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ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PER Razn Social: C.U.I.T
Direccin: Localidad: C.P: Provin
Nombre y Apellido del Trabajador:
Decripcin breve del p!e"o# de "rabajo en el#lo c!ale e deempe$a el "rabajador: %lemen"o de pro"eccin peronal& neceario p
Prod!c"o Tipo ## )odelo )arca Can"idad *ec+a
,
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/
0
1
2
3
4
,5
,,
,-
,
,/
,0
,1
,2
,3
In6ormacin adicional:
Poee
cer"i6icacin SI ##N7
8,9 8-9
89 8/9809 819
829
849 8,59
8,,9 8,-9 8,9 8,/9 8,09 8,19
8,39
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Resolucin 299/11, Anexo I
"rabajo:
*irma del "rabajador
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,9 Iden"i6icacin de la %mprea o In"i"!cin 8razn ocial comple"a9.
-9 C.U.I.T. de la emprea o in"i"!cin.
9 Domicilio real del l!'ar o e"ablecimien"o donde el "rabajador realiza la# "area#.
/9 Localidad del l!'ar o e"ablecimien"o.
09 Cdi'o Po"al del e"ablecimien"o o in"i"!cin.
19 Provincia en la c!al e enc!en"ra radicado el e"ablecimien"o.
29 Indicar el nombre y el apellido del "rabajador.
39 Indicar el D.N.I. del "rabajador
49 Decribir en 6orma breve& el o lo p!e"o de "rabajo& donde e deempe$a el "rabajador.
,,9 Indicar el prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.
,-9 Indicar el "ipo o modelo& del prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.
,9 Indicar la marca del prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.
,09 Indicar en n(mero& !e can"idad de prod!c"o e en"re'a al "rabajador.
,19 Colocar la 6ec+a de en"re'a al "rabajador el#lo prod!c"o#.
,29 *irma del "rabajador al c!al e le en"re'a el#lo prod!c"o#.
,39 %pacio para indicar al'(n da"o de impor"ancia.
INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL ANEXO I, DE LA CONSTANCIA DE ENTTRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
,59 %l ervicio de +i'iene y e'!ridad en el "rabajo& indicar; lo elemen"o de pro"eccin perp!e"o de "rabajo& en !e e deempe$a el "rabajador& e'(n lo rie'o a lo !e e enc!en"racao donde el empleador e"e e
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EGA DE ROPA DE
nal& !e re!iere el o loe