DIAGNOSTRIALUn estudio de exactitud de Diagnóstico

Francisco José Bermúdez RecioFacultad de Medicina

Málaga, Noviembre 2013

PRECISIÓN DIAGNÓSTICA Y CONCORDANCIA ENTRE MÉDICOS E ISABELHEALTHCARE:

UN ESTUDIO PILOTO PROSPECTIVO

Pérez Hernández I, Hidalgo Conde A, Aylón Val J, Alonso Carrión L, Cuenca Guerrero A, Sánchez Lora J. Hospital Universitario Virgen de la Victoria,

Málaga.

Obtención de la Información:AnamnesisExploración

Identificación Síntomas y Signos Guía

Procesado de la InformaciónRazonamiento Clínico

Pruebas Complementarias

DIAGNÓSTICO

TOMA DECISIONES ADECUADAS

CURACION, ALIVIO o MEJORÍA

ENFERMEDADT

IEM

PO

PR

ON

ÓS

TIC

O

Estudio ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad

Componentes del Error Diagnostico

ER

RO

R

SISTEMA:• Lugar Trabajo• Comunicación• Alertas

INDIVIDUO:• Cansancio, Stress..• Razonamiento• Experiencia• Reprogramación

Intrínsecos del Proceso

Graber M, et al. Reducing Diagnostic Errors in Medicine. What,s the Goal? Acad Med 2002; 77: 981-992

Mejora del Diagnóstico

Práctica Reflexiva o Metacognición

Listado de Problemas (Checklist)

Herramientas Informáticas de Apoyo al

Diagnóstico (EDRT / HIAD)

Escenario Error Diagnostico

Diagnostico Diferencial exhaustivo – Mejora proceso diagnostico

Los médicos expertos generan hipótesis diagnosticas rápidamente tras la evaluación de un paciente

Ninguna estrategia de sistema o cognitiva ha demostrado influencia para mejorar el error diagnostico (falta de metodología en el diseño de los estudios).

Escenario Error Diagnóstico Factores favorecedores:

› Exceso de Confianza.› Memoria Disponible.

Factores protectores:› Conciencia de la Situación.› Práctica Reflexiva.

Dificultad para medir la precisión diagnostica en la práctica clínica.

Escenario Error Diagnóstico

Las EDRT (HIAD) se han evaluado en diferentes estudios ofreciendo el diagnostico correcto en el 70 – 95 % de los listados ofertados

Las EDRT (HIAD) pueden ser útiles al facilitar el recuerdo de: › Presentaciones Atípicas› Casos raros

Ficha Técnica: Diagnostrial

Lugar: Servicio M. Interna H. Clínico Málaga.

Diseño: Prospectivo de cohorte de pacientes no seleccionados procedentes de la urgencia.

Intervención: Comparación entre listado diagnostico inicial elaborado por Clínicos / EDRT (Isabelhealthcare®) y diagnóstico final obtenido a través de seguimiento activo.

Ficha Técnica: Diagnostrial

Pacientes: Periodo Inclusión: Feb12-Jul13 Inclusión: 90 % “S. constitucional”; 10% “Deterioro del

estado general”. No se incluyeron pacientes diagnosticados en evaluación

inicial, ni aquellos con complicaciones de enfermedades previas, con menos de 18 años ni de otras especialidades

N: 30 (solo 25 casos fueron disponibles para análisis)Análisis Estadístico: La precisión diagnóstica de Clínicos y EDRT se expresó en

% La concordancia diagnóstica entre Clínicos y EDRT se midió

a través del estadístico “Kappa” usando el diagnóstico final como “Gold standard”

Caracteristicas de los pacientesCaracterísticas Demográficas Número Porcentaje (%)

EdadSexo Varón MujerEscala Charlson 0-2 3-5Diagnóstico final Biopsia OtrosTipos de diagnósticoNeoplasia Adenocarcinoma de colon Cáncer de pulmón Linfoma No Hodgkin Otros*InfeccionesOtros**

60 (21-84)

14 (56) 11 (44)

13 (52) 12 (48)

16 (64) 9 (36)

12 (48) 3 3 3 3 5 (24) 8 (28)

* Cáncer Ginecológico, carcinoma indiferenciado, tumor neuroendocrino, Kaposi** Bronquiolitis, úlcera duodenal, enfermedad de cadenas ligeras, enfermedad reumatológica, tuberculosis pulmonar

Precisión Diagnóstica

La precisión diagnóstica fue del 60% para los clínicos y del 68% para el EDRT (Isabelhealthcare®).

No hubo diferencias significativas(Chi2 = 0,40; p=0,52)

CLÍNICOS 60%

GOLD STANDARD 100%

EDRT 68%

0 50 100 %

Comportamiento operativo comparado: Clínicos - EDRT

Concordancia Clínicos y EDRT

Coeficiente KAPPA 0,13

*Acuerdo observado 0,60*Concordancia esperada 0,53

*Error estándar de Kappa: 0,19Z: 0,70P= 0,24

Existió un bajo nivel de concordancia entre Clínicos y EDRT representado por un coeficiente Kappa bajo

Conclusiones:Similar precisión diagnostica entre Clínicos y EDRT.

Baja concordancia diagnostica Clínicos / EDRT: Diferente comportamiento operativo entre Clínicos y EDRT.

Escaso impacto de las sugerencias diagnosticas proporcionadas por la EDRT en el diagnostico diferencial inicialmente planteado.

EDRT como herramienta complementaria para el diagnóstico: Incremento de opciones diagnósticas, mejora la recuperación de información de la memoria.

Lecciones aprendidas Los Clínicos confían en su diagnostico

diferencial inicial al poder modificarlo en función del resultado de la pruebas complementarias y la evolución del paciente

Aunque los Clínicos pueden reconocer un patrón de enfermedad que no reúna todos los síntomas y signos característicos, las EDRT pueden ayudar al diagnostico al recordar entidades con presentaciones atípicas o raras.

Pese a que tanto los Clínicos como las EDRT presentan una elevada eficacia diagnóstica, aún existe un amplio margen de mejora en el proceso diagnostico en nuestro centro.

Gracias