7/25/2019 Formulario Afiliacin Virtual Beneficiarios

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B1 B2 B3 B4 B5

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NO NO NO NO NO

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Actualmente se encuentra incapacitado?

Hemofilia

Artritis - Lupus

Cncer de Colon

Trastorno sensorial con sordera

Trastorno sensorial con ceguera

Artritis

Usa algn medicamento en forma permanente

Se ha realizado Citologa vaginal en el ultimo ao?

Alguna vez ha tenido un resultado anormal en la citologa?

Fuma?

Nmero de Embarazos

Presento presin alta en alguno de estos embarazos

Presento diabetes gestacional en algunos de estos embarazos

Alguna limitacin o discapacidad fsica

2. Ha tenido tratamientos

con ciruga para:

3. Planificacin Familiar

4. Actualmente se

encuentra en embarazo?

5. Cuantas Veces ha

Estado Embarazada?

6. Actualmente padece

de:

Coomeva

En

tida

dPromo

tora

de

Sa

ludS

.A.

-Coomeva

E.P.S.

S.A.

Vigila

da

Supersa

lud

.Res.

0396/95

.

7. Estilo de vida y condiciones

de riesgo especiales

8. Antecedentes

Laborales

9. En la familia se han presentando

alguno de los siguientes

eventos?

( Si su respuesta es positiva consigne en la casilla del frente el nmero de semanas de gestacin)

Ha tenido diagnsticos o enfermedad profesional que este en el proceso o hayan sido calificadas

Hepatitis

Hemofilia

Epilepsia

1. Ha tenido o tiene alguna

de las siguientes Enfermedades?

Cncer de Prstata

Enfermedades mentales con Hospitalizacin

Insuficiencia Renal

Asma o asfixia crnica (EPOC)

Derrame Cerebral

Trasplantes

Actualmente Planifica?

Ingesta de licor mas de tres veces por semana?

Ha tenido Tos y expectoracin por ms de 15 das?

Tiene sobrepeso?

Ha tenido accidentes de trabajo y como consecuencia tiene sntomas o enfermedades diagnosticas que

actualmente generen molestia?

PREGUNTAS

Enfermedad por SIDA

Tuberculosis

Beneficiario 2

Beneficiario 3

Beneficiario 4

Beneficiario 5

Actualmente presenta sntomas o signos que usted relacione con su trabajo

Cncer de Mama

B1: Beneficiario1 B2:Beneficiario 2 B3:Beneficiario 3 B4:Beneficiario 4 B5: Beneficiario 5

Para Coomeva EPS es muy importante dar continuidad a sus tratamientos y prevenir enfermedades, le invitamos a responder las siguientes preguntas

que nos permitirn una adecuada remisin a nuestros programas de Promocin y Prevencin.

3.Conteste cada una de las preguntas teniendo en cuenta el orden de los Beneficiarios registrado en el cuadro anterior.

Diabetes

Hipertensin arterial

Convive con fumador?

Consume sustancias psicoactivas?

Violencia Familiar?

Cncer

Cirugas de corazn y vasos principales

Cirugas para remplazo de articulaciones (rodilla, codo, cadera, etc.)

Tumores

Problemas en los vasos sanguneos del cerebro

Enfermedad del Corazn

Apellido (s) Nombre (s)Informacin beneficiarios Tipo documento No.de Identificacin

Beneficiario 1

Autorizo a Coomeva EPS S.A, para que realice la inclusin de los beneficiarios relacionados en este documento.

Igualmente certifico la veracidad de la informacin aqu consignada.

Firma cotizante ....

C.C.No.

Informacin para la afiliacin virtual de beneficiarios

1. Informacin del cotizante.

Tipo documento No.de Identificacin Apellido (s) Nombre (s) Correo electrnico

2. Informacin de los beneficiarios que sern incluidos en el grupo familiar.