CR062019

FORMULARIO DE INFORMACION DE SALUD HISTORIAL DE SALUD DEL PACIENTE FECHA: ____________

Nombre:___________________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Primer día del último ciclo menstrual: ____________ Fecha de Parto: ______________________ Medico de Referencia: ____________________________ Nombre de la Farmacia: ____________ Farmacia #: ____________________ Estatura: ________________ Peso:_____________________ Motivo de Consulta: ___________________________________

HISTORIAL DE MEDICINA

Alergias (Marque todas las que apliquen) ALERGIAS _____________________________________________ ☐ Penicilina ☐ Aspirina ☐ Codeína ☐ Azufre ☐ Morfina ☐ Insulina ☐ Yodo ☐ Látex ☐ Otros

Medicación: (Cualquier medicamento tomado en cualquier momento durante este embarazo) Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia

1.

2.

3.

4.

5.

HISTORIAL DE EMBARAZO

AÑO SEMANAS DE EMBARAZO

PESO AL NACER

VAGINAL/CESAREA COMPLICACIONES

1. ¿Tendrá 35 años o más en la entrega? Sí NO

2. ¿Será el padre de 50 años o más en la entre? Sí NO 3. ¿Fiebre o erupción durante este embarazo?

Sí NO

4. ¿Exposición a la radiación? (Radiografía, TAC, etc.) Sí NO 5. ¿Concebido por fecundación in vitro? Sí NO 6. ¿Hubo óvulo de donante o semen de donante utilizado? Sí NO 7. ¿Insuficiencia cervical? (cuello uterino incompetente) Sí NO 8. ¿Cirugía cervical previa? Sí NO

CR062019

HISTORIA GENETICA FAMILIARY PROYECCION (incluyendo el paciente, padre y otros familiares)

CONDICION Sí NO CONDICION Sí NO CONDICION Sí NO Autismo Fibrosis quística Retraso mental Defecto de Nacimiento Síndrome de Down Distrofia muscular Enfermedad de Canavan

Síndrome X frágil Defecto del tubo neural

Anormalidades cromosómicas

Hemofilia Rasgo de células falciformes

Defecto congénito del corazón

Corea de Huntington

Enfermedad de Tay-Sachs

HISTORIAL CLINICA PERSONAL (por favor marque todas las que aplican)

Sí NO Sí NO Sí NO Anemia/ Transfusión de sangre Diabetes Lupus

Asma/ Pulmones Cardiopatía Convulsión/ Epilepsia Artritis VIH Enfermedad de la tiroides Coágulos de sangre (e.g. TVP) Hipertensión Trauma

Cáncer Infección de los riñones/ piedras Úlceras Depresión Hígado (e.g. Hepatitis) Otro:

HISTORIAL QUIRÚGICO

AÑO CIRUGÍA INDICACIÓN

HISTORIAL SOCIAL

REVISIÓN DE SISTEMAS: AHORA/PASADO

A P A P A P 1. Constitucional 5. Gastrointestinal 9. hematológicas Fiebres Náuseas y vómitos Problemas de coagulación Sibilancias dolor Abdominal moretones Hundido 6. Sistema Endocrino 10. cardiovasculares 2. Respiratoria Sed excesiva dolor en el pecho Escalofrios Intolerancia de calor/frío Soplo en el corazon Frecuente tos 7.oído/nariz/garganta 11. aparato locomotor Sindrome bipolar audiencia cambia dolor músculo/hueso/

articular

SÍ NO Explique

Tabaco # de paquetes por dia _____ por año _________ Alcohol # de bebidas por semana ________ Drogas ilícitas/recreativas Ejercicio ¿Te sientes seguro en casa? (Abuso físico, Verbal, Sexual)

CR062019

3. Psicológico problemas de sinusitis 12. neurológicos Dificultades para dormir dolor de garganta Mareos Dificultad respiratoria 8. genitourinario debilidad ansiedad micción dolorosa Otros: 4. Ojos sangre en la orina Vision doble Ver Estrellas

Completado Por: __ Paciente __ Personal de la Oficina __ Medico __ Firma del Paciente ______________________________ Fecha _____________________ Firma del medico ________________________________ Fecha _____________________

CR6/2019

Appelido:_________________________PrimerNombre:__________________________________SegundoNombre:____________Domicillio:_________________________________Ciudad:______________Estado___________CódigoPostal:_______________Edad:____________FechadeNacimiento:_______________________________SeguroSocial:____________________________TeléfonodeCasa:_________________________________TeléfonoMóvil:_______________________________________________TeléfonodeTrabajo:_______________________________CorreoElectrónico:____________________________________________Ocupación:___________________Empleador:_____________________________OcupacióndeCónyuge:_____________________EstadoCivil:Soltero________Casado________Divorciado________Viudo_________Otro_____________

NombredeMedicodeReferencia:___________________________________NumerodeTeléfono:__________________________Dirección:_____________________________________________________________Fax:_______________________________

CompañíadeSeguro:_______________________NúmerodePóliza:______________NúmerodeGrupo:______________________DireccióndeReclamaciones:_______________________________________NúmerodeTeléfono:___________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor:____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________SegundoSeguro:_________________________NúmerodePóliza:_________________NúmerodeGrupo:_________________DireccióndeReclamaciones:________________________________________NumerodeTeléfono:_________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor_____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________

Nombre:___________________________________________________RelaciónconelPaciente:__________________________TeléfonodeCasa:__________________TeléfonodelTrabajo:___________________TeléfonoMóvil:_____________________

Lealasiguienteinformaciónyfirmeacontinuación:ASIGNACIONDEBENEFICIOS,FACTURACIONDEPOLIZAYRENUNCIADEINFORMACIONMEDICAAutorizoamisbeneficiosdeseguropagardirectamenteaFetalCareConsultantsofTexas,LLCocualquieradesusempresassubsidiarias.Entiendoquesoyfinancieramenteresponsableportodoslospagosnorealizadospormicompañíadesegurosincluyendo(i)cantidadesderesponsabilidaddepacientetalescomoco-pagosydeducibles(ii)serviciosnocubiertos(iii)lospagosnorealizadosporincumplimientoderequisitosadministrativosdeloscontribuyentes(exceptosegúnloacordado),(iv)siseexcedenlosplanesdebeneficios,osinosoyresponsablesimicompañíadesegurosnopagadeacuerdoalasregulacionesdepagoprontodeTexasPromptPaymentRegulations.Autorizoquetodalainformacióndesaludprotegidaseacompartidaconlacompañíadesegurosparaobtenerelpagodeservicios.PADRESDEPACIENTESDEMEDICAREAutorizoacualquiersostenedordemédicouotrainformaciónsobremípararenunciaraloscentrosparaServiciosMedicareyMedicaidyasusagentescualquierinformaciónnecesariaparadeterminarlosbeneficiosporcualquierreclamacióndemedicare.Asignarpagodebeneficiosdemedicareamiproveedordefacturación.Firma:_______________________________________________________________________Fecha:_____________________

INFORMACIONDELPACIENTE

INFORMACIONDEREFERENCIA

INFORMACIONDELSEGURO

CONTACTODEEMERGENCIA

ASIGNACIONYLIBERACION

NUEVAINFORMACIONDEREGISTRODELPACIENTE

CR11/7/2019

CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO Yo,___________________________,doymiconsentimientoparaDr.KevinMagee,Dr.NicoleYost,Dr.ReenuEapen,Dr.TimothyCrombleholme,Dr.DavidGore,Dr.MaythamAl-Kubaisi,Dr.MargaretWarren,Dr.OluseyiOgunleye,Dr.KatherineJelliffe,MeghanChristian,FNP-BC,MadelineCrank,PNP-BC,yDeannaDarnes,MS-CGCdeFetalCareConsultants,LLClaautorizaciónparaproporcionarmitratamientomédico.EntiendoqueFetalCareConsultants,LLCexplicarámicondición,losriesgosprevisiblesymétodosdetratamientoantesdequeseproporcionatratamiento.AutorizoaFetalCareConsultants,LLCpararealizarcualquiertratamientoadicionalodiferentequeseconsideranecesarioencasodeunasituacióndeemergencia,ounacondiciónsedescubrequenoconocíapreviamente.Heleídocuidadosamenteyentiendocompletamenteestaformaquedaconsentimientoparatrataralpacienteyhetenidolaoportunidaddediscutirmicondiciónyelprocedimientonecesarioconelproveedordecuidado.[ ] He recibido y revisado la explicación de los tratamientos anteriores y los riesgosasociados.[]Entiendoquelagrabacióndeaudioyvideoestáprohibidaenlaoficina._________________________________________ _________________________________NombreenLetradeMolde TutorLegal_________________________________________ _________________________________ FirmadelPaciente FirmadeTutorLegal_________________________________________ Fecha Pongasusinicialesenloqueaplique:[]Amniocentesis []Asesoríagenética[]Ultrasonido[]Análisisdelcromosoma []Pruebasdelaboratorio []Pruebadelprimertrimester []Pruebasgenéticasmínimamenteinvasivas

CR6/2019

PACIENTEESTABLECIDO

DesignaciónparalaRenunciaEsresponsabilidaddelmédicoasegurarquelarelaciónentremedicoypacientesigasiendoconfidencial.Ladeclaracióndeprivacidaddenuestraprácticaeslabasedecómotratamossu informacióndesaludprotegida (PHI).HIPAApermitea losmédicosautilizarel juicioprofesionalenrevelarciertaPHIafamilia,amigosorepresentanteslegalessinautorización.Estaformaesunaayudaanuestrosmédicosenlatomadedeterminaciónconrespectoaladivulgaciónde informacióndicha.Nuestros proveedores se dan cuenta quepuedehaberocasionescuandoelpacientepuedenodesearotrapersonainformarsesobresuestadodesaludynecesidadesmédicas.Losmédicosquierenque,silodesea,anombredelapersonaquedeseaqueelpersonaldeoficinahablasobresucondiciónmédica.

• Sólounapersonapuedeserseñaladaenestafunción• Ladesignaciónesválidaamenosqueustedcancelaporescrito• Sinosedesigna,nopodemosdarinformaciónacualquierfamiliaroamigo.

Yo,______________________designoquelasiguientepersonatieneelderechodehablarconunmédico,enfermeraopersonaldeFetalCareConsultants,LLCsiesnecesarioenminombre.YodoypermisoparaquevuelvaamidesignadocualquierinformaciónsobremicondiciónmédicaonecesidadesmédicasoestadodemicuentaysuelteFetalCareConsultants,LLC,sus médicos y el personal, de cualquier reclamo de confidencialidad en relación con laliberacióndeestainformación.Nombredepersonadesignado/a:___________________ Fecha:_____________________Relacion:__________________Numberodetelefono:________________________FirmadelPaciente:______________Testigo:______________________[]Rechazodesignarotrapersonaparahablarconmimédicoopersonal.Firmadelpaciente:_____________________Fecha:_______________Testigo:_________________¿EstabiendejarunmensajesobremicuidadoFetalCareConsultants,LLCenelnúmerodecontactoqueustednoshaproporcionado?[]SÍ[]NO

CR6/2019

ATENCIÓNPacientes:CoberturadeAsesoramientoGenéticoporPlanesdeSeguro

Debido a cambios de profesional de la salud y la imprevisibilidad con coberturadentrodelaindustriadeseguros,laasesoríagenéticapuedeonopuedeserunapartedesusbeneficios de seguro. Como cortesía, nuestro Departamento de beneficios de segurocontinuaráverificarycuentatuseguro,sinembargonopodemosgarantizarcoberturaoquela informaciónquehemosrecibidodesucompañíadesegurosy transportadoaustedesexactaparasusbeneficiosindividuales.ParalospacientescubiertosporelBCBSyAETNA,estascompañíasdesegurosnocubrenasesoríagenéticaenestemomento.Latasadedescuentoefectivode$100.00serecogeráneneltiempodeservicio.Paratodoslosotrosplanesdeseguro,encasodequesusegurodesaludniegalareclamacióndelacobertura,selefacturaráunauto-pagodescuentotarifade$100.00.Estoseaplicaasucitadeasesoramientogenético.Siesquerequierenunallamadadevueltadenuestroasesorengenética,fueradenormaycostumbrevolvióconvocatoriaderesultadosdelaboratorio,selefacturaráarazónde$25porunperiodode15minutos;Estoseredondeaalmayorincrementode15minutos.Porfavorfirmeyfecheacontinuaciónqueharecibidoesteavisodeobligaciónfinanciera:Entiendo que es mi responsabilidad para entender mis beneficios de seguro y que losbeneficioscitadosamíporestaoficinasebasanenlainformaciónproporcionadaalcentrodeatenciónFETALpormicompañíadeseguros.EntiendoquealcentrodeatenciónFETALdebeacatar lasnormasque rigen la coberturademi seguro,peroenúltima instancia, lacoberturasebasaenmicontratoconmicompañíadeseguros.Nombre:_____________________________________Firma:_______________________________________Fecha:_______________________________________*esteavisoestambiénunapartedesuacuerdofinancieroquetieneovaafirmarennuestrafinancieraformulariodeacuerdo*REV3/30/16

CR6/2019

PÓLIZADEFALTA

Cuandohagasunacitaconnosotros,nosreservamosunacantidadsignificativadetiempoparasuconsulta.Desafortunadamente,cuandounpacientenosepresentaparasucita,otropaciente pierde la oportunidad de ser visto. Por esta razón, es la política de Fetal CareConsultants,LLCareprogramarocancelarunacitadelaclínica.Cualquierpacientequenolleganparasucitadentrodeunaventanade15minutosyno llameparacancelar lacitapreviaesconsideradoaunno-show.PacientesquenosiguenesteProtocoloseránoevaluadoun$25cargoporespectáculo.Las excepciones a esto son emergencias médicas, crisis de una hospitalización o. Para lospacientesutilizandotransportedeMedicaid,sieltransportenoesunshow,usteddebeobtenerunacartadeMedicaidindicandoeldetalpararenunciarnoshowcargodenuestraoficina._________________________________________ _FirmadelPaciente_________________________________________ Fecha