PLANILLADE AFILIACIÓN

DATOS GENERALES

DATOS DEL AFILIADO TITULAR

AFILIADOS FAMILIARES

ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES Y/O CONGÉNITAS

Nombre del(la) contratante: Plan a ser afiliado:

Tipo de Movimiento: EXCLUSIÓNINCLUSIÓN

Apellidos y Nombre Afiliado Titular: Cédula de Identidad:

Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil:Sexo: M F

Dirección de Cobro / Afiliado Titular:

H.C.M ODONTOLÓGICO VIDA ACCIDENTES PERSONALES FUNERARIO

CAMBIO DE PLAN

Ocupación:

Estatura: Peso:

Urbanización:

Municipio: Ciudad: Estado:

Teléfono: Celular: E-Mail:

¿Se encuentra usted amparado por otra Póliza de Seguros de H.C.M.?SI NO Especifique

Titular o Cónyugue Embarazada actualmenteSI NO

Nº Apellidos y Nombres C.I. Fecha de Nacimiento Sexo Estatura ParentescoPeso

Apellidos y Nombres Padecimiento

1

2

3

4

Nº

5

6

7

Tipo de Tratamiento o Intervención Fecha

Complete la siguiente declaración de Salud en todas sus partescontestando SI o NO.

Número del Solicitante

Titular 1 2 3 4 5 6 7

¿Se ha practicado alguna Intervención Quirúrgica?

2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. CaracasTelef.: 0212-953.8974 / 951.4012. contacto@consultsalud.com.ve

2. ¿Tiene prevista alguna Intervención Quirúrgica y/o Hospitalización?

Beneficiario en caso de muerte del Afiliado Titular:

4. ¿Padece usted de alguna enfermedad transitoria, crónica o defecto físico?

6. ¿Alguna de las personas a asegurar fuma o dejó el hábito de fumar?

Nombre del Asesor:

Código Nº:

Lugar y Fecha:

2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. CaracasTelef.: 0212-953.8974 / 951.4012. contacto@consultsalud.com.ve

5. ¿Algún familiar cercano de las personas a se afiliadas han padecido o padecede diábetes, cancer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental?

3. ¿Ha consultado o ha estado en tratamiento médico por algún sintomao enfermedad transitoria o defecto físico?

En caso de ser afirmativa alguna de las respuestas anteriores, explique en detalle : Nombre de la Persona, Fecha, Tipo de Tratamiento o Intervenciónefectuada y Médico Tratante.

Cédula de Identidad / RIF:

Yo, el Solicitante:* declaro que la información proporcionada en la presente Solicitud, que formará parte íntegramente del plan, es enteramente conforme a la verdady que no he hecho omisiones ni he ocultado intencionalmente información necesaria.* Doy fe que estoy enterado de los Plazos de Espera y Exclusiones.* Autorizo a todos los Médicos tratantes y a las Clínicas que me (nos) han atendido clínicamente para dar información acerca de mis (nuestras) enfermedadespasadas, presentes o que pueda padecer, estado físico e historia clínica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

Firma del Solicitante Firma del Asesor

PARA SER LLENADO POR EL CONTRATANTE (en caso de Póliza Colectiva)

Plan:

Localidad: Filial:

Fecho de Ingreso a la Empresa: Código Empleado:

Plazos de Espera: SI SI

Firma y sello del contratante: