FORMULARIO DE RECLAMO EN CONTRA DE RESOLUCION DE ISAPRE (Srvase llenar todos los datos solicitados. Copia de esta presentacin se remitir a su Isapre)

1.- Identificacin del(la) Trabajador(a): Ap. Paterno:

Ap. Materno: Nombres:

RUT : Edad : Sexo: M__ F__ Fono : Direccin : Comuna : Prof. u oficio : ISAPRE : Nombre Empleador : Fono : 2.- Reclama contra la modificacin de su Licencia Mdica por la ISAPRE por la causal: Detalle de la licencia reclamada:

Marque con una X la resolucin de la Isapre sobre su licencia :

N Licencia:

Desde:

Hasta:

N das

Rechazo. Reduccin. Error en clculo de subsidio

Fecha de Notificacin

otra causa (especifique): Diagnstico(s) : Mdico tratante : Especialidad : Fecha de Nacimiento del(la) nio(a) menor de un ao si es Licencia tipo 4 : 3.- Antecedentes y Fundamentos del reclamo : Sus licencias son continuadas? : SI___ NO ___ Por el mismo Diagnstico? : SI ___ NO ___ Desde cundo? : Se reintegr a trabajar despus de esta(s) licencia(s) : Si ___ NO ___ Por qu NO ? : Fue citado a Peritaje por la ISAPRE?: SI ___ NO ___ Acudi?: SI___NO___ Fecha : Por qu NO ? : Tiene reclamos anteriores? : SI ___ NO ___ Fecha de ltimo reclamo : Motivo del reclamo: explique brevemente por qu no est de acuerdo con la Resolucin de la Isapre. ADJUNTA : INFORME MEDICO ___, EXAMENES ____, OTROS: _________________________ Nota: Si el motivo del rechazo por parte de la Isapre es por presentacin fuera de plazo, debe adjuntar la Seccin A.2 de la Licencia (Comprobante del trabajador), donde consta la fecha en que present su licencia a su empleador. NOTA.- El plazo para efectuar el reclamo es de 15 das hbiles a contar de la fecha en que recibi la notificacin por escrito de su ISAPRE, (rechazo o reduccin).

DECLARO QUE TODOS LOS ANTECEDENTES APORTADOS SE AJUSTAN A LA VERDAD Y ASUMO MI RESPONSABILIDAD DE COMPROBARSE LO CONTRARIO.

__________________________ ______________________ __________________ NOMBRE TRABAJADOR(A) RUT FIRMA DEBE TRAER

REPOSO INJUSTIFICADO

FUERA DE PLAZO POR EMPLEADOR

FUERA DE PLAZO POR TRABAJADOR

POR MAL CLCULO DE SUBSIDIO

PATOLOGA IRRECUPERABLE

Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Informe Mdico o Exmenes Mdicos

Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Carta de Recepcin o Institucin donde present LLMM Carta empleador explicando atraso de la presentacin

Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre

Colilla de Licencia Mdica Comprobantes de pagos de subsidios 3 ltimas liquidaciones de sueldos 6 ltimas cotizaciones de AFP

Colilla de Licencia Mdica Notificacin Isapre Informe Mdico Inicio Trmite de Pensin

Reclamo N : ___________ Fecha ingreso : ___________

USO EXCLUSIVO DE COMPIN, (MEDICO CONTRALOR)

CONSIDERANDO (causales de resolucin) :

SE CONCLUYE : RESOLUCIN N

ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR ntegramente la L. M. Individualizada

ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR la L. M. N___________________, por ______ das.

RECHAZAR el reclamo, confirmando la resolucin de la Isapre. Otro, (especificar)

________________________________________ _________________ Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin

MODIFICACIN POSTERIOR, (si procede) : CONSIDERANDO : Recurso de Reposicin, (Ley 18.880) Oficio Ord. de SUSESO N ______________, del ___ /____/____ Otro, (especificar):

SE CONCLUYE : RESOLUCIN N

Anular la Resolucin N __________ y ACOGER el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR ntegramente la L. M. Individualizada

Anular la Resolucin N __________ y ACOGER PARCIALMENTE el reclamo, debiendo la Isapre AUTORIZAR la L. M. N___________________, por ______ das.

Confirmar la Resolucin N _____________ que RECHAZO el reclamo, confirmando la resolucin de la Isapre.

Otro, (especificar):

________________________________________ _________________ Firma y Timbre de mdico contralor Fecha de Resolucin