Formulario Apelacion Rechazo Licencia Medica

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FORMULARIO DE RECLAMO EN CONTRA DE RESOLUCION DE ISAPRE (Sírvase llenar todos los datos solicitados. Copia de esta presentación se remitirá a su Isapre) 1.- Identificación del(la) Trabajador(a): Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres: RUT : Edad : Sexo: M__ F__ Fono : Dirección : Comuna : Prof. u oficio : ISAPRE : Nombre Empleador : Fono : 2.- Reclama contra la modificación de su Licencia Médica por la ISAPRE por la causal: Detalle de la licencia reclamada: Marque con una X la resolución de la Isapre sobre su licencia : Nº Licencia: Desde: Hasta: días Rechazo. Reducción. Error en cálculo de subsidio Fecha de Notificación otra causa (especifique): Diagnóstico(s) : Médico tratante : Especialidad : Fecha de Nacimiento del(la) niño(a) menor de un año si es Licencia tipo 4 : 3.- Antecedentes y Fundamentos del reclamo : ¿Sus licencias son continuadas? : SI___ NO ___ ¿Por el mismo Diagnóstico? : SI ___ NO ___ ¿Desde cuándo? : ¿Se reintegró a trabajar después de esta(s) licencia(s) : Si ___ NO ___ ¿Por qué NO ? : ¿Fue citado a Peritaje por la ISAPRE?: SI ___ NO ___ ¿Acudió?: SI___NO___ Fecha : ¿Por qué NO ? : ¿Tiene reclamos anteriores? : SI ___ NO ___ Fecha de último reclamo : Motivo del reclamo: explique brevemente por qué no está de acuerdo con la Resolución de la Isapre. ADJUNTA : INFORME MEDICO ___, EXAMENES ____, OTROS: _________________________ Nota: Si el motivo del rechazo por parte de la Isapre es por presentación fuera de plazo, debe adjuntar la Sección A.2 de la Licencia (Comprobante del trabajador), donde consta la fecha en que presentó su licencia a su empleador. NOTA.- El plazo para efectuar el reclamo es de 15 días hábiles a contar de la fecha en que recibió la notificación por escrito de su ISAPRE, (rechazo o reducción). DECLARO QUE TODOS LOS ANTECEDENTES APORTADOS SE AJUSTAN A LA VERDAD Y ASUMO MI RESPONSABILIDAD DE COMPROBARSE LO CONTRARIO. __________________________ ______________________ __________________ NOMBRE TRABAJADOR(A) RUT FIRMA DEBE TRAER REPOSO INJUSTIFICADO FUERA DE PLAZO POR EMPLEADOR FUERA DE PLAZO POR TRABAJADOR POR MAL CÁLCULO DE SUBSIDIO PATOLOGÍA IRRECUPERABLE Colilla de Licencia Médica Notificación Isapre Informe Médico o Exámenes Médicos Colilla de Licencia Médica Notificación Isapre Carta de Recepción o Institución donde presentó LLMM Carta empleador explicando atraso de la presentación Colilla de Licencia Médica Notificación Isapre Colilla de Licencia Médica Comprobantes de pagos de subsidios 3 Últimas liquidaciones de sueldos 6 Últimas cotizaciones de AFP Colilla de Licencia Médica Notificación Isapre Informe Médico Inicio Trámite de Pensión Reclamo : ___________ Fecha ingreso : ___________

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Formulario Apelación Rechazo Licencia Médica

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  • FORMULARIO DE RECLAMO EN CONTRA DE RESOLUCION DE ISAPRE (Srvase llenar todos los datos solicitados. Copia de esta presentacin se remitir a su Isapre)

    1.- Identificacin del(la) Trabajador(a): Ap. Paterno:

    Ap. Materno: Nombres:

    RUT : Edad : Sexo: M__ F__ Fono : Direccin : Comuna : Prof. u oficio : ISAPRE : Nombre Empleador : Fono : 2.- Reclama contra la modificacin de su Licencia Mdica por la ISAPRE por la causal: Detalle de la licencia reclamada:

    Marque con una X la resolucin de la Isapre sobre su licencia :

    N Licencia:

    Desde:

    Hasta:

    N das

    Rechazo. Reduccin. Error en clculo de subsidio

    Fecha de Notificacin

    otra causa (especifique): Diagnstico(s) : Mdico tratante : Especialidad : Fecha de Nacimiento del(la) nio(a) menor de un ao si es Licencia tipo 4 : 3.- Antecedentes y Fundamentos del reclamo : Sus licencias son continuadas? : SI___ NO ___ Por el mismo Diagnstico? : SI ___ NO ___ Desde cundo? : Se reintegr a trabajar despus de esta(s) licencia(s) : Si ___ NO ___ Por qu NO ? : Fue citado a Peritaje por la ISAPRE?: SI ___ NO ___ Acudi?: SI___NO___ Fecha : Por qu NO ? : Tiene reclamos anteriores? : SI ___ NO ___ Fecha de ltimo reclamo : Motivo del reclamo: explique brevemente por qu no est de acuerdo con la Resolucin de la Isapre. ADJUNTA : INFORME MEDICO ___, EXAMENES ____, OTROS: _________________________ Nota: Si el motivo del rechazo por parte de la Isapre es por presentacin fuera de plazo, debe adjuntar la Seccin A.2 de la Licencia (Comprobante del trabajador), donde consta la fecha en que present su licencia a su empleador. NOTA.- El plazo para efectuar el reclamo es de 15 das hbiles a contar de la fecha en que recibi la notificacin por escrito de su ISAPRE, (rechazo o reduccin).

    DECLARO QUE TODOS LOS ANTECEDENTES APORTADOS SE AJUSTAN A LA VERDAD Y ASUMO MI RESPONSABILIDAD DE COMPROBARSE LO CONTRARIO.

    __________________________ ______________________ __________________ NOMBRE TRABAJADOR(A) RUT FIRMA DEBE TRAER

    REPOSO INJUSTIFICADO

    FUERA DE PLAZO POR EMPLEADOR

    FUERA DE PLAZO POR TRABAJADOR

    POR MAL CLCULO DE SUBSIDIO

    PATOLOGA IRRECUPERABLE

    Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Informe Mdico o Exmenes Mdicos

    Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Carta de Recepcin o Institucin donde present LLMM Carta empleador explicando atraso de la presentacin

    Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre

    Colilla de Licencia Mdica Comprobantes de pagos de subsidios 3 ltimas liquidaciones de sueldos 6 ltimas cotizaciones de AFP

    Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Informe Mdico Inicio Trmite de Pensin

    Reclamo N : ___________ Fecha ingreso : ___________

  • USO EXCLUSIVO DE COMPIN, (MEDICO CONTRALOR)

    CONSIDERANDO (causales de resolucin) :

    SE CONCLUYE : RESOLUCIN N

    ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR ntegramente la L. M. Individualizada

    ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR la L. M. N___________________, por ______ das.

    RECHAZAR el reclamo, confirmando la resolucin de la Isapre. Otro, (especificar)

    ________________________________________ _________________ Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin

    MODIFICACIN POSTERIOR, (si procede) : CONSIDERANDO : Recurso de Reposicin, (Ley 18.880) Oficio Ord. de SUSESO N ______________, del ___ /____/____ Otro, (especificar):

    SE CONCLUYE : RESOLUCIN N

    Anular la Resolucin N __________ y ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR ntegramente la L. M. Individualizada

    Anular la Resolucin N __________ y ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR la L. M. N___________________, por ______ das.

    Confirmar la Resolucin N _____________ que RECHAZO el reclamo, confirmando la resolucin de la Isapre.

    Otro, (especificar):

    ________________________________________ _________________ Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin