de una afiliación
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Proceso de Afiliación a los Componentes SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO del Seguro Integral de Salud en el ámbito donde no se aplica el Aseguramiento Universal en Salud. R.J. N° 063-2011/SIS Gerencia de Operaciones Área de Afiliaciones
Transcript of de una afiliación
Proceso de Afiliación a los
Componentes SUBSIDIADO Y
SEMISUBSIDIADO del Seguro Integral de Salud en el ámbito donde
no se aplica el Aseguramiento
Universal en Salud.
R.J. N° 063-2011/SIS Gerencia de OperacionesÁrea de Afiliaciones
Marco Normativo
Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, efectuó el reordenamiento de los
planes de beneficio a cargo del SIS, a través de sus componentessubsidiado y semisubsidiado.
El artículo 12° de la Ley Nº 29626 - Ley del Presupuesto del sector públicoEl artículo 12° de la Ley Nº 29626 - Ley del Presupuesto del sector público
para el año fiscal 2011, señala “A partir del año 2011, para la incorporación
de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del
Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales
vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de
Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluación de
elegibilidad realizada por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH)”
Tiene por finalidad regular el proceso de afiliación de los
Componentes, Subsidiado y Semisubdiadiado del SIS
En el ámbito donde aún no se aplica el AUS de acuerdo
a lo estipulado en la Ley N° 29626.
Directiva N°003-2011-SIS-GO aprobada con R.J. N° 063-2011/SIS
a lo estipulado en la Ley N° 29626.
- Requisitos - Definiciones Operativas
- Proceso de Afiliación - Disposiciones Específicas
- Afiliación en EESS con acceso y sin acceso a Internet
- Modificación de datos - Inscripción del RN- Proceso de control y verificación
La Resolución Jefatural señala:
Suspéndase la aplicación de la FESE F1, de conformidad a lo
regulado en el artículo 12 de la Ley 29626 declarándose de
aplicación obligatoria la calificación SISFOH para la afiliación al SIS.
Las afiliaciones que se hayan venido realizando bajo la aplicación Las afiliaciones que se hayan venido realizando bajo la aplicación
de la FESE F1, realizadas desde el 01 de enero 2011, hasta la
implementación de la Directiva aprobada por la presente RJ, deberán
ser verificadas en el SISFOH para determinar si el nivel
socioeconómico del asegurado corresponde al componente al cual
se ha incorporado.
Los asegurados del 01 de enero 2011 hasta la implementación de la
presente directiva, contarán con la cobertura que les corresponde, en
tanto se realiza la verificación de su elegibilidad en el SISFOH.
Las afiliaciones que no cumplan con el requisito de elegibilidad
otorgado por SISFOH para el componente subsidiado serán dadas de
baja.
Dejar sin efecto los formatos denominados:Dejar sin efecto los formatos denominados:
- FESE F1, aprobada con RJ 216-2008/SIS.
- Ficha de Afiliación y Declaración Jurada del componente subsidiado,
aprobada por RJ N° 157-2008/SIS.
- Ficha de Afiliación, Declaratoria de Asegurados y Declaración Jurada
en el Componente Semisubsidiado, aprobada por R J N° 157-2008/SIS.
Contar con DNI o Carné deExtranjería.Estar registrado en el PGH-SISFOH.No contar con otro seguro de salud.
REQUISITOS
Otros seguros
Procedimiento mediante el cual el recién nacido es registrado en
el establecimiento a fin de que pueda gozar de la cobertura del
SIS, la cual tendrá vigencia desde la fecha de su nacimiento hasta
un máximo de 90 días (…)
DEFINICIONES OPERATIVAS
Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a internet para
ingresar datos requeridos por el SIS(…)
Sistema de información sobre las características socioeconómicas
INSCRIPCION
CENTRO DE DIGITACION
Sistema de información sobre las características socioeconómicas
de los hogares, creado para proveer a los programas sociales de
información que será utilizada para identificación y selección de
sus beneficiarios.
(Identidad-Elegibilidad-Ubigeo)
Formulario virtual que permite modificar los datos de la afiliación
/ inscripción.
Los Establecimientos sin acceso a internet, utilizarán el formato de
recolección de datos.
SISFOH
FORMULARIO DE
MODIFICACION DE DATOS
AFILIACION COMPONENTE
SUBSIDIADO
1. La Focalización está a cargo del SISFOH, quien informará al SIS víaWebservice sobre las personas incorporadas al PGH que tienenelegibilidad para el SIS Subsidiado. (EESS deben tener tenerusuario SISFOH).
En todos los casos el Documento de Identidad (DNI -Carne de
LosLos EESSEESS debendeben considerarconsiderar lolo siguientesiguiente::
En todos los casos el Documento de Identidad (DNI -Carne de extanjería), es el documento a partir del cual se r econce la condición de asegurado
3. De ser necesario se utilizará el formato de recolección de datos, el cual será remitido al Centro de Digitación correspondiente.
Afiliacion en E.S. con acceso a Internet
1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona depersona de ser caso de todos los miembros del hogar.
2. Verificar en SISFOH si la persona se encuentraregistrado y si es elegible para el SIS Subsidiado.
3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud si3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud siEsSalud si cuenta con este seguro.
4. De no contar con otro seguro de salud, se procederá arealizar la afiliación en el del SIS. (SIASIS), con lo cualquedará acreditada su condición de asegurado.
5. En caso de no ser elegible o contar con otro seguro, noseguro, no procede la afiliación.
6. En caso de contar con elegibilidad para el seguroindependiente se orientará la persona para que seaafiliada en el Componente Semisubsidiado.
7. En caso de no encontrarse en la Base de datos deSISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH laincorporación al PGH a fin de que sea evaluada yobtenga la calificación respectiva.
Cada EESS que es Centro de Digitación debe tener su código de usuario SISFOH
Al Al ingresar con el código de usuario asignado por
El formulario presenta ventanas de consultaEl formulario presenta ventanas de consulta
por SISFOH, se abre este formulario y tiene varias ventanas
Si la persona no se encuentra en el PGH.Hay que llenar el formulario con los datos de la persona y enviar a SISFOHy enviar a SISFOH
Tambièn este formulario se utiliza, para modif. de datos,cambio de domicilio, recalificación
Respuesta de SISFOH después de haber llenado y enviado el formulario.Da elegibilidad, pero informa sobre visita domiciliaria.
Afiliacion en E.S. sin acceso a Internet
1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona depersona de ser caso de todos los miembros del hogar.
2. Llenar el Formato de Recolección de Datos.
3. Remitir el Formato de Recolección de Datos al Centroal Centro de Digitación.
4. El centro de Digitación realizará la verificación (en4. El centro de Digitación realizará la verificación (enSISFOH – EsSalud).
5. Cuenta con un plazo de 05 (cinco) días hábiles para elproceso respectivo y devolver al establecimiento deadscripción el resultado (afiliado o no afiliado),anexará el reporte de las afiliaciones realizadas cuandocorresponda.
6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientará la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado.
7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH la incorporación al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificación respectiva.obtenga la calificación respectiva.
8. El formato de recolección de datos será archivado, conservado y custodiado en los ee.ss como fuente de verificación del trámite realizado.
Realizado el registro
informático SIS:
El Centro de Digitación debeincluir en cada envío un reporteque contenga el listado de lasafiliaciones realizadas según losolicitado por el establecimientode salud.
El establecimiento de salud que
solicitó la afiliación deberá
informar al usuario el resultado informar al usuario el resultado
según lo comunicado por el
Centro de Digitación y que a
partir de la fecha para atenderse
sólo deberán presentar su
documento de identidad. (DNI ó
carnet de extranjería de
corresponder).
ACTUALIZACION DE DATOS DE AFILIACION
Rectificación o modificación de datos personales(primero se debe comunicar a SISFOH), luego si es uncentro de digitación la actualización en el SIASIS serealizará en línea mediante el formato deactualización de Datos, de lo contrario utilizará elformato de Recolección de Datos.
Modificación o incorporación del beneficiario desepelio: Esta actualización sólo podrá ser solicitadopor el propio titular de la afiliación, llenando yfirmando el Formato de Recolección de Datos. Elcentro de digitación, modificará directamente losolicitado en la base de datos del SIS.
CAMBIO DE
DOMICILIO El cambio de domicilio se realizará
en el establecimiento de salud de la
nueva jurisdicción.
El centro de digitación, registrará la
solicitud en el SISFOH. Luego solicitud en el SISFOH. Luego
verificará en SISFOH el cambio de
domicilio, debiendo observar si el
asegurado mantiene la elegibilidad
al componente subsidiado.
MOTIVOS DE ANULACIÓN (BAJA) DE UNA AFILIACIÓN
Cuando se determine que para afiliarse han
presentado documentación falsa o adulterada
Sí cuenta con más de una afiliación vigente alSIS, se anula la afilaición más antigua.SIS, se anula la afilaición más antigua.
Sí el (la) cónyuge/conviviente o alguno de lospadres, en el caso de los menores de edadcuenta con otro Seguro de Salud y puedeninscribirlo a dicho seguro comoderechohabiente.
A solicitud del Titular
INSCRIPCIÓN DEL RECIEN NACIDO
El establecimiento de salud que brinda laatención, inscribirá al RN.
Si la madre está asegurada o inscrita seprocederá a inscribir al RN, cosiderando el DNIde la madre y su elegibilidad en el SISFOH.
La inscripción tiene una vigencia de 90 días,tiempo en el cual puede recibir las atencionestiempo en el cual puede recibir las atenciones
que requiera.
Para hijos de madres no aseguradas lainscripción procede previa afiliación de lamadre.
(*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIÓN DE LA MADRE. – El plazo de 90 días es con la (*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIÓN DE LA MADRE. – El plazo de 90 días es con la finalidad de facilitar el tiempo necesario para la obtención del DNI del menor y pueda ser afilaido al SIS
AFILIACION COMPONENTE
SEMISUBSIDIADO
1. La Focalización está a cargo del SISFOH.
2. Requisitos para la afiliación
Haber sido considerado como elegible para el
seguro independiente por el SISFOH.
No tener la condición de asegurado sea como titular
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No tener la condición de asegurado sea como titular
o derechohabiente de ningún seguro de salud.
Contar con documento de identidad:
- DNI ó
- Carne de Extranjería
a. El personal responsable de realizar la afiliación, deberá
requerir el/los DNI y/o Carné de Extranjería al
solicitante e integrante(s) del hogar si fuera el caso.
Ingresará el número del documento de identidad y
verificará si se encuentra registrado en el SISFOH.
En caso de no estar registrado en el SISFOH, no se
Afiliación Presencial en ODSIS y
Centros de Digitación autorizados
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En caso de no estar registrado en el SISFOH, no se
procederá a la afiliación y se instruirá al solicitante
ingresar su solicitud de incorporación en el PGH.
b. De ser elegible para el seguro independiente, se
verificará si tiene afiliación vigente en otros seguros
(ESSALUD ).
c. De no poseer otro seguro de salud, se procederá a afiliar al
solicitante, registrando sus datos en el aplicativo informático del
SIS.
d. El personal responsable deberá imprimir en el acto el reporte de
la afiliación, con el cual el inscrito se apersonará a la entidad
financiera para poder realizar el pago de la aportación, teniendo
un máximo de cinco (05) días hábiles contados desde la fecha de
recepción, para efectuarlo.
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recepción, para efectuarlo.
e. Realizado el depósito en la entidad financiera por el monto
indicado en la Orden de Pago se activa el seguro
f. Concretado el pago, el afiliado deberá retornar a la ODSIS o
Centro de Digitación donde se afilió, para recabar el Contrato de
Seguro de Salud y sus Anexos
Afiliación Presencial por Promotores
Este tipo de afiliación será aplicable en los casos de campañas de
afiliación y otras actividades de captación de asegurados fuera de la
ODSIS y Centros de Digitación:
Se requiere el o los documentos de identidad y se llena el
formulario de recolección de datos.
Se Remite el formulario correctamente llenado más las copias del Se Remite el formulario correctamente llenado más las copias del
o los documentos de identidad a la ODSIS.
Luego de la verificación correspondiente realizará la afiliación e
imprimirá el reporte de la afiliación.
El afiliado se apersonará a la entidad financiera para realizar el
pago de la aportación, teniendo un máximo de cinco (05) días
hábiles, desde la fecha de recepción, caso contrario la orden
caducará y deberá reiniciar el trámite.
Actualización o
modificaciónde datos
Modificación de datospersonales (SISFOH)
OtrosModificación o incorporacióndel beneficiario del sepelioFecha de Afiliación.
El trámite de actualización o modificación de datos se realizará en la ODSIS de la jurisdicción a donde pertenece la afili ación.
de datos Fecha de Afiliación.DNI del responsable de la afiliación
Establecimiento deAdscripciónTeléfono- emailDatos del familiarPrimero en SISFOH
Modificación de datos por cambio dedomicilio
Los afiliados que cambien de
domicilio, deberán informar a
SISFOH su nueva dirección.
-Verificar en SISFOH (cambio de
domicilio y si mantiene elegibilidad)
EN LA AFILIACIÓN :
domiciliodomicilio y si mantiene elegibilidad)
-Proceder a cambio de
establecimiento de adscripción.
- Se reconoce los aportes
Mi nuevo domicilio
Lo realizará la ODSIS que corresponda a la nueva jur isdicción
Anular unaAnular unaAnular unaAnular una
Afiliación Afiliación Afiliación Afiliación
La afiliación se anula por las siguientes causas:
Cuando se determine que para afiliarsehan presentado documentación falsa
Procedimiento de Modificación de Datos:
Para realizar este procedimiento se cuenta con un
formulario de actualización de datos, para:
Afiliación Afiliación Afiliación Afiliación o adulteradaSí cuentan con otro seguro de saludA solicitud del Titular. Por cambio de domicilio a regiones diferentes.
Falta de pago de cuatro cuotas consecutivas.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Control y Verificación
El SIS realizará las supervisiones que correspondan a fin
de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos
OTRAS DISPOSICIONES
de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos
de verificación que aseguren una adecuada afiliación alSIS.
Formato de Recolección de DatosEESS sin Internet debenImplementar el registro manual deasegurados adscritos a su EESS.Se utilizará el formato de recolecciónde datos, el cual se remitirá al centrode digitación.Los Centros de Digitación deberánremitir un reporte de asegurados alos EESS sin Internet.El formato de Recolección de DatosEl formato de Recolección de Datosserá archivado en losestablecimientos como fuente deverificación
* Se está incorporando el campo Domicilio, en este c ampo en el formato
SISFOH en el marco de la DirectivaN°01-2011-EF/65.01, ha remitido alSIS la relación de los centrospoblados que tendrán elegibilidadautomática.
Los Centros de Digitación deberán remitir el padrón de asegurados
Reportado por el SIASIS, a los establecimientos asignados que no
cuenten con internet, considerando el periodo que más se ajuste a
su realidad y necesidades, el que no podrá ser mayor a 15 días
calendarios.
Disposiciones Finales:
En caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de saludEn caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de salud
de mayor capacidad resolutiva, el establecimiento de origen de la
referencia deberá verificar que la Afiliación o Inscripción se encuentre registrada en el aplicativo informático.
Toda persona que cuente con su Documento de Identidad, tenga
la condición de elegible para el seguro subsidiado y no tenga otro
seguro de salud, puede ser afiliado al SIS Subsidiado, en un centro de
Digitación y será adscrito al establecimiento de salud que porjurisdicción domiciliaria le corresponde
QUE HACER PARA INICIAR AFILIACIONEstrategia - Trabajo Interinstitucional
MUNICIPIOSMUNICIPIOS
ElegibilidadSeguro de salud
G. REG.
U.E.
MUNICIPIOSMUNICIPIOS
DNI
Seguro de salud
