Fractura de Metacarpianos en Los Dedos Largos

7/26/2019 Fractura de Metacarpianos en Los Dedos Largos

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Alvaro A. Aguilar Parra1

1Coordinador Jefe de Servicio de Ciruga de la Mano Hospital Leopoldo Manrique errero (Hospital de Coche), Caracas, Venezuela

FRACTURA DE METACARPIANOS ENLOS DEDOS LARGOS

INTRODUCCIN

Las fracturas de metacarpianos totalizan el

18% de todas las fracturas ocurridas por de-

bajo del codo en EEUU, estas en conjunto con

las fracturas de falanges son las lesiones ms co-

munes del miembro superior.(16)Siendo ms fre-

cuentes en el sexo masculino, entre los 20 y los 40

aos, lo que est en relacin con las actividades

deportivas y de trabajo realizadas en esta etapa de

la vida. Las causas mas comunes son las cadas ac-

cidentales y los traumatismos directos, resultado

de agresiones contra otras personas o contra ob-

jetos.(6)

La severidad de estas lesiones depender de la afec-

tacin de las partes blandas asociadas, y de la gravedad

de la fractura (conminucin y o perdida sea).

Swanson (28)seal lo siguiente en relacin a

estas lesiones: Las fracturas de la mano pueden

complicarse con deformidades por falta de

tratamiento, rigidez por tratamiento excesivo y

deformidades seas, y rigidez por tratamiento

incorrecto

Para su estudio a continuacin, las dividire-

mos de acuerdo a la zona anatmica afectada:

A. Fracturas de la cabeza

B. Fracturas del cuello

C. Fracturas de la difisis

D. Fracturas de la base

E. Luxaciones


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El objetivo a lograr en estas lesiones es la

restitucin de la longitud, morfologa del

metacarpiano, arcos transversos palmares de la

mano(7)y evitar mal rotaciones de los mismos

A. Fracturas de la cabeza del metacarpiano

Constituyen las menos frecuentes de las lesiones

de los metacarpianos,(14)generalmente se producen

por lesiones directas o por aplastamiento. El dedo

ms afectado suele ser el dedo ndice por su con-

dicin de ser el dedo ms limtrofe y tener una base

prcticamente fija al carpo.(19)Estas lesiones pueden

ser secundarias a luxaciones dorsales MCF.(1)

Estas fracturas pueden ser(13):

Epifisiarias (tipo Salter-Harris III)

Avulsiones ligamentarias

Porciones osteocartilaginosas

Fracturas en dos partes (segn el trazo: sagitales,

coronales o transversales)

Fracturas conminutas

Fracturas de los boxeadores

Fracturas con prdida de sustancia

Fracturas ocultas con compresin y posterior ne-

crosis avascular.

Excluiremos en este punto las fracturas de

boxeador ya que ellas constituyen principal-

mente fracturas de cuello ms que de la cabeza.

El diagnstico puede realizarse mediante

estudios radiolgicos simples en proyecci-

ones PA, lateral, oblicuas y es recomendable la

proyeccin de Breweerton (articulacin MCF

en flexin de 65 grados con el dorso apoyado

sobre el chasis y el rayo debe incidir en 15 gra-

dos de inclinacin).

El tratamiento debe ser individualizado a

cada caso en particular. Las fracturas estables

con buena alineacin pueden ser tratadas orto-

pdicamente, aunque rara vez son susceptibles

a tratamientos conservadores. En los casos de

tratamiento quirrgico en aquellas fracturas de

pequeos fragmentos osteocondrales Kumar y

Satku(17)recomiendan la exceresis de los mis-

mos a fin de evitar que se produzcan bloqueos

al quedar atrapados.

En el caso de las fracturas intra articulares

coronales, sagitales y transversas; la reduccin

y osteosntesis interna es el tratamiento in-dicado, bien sea con alambres de Kirschner,

tornillos tipo AO, de maxilofacial o tornillos


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tipo Herbert canulados. Se indica tratamien-

to quirrgico en aquellos casos con escalones

mayores a 1 mm o con una superficie articular

de ms del 25% involucrada. En mi opinin

personal el abordaje dorsal, bien sea longitudi-

nal o transversal, separando las bandas trans-

versales y oblicuas de su insercin en el tendn

extensor, para permitir el acceso a la cabeza es

la forma mas adecuada de proceder para abor-

darlas.

Las fracturas mas difciles de tratar son las

fracturas conminuta o con perdida sea, en es-

tos casos se recomienda el uso de traccin es-

queltica y de fijadores externos o la colocacin

de implantes de silicona.(22)

Caso 1


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B.Fracturas del cuello

Mal llamadas del boxeador, ya que son raras

en boxeadores, deben su nombre principal-

mente a las lesiones que se producen en las pe-

leas callejeras o al golpear objetos fijos como

una pared. Estas fracturas siempre producen

inclinacin volar de la cabeza del metacarpiano

acompandose de conminucin de la cortical

volar del cuello, y es mantenida por la fuerza

de los msculos intrnsecos que favorecen la

desviacin volar del fragmento. Los huesos fre-

cuentemente mas involucrados son el 5to y el

4to metacarpianos.

No existe consenso sobre los criterios para

considerar la reduccin ortopdica o la fijacin

interna, debido a que no existe acuerdo sobre

la angulacin mxima permitida en la fractura

del cuello de los metacarpianos. Por esto el

tratamiento vara desde el ortopdico hasta

las diferentes modalidades de fijacin interna,

bien sea a cielo cerrado o abierto.

En lneas generales en estas fracturas debe-

mos considerar las siguientes premisas:

Grado de angulacin

De que metacarpiano se trata

Existencia o no de deformidades rotacionales.

Aun cuando no existe un acuerdo general, se

acepta que el 2do y 3er metacarpianos a causa

de su escasa movilidad en la base, no toleran

angulaciones superiores a 10-15 grados. Conrespecto al 4to y 5to metacarpianos diferentes

autores han propuesto diversos grados de an-

gulaciones mximas tolerables, que van desde

valores tan altos como 50 grados (en el caso

de Lowdon)(19), a valores como los del grupo

de la Clnica Mayo que sugieren no permitir

angulaciones mayores a 20 grados para el anu-

lar y 30 para el meique, en lo que si hay un

consenso importante es en no permitir mal ro-

taciones de ningn grado.

Por otro parte Leng y cols(18) sealaron que

resulta muy difcil lograr conocer en estudios

radiolgicos la angulacin del cuello del meta-

carpiano, por lo que es aconsejable recurrir al

uso de proyecciones oblicuas en AP de diversos

grados hacia la supinacin para tener una me-

jor aproximacin al valor real de angulacin.

Si se renen las condiciones necesarias para

decidir el tratamiento ortopdico o se desea in-


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tentar mediante reduccin ortopdica, se pu-

ede recurrir a la maniobra descrita por Jahss

y posteriormente se colocar un yeso ante-

braquio palmar con la mueca en 30 grados

de extensin las MCF en 70 grados y las IFP

entre 70 y 90 grados (Las IFD se pueden de-

jar libres). Despus de este tratamiento, deben

realizarse estudios radiolgicos sucesivos para

prevenir posibles prdidas de reduccin, no se

debe esperar a la consolidacin radiolgica ya

que esta tiene lugar entre las 8 y 12 semanas.

La inmovilizacin debe de ser retirada a las 4

semanas y seguidamente debe iniciarse la mov-

ilizacin de las articulaciones

La reduccin y fijacin de las fracturas, se ha

realizado desde que Bosword en 1937(4) plante

la reduccin cerrada y fijacin con alambres de

Kirschner para mantener la reduccin. Fouch-

er(9)propone la colocacin de varios alambres

por va antergrada endomedulares con exce-

lentes resultados.

Cuando la reduccin cerrada no es posible

o la fractura es inestable, se impone la reduc-

cin abierta y fijacin interna, para lo cual se

han utilizado diversos materiales, desde los

alambres de Kirschner por va retrgrada o an-

tergrada, alambres mas cerclajes, placas de fi-

jacin en o L. En 1982 Hein y Pfeiffer(15)

proponen el uso de cerclaje de alambre (ban-

das de tensin) en lugar de la placa. Ms re-

cientemente se ha recomendado el uso de las

miniplacas condleas. ambin se ha fijado la

fractura de la cabeza del metacarpiano (previa

reduccin) mediante alambres colocados de

forma transversal fijndolos al metacarpiano

sano adyacente. Esta fijacin puede producir

desplazamiento lateral de la cabeza fracturada

y deformidades rotacionales del dedo.

Es importante tener presente que cuando se

realiza reduccin y fijacin con alambres de la

cabeza por va retrgrada, los alambres deben

de ser colocados en las caras laterales, especfi-

camente en los tubrculos o en las fositas lat-

erales de insercin de los ligamentos colaterales

a fin de permitir la movilidad de la MCF.

Aun cuando muchas de estas fracturas son

de tratamiento ortopdico, el tratamiento

quirrgico pudiese estar indicado en algunos

casos, requiriendo la reduccin y fijacin in-

terna. Particularmente, tengo preferencia por


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el uso del alambre endomedular nico, colo-

cado por va antergrada apoyando la parte

roma del mismo (lado opuesto a la punta) en

el hueso sub condral con buenos resultados. Es

necesario que el alambre tenga el dimetro mas

prximo al canal diafisiario a fin de evitar la

rotacin del mismo y cumplir con los puntos

de apoyo propuestos por Rush para el uso del

clavo que lleva su nombre. Esto me ha permiti-

do retirar la inmovilizacin en un lapso de 7 a

10 das de post operatorio evitando la rigidez

post inmovilizacin.

Caso2


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C. Fracturas diafisiarias de los metacarpianos

Podemos dividirlas en lneas generales

segn su morfologa: en transversas, oblicuas

y/o espiroideas y conminuta.(12, 13)

Se acepta que las fracturas transversas se

producen por fuerzas axiales que pasan a travs

de la cabeza del metacarpiano, debido a la cur-

vatura volar diafisiaria del metacarpiano este

fleja, y se produce la fractura en sentido volar

aunado a la accin de los msculos intrnsecos

y flexores. Por otra parte, las fracturas oblicuas

o espiroideas se producen por fuerzas torsion-

ales, mientras que las conminuta en general

son producto de traumatismos directos, usual-

mente se acompaan de lesiones severas de las

partes blandas.

Los estudios radiolgicos convencionalesen proyecciones PA, lateral y oblicuas en pro-

nacin y supinacin suelen ser suficientes para

hacer el diagnstico.

Se acepta que las fracturas transversas tol-

eran 30 grados de angulacin para el meique,

20 para el anular y cero para el ndice y me-

dio. El paciente puede no estar de acuerdo con

la prominencia dorsal que se produce como

consecuencia de la fractura al considerarlo

estticamente no satisfactorio. En todas estas

condiciones donde la angulacin supera los va-

lores tolerables, mal rotacin o acortamiento

de la altura del metacarpiano igual o superior

a 0.5 cm(26)debe considerarse el tratamiento

quirrgico. Existen otros autores como Butt(5)

y Bloem(2)que aceptan hasta 1 cm.

Se sabe que una rotacin de 5 grados en

el eje del metacarpiano produce una super-

posicin del dedo de 1.5 cm.(12)

Las mal rotaciones son mal toleradas y

difciles de comprobar radiolgicamente, por

ello hay que estar pendiente de revisar fre-

cuentemente la orientacin de los dedos al mo-

mento de realizar la reduccin y post fijacin

quirrgica.

Cuando el tratamiento ortopdico esta indi-

cado no debe ser excesivo y debe mantenerse por

un lapso de 4 semanas. McMahony cols.(21)pro-

ponen inmovilizacin de 3 semanas. La forma

de inmovilizacin que se recomienda es un

yeso antebraquio-palmar con mueca en ex-tensin de 30 grados, MCF en flexin de 70 a

80 grados e IF en extensin (yeso en posicin


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de recoger almejas), se puede permitir la flex-

in de las interfalangicas colocando el yeso con

tope de extensin en 90 grados.

El tratamiento abierto est reservado prin-

cipalmente para: 1.- fracturas abiertas, 2.-

fracturas mltiples, en las cuales se pierde el

efecto estabilizador de los otro metacarpianos,

3.- fracturas inestables y 4.- mala alineacin.(13)

El tratamiento quirrgico cerrado de las

fracturas fue propuesto inicialmente por Bos-

worth.(4) Actualmente, este puede realizarse

por va retrgrada teniendo cuidado de no

bloquear la MCF o preferiblemente antergra-

do con varios o un alambre de Kirschner.

La fijacin se puede realizar con alambres de

Kirschner colocados en forma transversa fijn-

dolos al metacarpiano vecino, o tambin se pu-

ede utilizar alambres de Kirschner ms cerclaje

de alambre o cerclajes. De igual manera se han

utilizado alambres roscados para la fijacin de

las fracturas.

La tcnica de tornillos de compresin inter-

fragmentaria, es la que mejor se adapta a las

fracturas oblicuas y/o espiroideas. Para utilizar

esta tcnica debemos tener presente que la lon-

gitud de la fractura debe ser al menos el doble

o el triple del dimetro del hueso y los tornillos

deben de estar separados del borde de la fractu-

ra como mnimo igual al doble del dimetro

del tornillo a fin de evitar la fragmentacin del

hueso. Se pueden utilizar tornillos de 1mm

hasta 2.7 mm. En lneas generales, los tornil-

los de 1.5mm de dimetro se adaptan bien a la

mayora de los casos. Es imprescindible contar

con el material completo y unas buenas pinzas

reductoras.

Placas y tornillos. Simonetta(27) en 1970,

describe las indicaciones de las placas en las

fracturas de metacarpianos para; fracturas

mltiples en especial asociadas a lesiones de

partes blandas, fracturas transversas, defectos

de unin y pseudoartrosis. El grupo AO(15)

propone el uso de placas en el 2do y 5to meta-

carpiano por tratarse de metacarpianos limtro-

fes. Recientemente se estn usando con mucho

xito, las microplacas utilizadas en maxilofacial

de 0.8 y 1.7 las cuales dan una buena sntesis,

no muy rgida y no son muy susceptibles de ser

moldeadas pues se fracturan fcilmente, pero

tienen el beneficio del bajo perfil.


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Caso 3


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Fracturas conminutas del metacarpiano, en

este punto es preciso tomar en cuenta las partes

blandas involucradas en esta lesin, ya que

generalmente existen problemas de cobertura

cutnea, lesiones tendinosas, nerviosas o pr-

dida de sustancia sea.

Existen dos formas de enfocar el tratamien-

to primario, la propuesta por Pernier y cols(24)

que plantea la fijacin para el mantenimiento

de la longitud sea y reconstruccin de partes

blandas, dejando para un segundo tiempo (una

vez recuperada la articulacin, lograda la movi-

lidad articular y cicatrizacin de partes blan-

das), la colocacin del injerto seo. Mientras

que Freeland y col(10, 11) plantean realizar una

limpieza quirrgica, estabilizacin quirrgica

temporal y antes de completar los primeros

diez das realizar el injerto seo y la fijacin

definitiva. El material inicial, en ambos casos,

podra ser alambres de Kirschner mediante tc-

nica de transfixin, o utilizndolos como alam-

bres espaciadores. ambin se pueden utilizar

fijadores externos.

La decisin quirrgica de la conducta y el

procedimiento a seguir depender de las con-

diciones de cada caso, por ello es conveniente

realizar una evaluacin completa y objetiva de

las condiciones del paciente adems de las pro-

pias de la lesin.

Caso 4


11/16


12/1612

Por otra parte, la opcin quirrgica es la ms

aceptada cuando existe el desplazamiento y la

lesin no puede ser tratada ortopdicamente.

Se plantea la reduccin cerrada y fijacin per-

cutnea con alambres de Kirschner(8) fijados

al metacarpiano vecino no lesionado, y a los

huesos del carpo e inmovilizacin. Y por otra

parte, la reduccin abierta por abordaje dorsal

y fijacin, bien sea con alambres de Kirsch-

ner con la misma forma de fijacin descrita

anteriormente, o utilizando placas y tornillos

e inmovilizando con yeso por 4 semanas. Se

mantiene el material de sntesis en caso de los

alambres por 6 semanas.

Caso 5


13/1613

En el tratamiento de las luxaciones y luxo

fracturas de las bases de todos los metacarpi-

anos, la mayor parte de los autores coinciden

en que la mejor forma de abordar el problema

es a cielo abierto mediante abordaje dorsal y

fijacin con alambres de Kirschner. ambin

se han utilizado placas y tornillos para la base

del 2do metacarpiano y en ocasiones del 3ero,

por el contrario no estn indicadas en las bases

del 4to y 5to metacarpiano, por la movilidad

de las mismas a menos que la lesin sea muy

severa y se decida realizar una artrodesis carpo

metacarpiana de la base del 4to o del 5to. En

este caso se dejan los alambres de Kirschner

por un lapso de 5 a 6 semanas.

Personalmente, no las retiro antes de las 6

semanas aun cuando retiro la inmovilizacin

a las 4 semanas y le indico mover al paciente

y recolocarse la frula para realizar actividades

fuera de su casa.

Caso 6


14/1614

En conclusin, respecto a las indicaciones

de uso de cada material propongo este cuadro

que puede resultar muy til tomado del libro

de Green.(13)

COMPLICACIONES

Las complicaciones mas frecuentes de estas

fracturas son: las rigideces, consolidacin viciosa y

mal rotacin, la pseudoartrosis (especialmente en

fracturas diafisiarias) y artrosis (en especial en las

luxofracturas de la base del 4to y 5to metacarpi-

ano): Adems de las complicaciones generales de

las cirugas, como infecciones. Las adherencias y

roturas tendinosas pueden estar presentes.


15/1615

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Fractura de Metacarpianos en Los Dedos Largos

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