FORMULARIO E-200ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTASEste formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena

Mes al cual se refiere la información : Agosto de 2014.

1.- ANTECEDENTES GENERALES1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RUT Nombre del dueño o razón social

Representante Legal

Dirección cuartaCalle Número Comuna Región Teléfono Fax e-mail

2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)

Datos de la faena Compañía Minera San GerónimoLocalización Faena Lambert –la serena

La serena cuartaCoordenadas

NorteCoordenadas

Este Cota (m.s.n.m.) Comuna Región Teléfono Fax e-mail

3.- TIPO DE INSTALACIONESInformar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° de accidentes de empresa y contratistas

3.1.- VARONES

Instalaciones

Empresas Contratistas Empresas Subcontratistas

Número N°Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina Subterránea

Mina Rajo AbiertoPlanta (transporte de aglomerado)

02 360

Fundición

Refinería

Servicios

Otros

3.2.- MUJERES

Instalaciones

Empresas Contratista Empresas Subcontratistas

Número N°Accidentes Número N° Accidentes

Trab. HHT Fatal CTP STP Trab. HHT Fatal CTP STP

Mina Subterránea

Mina Rajo Abierto

Plantas

Fundición

Refinería

Servicios

Otros

4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (Nº que trabajaron durante el mes).5.- RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Marque con “X” al régimen que la Empresa está adherida.

ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

6.- ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.

AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES

AGENTE DEL ACCIDENTENUMERO DE ACCIDENTES

Fatal CTP STP Fatal CTP STP

Caída de roca Herramientas de manoDeslizamiento de roca, barro,

nieve, etc.Equipo de levante

Caída de objetos EscalasProductos y compuestos

químicosMaquinas

Recipiente a presiónAparatos de transmisión de

energíaTransportadores

OtrosAparatos eléctricos

Explosivos (Especificar)Excavaciones, zanjas y túneles

Total

6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA

TIPO DE ACCIDENTESPARTE DEL CUERPO AFECTADAIdentifica el evento que directamente dio como resultado la

lesión

TIPO DE ACCIDENTES

N° lesionados Días perdidos PARTE DEL CUERPO

LESIONADO

N° lesionados Días perdidos

Fatal CTP STP Mes Anterior sin

contabilizar Cargo Fatal CTP STP Mes Anterior sin contabilizar Cargo

Caída de personas en el mismo nivel.

Cráneo

Ojos

Caída de personas de diferente nivel. Cara y cuello

Proyección de partículas. Tronco

Sobreesfuerzo. Brazos

Contacto con corriente eléctrica. Manos

Contacto con extremo de temperatura.

Dedos

Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y venenosas.

Piernas

pies

Apretada en, bajo y entre. Ortejos

Golpeado por o contra. Partes múltiples

Otros Otros

(especificar) (especificar)

Total Total

6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES.Acto inseguro: Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.Condición peligrosa: Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.

ACTOS INSEGUROSNúmero accidentes

CONDICIÓN PELIGROANúmero accidentes

Fatal CTP STP Fatal CTP STP

Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. Defecto de las herramientas

No usar equipo de protección disponible Defecto de equipo

Usar vestuario personal inseguro Defecto de materiales

No asegurar ni advertir el peligro Riesgos por la vestimenta

Bromas, jugarretas Iluminación deficiente

Uso inadecuado de equipo Atmósfera contaminante

Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Temperatura extrema

Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Ruidos molestos

Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Radiación

Operar o trabajar a velocidades inseguras Sustancias tóxicas

Colocarse en posición o postura peligrosa Agentes biológicos

Error en la conducción Métodos o procedimientos peligrosos

Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura Riesgos de colocación

Usar equipo inseguro Falta de resguardo o defensa inadecuada

Actuar sin orden o desobedecer a éstas Falta o fortificación inadecuada

Falta o insuficiencia de entrenamiento

Limpieza y orden deficiente

Otros Otros(especificar) (especificar)

Total Total

7.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA 11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

RUN Registro SNGM

Este documento debe ser enviado por sistema computación de la Empresa Mandante o de la Empresa Contratista.

En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma y timbre de Empresa