health, 1989; 10:281-297.

Notas


[Nota 36]

LeVine, R. A., S. E. Le Vine, A. Richman, F.M. Tapia Uribe, C. Sunderland Correa y P. M. Miller. "Women's Schooling andChild Care in the DemographicTransition: A Mexican Case Study". Population and Development Review, 1991; 17: 459-496.

Notas


[Nota 37]

Coreil, J., J. S. Levin y G. Jaco. "Life Style —an Emergent Concept in the Sociomedical Sciences". Culture, Medicine andPsychiatry, 1985; 9: 423-437.

Notas


[Nota 38]

Terris, M. "Approaches to an Epidemiology of Health". American Journal of Public Health, 1975; 65: 1037-1045.

Notas


[Nota 39]

Dubos, R. Op. cit., pp. 123-143.

Notas


[Nota 40]

Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D. F.: Fondode Cultura Económica, 1988: 84-177.

Notas


[Nota 41]

Bergner, M., y M. L. Rothman. "Health Status Measures: An Overview and Guide for Selection". Annual Review of Public Health,1987; 8: 191-210.

Notas


[Nota 42]

Schlaepfer, L., y C. Infante. "La medición de salud". Salud Pública de México, 1990; 32: 141-152.

Notas


[Nota 43]

Murray, C. J. L., y L. C. Chen. "A Conceptual Approach to Morbidity in the Health Transitions". En: Chen,. L. C., A. Kleinman yN. Ware (compiladores). Health and Social Change: An International Perspective. Cambridge, Mass.: Harvard University Press,1993: en prensa.

Notas


[Nota 44]

Riley, J. C. "Long Morbidity and Mortality Trends: Inverse Health Transitions". En: Caldwell, J., S. Findley, P. Caldwell, G.Santow, W. Cosford, J. Braid y D. Broers-Freeman (compiladores). What we Know about Health Transition: The Cultural, Socialand Behavioural Determinants of Health. Proceedings of an International Workshop, Canberra, May 1989. Canberra: AustralianNational University, 1990: 165-188.

Notas


[Nota 45]

Caldwell, J. C. "Routes to low Mortality in Poor Countries". Population and Development Review, 1986;12: 171-220.

Notas


[Nota 46]

Frenk, J., y A. Donabedian. "State Intervention in Medical Care: Types, Trends and Variables". Health Policy and Planning, 1987;2: 17-31.

Notas


[Nota 47]

Da Vanzo, J., y P. Gertler. "Household Production of Health: A Microeconomic Perspective of Health Transitions". Trabajopresentado en Health Transition Workshop: Measurement of Health Transition Concepts. Londres, junio de 1989.

Notas


[Nota 48]

Mosley, W. H., D. T. Jamison y D. A. Henderson. "The Health Sector in Developing Countries: Prospects for the 1990s andBeyond" Annual Review of Public Health, 1990; 11: 335-358

Notas


[Nota 49]

La tasa de incidencia de una enfermedad se refiere al número de nuevos casos dentro de una población y un periodo de tiempodefinidos. En contraste, la tasa de prevalencia nos permite conocer el número total de casos; la prevalencia depende, por lo tanto,de la incidencia y de la duración promedio de la enfermedad. A su vez, la tasa de letalidad indica la proporción de personas conuna enfermedad que mueren a causa de ella. Véase Last, J. M. (compilador). A Dictionary of Epidemiology. 2a. edición. NuevaYork: Oxford University Press, 1988.

Notas


[Nota 50]

El lector interesado en documentar este fenómeno con datos de México puede consultar el siguiente artículo: Frenk, J., y J. L.Bobadilla. "Los futuros de la salud". Nexos, 1991; Núm. 157 (enero): 59-68. Para un análisis con datos de otros países, véaseMosley, W. H., D. T. Jamison y D. A. Henderson. Op. cit.

Notas


[Nota 51]

McKeown, T. Op. cit.

Notas


[Nota 52]

Evans, J. R., K. L. Hall y J. Warford. "Shattuck Lecture. Health Care in the Developing World: Problems of Scarcity and Choice".New England Journal of Medicine, 1981; 305: 1117-1127.

Notas


[Nota 53]


Notas


[Nota 54]

Olshansky, S. J, y A. B. Ault. "The Fourth Stage of the Epidemiologic Transition: The Age of Delayed Degenerative Diseases".Milbank Quarterly, 1986; 64: 355-391.

Notas


[Nota 55]

Rostow, W. W. The Stages of Economic Growth. Londres: Cambridge University Press, 1960.

Notas


[Nota 56]

Frederiksen, H. Op. cit.

Notas


[Nota 57]

Omran, A. R. "The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change". Op. cit.

Notas


[Nota 58]

Lerner, M. Op. cit.

Notas


[Nota 59]

Olshansky, S. J., y A. B. Ault. Op. cit.

Notas


[Nota 60]

Rogers, R. G., y R. Hackenberg. "Extending Epidemiologic Transition Theory: A New Stage". Society and Biology, 1987; 34:234-243.

Notas


[Nota 61]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, J. Sepúlveda y M. López-Cervantes. "Health Transition in Middle-Income Countries: New Challengesfor Health Care". Health Policy and Planning, 1989; 4: 29-39

.

Notas


[Nota 62]

Gruenberg, E. M. "Tbe Failures of Success". Milbank Memorial Fund Quarterly, 1977; 55: 3-24.

Notas


[Nota 63]

Possas, C. Epidemiologia e sociedade: heterogeneidade estructural e saude no Brasil. Sáo Paulo. Hucitec, 1989.

Notas


[Nota 64]

Feachem, R. G. A., T. Kjellstrom, C. J. L. Murray, M. Over y M. A. Phillips (compiladores). The Health of Adults in theDeveloping World. Nueva York: Oxford University Press para el Banco Mundial, 1992.

Notas


[Nota 65]

Lozano, A. R., C. C. Infante, P. L, Schlaepfer y M. J. Frenk. Desigualdad, pobreza y salud. Informe final. Cuernavaca, México:Instituto Nacional de Salud Pública, 1992.

Notas


[Nota 66]

Frenk, J. "El financiamiento como instrumento de política pública". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1987;103:719-725.

Notas


[Nota 67]

Frenk, J, M. E. Garnica, M. Zambrana, M. Bronfman y J. L. Bobadilla. "Migración y salud: notas sobre un campointerdisciplinario de investigación". Salud Pública de México, 1987; 29: 276-287.

Notas


[Nota 68]

Murray, C. J. L., y L. C. Chen. "The Health Transitions: Dynamics aud Patterns of Mortality Change". En: Chen, L. C., A.Kleinman y N. Ware (compiladores). Health and Social Change: An International Perspective. Cambridge, Mass.: HarvardUniversity Press, 1993: en prensa.

Notas


[Nota 69]

Evans, J. R., K. L. Hall y J. Warford. Op. cit.

Notas


[Nota 1]

Illich, I. Némesis médica: la expropiación de la salud. México, D. F.: Joaquín Mortiz, 1978.

Notas


[Nota 2]

Laguna, J. Comunicación personal, 1989.

Notas


[Nota 3]

Rapoport, A. "Systems Analysis: General Systems Theory". Encyclopedia of the Social Sciences, vol. 15: 458.

Notas


[Nota 4]

Ruthen, R. "Trends in Nonlinear Dynamics: Adapting to Complexity". Scientific American, 1993; 268 (1): 130-140.

Notas


[Nota 5]

Chen, L. "Health Care Transition". Memorandum interno, Harvard Center for Population and Development Studies, Cambridge,Mass., noviembre de 1992.

Notas


[Nota 6]

Frenk, J., y L. Durán. "Investigación en sistemas de salud. Estado del arte en México y perspectivas de desarrollo". Ciencia, 1990;41 (número especial): 15-25.

Notas


[Nota 7]

Freidson, E. Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care. Chicago: Aldine, 1970.

Notas


[Nota 8]

Hafferty, F. W. "Theories at tbe Crossroads: A Discussion of Evolving Views on Medicine as a Profession". Milbank Quarterly1988; 66 (Suppl. 2): 202-225.

Notas


[Nota 9]

Johnson, T. J. Professions and Power. Londres: Macmillan, 1972.

Notas


[Nota 10]

Frenk, J. "The Political Economy of Medical Underemployment in Mexico: Corporatism, Economic Crisis and Reform". HealthPolicy, 1990; 15: 143-62.

Notas


[Nota 11]

Frenk, J., y A. Donabedian. "State Intervention in Medical Care: Types, Trends and Variables". Health Policy and Planning, 1987;2: 17-31.

Notas


[Nota 12]


Notas


[Nota 13]

Chen, L C.Op. cit.

Notas


[Nota 14]

Fuchs, V. R. "Economics, Health, and Postindustrial Society". Milbank Memorial Fund Quarterly, 1979; 57: 153-182.

Notas


[Nota 15]

Rosen, G. "The Evolution of Social Medicine". En: Freeman, H. E., S. Levine y L. G. Reeder (compiladores). Handbook ofMedical Sociology. 3a. edición. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1979: 23-50.

Notas


[Nota 16]

Foucault, M. "Historia de la medicalización". Educación Médica y Salud, 1977; II: 3-25.

Notas


[Nota 17]

Donnangelo, M. C. F. Medicina e sociedade: o médico e seu mercado de trabalho. San Pablo: Livraria Pionera Editora 1975: 4.

Notas


[Nota 18]

En virtud de su énfasis sobre los principios generales más que las experiencias específicas, en este libro no se analizarán condetalle las variables que parecen explicar históricamente la intervención del Estado en salud. El lector interesado puede consultarel siguiente artículo: Frenk, J., y A. Donabedian. "State intervention in medical care: Types, trends and variables". Health Policyand Planning 1987; 2: 17-31. Una versión resumida en español apareció, bajo el título "Los sistemas nacionales de salud: Unaperspectiva comparativa", en Revista de A dministración Pública, 1987; Núm. 69-70: 221-238.

Notas


[Nota 19]

Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D. F.: Fondode Cultura Económica,1988: 19-28.

Notas


[Nota 20]

Pauly, M. V. "Is Medical Care Different?" En: Greenberg, W. (compilador). Competition in the Health Care Sector: Past, Present,and Future. Germantown, Maryland: Aspen Systems Corporation, 1978: 11-35.

Notas


[Nota 21]

Hsiao, W. C. "Lessons for Developing Countries from the Experiences of Affluent Countries about a Comprehensive HealthFinancing Strategy". Trabajo presentado en International Seminar on Comprehensive Financing Strategy in Selected AsianNations, Bali, Indonesia, diciembre de 1990.

Notas


[Nota 22]

Frenk, J. "El financiamiento como instrumento de política pública". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1987; 103:719-725.

Notas


[Nota 23]

Steiner, P. O. "The Public Sector and the Public Interest". En: Haveman, R. H., y J. Margolis (compiladores). Public Expenditureand Policy Analysis. 2a. edición. Chicago: Rand McNally, 1977: 27-66.

Notas


[Nota 24]

Terris, M. "The Three World Systems of Medical Care: Trends and Prospects". American Journal of Public Health, 1978; 68:1125-1131.

Notas


[Nota 25]

Roemer, M. I. "Health Departments and Medical Care: A World Scanning". American Journal of Public Health, 1960; 50:154-160.

Notas


[Nota 26]

Field, M. G. "The Concepts of the Health System at the Macrosociological Level". Social Science and Medicine, 1973; 7:763-785.

Notas


[Nota 27]

Roemer, M. I . "Organizational Issues Relating to Medical Priorities in Latin America". Social Science and Medicine, 1975; 9:93-95.

Notas


[Nota 28]

Terris, M., P. B. Cornely, H. C. Daniels y L. E. Kerr. "The Case for a National Health Service". American Journal of PublicHealth, 1977; 67: 1183-1185.

Notas


[Nota 29]

Glaser, W. A. Paying the Doctor: Systems of Remuneration and their Effects. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1970:12.

Notas


[Nota 30]

Roemer, M. I. Health Care Systems in World Perspective. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1976: 251.

Notas


[Nota 31]

Roemer, M. I. "Comments on 'The Case for a National Health Service'". American Journal of Public Health, 1978; 68: 682-683.

Notas


[Nota 32]

Johnson, T. J. Professions and Power. Londres: Macmillan. 1972.

Notas


[Nota 33]

Abel-Smith, B. "The Major Patterns of Financing and Organization of Medical Services that have Emerged in Other Countries".Medical Care, 1965; 3: 33-40.

Notas


[Nota 34]

Teeling-Smith, G. "Health Services in Western Europe". Medical Care, 1965;, 3: 103-114.

Notas


[Nota 35]

Sade, R. M. "Medical Care as a Right: A Refutation". New England Journal of Medicine, 1971; 285: 1288-1292.

Notas


[Nota 36]

Frenk, J. "La reforma del Estado y la salud". Nexos, 1990; Núm. 145: 44-45.

Notas


[Nota 37]

Soberón, G., J. Frenk y J. Sepúlveda. Loc. cit.

Notas


[Nota 38]

Roemer, M. I. "Organizational Issues...", Op. cit.

Notas


[Nota 39]

Starr, P. The Social Transformation of American Medicine. Nueva York: Basic Books, 1982: 238.

Notas


[Nota 40]

Hsiao, W. C. Op. cit.

Notas


[Nota 41]

Frenk, J., J. Alagón, G. Nigenda, A. Muñoz-del Río, C. Robledo, L. A. Vásquez-Segovia y C. Ramírez-Cuadra. "Patterns ofMedical Employment: A Survey of Imbalances in Urban Mexico". American Journal of Public Health, 1991; 81: 23-29.

Notas


[Nota 42]

World Bank. World Development Report 1993; Investing in Health. Washington, D.C.: Banco Mundial, 1993.

Notas


[Nota 43]

Dos artículos resultarán de interés para el lector que desee profundizar en las opciones concretas de política alrededor de la mezclapúblico/privada: Frenk, J. "Integración de la prestación de los servicios de salud". Salud pública de México, 1992; 34(suplemento): 85-104; y Frenk, J. "The Public / private Mix and Human Resources for Health". Health Policy aud Planning, 1993;8: en prensa.

Notas


[Nota 44]

Los argumentos y los protagonistas principales del debate han sido revisados en mi artículo "Morbimortalidad, sistema de salud yestado". En: Bronfman, M., y J. Gómez de León (compiladores). La mortalidad en México: niveles, tendencias y determinantes.México, D. F.: El Colegio de México, 1988: 455-464. Este artículo también apareció, con el título "Estado y salud: la polémica yla realidad", Nexos, 1985; Núm. 86: 8-11.

Notas


[Nota 45]

Sanders, B. S. "Measuring Community Health Levels". American Journal of Public Health, 1564; 54: 1063-1070.

Notas


[Nota 46]

Donabedian, A. Op. cit., pp. 182-183.

Notas


[Nota 47]

Riley, J. C. "Long Morbidity and Mortality Trends: Inverse Health Transitions". En: Caldwell, J., S. Findley, P. Caldwell, G.Santow, W. Cosford, J, Braid y D. Broers-Freeman (compiladores). What We Know about Health Transition: The Cultural, Socialand Behavioural Determinants of Health. Proceedings of an International Workshop, Canberra, mayo de 1959. Canberra:Australian National University, 1990:165-188.

Notas


[Nota 48]

Gruenberg, E. M. "The Failures of Success". Milbank Memorial Fund Quarterly, 1977; 55: 3-24.

Notas


[Nota 49]

Dubos, R. El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico.México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1975: 305

Notas



¿cómo generar nuevos conocimientos?

EL EDIFICIO de toda tradición intelectual se construye con cuatro elementos primordiales. Tal como se explicó en laIntroducción a este libro, el primero se refiere a la base conceptual, la cual nos permite especificar los límites de nuestrocampo de investigación y acción. Sobre tal cimiento, es posible levantar la producción, la reproducción y la utilización delconocimiento.

En forma correspondiente a esa división, en la primera parte del libro se ha intentado ofrecer una imagen integral sobre elcampo de la salud pública. Además de definirla, se han analizado las áreas sustantivas que conforman su universo, asícomo los procesos que impulsan la dinámica de las condiciones y las respuestas. Lo tratado en la primera parte nos permite,así, reconocer el conjunto de fenómenos sobre los cuales operan las dos facetas de la salud pública, como campo delconocimiento y como ámbito para la acción.

Pero no basta con un ejercicio conceptual. Tras haber definido los objetos de análisis de la salud pública, es necesario pasara preguntarnos sobre el desarrollo de la investigación científica que permita producir nuevos conocimientos sobre dichosobjetos. Además, es preciso proponer formas innovadoras de reproducir el conocimiento y de superar las barreras quedificultan su uso como guía racional para transformar la realidad. Tales son los temas de la segunda parte del libro. En estecapítulo inicial analizaremos la generación de conocimientos a través de la investigación en salud pública. El siguientecapítulo reflexionará sobre la reproducción del conocimiento, principalmente a través de la formación de investigadores yprofesionales. Finalmente, el último capítulo abordará el reto de la traducción de los resultados en acciones.

LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACIÓN

Gran parte de la crisis de la salud pública se ha debido a la debilidad de su base de producción científica. En efecto, la

investigación en salud pública ha ocupado un lugar secundario comparada con la investigación biomédica o clínica.1Para analizar las raíces y las posibles soluciones a este problema, conviene distinguir dos aspectos. El primero se refiere alas formas predominantes de generar conocimiento científico; el segundo tiene que ver con el diseño de las organizacionesdedicadas a la investigación. Pasemos a considerar cada uno de ellos.

Investigación con misión

Además de los factores económicos y de las propias formas de institucionalización de la salud pública, es posible que granparte del rezago de la investigación en este campo se haya debido al modo dominante en que la actividad científica se hadesarrollado, el cual choca con el espíritu integrador que debe caracterizar a la salud pública.



En el capítulo I aclaramos lo que debe entenderse por investigación y la diferenciamos de otros conceptos afines. Dentro deesa definición amplia, hay varios modos de aproximarse a la realidad para explicarla. En la actualidad se ha difundido unaimagen convencional de que el progreso científico implica necesariamente la fragmentación cada vez más fina de losobjetos de estudio y la consolidación de disciplinas independientes.

Es innegable que la construcción de paradigmas especializados ha permitido avances importantes del conocimientocientífico, al facilitar la identificación de fronteras claras en las cuales se concentran los esfuerzos de los investigadores devanguardia. Así, la subespecialización del conocimiento produce economías de escala, al evitar la dispersión de los escasosrecursos humanos, materiales y financieros dedicados a la investigación. Más aún, el trabajo alrededor de preguntasestrechas, si bien sacrifica la amplitud, obtiene ganancias con profundidad. Ello también facilita el desarrollo de lasinstituciones académicas, pues permite consolidar comunidades científicas cohesionadas alrededor de algún campo muypreciso.

No obstante sus ventajas, la parcelación del conocimiento como base para organizar la investigación presenta variaslimitaciones. La más importante es que la integración del conocimiento se vuelve una tierra de nadie. Obviamente, lanaturaleza no se encuentra dividida alrededor de las preguntas de los investigadores. Por el contrario, hay una integralidaden los fenómenos reales que plantea un reto fundamental al conocimiento científico. Gran parte del desarrollo de la cienciaen Occidente se ha basado en un movimiento por desmenuzar analíticamente esa integralidad. Lo que ha faltado es unmovimiento paralelo de síntesis. Ahí se encuentra, quizás, la razón principal de que la ciencia sea a menudo atacada porreduccionista.

Como se verá con mayor detalle en el capítulo VII, la fragmentación del conocimiento plantea obstáculos severos a losusuarios potenciales de la investigación, quienes por lo general tienen que dar respuesta a problemas que no reconocen lasfronteras arbitrarias impuestas por la subespecialización científica. Ello se manifiesta de manera particularmente nítida encampos como la salud pública, que tienen un vínculo cercano con los problemas de la población y con las institucionescreadas para resolverlos. En estos campos aplicados, el decisor se enfrenta a problemas complejos sobre los cualesdemanda información integral, pero la oferta de conocimiento científico se le presenta en pequeñas parcelas cuyaagregación resulta imposible para responder a sus necesidades. Se crea, así, una brecha más entre la toma de decisiones y lainvestigación, que sólo termina por empobrecerlas.

Una forma de contrarrestar la tendencia hacia la fragmentación del conocimiento en el área de la salud es lo que podría

llamarse investigación orientada por misión o, más sencillamente, investigación con misión.2 ,3 ,4 Este conceptose refiere al desarrollo de un esfuerzo de investigación que tiene como propósito modificar algún aspecto de la realidad, através de la producción de conocimiento y tecnología. Esa modificación de la realidad es, precisamente, lo que define lamisión de la investigación. La investigación con misión se funda en tres integraciones: a) de niveles de análisis, b) deobjetos de análisis y c) de disciplinas.

La integración entre niveles es posible porque, como vimos en el capítulo I al explicar la tipología de la investigación en



salud (figura I.1), existe una unidad esencial de los objetos, ya que la única diferencia entre la investigación en saludpública y la investigación biomédica y clínica se refiere al nivel de análisis. Esto permite diseñar programas integrales deinvestigación que aborden un problema específico desde el nivel subindividual hasta el poblacional. Pero además es precisorealizar una integración entre objetos, de tal manera que se estudien tanto las condiciones como las respuestas. El reto,entonces, es seleccionar algunas de las áreas de aplicación que conforman el universo de la salud pública, tal como fueexplicado en el capítulo II (figura II.1), para desarrollar investigación que reúna a los aspectos biomédicos, los desarrollostecnológicos, los ensayos clínicos, los estudios epidemiológicos de campo y los análisis sociales y económicos sobre losservicios relativos a esa área. Desde luego, ninguna de estas dos clases de integración es posible sin la tercera, que es laintegración de disciplinas. En efecto, la riqueza de la salud pública es que se presta a la conjunción de las diversas cienciasbiológicas, sociales y de la conducta alrededor de un problema común.

Las ventajas de la investigación con misión sobre el modelo fragmentario son múltiples. La generación de informacióncompleta respecto al problema es más rápida y eficiente, porque la integración del conocimiento se da desde la planeaciónde la investigación, en vez de ser algo que se intenta al final. Las implicaciones prácticas de la investigación pueden seridentificadas y traducidas en acciones más fácilmente. Así, la relación entre decisores e investigadores es una deconcertación alrededor de una misión compartida, más que de confrontación alrededor de formaciones y expectativasdistintas. La formulación de prioridades y la integración de grupos de investigación también se facilitan al contar con unfoco de atención definido. El financiamiento de la investigación se vuelve más atractivo al ligarla a una misión clara. Lacolaboración interinstitucional y multicéntrica se torna una necesidad. Por último, el conocimiento también avanza másrápidamente, al darse una integración de enfoques y disciplinas alrededor de problemas totalizadores.

Todas estas ventajas plantean, al mismo tiempo, un enorme reto para la nueva salud pública: superar el aislamiento paraabrirse a la interacción creativa con la investigación biomédica, la medicina clínica y las ciencias sociales. A este respecto,resulta alentador el consenso mundial que parece estarse generando en torno a la necesidad de impulsar la investigación ensalud en los países subdesarrollados. Este consenso se refleja en el informe de la Comisión de Investigación en Salud para

el Desarrollo.5 Entre las principales recomendaciones del informe destaca el impulso a la "investigacion nacionalesencial en salud", esto es, aquella investigación que todo país, no importa su nivel de desarrollo, debe realizar si aspira aavanzar con independencia en la obtención de nuevos conocimientos sobre sus propios problemas de salud y en lasuperación de la brecha entre el conocimiento y los logros. Aunque la mezcla precisa de proyectos variará de un país a otro,la investigación orientada por misión tiene importancia especial para llevar a cabo dicha recomendación. La comunidad dela salud pública tiene la responsabilidad de aprovechar el consenso emergente de que es justamente el tipo de investigaciónque ella promueve la que el mundo de hoy exige.

Además de esta visión integradora, el desarrollo de una sólida base de producción de conocimiento requiere de un esfuerzopor crear y consolidar instituciones que tengan en la investigación una de sus misiones esenciales. Ello abre un tema tanimportante como poco atendido: el diseño y desarrollo de organizaciones para la investigación.

Organización de la ciencia y ciencia de la organización



Desde que la investigación científica dejó de ser una actividad realizada por individuos aislados y con medios más o menosimprovisados, el problema de su organización ha adquirido prominencia. Al igual que gran parte de la vida moderna, lainvestigación científica se realiza en instituciones complejas que cuentan con una estructura formal, una elaborada división

de las tareas y una serie de procedimientos explícitos. Como señala Blau,6 la Academia, el olivar donde Platón enseñabasu filosofía, sigue encarnando el ideal de la pequeña comunidad de sabios, pero no refleja en absoluto la realidad de laenseñanza superior y la investigación. De hecho, sería paradójico que la ciencia, expresión acabada de la racionalidad,escapara a lo que Max Weber vio como la gran tendencia a la racionalización de la vida social, tendencia por la cual un

número creciente de seres humanos nacen, mueren y pasan la mayor parte de sus vidas en organizaciones complejas.7

No todas las organizaciones desempeñan su misión con igual calidad o favorecen el desarrollo de los mismos valores. Porello, el asunto del diseño organizacional mejor adaptado a la actividad científica reviste importancia crítica. Este asunto, sin

embargo, no es ni directo ni sencillo. Como apuntan Hakel y sus colaboradores,8 existe una historia, una sociología eincluso, quizás, una psicología de la ciencia, pero no una ciencia de la ciencia. Identificar el nicho institucional idóneo paraalgo tan complejo como la investigación científica se vuelve, así, un proceso de ensayo y error, cargado de intuición,experiencia e incluso arte.

A pesar de ello, el estudio científico de las organizaciones —tema central de la sociología moderna— ofrece el potencial deaplicar sus hallazgos a la organización de la propia investigación científica. Una lección de gran importancia es la

necesidad de atender a las tres D de las organizaciones: diseño, desarrollo y desempeño. 9 El diseño se refiere a ladefinición de la misión y el consecuente establecimiento de una estructura clara que incluya las responsabilidades de cadamiembro de la organización, así como las línea de autoridad, comunicación, coordinación y control. El diseñoorganizacional es un proceso interno que generalmente es influido por factores externos; por lo tanto, comprende los

mecanismos para lograr la mejor adaptación posible de la organización al entorno, incluso para influir sobre él.10 A suvez, el desarrollo organizacional incluye los procesos, tanto formales como informales, que permiten a la organizacióncumplir con su misión, mediante la realización de las potencialidades de sus miembros y el establecimiento de vínculos

mutuamente benéficos entre ellos y la organización en su conjunto, así como entre esta última y su entorno.11 Porúltimo, el desempeño organizacional alude a los resultados obtenidos en términos de la efectividad y la eficiencia en el

cumplimiento de la misión y los objetivos.12

La exposición detallada de todas estas dimensiones de la organización rebasaría con mucho los alcances de este libro. Porello, nos enfocaremos sólo en dos aplicaciones de los estudios organizacionales a la investigación científica. Ambasencierran elementos básicos del diseño y el desarrollo de las organizaciones de investigación, que afectan su desempeño.La primera se refiere a los esfuerzos de organización para mejorar la interacción entre los investigadores y los encargadosde la toma de decisiones. Este asunto será abordado en el capítulo VII. La segunda aplicación se expresa en una serie de



principios rectores para organizar la investigación. Estos principios, que serán explicados a continuación, tienen elpropósito primordial de crear los incentivos necesarios para que exista una carrera estable de investigación.

Ya sea que una institución se dedique exclusivamente a la investigación o bien que la realice junto con otras funcionescomo la educación y el servicio, un problema central de la organización se refiere al riesgo de lo que puede denominarse la

"fuga interna de cerebros".13 Este fenómeno, que quizás sea de mayor magnitud que la fuga hacia el extranjero, consisteen que un investigador abandone la actividad científica por la administrativa, al enfrentarse a un sistema de incentivos queprivilegia a ésta sobre aquélla. Nadie pone en duda que un investigador que haya alcanzado una fase de madurez en sucarrera deba ocupar posiciones dirigentes, sobre todo en el propio campo de la investigación. El problema se suscita cuandolas recompensas económicas y de poder vencen las preferencias de un investigador por las labores académicas y lo fuerzana convertirse en un funcionario.

Es obvio que la fuga interna de cerebros afecta a todas las instituciones de investigación, particularmente en los paísessubdesarrollados. Sin embargo, el problema es especialmente agudo en campos como la salud pública, que abordanproblemas de alta pertinencia a la misma administración hacia la que ocurre la fuga. A fin de preservar los aspectospositivos de esta proximidad y al mismo tiempo reducir el riesgo de la fuga de cerebros, el diseño y el desarrollo de lasorganizaciones de investigación debería incluir la adherencia a cuatro principios rectores: 1) El principio de las carrerasparalelas.2) El principio de la autonomía académica.3) El principio del sacrificio administrativo.4) El principio de los incentivos invertidos.

El principio de las carreras paralelas. Como resultado de una tendencia a generalizar estructuras verticales deorganización, existe una concepción común que supone que en los organismos de investigación existe una jerarquíaintegrada, en orden descendente, por director, subdirectores, jefes de departamento y, finalmente, investigadores. Encontraste, el primer principio rector indica que la carrera de investigador debe ser paralela —ni superior ni inferior— a lacarrera administrativa.

Sin duda, los investigadores trabajan dentro de una unidad administrativa y, por ende, quedan sometidos a su disciplina. Elaspecto que aquí se desea destacar es que el investigador debe tener una línea de carrera clara que incluya los distintosniveles de investigador auxiliar, asociado y titular. Esta línea debe estar claramente diferenciada de la línea administrativa,de modo que la vía de ascenso sea hacia los niveles superiores de investigador y no hacia los puestos directivos.

De hecho, ambas carreras operan bajo supuestos de organización muy diferentes. En la administrativa, la autoridad seejerce jerárquicamente y se deriva del puesto. En la carrera académica, la autoridad proviene de los conocimientos y laproductividad científica; su ejercicio tiende a ser horizontal, dentro de un espíritu no de jefes y subordinados, sino decolegas.

El principio de la autonomía académica. En teoría, una forma de satisfacer el principio de las carreras paralelas sería la de



diferenciar las dos líneas no sólo funcional, sino también profesionalmente. Esto implicaría que, así como losinvestigadores de carrera ocupan posiciones académicas, exclusivamente los administradores profesionales ocuparan lospuestos directivos. La experiencia, sin embargo, ha demostrado que este enfoque del problema suele ser poco satisfactorio.

En efecto, el trabajo académico tiene algunas particularidades que difícilmente pueden apreciar quienes no lo han ejercidoen forma directa. Entre esas características especiales se cuenta el hecho de que la investigación requiere de un alto gradode autonomía, pues la mayor parte del proceso intelectual que lleva a un descubrimiento es desconocido y, como tal, nopuede codificarse ni reducirse a rutinas. Además, la buena investigación no se ajusta fácilmente a las presionescoyunturales a las que el administrador debe responder.

Quizás como resultado de la propia complejidad del trabajo académico, los investigadores suelen reconocerprimordialmente la autoridad derivada del conocimiento y del ejercicio previo de dicho trabajo. En consecuencia, cuándoalguien ajeno a la investigación dirige un centro de producción científica, suele existir un alto grado de desconfianza mutuaentre investigadores y directivos, con el consiguiente desarrollo de conflicto. La única forma de prevenir este conflicto esrespetar la autonomía académica de los investigadores, lo cual implica, necesariamente, que los cuadros de mando de lasinstituciones de investigación sean ocupados por investigadores.

El principio del sacrificio administrativo. Obviamente, existe una contradicción potencial entre los dos principiosanteriores. Mientras uno sugiere que las carreras de investigación y administración deben mantenerse separadas, el otroindica la necesidad de que los puestos directivos de los centros de investigación sean ocupados por investigadores. Lasolución a esta contradicción es el principio del sacrificio administrativo, el cual señala que el ejercicio de un puestodirectivo no debe ser una recompensa para la persona que investiga, sino un sacrificio que ella realiza como parte delcompromiso con sus colegas —y con la comunidad científica en general— de preservar el principio de autonomíaacadémica.

El principio de los incentivos invertidos. A fin de que el principio del sacrificio administrativo no quede como meradeclaración retórica, debe contar con un corolario práctico. Este corolario es el principio de los incentivos invertidos. Supunto de partida es que el actual sistema de incentivos es tal que continuamente impulsa a los investigadores a abandonar lacarrera académica para pasar a la administrativa, contribuyendo a la fuga interna de cerebros. En el nivel más básico, estose expresa en las importarltes diferencias salariales que suelen existir a favor de los puestos directivos y en detrimento delos de investigación. El principio de los incentivos invertidos consiste, precisamente, en invertir este estado de cosas, de talmanera que en cada nivel de la carrera de investigador exista un mayor incentivo para avanzar al siguiente nivel de esacarrera que para pasar a la carrera administrativa.

VÍNCULOS

Mediante estos y otros principios de organización será posible lograr para la salud pública un avance que en gran medidaexplique el despegue de la biomedicina: la profesionalización de la investigación, esto es, la presencia de una masa críticade talento dedicado, de manera primordial, a la producción de conocimiento. Lo cual no significa, en modo alguno, que las



personas que trabajan directamente en los servicios de salud no puedan realizar investigación. Todo lo contrario. Para estasúltimas personas la investigación puede representar un componente central de su labor, la cual sin duda se enriquecería porel apoyo de un cuadro de investigadores profesionales.

La profesionalización de la investigación no significa tampoco el aislamiento con respecto a los tomadores de decisiones.De hecho, el diseño cuidadoso de organizaciones con las estructuras y los incentivos para nutrir a la investigaciónrepresenta sólo un primer paso. Es indispensable, además, cumplir con la obligación social de transformar el conocimientoen acción, de tal modo que la calidad de la investigación combine la excelencia científica con la pertinencia a la toma de

decisiones.14 Este será el tema del capítulo VII. Antes de pasar a él debemos vincular a la investigación con sucomplemento indispensable: la formación de recursos humanos, base para la reproducción del conocimiento.



[Nota 1]

Comission on Health Research for Development. Health Research: Essential Link to Equity in Development. Nueva York: OxfordUniversity Press, 1990.

Notas


[Nota 2]

Agradezco al doctor José Laguna el haber sugerido este término.

Notas


[Nota 3]

Bobadilla, J. L., J. Frenk, J. Sepúlveda y A. Martínez-Palomo. "Health Research in Mexico: Strengths, Weaknesses and Gaps".Trabajo presentado en la Cuarta Reunión de la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo, México, D. F., 2-4septiembre 1988.

Notas


[Nota 4]

Frenk, J. "La salud perinatal como modelo para la investigación con misión". En: Memorias del Primer Congreso Nacional sobreDefectos al Nacimiento. México, D. F.: Grupo de Estudios al Nacimiento, 1990: 25-27.

Notas


[Nota 5]

Commission on Health Research for Development. Op. cit.

Notas


[Nota 6]

Blau, P. M. The Organization of Academic Work. NuevaYork: Wiley, 1973:1.

Notas


[Nota 7]

Weber, M. Economía y sociedad: esbozo de sociología comprensiva. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1964.

Notas


[Nota 8]

Hakel, M. D., M. Sorcher, M. Beer y J. L. Moses. Making it Happen: Designing Research with Implementation in Mind. BeverlyHills: Sage, 1982: 14.

Notas


[Nota 9]

Ruelas-Barajas, E., L. Durán, J. Querol-Vinagre, L. Campero-Cuenca, M. García-Rojas, M. Alarcón y A. Hurtado-Beléndez."Análisis de problemas de los médicos directivos en diferentes organizaciones hospitalarias: IV. Caracterización cualitativa de losproblemas percibidos por los médicos directivos en México e implicaciones educacionales". Journal of Health AdministrationEducation, 1991; 9: 95-119.

Notas


[Nota 10]

Leatt, P., S. M. Shortell y J. R. Kimberly. "Organization design". En: Shortell, S. M., y A. D. Kaluzny (compiladores). HealthCare Management: A Text in Organization Theory and Behavior. 2a. edición. Nueva York: Wiley, 1988: 307-343.

Notas


[Nota 11]

Margulies, N. M., y J. D. Adams. Organizational Development in Health Care Organizations. Londres: Addison Wesley, 1982.

Notas


[Nota 12]

Frenk, J., E. Ruelas y A. Donabedian. "Staffing and Training Aspects of Hospital Management: Some Issues for Research".Medical Care Review, 1989; 46: 189-220.

Notas


[Nota 13]

Frenk, J. "Los médicos y la política fuga de cerebros". Mundo Médico, 1976; 3 (31): 7.

Notas


[Nota 14]

Frenk, J. "De la pertinencia a la excelencia: dilemas de la investigación en el sector público" Ciencia, 1987; 38: 169-178.

Notas


VI. BASE DE REPRODUCCIÓN: ¿CÓMO MULTIPLICAR ELCONOCIMIENTO?

COMO señalamos al principio de este libro, la reproduaón de una tradición intelectual se realiza por tres medios principales:la educación, las publicaciones y las agrupaciones científicas o profesionales. El fortalecimiento de la nueva salud públicarequiere de un esfuerzo sostenido para contar con mejores publicaciones y con agrupaciones más plurales y representativasque las actuales. De especial interés son los problemas que afectan el desarrollo de recursos humanos. Dada la críticasituación por la que atraviesa la enseñanza de la salud pública, este capítulo se concentrará en ella. Al analizar la cuestióneducativa nos referiremos principalmente a las escuelas de salud pública, aunque muchas de las consideraciones tambiénson aplicables a otras instituciones con programas semejantes.

LA CRISIS DE LAS ESCUELAS DE SALUD PÚBLICA

El mundo cuenta con más de tres cuartos de siglo de enseñanza formal en salud pública. América Latina tomó la delanterade este movimiento desde sus inicios. Así, el precursor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Sâo Paulo sefundó en 1919 y la Escuela de Salud Pública de México en 1922, apenas unos cuantos años después de que en 1916 secreara la primera institución de este tipo en todo el mundo, la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad JohnsHopkins.

A lo largo del tiempo, las escuelas de salud pública lograron crear una tradición valiosa que permitió construir una ampliabase institucional. En forma paralela surgieron departamentos y programas que, con otras denominaciones, compartieronmucho de la visión y la misión de la salud pública. No obstante, hubo que enfrentar diversos problemas que fueronacumulándose y que, en el proceso, impusieron una pesada carga a la capacidad de adaptación e innovación.

Hoy la educación en el campo de la salud pública atraviesa por una crisis que tiene múltiples manifestaciones: la bajacalidad académica, la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculación con la investigación y la práctica, lapoca pertinencia a la definición de políticas de salud y la toma de decisiones, la carencia de normas que orienten laaparición de nuevos programas, el poco sentido de identidad que se refleja en las dispares nomenclaturas de programas ygrados, la carencia de sistemas integrados para el desarrollo de recursos humanos.

La identificación de la crisis no es algo nuevo. Al menos desde 1976, un importante informe sobre la educación superior enla salud pública hacía el siguiente diagnóstico: Al igual que con otras profesiones de la salud, existe actualmente muchainsatisfacción con el entrenamiento y las habilidades del personal en salud póblica, especialmente aquéllos que ocupanposiciones de liderazgo. Además, existe escasez sustancial de recursos humanos en ciertos campos... Adicionalmente, seexpresa la crítica de que las escuelas de salud pública están entrenando personas para los programas del pasado y no para elfuturo[...] Existe un sentimiento creciente de que es necesario desarrollar programas completamente nuevos, especialmente



para preparar al personal en posiciones de liderazgo.1

Una de las raíces de esta crisis es que las escuelas de salud pública han sabido cambiar con la misma velocidad con que seha transformado la realidad de la salud en casi todos los países. Como demostramos en los capítulos III y IV, tanto lascondiciones como los sistemas de salud se han vuelto mucho más complejos durante los últimos años. El gran reto de lasescuelas de salud pública consiste en aprender a dar respuestas a la nueva complejidad.

ELEMENTOS DE REFORMA

A fin de lograr articular dichas respuestas, las escuelas deben conocer su dinámica realidad para transformarse a sí mismasen agentes conductores del cambio en la salud. Lo que requiere de un doble esfuerzo: de un lado la capacidad de ver haciaafuera, hacia la creciente complejidad del entorno; del otro, la voluntad de introspección para renovar los esquemas deOrganización. Al igual que en el caso de la investigación, analizado en el capítulo anterior, la renovación educativa debearmonizar dos valores: la pertinencia de las escuelas a la toma de decisiones en el sistema de salud y la excelenciaacadémica de los programas. Lo anterior requiere de fórmulas innovadoras de diseño organizacional y de desarrollo

institucional que, como mínimo, permitan hacer realidad los siguientes elementos para una reforma:2

Una clara definición de la misión. Las escuelas deben reafirmar su vocación como instituciones de educación superior. Esnecesario revertir la tendencia a establecer instituciones centralizadoras que pretenden llevar a cabo todos los tipos deprogramas educativos en forma muy semejante. Como alternativa, es preciso realizar un proceso de diferenciación queasigne misiones claras a las distintas organizaciones.

La base de tal diferenciación se muestra en la figura VI.1, la cual presenta los tipos de programas de desarrollo de recursoshumanos en salud pública (aunque, en rigor, la tipología es aplicable a otros campos). Ahí se propone una distinciónfundamental entre dos grandes tipos de acciones: la capacitación para el trabajo y la educación superior.

En resumen, la capacitación constituye una actividad de corta duración, que carece de grados académicos formales y cuyopropósito principal es lograr una mejor adecuación de los recursos humanos que ya trabajan en una institución a susrequerimientos específicos. En contraste, la educación superior en la salud pública es una actividad de mediano y largoplazo, cuyo propósito consiste en formar y actualizar a los profesionales, profesores e investigadores que habrán desatisfacer, dentro de la dinámica del mercado laboral, las demandas de las instituciones de salud y educación.

La educación superior comprende, a su vez, tres grandes tipos de actividades: a) la especialización, cuyo propósito esformar a los recursos humanos que se dedicarán principalmente a aplicar los conocimientos de la salud pública a través dela práctica profesional; b) la educación académica, orientada a preparar a las personas que habrán de reproducir (comoprofesores) y producir (como investigadores) los conocimientos de alguna de las disciplinas afines a la salud pública, y c)la educación continua, dirigida a actualizar o, en el caso de individuos que se incorporen a nuevas actividades, a "reciclar" apersonas que ya poseen un grado superior.



El propósito de diferenciar los distintos tipos de desarrollo de recursos humanos no es establecer compartimientos estancos,sino mostrar la riqueza de este componente fundamental de la salud pública. Un problema básico es que esta riqueza no hatenido una expresión institucional adecuada, pues en vez de establecer organizaciones enfocadas a cada tipo de actividad,hemos tendido a construir instituciones que pretenden cubrirlas todas.

Figura VI.1. Clasificación de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pública.

Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte de la crisis que ha afectado a la mayoría de las escuelas de salud pública deAmérica Latina se ha debido a una falta de diferenciación entre la capacitación para el trabajo y la educación superior. Alimpartir cursos que realmente son de capacitación bajo un cariz de educación superior, sufre la efectividad de ambas. Lacapacitación deja de cumplir cabalmente sus objetivos cuando el alumno es abrumado por una cantidad excesiva de cursosque deben de cubrirse para llenar un supuesto curriculum de maestría. Y la verdadera educación superior se ve afectada porestar aislada de un ambiente académico y por tener que alterar el contenido de los programas para satisfacer presionesinmediatas.

Hasta cierto punto, la situación recuerda a esos grandes hospitales centralizados que aspiraban a ser pequeños sistemas desalud autocontenidos, donde coexistían, en forma indiferenciada, las consultas ambulatorias propias del primer nivel deatención con los servicios generales y especializados de hospitalización. Si bien todavía sobreviven algunas de estasinstituciones totales, el consenso en el campo de la atención médica está a favor de establecer una diferenciación funcionalentre centros de atención primaria, hospitales generales e institutos de especialidad.

Transportando esta analogía al campo de la investigación y la educación en la salud pública, deberíamos sustituir nuestro



actual sistema, basado en unas cuantas instituciones centralizadoras, por una red de organizaciones con diferenciaciónfuncional. Así como las relaciones entre los tres niveles de atención no son de subordinación jerárquica, así también lasrelaciones entre los distintos tipos de organizaciones de salud pública deberían ser de complementaridad funcional.

En el caso del desarrollo de recursos humanos, es preciso, como señalamos antes, distinguir claramente la educaciónsuperior de la capacitación, pues la trascendencia de las dos es tan grande que resulta muy difícil que una sola organizaciónlas realice con eficacia. La alternativa al modelo, hasta ahora dominante, de la escuela central e indiferenciada es un

sistema nacional de desarrollo de recursos humanos destinados a la salud pública.3

Un sistema así tendría en su base un conjunto descentralizado de unidades locales de capacitación encargadas de satisfacerlos requerimientos de corto plazo de los organismos de salud. El segundo nivel estaría representado por un número limitadode escuelas regionales de salud pública, que servirían a varios estados o departamentos del país impartiendoprimordialmente programas de especialización y de maestría en salud pública. En este marco, la función de dar unaintegración nacional al sistema correría a cargo de un instituto que, al concentrarse en programas de maestría en ciencias,doctorado y educación continua, prepararía a los docentes e investigadores para los otros niveles, generando un flujo dereferencia educativa entre los diferentes niveles. En esta propuesta las escuelas de salud pública tendrían la misióndiferenciada de la educación superior, al mismo tiempo que apoyarían un esquema más eficiente de capacitación.

La asimilación real y cotidiana de la investigación a la enseñanza. Una vez definida la misión de las escuelas de saludpública, es fundamental hacer realidad la unidad esencial entre la educación superior y la investigación. En efecto, lasescuelas de salud pública no pueden limitarse a reproducir el conocimiento; también deben producirlo. De otra manerapuede caerse en la paradoja de que las escuelas pierdan su vocación de agentes de cambio en el sistema de salud.

La vinculación con los encargados de tomar decisiones. Deben explorarse distintas alternativas de ubicación institucionalque permitan a las escuelas mantener su independencia académica al propio tiempo que tienden puentes creativos decomunicación para mejorar la calidad de la toma de decisiones tanto en los organismos gubernamentales como en lasorganizaciones comunitarias. En el siguiente capítulo propondremos algunos mecanismos para crear una sólida base deutilización del conocimiento en la toma de decisiones.

La renovación de las estructuras organizacionales. Tanto para la producción como para la reproducción del conocimiento,se requieren nuevas fórmulas de organización que faciliten, simultáneamente, el reforzamiento disciplinario y laintegración interdisciplinaria alrededor de problemas. Así, el avance científico de la salud pública obliga a contar con áreasde la organización encargadas del cultivo de las diversas ciencias biológicas, sociales y de la conducta, así como de labúsqueda de sus aportaciones específicas a la comprensión de los fenómenos de salud en poblaciones. Al mismo tiempo, esnecesario tener instancias claramente identificadas donde converjan todos los especialistas interesados en alguna área deaplicación, de forma tal que la interdisciplina no se deje únicamente a la iniciativa espontánea de los investigadores, sinoque se construya en la organización misma. Al respecto, el universo presentado en el capítulo II puede ofrecer una guíapara el diseño de estructuras matriciales que reflejen la diversidad de la nueva salud pública.



Por otra parte, las fórmulas de organización deben propiciar la participación de tiempo completo de la mayoría de losprofesores-investigadores. Tal como se señaló en el capítulo anterior, es urgente profesionalizar las actiyidades deproducción y reproducción del conocimiento, estableciendo estructuras de carrera diferenciadas e incentivos atractivos.4

La planeación estratégica. Las escuelas de salud pública no sólo deben adaptarse a los cambios en el entorno; tienen,además, que anticiparlos. En este sentido, el reto a la nueva salud pública consiste en aprender a mirar hacia afuera ytambién hacia adelante.

Con las anteriores guías para la reforma, la educación en salud pública podrá cumplir su función central de preparar a loslíderes tanto para la investigación como para la toma de decisiones. En ese sentido, la reproducción del conocimiento actúacomo un gozne entre su producción y su utilización. Los mecanismos específicos para lograr esta articulación seránabordados en el capítulo que sigue.



[Nota 1]

Milbank Memorial Fund Commission. Higher Education for Public Health. Nueva York: PRODIST, 1976: XVII y XVIII

Notas


[Nota 2]

Frenk, J. "La modernización de la salud pública". Nexos, 1988; Núm. 122: 57-58.

Notas


[Nota 3]

Frenk, J. "La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la acción". Salud pública de México, 1988; 30: 246-254.

Notas


[Nota 4]

Comission on Health Research for Development. Health Research: Essential Link to Equity in Development. Nueva York: OxfordUniversity Press, 1990.

Notas



LA SALUD PÚBLICA requiere de un nuevo estilo de liderazgo. Una de sus partes medulares es la apertura permanentehacia el entorno, la cual tiene dos sentidos: de un lado, los elementos sensores para detectar necesidades insatisfechas yoportunidades emergentes, que permitan guiar la selección de prioridades; del otro, los elementos efectores que propicien lautilización de los conocimientos en nuevos desarrollos tecnológicos o en procesos más racionales de toma de decisiones.En este capítulo nos enfocaremos sobre este último aspecto, el cual es esenial para la renovación de la salud pública.

La creación de una sólida base de utilización demanda la existencia de estructuras diferenciadas en las instituciones desalud pública, sobre todo aquellas encargadas de generar nuevos conocimientos. En el capítulo V revisamos algunosaspectos del diseño y el desarrollo de las organizaciones dedicadas a la investigación. Las propuestas que ahí se presentarontienen el propósito de mejorar el desempeño de dichas organizaciones en lo que respecta a la producción misma deconocimientos. Pero, como se señaló entonces, también es necesario incorporar al diseño organizacional elementos queexplícitamente promuevan la utilización del conocimiento producido. Lograrlo exige un equilibrio delicado.

EXCELENCIA Y PERTINENCIA

Existen dos concepciones distintas sobre la investigación. Algunos la ven principalmente como un medio utilitario para el

desarrollo económico; otros como un fin en sí mismo, parte de algo más general llamado cultura.1 Independientementede la posición que adopte ante esta controversia, toda organización dedicada a la investigación debe enfrentar el problema

central de equilibrar dos valores fundamentales: excelencia y pertinencia.2

La excelencia consiste en la adherencia estricta a una serie de reglas de la investigación que le confieren validez objetiva alos resultados. No es nuestro propósito hacer un análisis de dichas reglas. Más aún, existen desacuerdos sobre este asuntoentre diversas corrientes epistemológicas. No obstante, la mayoría de los científicos se han puesto de acuerdo sobre variosatributos teóricos y metodológicos que permiten juzgar la calidad de un proyecto. La evidencia del consenso sobre losatributos de la excelencia se encuentra en las múltiples instancias de revisión colegiada que conforman la llamadacomunidad científica.

El segundo valor —la pertinencia a la toma de decisiones— es la capacidad de la investigación para abordar problemas querequieren de solución. Con el fin de que la investigación sea pertinente a la toma de decisiones, debe existir más de una

solución posible, cada una de efectividad diferente;3 además, debe haber incertidumbre sobre la naturaleza y laefectividad de las soluciones. La investigación produce, entonces, conocimiento que reduce la incertidumbre. La personaque toma decisiones —a quien en lo sucesivo llamaremos decisor, por falta de un mejor término— puede utilizar dichoconocimiento, junto con otras consideraciones, para abordar el problema.



Debe aclararse, desde un principio, que el valor de la pertinencia de la investigación a la toma de decisiones estásubordinado a un valor superior, que es la pertinencia de las propias decisiones a las necesidades de la población. Esteúltimo valor supone, a su vez, que el decisor deriva su poder de decisión de una base legítima, cuya fuente última es elproceso democrático. En ausencia de esta base legítima el investigador y el decisor podrían trabajar en perfecta armonía,pero abordando problemas ajenos o incluso contrarios a las necesidades de la población. En otras palabras, el valor de lapertinencia no implica que el investigador acepte acríticamente las definiciones del decisor. Parte de ese valor consiste en lacapacidad de la investigación misma para identificar las necesidades reales de la población y, por tanto, los problemassobre los que deben tomarse decisiones legítimas.

La aclaración anterior se aplica sobre todo a los decisores que actúan en el sector público. Muchos de los más importantesdecisores son, en efecto, funcionarios públicos. No obstante, los decisores comprenden a un conjunto más amplio depersonas, tales como dirigentes de organizaciones comunitarias y prestadores de servicios. En todos los casos, se trata depersonas que enfrentan problemas para cuya solución deben optar entre cursos alternativos de accion. El problema de lautilización del conocimiento atañe a esta definición amplia de decisiones.

Aun en el caso de que los investigadores y los decisores persigan los mismos objetivos legítimos —por ejemplo, contribuira mejorar la salud de la población—, suele existir una tensión entre los valores de la excelencia y la pertinencia. El primeroes subrayado por los científicos, pues constituye la base del progreso de una disciplina. Por su parte, la pertinencia suele serel valor que acentúan los decisores. El conflicto potencial entre ambos valores existe siempre, pero se manifiesta de maneramás clara en los campos aplicados como la salud pública. En lo que resta de este capítulo analizaremos la índole de esteconflicto, al tiempo que propondremos varias respuestas organizacionales para asegurar una síntesis entre pertinencia yexcelencia, así como un diálogo constructivo entre investigadores y decisores.

Caminos divergentes

Un proceso fundamental en el mundo contemporáneo ha sido la creciente complejidad de las organizaciones tanto públicascomo privadas, lo cual impone la necesidad de tomar múltiples decisiones, cada una con repercusiones importantes. Unproceso paralelo al crecimiento de las organizaciones ha sido la explosión en la actividad y el conocimiento científicos.Dada la coincidencia de estos dos procesos de expansión, es notable la frecuencia con que sus caminos dejan de cruzarse.En particular, destaca la escasez de esfuerzos por mejorar la calidad de la toma de decisiones mediante una base sistemáticade investigación. Como consecuencia, muchas decisiones obedecen más a las presiones coyunturales o las preferenciasideológicas que a la evidencia científica. El resultado es que existe mas conocimiento disponible que el que es utilizadopara promover el progreso.

En los servicios de salud, por ejemplo, la carencia es evidente. Como vimos en el capítulo IV, este ámbito se caracterizapor un crecimiento importante de la cobertura de la población, la complejidad tecnológica y los costos. A pesar de ello, lasnecesidades y las demandas sociales siguen siendo mayores que los recursos disponibles. Por lo tanto, las decisiones(explícitas o implícitas) que el Estado toma para asignar dichos recursos afectan la base misma de la equidad y la calidad



de vida. No obstante todo lo anterior, y a pesar de que la salud ha sido uno de los campos con mayor desarrollo científico,la mayoría de las decisiones en casi todo el mundo se siguen tomando sin un análisis profundo de los efectos reales que los

programas tienen sobre las necesidades de salud.4

Un factor primordial que contribuye a esta brecha se encuentra en las diferencias de orientación entre investigadores ydecisores, particularmente el valor relativo que cada grupo otorga a la excelencia y la pertinencia. La bibliografía sobre eltema está polarizada. De un lado se encuentran los investigadores que protestan ante cualquier intento por violar las

fronteras de la República de la Ciencia de la que hablaba Polanyi.5 Del otro lado están los decisores que reprochan a los

científicos su falta de compromiso con los problemas reales.6 Este tipo de intercambio improductivo pierde de vista losobstáculos estructurales que dificultan la eficaz integración entre investigación y decisión.



Figura VII.1. Fuentes y soluciones de posibles barreras entre los investigadores y los tomadores de decisiones.

Barreras y soluciones



Tales obstáculos tienen poco que ver con las personalidades o con el entrenamiento de los individuos participantes en elconflicto; su raíz es la lógica y las exigencias diferentes de los respectivos ámbitos de acción de investigadores y

decisores.7 Las principales de esas barreras se resumen en la figura VII.1 junto con algunas posibles soluciones parasuperarlas.

Como se muestra en la figura VII.1, el primer conflicto potencial se refiere a la definición de prioridades. La percepciónque tienen los decisores sobre los problemas más apremiantes puede no coincidir con los temas que los investigadoresconsideran de mayor interés científico. Una posible solución a esta barrera consiste en asegurar la presencia de decisores enlos órganos de gobierno o de consulta de las instituciones de investigación, a fin de que puedan expresarse sus necesidadese identificarse las oportunidades que encierran los proyectos planeados o en marcha.

En ocasiones, la discrepancia obedece a una percepción distorsionada de los decisores sobre el valor de la investigación.Tal distorsión puede ir en cualquiera de dos sentidos: o una subvaluación del potencial de la investigación para ayudar a latoma de decisiones o una sobrevaloración que genere expectativas poco realistas. Para superar esta barrera es necesariohacer a los decisores "consumidores informados" de los productos de la investigación. Ello requiere realizar un esfuerzoeducativo que hasta ahora ha sido descuidado. Se trata de introducir contenidos sobre investigación en los programas deformación de personas que no van a ser investigadores, sino usuarios de la investigación. Tales contenidos tendrían dospropósitos fundamentales: aprender a valorar en su justa dimensión la contribución de la investigación al proceso dedecisión y dominar los criterios mínimos para juzgar la calidad de los resultados. Se trata de una estrategia para inducir unamayor y más informada demanda de los productos de la investigación.

Una segunda barrera obedece a las diferencias reales entre el tiempo político y el tiempo científico. En términos generalesel decisor es un cronofóbico, para quien el tiempo es uno de los principales enemigos a vencer; el investigador, en cambio,suele ser un cronofílico, para quien el tiempo representa uno de los ingredientes centrales de la investigación, pues permitela manifestación plena de los procesos bajo estudio.

Una forma de superar esta barrera consiste en asegurar la colaboración entre investigadores y decisores desde las fases mástempranas de la planeación del proyecto de investigación. Con ello se abriría un espacio de negociación y concertaciónsobre los tiempos requeridos para producir resultados oportunos. Las diferencias en el manejo del tiempo también puedenenfrentarse si los investigadores ofrecen productos intermedios, como revisiones bibliográficas e informes de avance, quesirvan a la toma de decisiones aun antes de que el proyecto esté totalmente terminado.

Otro conjunto de diferencias importantes remite al lenguaje y a la accesibilidad de los resultados. Para el investigador loimportante es que los resultados sean comunicados en forma precisa, de manera que enriquezcan los paradigmas de supropia disciplina. Ello significa que muchas veces el lenguaje es esotérico y la comunicación se da en publicacionesespecializadas, a menudo recuperables sólo mediante una búsqueda bibliográfica. Para el decisor, en cambio, esfundamental que los resultados se expresen en un lenguaje comprensible y que estén fácilmente disponibles.



Las barreras de comunicación pueden reducirse si, además de artículos especializados, los proyectos de investigación danlugar a síntesis ejecutivas que destaquen, en lenguaje no técnico, los resultados más pertinentes a la toma de decisiones.Esto implicaría desarrollar un sistema dual de presentación de resultados: artículos académicos para los colegas científicosy síntesis ejecutivas para los decisores. Un complemento a dichas síntesis sería la organización de seminarios conjuntosdonde decisores e investigadores tuvieran un foro para el análisis conjunto de los resultados. A fin de propiciar este tipo deintercambio se ha sugerido la formación de traductores que ofrezcan una interfase entre los dos grupos, tomando en

consideración las necesidades, los valores y las prioridades de cada uno.8 De hecho, este tipo de traductor ya existepara el público general, en la forma de escritores que se dedican profesionalmente a la divulgación de la ciencia. Igualimportancia debería tener contar con un profesional que propiciara la comunicación entre investigadores y decisores,traduciendo los hallazgos en recomendaciones de política y acción.

Una cuarta barrera potencial es la percepción distinta que existe sobre la naturaleza del producto final de la investigación.Para la comunidad científica el producto es el artículo publicado y la influencia que éste pueda tener sobre las ideas deotros (medida, por ejemplo, según el número de citas bibliográficas). Para el decisor la investigación no ha concluidopropiamente hasta que no influya sobre una decisión.

Un medio para superar esta barrera consiste en especificar, desde la formulación inicial de los proyectos de investigación,

una serie de objetivos precisos de aplicación de los resultados, junto con los objetivos estrictamente científicos.9 Setrata de lograr que la utilización del conocimiento deje de ser un acontecimiento aleatorio para convertirse en una faseprogramada del proceso de investigación. Ello requeriría que la comunidad científica diera valor específico a los esfuerzosde aplicación dentro de sus esquemas de evaluación del desempeño de los investigadores, algo que no ocurre actualmente.La calidad académica debe definirse no sólo como la adherencia estricta a las más altas normas de la investigación y laenseñanza superior, sino también como la realización de todos los esfuerzos posibles para que el conocimiento se traduzcaen acción.

Por último, existe el problema de la integración de diferentes resultados sobre un mismo tema de investigación. El decisorrequiere de información integrada que le permita valorar todas las dimensiones de un tema para tomar una decisión. Encambio, la organización del trabajo científico generalmente conduce a la desagregación de los objetos de estudio. Esteproblema tiene dos aspectos. El primero se refiere a aquellas situaciones en que diversas investigaciones sobre un mismoobjeto no llegan a resultados concluyentes o incluso son contradictorias entre sí. En este caso, una solución puede ser larevisión detallada de la evidencia y el meta-análisis, el cual consiste en el empleo de técnicas cuantitativas para sintetizar

datos de múltiples proyectos.10 ,11 ,12 El segundo aspecto del problema de integración se refiere a aquellassituaciones en las cuales el decisor cuenta con resultados de varios proyectos que han abordado un mismo objeto desdedistintos niveles de análisis. En este caso, la solución estriba en la investigación orientada por misión, cuyas ventajasfueron discutidas en el capítulo V.



PUENTES ORGANIZADOS

Mucho del debate sobre la utilización del conocimiento deja en manos de los actores individuales la instrumentación deestrategias de solución como las propuestas en la figura VII.1. Sin embargo, la complejidad actual de la generación deconocimientos exige soluciones de organización. Es necesario que las instituciones de investigación cuenten conestructuras diferenciadas que les permitan la vinculación dinámica y creativa con su entorno, sobre todo la capacidad deproyectar el conocimiento científico hacia la toma de decisiones.

Orientación de la investigación

La principal estrategia en este sentido es abandonar las tradicionales posiciones de confrontación y buscar fórmulas deintegración. En la búsqueda de tales fórmulas, es importante hacer una distinción en cuanto a lo que podría llamarse laorientación primaria de la investigación. En términos generales, es posible identificar dos orientaciones principales. Por unaparte, existen proyectos cuyo propósito primario es resolver algún problema. Podemos llamar a este tipo de actividadinvestigación para la salud. Por otra parte, se encuentra la investigación orientada primariamente al avance del

conocimiento, a la cual llamamos investigación sobre la salud.13

Esta distinción es muy parecida a la división convencional entre investigación básica y aplicada, pero tiende a enfatizar laintención primaria del investigador. En efecto, qué tan básico o aplicado sea un proyecto es algo que no se define ni en elpropósito ni el proceso de la investigación, sino que se establece a posteriori, cuando los resultados son o no aplicados. Encambio, la orientación primaria se define a priori, pues indica el objetivo central del proyecto.

En todo caso, la distinción propuesta intenta sintetizar diferencias que en la vida real nunca son tan nítidas. De hecho, unaestrategia fundamental de investigación consiste, como se verá más adelante, en conferir a cada proyecto la pertinencia pararesolver problemas y la excelencia para avanzar el conocimiento. No obstante, las diferencias de orientación primaria sonimportantes en dos dimensiones: las posiblidades de generalización y la utilidad inmediata. La investigación cuyaorientación primaria es hacia la solución de problemas intenta dar respuesta a una pregunta en forma pertinente a unasituación particular en el corto plazo. Cuando la investigación intenta producir resultados generalizables, puede decirse quecontribuye al fondo general de conocimiento. El informe de la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo haceuna distinción similar cuando aboga por dos enfoques complementarios de investigación: la investigación nacionalespecífica, que busca soluciones a los problemas más urgentes de un país, y la investigación global, que busca generar

conocimiento nuevo y generalizable.14

Modelos alternativos

La importancia de definir la orientación primaria de un proyecto es que muy probablemente afectará la efectividad dediferentes estrategias para integrar pertinencia y excelencia. Al analizar tales estrategias es útil considerar toda la gama deposibles respuestas. En principio hay tres modelos organizacionales para enfrentar la tensión entre esos dos valores.Aunque cada uno es un intento de adaptación a diferentes circunstancias, no todos tienen la misma capacidad de integrar



pertinencia y excelencia.

La primera opción puede denominarse el modelo de la subordinación académica. Como su nombre lo indica, esta opciónimplica que el proceso de investigación queda totalmente sujeto a los requerimientos de los decisores. Ellos definen lostemas, los tiempos y los productos de la investigación, mientras que los investigadores se limitan a cumplir con talesespecificaciones. Este modelo se inspira en los departamentos de investigación y desarrollo de algunas industrias. Si bientiende a producir un máximo de pertinencia, el modelo de la subordinación académica presenta enormes barreras a laexcelencia. En efecto, un requisito para la excelencia es que, una vez determinadas las necesidades de los decisores eintegrada la cartera de proyectos más pertinentes, la conducción de cada investigación sea responsabilidad exclusiva de losinvestigadores. Es decir, no debe existir interferencia en la selección e instrumentación de los métodos, ni mucho menos enel análisis de los resultados. Así, a los valores de la pertinencia y la excelencia se suma el de la independencia en laconducción de los proyectos. De hecho, este valor es indispensable para los otros dos. Es obvio que, si una investigación hade contar con rigor científico no puede ser manipulada para reforzar la ideología o los intereses del gobierno. Con gran

agudeza, Demeny15 ha analizado, para el caso específico de las ciencias sociales y las políticas de población, laslimitaciones de la subordinación académica, entre otras el riesgo de que la investigación sirva meramente para legitimardecisiones que ya han sido tomadas.

La segunda opción puede llamarse la solución segregada. En este caso, la tensión entre excelencia y pertinencia no seelimina, sino que se institucionaliza. Específicamente, la institución de investigación se divide en dos subunidades: por unaparte, un núcleo de excelencia, donde se realizan investigaciones de largo plazo, orientadas a avanzar el conocimiento; porla otra, una periferia de proyectos de corto plazo, orientados a investigar problemas de gran pertinencia para los decisores.Este modelo se aplicó, entre otros casos, para organizar en los años sesenta la primera unidad de investigación económica

dentro del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos de América.16 El propósito explícito deesta solución es que sea la organización en su conjunto la que intente conciliar excelencia y pertinencia. La enormedesventaja es que se estratifica a los investigadores y los proyectos, los cuales corren el riesgo de quedar divididos entre losde primera y los de segunda categoría.

Por último, la tercera opción es la solución integradora. En vez de segregar a los proyectos pertinentes de los excelentes,esta solución busca integrar pertinencia y excelencia al nivel de cada proyecto. Ello implica un esfuerzo sistemático paraque en cada proyecto orientado a resolver un problema se busque también avanzar el conocimiento, y viceversa.Indudablemente, esta es la opción más compleja de instrumentar. Para ser exitosa, requiere de un diseño de la organizaciónque reúna, en forma ecléctica, las ventajas de la proximidad a la toma de decisiones con las estructuras, los procedimientosy los incentivos desarrollados por las universidades para asegurar la calidad académica.

Fórmulas de integración

Un diseño de esta índole debe tender puentes explícitos entre decisores e investigadores, a fin de prevenir los conflictospotenciales a que aludimos antes. Un ejemplo de este tipo de puentes es la propuesta desarrollada por la Organización



Mundial de la Salud (OMS) bajo el nombre de investigación ligada a la decisión (decision-linked research).17 Laesencia de este enfoque es lograr interacciones entre decisores e investigadores, a fin de aumentar la probabilidad de quelas decisiones se tomen sobre una base de información fidedigna, para beneficio de toda la sociedad incluyendo, porsupuesto, a los propios investigadores.

La interacción entre decisores e investigadores puede darse en distintos momentos de un proyecto de investigación. Deacuerdo con la OMS, existe un vínculo primario entre investigación y decisión cuando la interacción ocurre antes de que seinicie el proyecto. El punto de partida es, entonces, un diagnóstico de las necesidades del proceso de toma de decisiones.Los vínculos primarios son característicos de los proyectos orientados primariamente hacia la solución de un problema.

Por otra parte, la OMS habla de un vínculo secundario cuando el punto de partida es algún proyecto iniciado por uninvestigador. Este tipo de vínculo es más frecuente en proyectos orientados primariamente hacia el avance delconocimiento. No obstante, es posible establecer una interacción significativa con los decisores, la cual puede ocurrircuando el proyecto ha sido planeado en un protocolo, cuando se encuentra en proceso de recolectar o analizar datos, o biencuando ya ha concluido. Obviamente, mientras más temprano se establezca el vínculo, más factible será que el proyecto seamodificado de acuerdo con las necesidades de los decisones.

Para que un centro de investigación pueda mantener un alto grado de pertinencia, es preciso que todos sus proyectosestablezcan vínculos efectivos con el proceso de toma de decisiones. La orientación primaria del proyecto y la naturalezadel tema de investigación determinarán la fase en que el vínculo pueda establecerse. En todo caso, lo importante es que launidad de investigación esté diseñada en forma tal que propicie la interacción entre investigadores y decisores, a base desuperar las barreras estructurales antes señalados mediante la instrumentación de las soluciones propuestas en la figuraVII.1.

De lo contrario, la persistencia de dichas barreras continuará empobreciendo no sólo la utilización, sino también laproducción y reproducción del conocimiento. La falta de utilización de los resultados determina que el apoyo público a lainvestigación sea inadecuado. Ello, a su vez, genera una baja producción científica, lo que termina reforzando el círculovicioso hacia la baja utilización de la investigación. A su vez, una investigación empobrecida mina la vitalidad intelectualde los esfuerzos educativos por reproducir el conocimiento.

Es evidente que este problema aqueja a toda la investigación. Sin embargo, por su cercanía al proceso de toma dedecisiones, el campo de la salud pública manifiesta de manera particularmente clara las contradicciones señaladas y lanecesidad de desarrollar soluciones inventivas. En tales soluciones radica mucho del futuro de la nueva salud pública.

IDEAS Y ACCIÓN

En una situación ideal, el dilema entre pertinencia y excelencia debería ser falso. Aun en nuestras imperfectas condiciones,ningún decisor razonable rechaza la investigación como ingrediente que enriquece sus decisiones. Y ningún investigadordeja de sentir una gran satisfacción al ver los resultados de su investigación aplicados a la solución de un problema.



Donabedian ha escrito al respecto: [.... ] el mundo de las ideas y el mundo de la acción no están separados, como algunosnos quisieran hacer pensar, sino que forman partes inseparables el uno del otro. Las ideas, en particular, son las fuerzasverdaderamente potentes que dan forma al mundo tangible. Los hombres y las mujeres de acción tienen la misma

responsabilidad de conocer y entender que los eruditos.18

No obstante, la tendencia a la fragmentación institucional determina que en ocasiones la investigación y la educaciónsuperior queden artificialmente separadas de la toma de decisiones. Por ello, es indispensable hacer un esfuerzo explícitopara unir estos mundos, sin infringir la autonomía de cada uno. La investigación y la formación de recursos humanos sonactividades altamente complejas cuyo florecimiento requiere de condiciones específicas, incluyendo las instituciones y losincentivos para alcanzar los más altos niveles de excelencia a fin de producir y reproducir conocimientos que los decisorespuedan activamente demandar y utilizar como usuarios informados. Sólo bajo estas circunstancias podrán la investigacióny la educación hacer su contribución irremplazable al bienestar.

En el campo de la salud, la brecha entre aspiraciones y logros ha puesto a la investigación y la educación superior en lavanguardia de las estrategias de desarrollo. Crear las fórmulas de organización que nos permitan tender los puentes de laintegración será la manera de conjugar, al fin pertinencia y excelencia.



[Nota 1]

Pérez Tamayo, R. "La crisis perpetua". En: Aguilar Camín, H. (compilador). México mañana. México, D. F.: Océano-Nexos,1986: 215.

Notas


[Nota 2]

Frenk, J. "De la pertinencia a la excelencia: Dilemas de la investigación en el sector público". Ciencia, 1987; 38: 169-178.

Notas


[Nota 3]

Ackoff, R. L. The Art of Problem Solving. Nueva York: Wiley, 1978: 12.

Notas


[Nota 4]

Cochrane, A. L. Effectiveness and Efficiency Random Reflections on Health Services. Londres: Nuffield Provincial Hospital Trust,1972.

Notas


[Nota 5]

Polanyi, M. "The Republic of Science". En: Shils, E. (compilador). Criteria for Scientific Development. Cambridge, Mass.: MITPress, 1968: 9.

Notas


[Nota 6]

McEwan, E. D. "A Case for Government-Sponsored Health Care Research and Development in the Formulation of Health Policyand an Account of Early Experience of Government-Sponsored Health Care Research in one Jurisdiction". International Journalof Health Services, 1973; 3: 45-58.

Notas


[Nota 7]

Frenk, J. "Balancing Relevance and Excellence: Organizational Responses to Link Research with Decision Making". SocialScience and Medicine, 1992; 35: 1397-1404.

Notas


[Nota 8]

May, J J "Symposium: The Policy Uses of Research. Introduction". Inquiry, 1975; 12: 228-230.

Notas


[Nota 9]

Yach, D., y J. Dick. "Implementation of Research: The Key to Closing the Gap Between Public Health Knowledge and Action".(Fotocopia, s. f.)

Notas


[Nota 10]

Glass, G. V. "Primary, Secondary, and Meta-Analysis of Research". Educational Researcher, 1976; 5: 3-8.

Notas


[Nota 11]

Louis, T. A., H. V. Fineberg y F. Mosteller. "Findings for Public Health from Meta-Annlysis". Annual Review of Public Health,1985; 6: 1-20.

Notas


[Nota 12]

Thacker, S. B. "Meta-Analysis: A Quantitative Approach to Research Integration". Journal of the American Medical Association,1988; 259: 1685-1689.

Notas


[Nota 13]

Frenk, J., J. L. Bobadilla, J. Sepúlveda, J. Rosenthal y E. Ruelas. "Un modelo conceptual para la investigación en salud pública".Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1986; 101: 477-492.

Notas


[Nota 14]

Comission on Health Research for Development. Health Research: Essential Link to Equity in Development. Nueva York: OxfordUniversity Press, 1990: 20-22.

Notas


[Nota 15]

Demeny, P. "Social Science and Population Policy". Center for Policy Studies, Working Paper Series, Núm. 138. Nueva York:The Population Council, 1988.

Notas


[Nota 16]

Grosse, R. N. Comunicación personal, 1985.

Notas


[Nota 17]

World Health Organization. Improving Health Care Through Decision-Linked Research: Application in Health Systems andManpower Development. Part II: Options for Implementation. Documento Núm. HMD/86.4.2. Ginebra: Organización Mundial dela Salud, 1986.

Notas


[Nota 18]

Donabedian, A. "The Baxter American Foundation Prize Address". Journal of Health Administration Education, 1986; 4:611-614.

Notas


VIII. CONCLUSIONES

A MEDIDA que nos acerquemos al siglo XXI, nuestra capacidad de enfrentar los retos de la salud pública dependerá de lahabilidad para derivar, de las ricas tradiciones intelectuales que la nutren, las definiciones y los proyectos integrales queguíen su futuro.

En la primera parte de este libro hemos intentado desarrollar la base conceptual para la nueva salud pública. A lo largo dela segunda parte, hemos insistido que el éxito de la nueva salud pública requerirá de acciones en el plano de laorganización. Al respecto, es necesario hacer una distinción entre tres niveles de acción humana. El nivel más superficial esel de la colectividad, que es simplemente una agregación de individuos. El siguiente nivel es el de la organización, definidacomo una colectividad que ha adoptado reglas explícitas sobre los derechos y las obligaciones de sus miembros.Finalmente, el nivel más elevado es el de la institución, la cual se define como una organización donde además de reglashay un conjunto de valores compartidos. El progreso humano depende de este nivel superior de acción. A fin de cuentas, eldesarrollo social se basa en el esfuerzo arduo, cotidiano, minucioso, paciente por construir instituciones sólidas. A través deellas se unifican las voluntades individuales para llevarlas a un plano superior que es mayor a su simple suma. Siguiendo lametáfora tomada de la física, lo importante no es sólo formar una masa crítica de talentos, sino además conjuntar unadensidad crítica mediante la cual dichos talentos puedan enriquecerse mutuamente dentro de un espacio institucionalcompartido.

Ello no significa que la institución se componga de una masa anónima de personas remplazables. Por el contrario, cadaindividuo representa una biografía irrepetible y por lo tanto encierra una potencialidad única. La historia no es un productode fuerzas ciegas, sino una construcción por parte de actores de carne y hueso. Pero éstos no actúan aislados ni movidos tansólo por sus virtudes y defectos. La acción humana siempre se da socialmente organizada. En este aspecto hay tantavariabilidad como entre los individuos. El mundo está repleto de ejemplos de formas de organización social que han sidoexitosas y de otras que han fracasado. Nuestra discusión acerca de las bases de producción, reproducción y utilización delconocimiento ha sugerido nuevos caminos para construir las estructuras y definir los valores que aseguren el éxito de lasinstituciones dedicadas a la investigación, la enseñanza y la práctica de la salud pública. Sin duda, el futuro de la saludpública dependerá, en gran medida, de nuestra capacidad de diseño, desarrollo y desempeño institucional.

Pero no basta con la organización interna de la propia salud pública. Es preciso un esfuerzo amplio de vinculación, uncompromiso con la salud de la población y con los servicios que se dirigen a mejorarla. El gran reto a este respecto estribaen modernizar la salud pública. Más allá de los varios significados que las coyunturas políticas puedan imprimirle, lamodernización debe entenderse, ante todo, como un proceso de apertura. No se trata de una permeabilidad irreflexiva quepase por alto los avances del pasado sino, al contrario, de un esfuerzo por integrar tradición y progreso.. Tal es el sentido delas palabras del poeta mexicano Octavio Paz, contenidas en su discurso ante la Real Academia Sueca el día anterior arecibir el premio Nobel de literatura 1990: [....] entre tradición y modernidad hay un puente. Aisladas, las tradiciones se

VIII. CONCLUSIONES


petrifican y las modernidades se volatilizan; en conjunción, una anima a la otra y la otra le responde dándole peso y

gravedad.1

En el caso de la salud pública, la modernización debe entenderse como una apertura al menos en siete direcciones. Laprimera, como hemos insistido, es hacia la toma de decisiones: la investigación debe proporcionar informacióncientíficamente validada que sea pertinente a los problemas de los decisores de todos los niveles. La segunda apertura eshacia la universidad: junto con el valor de la pertinencia, la investigación y la educación superior en salud pública debenpromover la excelencia y para ello deben vincularse estrechamente a los espacios universitarios. En tercer lugar, la saludpública debe abrirse hacia los otros campos de la salud, para que su enfoque poblacional encuentre sustento en los procesosindividuales y subindividuales. Este esfuerzo por integrar niveles de análisis debe ir acompañado de otro por vinculardisciplinas; de ahí que la cuarta apertura sea hacia las ciencias sociales, biológicas y de la conducta. La especificidadtemporal y espacial de muchos fenómenos de la salud obliga a un enfoque comparativo que sólo puede lograrse mediantelas siguientes dos aperturas: hacia el ámbito internacional y hacia el futuro, para adoptar una visión estratégica que permitaanticipar los problemas y no sólo reaccionar ante ellos cuando ya han ocurrido. Finalmente, todo lo anterior debe serguiado por la apertura fundamental que da sentido a la salud pública: la preocupacion permanente por aprehender lasnecesidades de salud de la población y por aprender de ellas.

Es demasiado pronto para determinar si la salud pública sabrá responder a los retos de nuestro tiempo. Lo cierto es que dela modernización de la salud pública dependerá, en gran medida, la posibilidad de una renovación más amplia de lossistemas de salud. Aunque su destino final está ligado al desarrollo social y económico más amplio, las acciones de saludtambién poseen una dinámica propia que les permite a ellas mismas contribuir al progreso general de las naciones. Por serun punto de encuentro, la salud hace posible que la población le dé un sentido concreto y cotidiano a las metas de reducir ladesigualdad y propiciar el bienestar social. Ahí radica el compromiso cuyo cumplimiento hará florecer a la nueva saludpública.

VIII. CONCLUSIONES


[Nota 1]

Paz, O. "La búsqueda del presente". La Jornada, 1990; 9 de diciembre: pp. 29-31.

Notas


Introduccion a la ciencia para todos

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/index.html [31/07/2009 10:13:03 a.m.]

La ciencia para todos

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/menu.htm [31/07/2009 10:11:49 a.m.]

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/imgs/ayuda/ayuda.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/creditos.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/index.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/varia.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/quimica.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/matematicas.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/ingenieria.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/fisica.html

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/ciencias.html


http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/html/astronomia.html

Frenk 1993 La salud de la población

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