DR. OSCAR FLORES MARROQUI NR2 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

ISSS

FRACTURAS DE METACARPIANOS Y

FALANGES

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas de los metacarpianos y las falanges son las más frecuentes en la extremidad superior

10% de todas las fracturasMas frecuentes en hombresEntre 10 y 40 añosEEUU 16 millones de lesiones.

FRACTURAS DE LAS FALANGES DISTALES

Son las más frecuentes de las manosLos dedos más afectados son el pulgar y el

medio

Se clasifican en: Fracturas por aplastamiento Fracturas de la diáfisis Lesiones intraarticulares

FRACTURAS POR APLASTAMIENTO

Se asocian a heridas de la matriz ungueal, del pulpejo o de ambos.

Las fracturas cerradas suelen acompañarse de un hematoma subungueal doloroso

TRATAMIENTO

Inmovilización por 10-14 díasLas fracturas conminutas rara vez requieren

fijación interna Deben aproximarse bordes de heridaEs frecuente que no consolidenSi se drena hematoma, se indica ATB.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS

Longitudinales y transversales

Transversales sin desplazamiento: Manejo conservador

Transversales con desplazamiento: Estabilización con aguja de kirschner o tornillos

pequeños

FRACTURAS EPIFISIARIAS

Se producen por hiperflexiónDan un acortamiento de la parte distal del

dedoProduce deformidad en martilloTratamiento:

Retiro tejido desvitalizado Reparo matriz ungueal Reduccion fractura Fijación del cuerpo ungueal

FRACTURAS DE LA FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

Fracturas extrarticulares primeras 2 décadas de la vida 88% movilidad; resto 60%.

En edades avanzadas mayor riesgo de artrosis subyacente con inmovilidad residual.

Las lesiones asociadas con trauma de los tejidos blandos tienen peor pronóstico.

FRACTURAS ARTICULARES DE LAS FALANGES

En 1971 London clasifico las fracturas condileas en 3 tipos:

I estables sin desplazamiento II unicondileas inestables III bicondileas conminutas

CLASIFICACIÓN DE WEISS HASTINGS

FRACTURAS UNICONDILEAS

INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Todas las fracturas condileas con desplazamiento

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: Angulación o malrotación en flexión Rx AP valorar escalón articular Rx lateral para valorar desplazamiento volar Rx oblicua para valorar orientación de la líneas de la

fractura

TRATAMIENTO

Las fracturas unicondileas desplazadas requieren reducción quirúrgica: Agujas kirschner Tornillo interfragmentario Combinación de aguja kirschner y compresión

interosea con alambre Fijador externo flexible dinámico

TRATAMIENTO

Fracturas bicondileas e intrarticulares conminutas: Placa minicodilea Tracción dinámica Artrodesis primaria

TÉCNICA

Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner

Reducción abierta Incisión longitudinal dorsal Se expone el fragmento

condileo Cuidar ligamento colateral Reducción anatómica Fijación con 2 agujas

kirschner o 2 tornillos interfragmentarios 2mm

Confirmar reducción con Rx

DIFICULTADES

Colocación de un solo tornillo o aguja puede provocar pérdida de reducción por rotación.

Desinserción del ligamento colateral puede producir inestabilidad u osteonecrosis del fragmento condileo.

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS

5-7 dias ejercicios activos del arco de movimiento

Férula de articulación IFP en extensión completa en los intérvalos entre los ejercicios

Extracción de las agujas de kirschner a las 3-4 semanas

FRACTURAS DE LA BASE DORSAL, VOLAR O LATERAL

Avulsión de la base dorsal. Se deben a una luxación anterior de la ifp

Implican el arrancamiento del tendon centralSi el fragmento se desplaza mas de 2 mm

produce deformidad en ojalFragmentos pequeños con desplazamiento

minimo, se manejan conservadoramente

Las fracturas en “T” de la base de la falange proximal suelen necesitar reducción.

Incisión con división del tendón centralFijación con placa minicondilea o agujas de

kirschnerSi la conminución es importante, considerar

fijación externa

FRACTURAS NO ARTICULARES DE LAS FALANGES

Fracturas del cuello (subcapitales o subcondileas)

Raras en el adulto

Reducción cerrada y férula

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS

Transversales, oblicuas, espirales y conminutas.

Oblicuas y espirales más frecuentes en la falange proximal.

Transversales en la media.

TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN

Falta de correlación entre signos radiológicos y clínicos

Consolidación completa del hueso 5 meses

Consolidación clínica: 5-7 semanas

TRATAMIENTO

Reducción cerrada con férula

75% no necesitan reducción abierta

Inmovilización menor a 3 semanas

Reducción cerrada con agujas percutáneas

REDUCCIÓN ABIERTA CON AGUJAS KIRSCHNER

Más usadasMínimo desgarro tejidos blandasIrrigación del huesoFomenta potencial cicatrizaciónMenos voluminosasPueden insertarse en aparato dorsalFácil cierre de los tejidos blandos

FIJACIÓN CON TORNILLOS

Mejora estabilidad, Movilización tempranaUn solo tornillo es superior a 2 agujas

cruzadas o miniplaca dorsal en cuanto a fuerzas de torsión

Útiles en fracturas oblicuas o espiralesSe utilizan 2 tornillos 1.5-2 mm FP y 1.3, 1.5, 2 mm falange mediaCuando la longitud de la fractura es mayor

que el doble del diámetro del hueso.

LUXACIONES CARPOMETACARPIANAS Y METACARPOFALÁNGICAS

Usualmente la reducción cerrada es fácil de realizar cuando la lesión se diagnostica a tiempo.

Si no se logra la reducción cerrada se puede realizar reducción abierta.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Y EL CUELLO

Las fracturas diafisiarias de los metacarpianos tienen buena evolución manejadas con métodos cerrados.

Cuando múltiples metacarpianos están fracturados o hay lesión de tejidos blandos la fijación interna con agujas Kirschner está indicada.

Cuando una fractura diafisiaria oblícua mide más del doble del diámetro del hueso puede ser manajada con tornillos de compresión interfragmentaria.

FRACTURAS DE LA CABEZA DE LOS METACARPIANOS

Usualmente las fracturas de cabeza de metacarpianos intraarticulares son manejadas con reducción abierta y fijación interna con agujas Kirschner, especialmente cuando están desplazadas.

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN CON PLACAS

La fijación con placas está indicada cuando: Múltiples fracturas con gran desplazamiento o lesión

de tejidos blandos. Fractura diafisiaria transversa, oblicua corta o espiral

corta desplazada. Fracturas intraarticualres y periarticulares

conminutadas. Fracturas conminutadas con acortamiento, rotación o

ambos. Fracturas con pérdida de tejido o defectos

segmentarios.

Pueden ser utilizadas: Placa DCP 2.7 mm. Placas en T o en L. Placa ¼ de tubo. Placa 1/3 de tubo.

Se deben fijar al menos cuatro corticales a cada lado del foco de fractura.

FRACTURAS DEL PULGAR

La mano en su función primitiva es una pinza, una de sus ramas está formada por el dedo pulgar y la otra por los otros dedos, cualquier causa que ocasione defecto anatómico o funcional del pulgar, incapacitará gravemente esta función de pinza.

COLUMNA OSTEOARTICULAR DEL PULGAR

EscafoidesTrapecio1° MTC1ª falange2ª falange

ARTICULACIONES

Interfalangicas: Bisagra.

Metacarpofalangicas: Condílea

Carpometacarpo del pulgar: Silla de montar.

ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

En silla de montarSuperficies articulares:

trapezio (concavo transverso y convexo AP) y 1° MTC

sinovia independienteFlexión, extensión,

abducción, aducción, circunducción.

MUSCULOS DEL PULGAR

EXTRINSECOS

Extensor corto

Extensor largo

Abductor largo

Flexor largo

INTRINSECOS

Flexor corto

Abductor corto

Aductor corto

Oponente

MUSCULOS INTRINSECOS DE PULGAR

MUSCULOS EMINENCIA TENARMUSCULOS

ORIGEN INSERCIÒN

INERVACIÒN

FUNCIÒN

ABDUCTOR CORTO

DEL PULGAR

Abductor pollicis brevis

Escafoides y ligamento anular

Falange proximal del pulgar

nervio mediano

Abducciòn del pulgar

OPONENTE DEL

PULGAR

Opponens pollicis

Trapecio y ligamento anular

I MTC anterior

Nervio mediano

Oposiciòn del pulgar

FLEXOR CORTO

DEL PULGAR

Flexor pollicis brevis

Ligamento anular, trapecio y hueso grande

2 fasciculos a base de falange proximal de pulgar

Cubital (fasciculo interno) y Mediano ( f. externo).

Flexiòn del pulgar

ADUCTOR DEL

PULGAR

Aductor pollicis

III MTC Base de falange proximal

Nervio cubital

Aducciòn del pulgar

Músculos extrínsecos de pulgarMUSCULO ORIGEN INSERCIÒ

NINERVACIÒN FUNCIÒN

ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Cubito posterior y lig. interoseo

I MTC Nervio radial Abducciòn del pulgar

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR

Radio cara posterior

Falange proximal regiòn proximal

Nervio radial Extensiòn falange proximal y abducciòn IMTC

EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Cubito medio cara posterior

Falange distal del pulgar proximal

Nervio radial Extensor FD/FP y FP/I MTC

FLEXOR LARGO DEL PULGAR

Cara anterior del radio y apófisis coronoides

Base de la falange distal pulgar

Nervio mediano

Flexiona la FD sobre FP y esta sobre el 1er MTC.

Abductor largo del pulgar

Abductor pollicis longus Origen:

Cara posterior del cubito, ligamento interóseo y radio

Inserción: Base del 1° MTC.

Inervación: Nervio radial.

Acción: Abductor del pulgar.

Extensor corto del pulgar

Extensor pollicis brevis Origen:

Cara posterior del radio

Inserción: Cara posterior de base de FP

Inervación: Nervio radial.

Acción: Extiende la FP del pulgar . Accesoriamente abduce el

pulgar.

Extensor largo del pulgar

Extensor pollicis longus Origen:

Tercio medio de cara posterior del radio

Inserción: Cara posterior de base de FD

del pulgar

Inervación: Nervio radial.

Acción: Extiende la FD del pulgar . Y accesoriamente extiende la

FP sobre el 1° MTC.

Flexor largo del pulgar

Flexor pollicis longus Origen:

Cara anterior del radio y apófisis coronoides

Inserción: Base de la falange distal

del pulgar.

Inervación: Nervio mediano.

Acción: Flexiona la FD sobre FP y

esta sobre el 1er MTC.

MUSCULOS EXTRINSECOS DEL PULGAR

MUSCULOS EXTRINSECOS DEL PULGAR

CINEMATICA PULGAR

LIGAMENTOS MF

Articulación MF del pulgar Ligamentos:

Lateral interno: Fascículo principal:

tenso en flexión Fasículo accesorio:

tenso en extensión Lateral externo:

Fascículo principal Fascículo accesorio

LIGAMENTOS CARPO MTC

1. Ligamento oblicuo anterior

2. Ligamento dorsoradial o anteroexterno

3. Cápsula articular

4. Ligamento intermetacarpiano

5. Ligamento oblicuo posterior

5

MECANISMOS DE LESION

TraumatismosCaídasAplastamientosMáquina industrialDeportes Abiertas o cerradas.

Examen fisico

DolorEdemaDeformidadLimitación al movimientoCrepitaciónAbierta o cerradaAvulsión de tejidos blandosLesiones tendinosas, vasculares asociadas

Diagnóstico

Billing y GuedaSuperficie palmar de

mano sobre placa, manteniendo la pronación de la mano 10-15°

Tubo de Rx 15° oblicuo en sentido proximal-distal

Centrado sobre la articulación trapeciomtc

PROYECCIONES FRONTALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANDJI.

Proyección estática.

Proyección dinámica en retroposición.

Proyección dinámica en anteposición.

PROYECCIONES LATERALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANJI.

Proyección estática.

Proyección dinámica en flexión.

Proyección dinámica en extensión.

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL

Usualmente traumas por aplastamiento

Se clasifican en Diafisiarias longitudinales:

raras Diafisiarias transversas:

potencialmente inestables Fracturas de la punta: se

acompañan de hematoma subungueal.

ConminutasDesplazamiento Usualmente manejo

conservador

Fracturas de la falange proximal

Oblicuas o transversas

Longitudinales en traumas contusos por aplastamiento

No se aceptan angulaciones mayores a 20-30°

Según el trazo puede ser manejada conservadora o quirúrgicamente

Fracturas intrarticulares

Las fracturas por avulsión de la base dorsal de la falange distal representa un pulgar en martillo

Las fracturas por avulsión de la base ulnar de la falange proximal usualmente representa disrupción del ligamento colateral cubital.

Si el desplazamiento es mayor a 2 mm es quirúrgico.

Fracturas de la base de la falange distal

Vias de abordaje

TRATAMIENTO FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL

Inmovilizacion por 10-14 dias

Las fracturas conminutas rara vez requieren fijación interna

Deben aproximarse bordes de herida

Es frecuente que no consoliden, fibrosis

Si se drena hematoma, se indica ATB

TRATAMIENTO FRACTURAS FALANGE PROXIMAL

Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner

Reducción abierta Incisión longitudinal dorsal Se expone el fragmento condileo Cuidar ligamento colateral Reducción anatómica Fijación con 2 agujas kirschner o 2 tornillos

interfragmentarios 2mm Confirmar reducción con Rx

Tratamiento Fracturas intrarticulares

Si es fractura conminuta o fragmento pequeño, se desinserta y se realiza un pull out

Si el fragmento es grande se fija con pines

Ferula de 4 a 6 semanas

Si el compromiso articular es mayor a 50%, mantener férula por 8 semanas

Fracturas articulares

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANOPuede ocurrir en: base,

diáfisis, y fracturas intrarticulares de la articulación trapezio-metacarpiana

las fracturas extrarticulares de la base son comunes, usualmente transversas u oblicuas

La angulación >30° se acompaña de hiperextensión compensatoria de la MF, es inaceptable: inestables

Fracturas conminutas requieren fijación externa.

Luxofractura de Bennett

Descrita porEdward Hallaran Bennett en 1882

Fractura de la superficie articular palmar de la base del primer MTC

Mecanismo de lesión

La lesión ocurre cuando el 1° mtc sufre una compresión axial parcial combinado con fuerza de torsión

El fragmento fracturado es de tamaño variable, de forma piramidal y hace parte del aspecto volar cubital de la base.

El ligamento oblicuo anterior fija el fragmento en posición anatómica. El resto del MTC se subluxa

radial, proximal y dorsalmente.

TTRATAMIENTO

El metodo elegido debe dar estabilidad a la articulacion trapecioMTC, reacomodar el fragmento volar y restaurar la función articular

Tratamiento: Desplazamiento Angulación Tamaño de los

fragmentos Experiencia del cirujano

Manejo conservador

El manejo conservador no es recomendable

Desplazamiento < 1mm

Inmovilización incompleta

Dificil verificar alineación

Presión excesiva necrosis cutánea

Presión insuficiente pérdida de reducción

TRATAMIENTO REDUCCION CERRADA

Reducción cerrrada y fijación con pines percutáneos

2 pines, y si es necesario otro intrarticular

Uno fija el fragmento mayor y otro al segundo metacarpiano

Inmovilizacion con espica de yeso por 4 semanas

Retiro pines 6 semanas

REDUCCIÓN CERRADAMANIOBRA DE WAGNER

Reducción abiertaVia de abordaje

Incisión de Wagner

Entre el abductor pollicis longus y los músculos tenares, extendiendose radial y proximalmente al borde radial del flexor carpi radialis

Reducción abierta. Miniplacas

Tratamiento

Reducción abierta Cuando el fragmento

es superior al 15-20% de la superficie articular

Fijación con tornillos de 2.0 o 2.7 mm

Inmovilización por 5 a 10 dias

Tratamiento

Reducción abierta2 agujas de kirschner

0.9mmSe puede proteger

con una aguja transarticular

Se mantienen por 6 semanas

Complicaciones

Defectos de la unión pueden causar subluxación recidivante

Se puede corregir con osteotomía posterior a 6 semanas de la lesión

Malos resultados en reducción tardíaInestabilidad de larga evolución con artrosis

postraumática dolorosaEn algunos casos se recomienda artrodesis

FRACTURA DE ROLANDO.Silvio Rolando ,

cirujano milanés, 1910.

Fractura conminuta que compromete la base del pulgar

Resultan tres fragmentos separados: Fragmento radial Fragmento cubital. Restante del

metacarpiano.

Fractura de Rolando.

Tratamiento. Se realiza reducción abierta si los fragmentos son

grandes como para poder colocar un kirshner.

Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con férula y fisioterapia.

Tratamiento.

FRACTURA DE ROLANDO

Reducción abierta con fijación con miniplaca en Y de una fractura conminuta de la base del I MTC.

FRACTURA DE ROLANDO

Reducción abierta con Minitornillos autocompresivos y con miniplaca en T.