INFRA_I-1FORMATO 3.1FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL I-1UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :COD E1-1AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN M2EXISTE EL AMBIENTEBRECHAARQUITECTURA: ESTADO DE CONSERVACIONESTRUCTURAS: ESTADO DE CONSERVACIONILUMINACION / VENTILACIONOBSERVACIONESAMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIOAREASINOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOE1-1.1UNIDAD DE ADMINISTRACIONE1-1.1.01Admisin-Archivo historias clnicas y Botiquin16.00AREA PARCIAL16.00E1-1.2UNIDAD DE CONSULTA EXTERNAE1-1.2.01Servicios Higienicos Varones y Mujeres4.00E1-1.2.02Sala Comunitaria y Ambiental. espera36.00E1-1.2.03Consultorio General12.00E1-1.2.04SS.HH. Consultorio General2.50E1-1.2.05Depsito de material e insumos2.40E1-1.2.06Radio1.70E1-1.2.07Tpico / Urgencias18.00AREA PARCIAL76.60E1-1.3UNIDAD DE SERVICIOS GENERALESE1-1.3.01Caseta Grupo Electrgeno6.50E1-1.3.02Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas6.50E1-1.3.03Almacn de Papilla9.00AREA PARCIAL22.00E1-1.4SERVICIOS COMPLEMENTARIOSE1-1.4.01Unidad de Vivienda Personal Asistencial48.00AREA PARCIAL48.00NUMERO DE AMBIENTES TOTAL SEGN NORMA12.00AREA TOTAL NETA162.60AREA TOTAL REQUERIDA (INCLUYE MUROS Y CIRCULACION)219.51Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud* Colocar en observaciones si es ventilacion natural o artificial

INFRA_I-2FORMATO 3.2FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL I-2FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL I-2UBIGEO :UE :UE :REGION :RED :RED :PROVINCIA :MICRORED :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :EESS :COD E1-2AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN M2EXISTE EL AMBIENTEBRECHAARQUITECTURA: ESTADO DE CONSERVACIONESTRUCTURA: ESTADO DE CONSERVACIONILUMINACION / VENTILACIONOBSERVACIONESAMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIOAREAOFERTABRECHAOFERTASINOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOE1-2.1UNIDAD DE ADMINISTRACION0.00E1-2.1.01Admisin-Archivo historias clnicas y Botiquin16.001.0016.00AREA PARCIAL16.001.0016.000.00E1-2.2UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA0.00E1-2.2.01Consultorio Medicina12.001.0012.00E1-2.2.02SS.HH. Pblico Masculino y Femenino (Discapacitados)4.001.004.00E1-2.2.03Sala Comunitaria y Ambiental. espera36.001.0036.00E1-2.2.04CRED / PAI (Enfermeria)12.001.0012.00E1-2.2.05SS.HH. Consultorio General2.501.002.50E1-2.2.06CPN / PPFF + SH (Obstetricia)12.001.0012.001.00E1-2.2.07Depsito de material e insumos2.401.002.40E1-2.2.08Radio1.701.001.70E1-2.2.09Tpico / Urgencia18.001.0018.00E1-2.2.10Sala de Reposo. 2 camas18.000.00AREA PARCIAL118.602.0019.700.001.00E1-2.3MODULO MATERNO0.00E1-2.3.01Hall Mdulo Materno12.50112.50E1-2.3.02Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin8.5018.50E1-2.3.03SS.HH. del Personal. Mdulo Materno3.0013.00E1-2.3.04Zona lavado Obstetriz-Enfermeras4.0014.00E1-2.3.05Sala de Partos (Expulsin)30.00130.00E1-2.3.06Sala de Reposo. Mdulo Materno18.00118.00E1-2.3.07SS.HH. Sala de Reposo3.0013.00AREA PARCIAL79.006.0066.500.00E1-2.4UNIDAD DE SERVICIOS GENERALES0.00E1-2.4.01Almacen General12.001.0012.00E1-2.4.02Caseta Grupo Electrgeno6.501.006.50E1-2.4.03Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas6.501.006.50E1-2.4.04Tratamiento de residuos slidos4.000.00E1-2.4.05Almacn de Papilla9.001.009.00AREA PARCIAL38.004.0034.000.00E1-2.5SERVICIOS COMPLEMENTARIOS0.00E1-2.5.01Unidad de Vivienda Personal Asistencial48.001.0048.00E1-2.5.02Estacionamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta Rural).27.501.0027.50AREA PARCIAL75.502.0075.500.00NUMERO DE AMBIENTES TOTAL SEGN NORMA25.000.00AREA TOTAL NETA327.1019.00258.401.00AREA TOTAL REQUERIDA (INCLUYE MUROS Y CIRCULACION)441.5925.65348.841.35Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud* Colocar en observaciones si es ventilacion natural o artificial

INFRA_I-3FORMATO 3.3FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL I-3UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :COD E1-3AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN M2EXISTE EL AMBIENTEBRECHAARQUITECTURA: ESTADO DE CONSERVACIONESTRUCTURA: ESTADO DE CONSERVACIONILUMINACION / VENTILACIONOBSERVACIONESAMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIOI-3SINOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOE1-3.1UNIDAD DE ADMINISTRACIONE1-3.1.01Informes3.00E1-3.1.02Secretaria9.00E1-3.1.03Jefatura12.00E1-3.1.04SS.HH. Jefatura + Archivo2.50E1-3.1.05Contabilidad-Logstica-Personal18.00E1-3.1.06Caja3.00E1-3.1.07Admisin-Archivo historias clnicas y Botiquin21.00AREA PARCIAL68.50E1-3.2UNIDAD DE CONSULTA EXTERNAE1-3.2.01Sala de Espera48.00E1-3.2.02Triaje9.00E1-3.2.03Consultorio Medicina12.00E1-3.2.04Consultorio Odontologa14.00E1-3.2.05SS.HH. Pblico Masculino + Modulo Discapacitados9.00E1-3.2.06SS.HH. Pblico Femenino + Modulo Discapacitados9.00E1-3.2.07Cuarto de Limpieza2.50E1-3.2.08SS.HH. Personal Masculino y Femenino6.80E1-3.2.09CRED / PAI (Enfermeria)15.00E1-3.2.10CPN / PPFF + SH (Obstetricia)17.00E1-3.2.11Sala de Uso Mltiple50.00E1-3.2.12Tpico / Urgencia18.00E1-3.2.13Sala de Reposo. 2 camas18.00E1-3.2.14SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas2.50AREA PARCIAL230.80E1-3.3UNIDAD DE AYUDA AL DIAGNOSTICOE1-3.3.01Sala de Espera10.00E1-3.3.02Laboratorio Clnico36.00E1-3.3.03Sala de Ecografa12.00E1-3.3.04SS.HH. Sala de Ecografa2.40E1-3.3.05Sala de Rayos X20.00E1-3.3.06Vestir Rayos X1.50E1-3.3.07Cuarto Mando Rayos X2.55E1-3.3.08Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado)6.00E1-3.3.09Archivo de Placas de Rayos X3.00E1-3.3.10Lectura de Placas de Rayos X8.35E1-3.3.11Farmacia16.00E1-3.3.12SIS/Unidad de referencia y contrareferencia12.00AREA PARCIAL129.80E1-3.4MODULO MATERNOE1-3.4.01Hall Mdulo Materno12.50E1-3.4.02Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin8.50E1-3.4.03SS.HH. del Personal. Mdulo Materno3.00E1-3.4.04Zona lavado Obstetriz-Enfermeras4.00E1-3.4.05Sala de Partos (Expulsin)30.00E1-3.4.06Sala de Reposo. Mdulo Materno18.00E1-3.4.07SS.HH. Sala de Reposo3.00AREA PARCIAL79.00E1-3.5UNIDAD DE SERVICIOS GENERALESE1-3.5.01Almacen General20.00E1-3.5.02Saneamiento Ambiental10.00E1-3.5.03Caseta Grupo Electrgeno10.00E1-3.5.04Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas6.50E1-3.5.05Depsito de Cadveres10.00E1-3.5.06Vestidor y SS.HH. Personal Femenino12.00E1-3.5.07Vestidor y SS.HH. Personal Masculino13.00E1-3.5.08Tratamiento de residuos slidos4.00E1-3.5.09Almacn de Papilla9.00AREA PARCIAL94.50E1-3.6SERVICIOS COMPLEMENTARIOSE1-3.6.01Casa Materna50.00E1-3.6.02Unidad de Vivienda Personal Asistencial60.00E1-3.6.03Estacionamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta Rural).27.50AREA PARCIAL137.50NUMERO DE AMBIENTES TOTAL SEGN NORMA52.00AREA TOTAL NETA740.10AREA TOTAL REQUERIDA (INCLUYE MUROS Y CIRCULACION)999.14Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud* Colocar en observaciones si es ventilacion natural o artificial

INFRA_I-4FORMATO 3.4FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL I- 4UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :COD E1-4AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN M2EXISTE EL AMBIENTEBRECHAARQUITECTURA: ESTADO DE CONSERVACIONESTRUCTURA: ESTADO DE CONSERVACIONILUMINACION / VENTILACIONOBSERVACIONESAMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIOI-4SINOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOBUENOREGULARMALOE1-4.1UNIDAD DE ADMINISTRACIONE1-4.1.01Informes3.00E1-4.1.02Secretaria9.00E1-4.1.03Jefatura12.00E1-4.1.04SS.HH. Jefatura + Archivo2.50E1-4.1.05Contabilidad-Logstica-Personal18.00E1-4.1.06Caja3.00E1-4.1.07Admisin-Archivo historias clnicas21.00E1-4.1.08Admisin-Archivo historias clnicas y BotiquinAREA PARCIAL68.50E1-4.2UNIDAD DE CONSULTA EXTERNAE1-4.2.01Sala de Espera60.00E1-4.2.02Triaje9.00E1-4.2.03Consultorio de Pediatria12.00E1-4.2.04Consultorio de Gineco Obstetricia15.00E1-4.2.05SS.HH. Consultorio Gineco Obstetricia2.50E1-4.2.06Consultorio Medicina12.00E1-4.2.07Consultorio Odontologa14.00E1-4.2.08SS.HH. Pblico Masculino + Modulo Discapacitados9.00E1-4.2.09SS.HH. Pblico Femenino + Modulo Discapacitados9.00E1-4.2.10Cuarto de Limpieza2.50E1-4.2.11SS.HH. Personal Masculino y Femenino(Discapacitados)6.80E1-4.2.12CRED / PAI (Enfermeria)15.00E1-4.2.13CPN / PPFF + SH (Obstetricia)17.00E1-4.2.14Psicoprofilaxis20.00E1-4.2.15Sala de Uso Mltiple50.00E1-4.2.16Programa PCT (Espera+SH+Consultorio25.00E1-4.2.17Tpico / Urgencia18.00E1-4.2.18Sala de Reposo. 2 camas18.00E1-4.2.19SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas2.50AREA PARCIAL317.30E1-4.3UNIDAD DE AYUDA AL DIAGNOSTICOE1-4.3.01Sala de Espera12.00E1-4.3.02Laboratorio Clnico36.00E1-4.3.03Sala de Ecografa12.00E1-4.3.04SS.HH. Sala de Ecografa2.40E1-4.3.05Sala de Rayos X20.00E1-4.3.06Vestir Rayos X1.50E1-4.3.07Cuarto Mando Rayos X2.55E1-4.3.08Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado)6.00E1-4.3.09Archivo de Placas de Rayos X3.00E1-4.3.10Lectura de Placas de Rayos X8.35E1-4.3.11Farmacia16.00E1-4.3.12SIS/Unidad de referencia y contrareferencia12.00AREA PARCIAL131.80E1-4.4UNIDAD DE INTERNAMIENTO (13 c.)E1-4.4.01Internamiento Hombres (3 camas) + SS.HH.26.00E1-4.4.02Internamiento Mujeres (3 camas) + SS.HH.26.00E1-4.4.03Internamiento Nios (4 camas) +SS.HH.26.00E1-4.4.04Estacin y Trabajo Enfermeras15.00E1-4.4.05SS.HH. del Personal2.50E1-4.4.06Estar de pacientes - Visitas15.00E1-4.4.07Cuarto de Limpieza2.00E1-4.4.08Cuarto Sptico2.50E1-4.4.09Ropa Limpia (Closet)1.50E1-4.4.10Ropa Sucia (Closet)1.50E1-4.4.11Sala de Neonatologia15.00E1-4.4.12Sala Puerperio (3 camas) + SS.HH.26.00AREA PARCIAL159.00E1-4.5UNIDAD CENTRO OBSTETRICO - QUIRURGICOE1-4.5.01Sala Dilatacin + Area Trabajo + SH19.00E1-4.5.02Sala de Partos y atencin recin nacidos30.00E1-4.5.03Central de Esterilizacin y equipos16.00E1-4.5.04Sala de Operaciones Menores30.00E1-4.5.05Zona lavado2.50E1-4.5.06Vestuario Hombres4.00E1-4.5.07Vestuario Mujeres5.00E1-4.5.08SS.HH. Personal2.40E1-4.5.09Cuarto de Limpieza2.00E1-4.5.10Sala de Preparacin + SS.HH.14.50AREA PARCIAL125.40E1-4.6UNIDAD DE SERVICIOS GENERALESE1-4.6.01Almacen General20.00E1-4.6.02Saneamiento Ambiental10.00E1-4.6.03Caseta Grupo Electrgeno10.00E1-4.6.04Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas6.50E1-4.6.05Depsito de Cadveres10.00E1-4.6.06Vestidor y SS.HH. Personal Femenino12.00E1-4.6.07Vestidor y SS.HH. Personal Masculino13.00E1-4.6.08Tratamiento de residuos slidos4.00E1-4.6.09Servicio de Cocina y Despensa20.00E1-4.6.10Servicio de Lavanderia y Costura15.00E1-4.6.11Taller de Mantenimiento10.00E1-4.6.12Cadena de frio y Almacn Medicamentos12.00E1-4.6.13Almacn de Papilla9.00E1-4.6.14Caseta Guardin8.00AREA PARCIAL159.50E1-4.7SERVICIOS COMPLEMENTARIOSE1-4.7.01Casa Materna50.00E1-4.7.02Unidad de Vivienda Personal Asistencial60.00E1-4.7.03Estacionamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta Rural).27.50AREA PARCIAL137.50NUMERO DE AMBIENTES TOTAL SEGN NORMA78.00AREA TOTAL NETA1,099.00AREA TOTAL REQUERIDA (INCLUYE MUROS Y CIRCULACION)1,483.65Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud* Colocar en observaciones si es ventilacion e iluminacin natural o artificial

Formato ev equip I-1FORMATO DE EQUIPAMIENTO N 1.1FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL I-1UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :DE ACUERDO CON RM N 588-2005/MINSA DEL 27.07.2005 Y RM N 895-2006/MINSA DEL 20.09.2006ITEMUNIDAD/ SERVICIOEQUIPOCANTIDAD NECESARIA SEGN R.M. N588-2005/MINSAINFORMACION SOBRE EQUIPAMIENTO EXISTENTEBRECHA DE EQUIPAMIENTOCANTIDAD EXISTENTEESTADO DE OPERATIVIDADMANTENIMIENTOREPOSICIONBRECHA DE EQUIPAMIENTOBUENOMALOE-2.1001CONSULTORIO (ENFERMERIA)CAMILLA PARA EXAMEN1E-2.1002ESCALINATA DE DOS PELDAOS1E-2.1003TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO1E-2.1004ESTETOSCOPIO ADULTO1E-2.1005SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I1E-2.1006TALLMETRO PEDIATRICO DE SOBREMESA1E-2.1007ESCRITORIO1E-2.1008SILLA GIRATORIA1E-2.1009SILLAS1E-2.1010BIOMBO METLICO DE UN CUERPO1E-2.1011VITRINA PARA MATERIAL DE DOS CUERPOS1E-2.1012TPICOCAMILLA PARA EXAMEN1E-2.1013TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO1E-2.1014ESTETOSCOPIO ADULTO1E-2.1015ESTETOSCOPIO PEDITRICO1E-2.1016LMPARA CUELLO DE GANSO1E-2.1017BALANZA DE PIE PARA ADULTO CON TALLIMETRO1E-2.1018BALANZA PEDIATRICA DE MESA1E-2.1019BALON DE OXIGENO MEDICINAL CON ACCESORIOS1E-2.1020RESUCITADOR MANUAL ADULTO/PEDIATRICO1E-2.1021RESUCITADOR MANUAL NEONATAL1E-2.1022SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES1E-2.1023SET INSTRUMENTAL DE PEQ. INTERV. QUIRRGICAS1E-2.1024SET INSTRUMENTAL PARA ATENCIN DEL PARTO1E-2.1025SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I1E-2.1026MESA RODABLE PARA CURACIONES1E-2.1027ASPIRADOR DE SECRECIONES, SOBREMESA1E-2.1028MALETN Y EQUIPO PARA ATENCIN PARTO DOMICILIARIO1E-2.1029PORTASUERO METLICO RODABLE1E-2.1030ESCALINATA DE DOS PELDAOS1E-2.1031TABURETE GIRATORIO RODABLE1E-2.1032BIOMBO METLICO DE UN CUERPO1E-2.1033VITRINA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS1E-2.1034PORTA BALDE METLICO RODABLE CON BALDE1E-2.1035ESTERILIZADOR DE CALOR SECO, 14 LT. APROX.1E-2.1036SALA DE USOS MULTIPLESMESA DE TRABAJO1E-2.1037SILLAS APILABLES1E-2.1038SOPORTE PARA ROTAFOLIO1E-2.1039MEGAFONO1E-2.1040PIZARRA ACRLICA 1 X 1,5 MT.1E-2.1041CADENA FRIO-VACUNASTRANSPORTADOR DE VACUNAS1E-2.1042REFRIGERADORA PARA GUARDAR VACUNAS1E-2.1043MESA RODABLE PARA MLTIPLES USOS1E-2.1044BIOMBO METLICO DE UN CUERPO1E-2.1045BOTIQUNESTANTERA DE NGULOS RANURADOS1E-2.1046OTROSEQUIPO DE RADIOCOMUNICACIN1E-2.1047MOTOR FUERA DE BORDA (*)1E-2.1048MOTOCICLETA (*)1E-2.1049GRUPO ELECTRGENO DE 5 KVA (*)1E-2.1050TANQUE ELEVADO1E-2.1051ELECTROBOMBA1TOTAL51(*) EQUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNICA PREVIAObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre, Firma y sello del Responsable del levantamientoi de informacionNombre, Firma y sello del Jefe de Establecimiento de Salud

Formato eva equip I-2FORMATO DE EQUIPAMIENTO N 1.2FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL I-2UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :DE ACUERDO CON RM N 588-2005/MINSA DEL 27.07.2005 Y RM N 895-2006/MINSA DEL 20.09.2006ITEMUNIDADEQUIPOCANTIDAD NECESARIA SEGN R.M. N588-2005/MINSAINFORMACION SOBRE EQUIPAMIENTO EXISTENTEBRECHA DE EQUIPAMIENTOCANTIDAD EXISTENTEESTADO DE OPERATIVIDADMANTENIMIENTOREPOSICIONBRECHA DE EQUIPAMIENTOBUENOMALOE-2.2001CONSULTORIO(ATENCION INTEGRAL DE LA MUJER)CAMILLA PARA EXAMEN1E-2.2002ESCALINATA DE DE DOS PELDAOS1E-2.2003TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO1E-2.2004TENSIOMETRO ANEROIDE PEDIATRICO1E-2.2005ESTETOSCOPIO ADULTO1E-2.2006ESTETOSCOPIO PEDITRICO1E-2.2007SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I1E-2.2008OTOSCOPIO1E-2.2009BALANZA PEDIATRICA CON TALLIMETRO1E-2.2010MESA ESCRITORIO CON DOS CAJONES1E-2.2011BALANZA PEDIATRICA DE MESA1E-2.2012SILLAS1E-2.2013BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS1E-2.2014NEGATOSCOPIO DE UN CUERPO1E-2.2015VITRINA PARA MATERIAL DE DOS CUERPOS1E-2.2016TPICO (SALA DE PARTOS)CAMILLA PARA EXAMEN1E-2.2017CAMILLA GINECOLOGICA1E-2.2018TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO1E-2.2019ESTETOSCOPIO ADULTO1E-2.2020ESTETOSCOPIO PEDITRICO1E-2.2021LMPARA DE CUELLO DE GANSO1E-2.2022BALON DE OXIGENO MEDICINAL CON ACCESORIOS1E-2.2023RESUCITADOR MANUAL ADULTO1E-2.2024RESUCITADOR MANUAL PEDIATRICO/NEONATAL1E-2.2025SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES1E-2.2026SET INSTRUMENTAL DE PEQ. INTERV. QUIRRGICAS1E-2.2027SET INSTRUMENTAL PARA ATENCIN DEL PARTO1E-2.2028SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I1E-2.2029MESA RODABLE PARA CURACIONES1E-2.2030ASPIRADOR DE SECRECIONES, SOBREMESA1E-2.2031ESTETOSCOPIO PINARD1E-2.2032MALETN DE URGENCIAS PARA ATENCION DOMICILIARIA1E-2.2033PORTASUERO METLICO RODABLE1E-2.2034ESCALINATA DE DOS PELDAOS1E-2.2035TABURETE GIRATORIO RODABLE1E-2.2036BIOMBO METLICO DE UN CUERPO1E-2.2037VITRINA PARA MATERIAL DE DOS CUERPOS1E-2.2038PORTA LAVATORIO SIMPLE1E-2.2039CUBO DE DESPERDICIOS1E-2.2040ESTERILIZADOR DE CALOR SECO, 14 LT APROX.1E-2.2041SALA DE USOS MULTIPLESMESA DE TRABAJO1E-2.2042SILLA1E-2.2043SOPORTE PARA ROTAFOLIO1E-2.2044MEGAFONO1E-2.2045CADENA FRIO-VACUNASTRANSPORTADOR DE VACUNAS1E-2.2046REFRIGERADORA1E-2.2047AMBIENTE DE OBSERVACIN / REPOSO (SALA SITUACIONAL)CAMA CLINICA1E-2.2048BOTIQUIN (FARMACIA)ESTANTERA METLICA DE NGULOS RANURADOS1E-2.2049ARCHIVADOR DE HISTORIAS CLINICAS1E-2.2050OTROSEQUIPO DE RADIOCOMUNICACIN1E-2.2051MOTOR FUERA DE BORDA (*)1E-2.2052MOTOCICLETA (*)1E-2.2053TANQUE ELEVADO1E-2.2054ELECTROBOMBA1E-2.2055GRUPO ELECTRGENO DE 5 KVA (*)1TOTAL55(*) EQUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNICA PREVIAObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre, Firma y sello del Responsable del levantamientoi de informacionNombre, Firma y sello del Jefe de Establecimiento de Salud

Formato evaluacion equip I-3FORMATO DE EQUIPAMIENTO N 1.3FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL I-3UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :DE ACUERDO CON RM N 588-2005/MINSA DEL 27.07.2005 Y RM N 895-2006/MINSA DEL 20.09.2006ITEMUNIDADEQUIPOCANTIDAD NECESARIA SEGN R.M. N588-2005/MINSAINFORMACION SOBRE EQUIPAMIENTO EXISTENTEBRECHA DE EQUIPAMIENTOUNIDADEQUIPOCANTIDAD EXISTENTEESTADO DE OPERATIVIDADMANTENIMIENTOREPOSICIONBRECHA DE EQUIPAMIENTOUNIDADEQUIPOBUENOMALO1TPICOLMPARA DE CUELLO DE GANSO12CAMILLA PARA EXAMEN13MESA RODABLE PARA CURACIONES14PORTASUERO METLICO RODABLE15VITRINA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS16TABURETE GIRATORIO RODABLE17ESCALINATA DE DOS PELDAOS18PORTA BALDE METLICO RODABLE CON BALDE DE ACERO INOXIDABLE19BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS110ASPIRADOR DE SECRECIONES, SOBREMESA111BALN DE OXIGENO 3.4 M3 MEDICINAL CON ACCESORIOS112ESTETOSCOPIO ADULTO / PEDIATRICO113LARINGOSCOPIO ADULTO114LARINGOSCOPIO PEDIATRICO/NEONATAL115PANTOSCOPIO116NEGATOSCOPIO DE UN CUERPO117NEBULIZADOR118RESUCITADOR MANUAL ADULTO / PEDIATRICO119RESUCITADOR MANUAL NEONATAL120TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO121SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES122SET INSTRUMENTAL DE PEQ. INTERV. QUIRRGICAS123SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I124PINZA PARA EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO NASO OTICA125PINZA PARA EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO OROLARINGEO126SET DE TRAQUEOSTOMIA127ESTERILIZADOR DE CALOR SECO DE 35-40 LT128CONSULTA EXTERNA - NIO(CONSULTORIO AREA NIO)CAMILLA PARA EXMEN129MESA PARA XAMEN LACTANTES.130ESCRITORIO CON CAJONES131SILLAS132BALANZA PEDIATRICA DE SOBREMESA133BALANZA CON TALLIMETRO134TENSIOMETRO ANEROIDE PEDITRICO135ESTETOSCOPIO PEDITRICO136LAMPARA DE CUELLO DE GANSO137PANTOSCOPIO PEDIATRICO138ESCALINATA DE DOS PELDAOS139BIOMBO METLICO DE UN CUERPO140VITRINA METLICA PARA MATERIAL DE UN CUERPO141NEGATOSCOPIO DE UN CAMPO142TRANSPORTADOR DE VACUNAS143CONGELADORA144REFRIGERADORA145CONSULTORIO DE LA MUJER(CONSULTORIO DE OBSTETRICIA)CAMILLA GINECOLOGICA146ESCALINATA DE DOS PELDAOS147LMPARA CUELLO DE GANSO148MESA RODABLE PARA CURACIONES149BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS150ESCRITORIO CON CAJONES151SILLA152TABURETE GIRATORIO153BALDE CON PORTABALDE154NEGATOSCOPIO DE UN CUERPO155ESTETOSCOPIO PINARD156BALANZA DE PIE CON TALLIMETRO ADULTO157TENSIOMETRO ANEROIDE PORTTIL158ESTETOSCOPIO ADULTO159PORTA SUERO RODABLE160DETECTOR DE LATIDOS FETALES161SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I162SET INSTRUMENTAL PARA INSERCIN DE DIU163VITRINA METLICA PARA INSTRUMENTAL164ASPIRADOR DE SECRECIONES, SOBREMESA165INCUBADORA166CUNA METALICA RODABLE167BALANZA MECANICA PEDIATRICA DE SOBREMESA168CILINDRO DE OXIGENO MEDICINAL 3.4 M3 CON ACCESORIOS169RESUCITADOR MANUAL ADULTO170RESUCITADOR MANUAL NEONATAL171LARINGOSCOPIO NEONATAL172ESTETOSCOPIO ADULTO173ESTETOSCOPIO PEDIATRICO-NEONATAL174TENSIOMETRO ANEROIDE175SET INSTRUMENTAL PARA ATENCIN DEL PARTO176SET INSTRUMENTAL EPISIOTOMA177SET INSTRUMENTAL PARA REVISIN DE CUELLO UTERINO178SET INSTRUMENTAL PARA LEGRADO PUERPERAL179CUNA ACRLICA RODABLE PARA RECIN NACIDOS180CONSULTORIO DE ODONTOLOGAAMALGAMADOR181DESTARTARIZADOR ULTRASNICO182AUTOCLAVE ELCTRICA183UNIDAD DENTAL COMPLETA184EQUIPO DE RAYOS X DENTAL CON REVELADOR185SET INSTRUMENTAL PARA EXODONCIA186SET INSTRUMENTAL DE DIAGNSTICO ODONTOLGICO187SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES ODONTOLGICO188ESCRITORIO CON CAJONES189TABURETE GIRATORIO190VITRINA PARA INSTRUMENTAL191CUBO METATICO CON TAPA192SILLA GIRATORIA193NEGATOSCOPIO DE UN CAMPO194LABORATORIO CLNICOCLOSET PATA MATERIALES E INSUMOS195SILLON PARA TOMA DE MUESTRA196AUTOCLAVE197MICROSCOPIO198HEMOGLOBINOMETRO199CENTRIFUGA PARA HEMATOCRITO1100CENTRIFUGA UNIVERSAL DE TUBOS1101REFRIGERADORA1102SILLAS ALTAS GIRATORIAS1103CUBO METALICO CON TAPA1104CONTADOR DIFERENCIAL DE CELULAS SANGUINEAS1105ROTADOR SEROLOGICO1106CONSERVADORA DE BOLSAS DE SANGRE1107FOTOMETRO DIGITAL1108BAO MARIA DE 10 A 15 LITROS1109AMBIENTE DE OBSERVACIN / REPOSOCAMA CLINICA1110BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS1111ESCALINATA DE DOS PELDAOS1112CHATA1113PAPAGAYO1114FARMACIA / BOTIQUINESCRITORIO1115MUEBLE ALTO CON PUERTA1116ESTANTES CON AGULOS RANURADOS1117SILLA GIRATORIA1118COMPUTADORA CON IMPRESORA1119ESCALINATA DE TRES PELDAOS1120CADENA DE FRIOREFRIGERADORA1121CONGELADORA1122TERMO PORTAVACUNAS1123SALA DE USOS MULTIPLESMICROFONO Y PARLANTE1124MESA DE TRABAJO1125SOPORTE PARA ROTAFOLIO1126OTROSCAMILLA DE TRANSPORTE1127AMBULANCIA I1128GRUPO ELECTRGENO DE 8 KVA (*)1129EQUIPO DE RADIOCOMUNICACION (*)1130TANQUE ELEVADO1131ELECTROBOMBA O EQUIPO HIDRONEUMATICO1132MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP (*)1133CAMIONETA PICK UP 4 X 41TOTAL133(*) EQUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNICA PREVIAObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre, Firma y sello del Responsable del levantamientoi de informacionNombre, Firma y sello del Jefe de Establecimiento de Salud

Formato evaluacion equip I-4.FORMATO DE EQUIPAMIENTO N 1.4FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL I-4UBIGEO :UE :REGION :RED :PROVINCIA :MICRORED :DISTRITO :LOCALIDAD :DIRESA :EESS :DE ACUERDO CON RM N 588-2005/MINSA DEL 27.07.2005 Y RM N 895-2006/MINSA DEL 20.09.2006ITEMUNIDADEQUIPOCANTIDAD NECESARIA SEGN R.M. N588-2005/MINSAINFORMACION SOBRE EQUIPAMIENTO EXISTENTEBRECHA DE EQUIPAMIENTOUNIDADEQUIPOCANTIDAD EXISTENTEESTADO DE OPERATIVIDADMANTENIMIENTOREPOSICIONBRECHA DE EQUIPAMIENTOUNIDADEQUIPOBUENOMALO1ATENCIN DE EMERGENCIAS (TPICO)CIALITICA PORTATIL12CAMILLA DE EXAMEN PARA USO MULTIPLE13MESA RODABLE PARA CURACIONES14PORTASUERO METLICO RODABLE15VITRINA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS16MESA METLICA RODABLE TIPO MAYO17TABURETE GIRATORIO RODABLE18ESCALINATA DE DOS PELDAOS19PORTA BALDE METLICO RODABLE CON BALDE DE ACERO INOXIDABLE110BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS111ASPIRADOR DE SECRECIONES RODABLE112CILINDRO DE OXIGENO MEDICINAL 3.4 M3 CON ACCESORIOS113ESTETOSCOPIO ADULTO114LARINGOSCOPIO ADULTO - PEDIATRICO115LARINGOSCOPIO NEONATAL116PANTOSCOPIO117NEBULIZADOR MULTIPLE218RESUCITADOR MANUAL ADULTO119RESUCITADOR MANUAL PEDIATRICO120TENSIOMETRO ANEROIDE ADULTO121SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES122SET INSTRUMENTAL DE PEQ. INTERV. QUIRRGICAS123SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I124SET INSTRUMENTAL PARA EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO125CAMILLA CON BASTIDOR RODABLE (TRASLADO DE PACIENTE)126BALANZA MECANICA DE PIE CON TALLIMETRO127SILLA DE RUEDAS128MALETN DE REANIMACION CARDIOPULMONAR129COCHE DE PARO (MOBILIARIO) - (COCHE DE PARO)130RESUCITADOR MANUAL NEONATAL131CAMA CAMILLA - TIPO MULTIPROPOSITO MECANICA132CAMILLA DE TRANSPORTE133DESFIBRILADOR CON MONITOR134DETECTOR DE LATIDOS FETALES DE SOBREMESA (DETECTOR DE LATIDOS FETALES PORTATIL)135ESTETOSCOPIO PEDIATRICO136GLUCOMETRO PORTATIL137HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL138OXIMETRO DE PULSO BASICO139TENSIOMETRO ANEROIDE RODABLE140CONSULTORIO EXTERNO - NIO (CRED -PAI -ENFERMERIA)CAMILLA PARA EXMEN DE USO MULTIPLE141MESA ESCRITORIO CON CAJONES142SILLA143BALANZA METALICA CON TALLIMETRO144BALANZA MECANICA PEDIATRICA DE SOBREMESA145TENSIOMETRO ANEROIDE PEDITRICO146ESTETOSCOPIO PEDITRICO147BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS148VITRINA METLICA PARA MATERIAL DE UN CUERPO149NEGATOSCOPIO DE 2 CAMPOS150PANTOSCOPIO PEDIATRICO151CONSULTA EXTERNA MUJER (OBSTETRICO)CAMILLA PARA EXAMEN GINECO OBSTTRICO152ESCALINATA DE DOS PELDAOS153TABURETE GIRATORIO RODABLE154LMPARA DE CUELLO DE GANSO155MESA RODABLE PARA CURACIONES156BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS157MESA ESCRITORIO CON CAJONES158SILLA159NEGATOSCOPIO DE 2 CAMPOS160DETECTOR DE LATIDOS FETALES, SOBREMESA161BALANZA MECANICA DE PIE CON TALLIMETRO ADULTO162TENSIOMETRO ANEROIDE163ESTETOSCOPIO ADULTO164SET INSTRUMENTAL PARA EXAMEN GINECOLGICO I165SET INSTRUMENTAL PARA INSERCIN DE DIU166VITRINA METLICA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS167CONSULTA EXTERNA MEDICINACAMILLA PARA EXAMEN168ESCALINATA DE DOS PELDAOS169BIOMBO METLICO DE DOS CUERPOS170MESA ESCRITORIO CON CAJONES171SILLA172NEGATOSCOPIO DE 2 CAMPOS173BALANZA MECANICA DE PIE CON TALLIMETRO ADULTO174TENSIOMETRO ANEROIDE175ESTETOSCOPIO ADULTO176VITRINA METLICA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS177PANTOSCOPIO178CONSULTORIO DE ODONTOLOGAAMALGAMADOR179DESTARTARIZADOR ULTRASNICO180AUTOCLAVE ELCTRICA 15 LT.181UNIDAD DENTAL COMPLETA182EQUIPO DE RAYOS X DENTAL CON REVELADOR183SET INSTRUMENTAL PARA EXODONCIA184SET INSTRUMENTAL DE DIAGNSTICO ODONTOLGICO185SET INSTRUMENTAL DE CIRUGIA DENTAL186SET INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA187MESA MODULAR188ESCRITORIO CON CAJONES189SILLA190LAMPARA DE LUZ HALOGENA191NEGATOSCOPIO DE UN CAMPO192VITRINA DENTAL PARA MATERIAL DE DOS CUERPOS193TABURETE GIRATORIO RODABLE194SALA DE PREPARACION, DILATACIN, ATENCIN DE PARTO Y ATENCIN DEL RECIEN NACIDOCAMILLA GINECOLGICA195TABURETE GIRATORIO196LAMPARA DE CUELLO DE GANSO197MESA DE CURACIONES198PORTASUEROS199ESCALINATA DE DOS PELDAOS1100MESA METLICA RODABLE TIPO MAYO1101ASPIRADOR DE SECRECIONES, SOBREMESA1102TABURETE GIRATORIO RODABLE1103CIALITICA PORTATIL1104PORTA BALDE METLICO RODABLE CON BALDE DE ACERO INOXIDABLE1105PORTASUERO METLICO RODABLE1106ESCALINATA DE DOS PELDAOS1107EQUIPO DE ANESTESIA1108CUNA DE CALOR RADIANTE PARA ATENCION DEL RECIN NACIDO I1109BALANZA MECANICA PEDIATRICA DE SOBREMESA1110ESTUFA DE CALEFACCIN DE AMBIENTE1111CILINDRO DE OXIGENO MEDICINAL 3.4 M3 CON ACCESORIOS1112RESUCITADOR MANUAL ADULTO1113RESUCITADOR MANUAL PEDIATRICO/NEONATAL1114LARINGOSCOPIO NEONATAL1115ESTETOSCOPIO ADULTO1116ESTETOSCOPIO NEONATAL1117TENSIOMETRO ANEROIDE PEDITRICO1118SET INSTRUMENTAL PARA ATENCIN DEL PARTO1119SET INSTRUMENTAL EPISIOTOMA1120SET INSTRUMENTAL PARA REVISIN DE CUELLO UTERINO1121SET INSTRUMENTAL PARA LEGRADO PUERPERAL1122CUNA ACRLICA RODABLE PARA RECIN NACIDOS1123VITRINA PARA INSTRUMENTAL DE DOS CUERPOS1124INCUBADORA DE TRANSPORTE1125OXMETRO DE PULSO, PORTTIL1126CUNA METALICA RODABLE1127ASPIRADOR DE SECRECIONES1128TINA1129INCUBADORA STANDAR1130LARINGOSCOPIO NEONATAL1131SALA DE OPERACIONESMESA DE OPERACIONES HIDRAULICA (MESA DE OPERACIONES MECANICA-HIDRAULICA)1132MAQUINA DE ANESTESIA CON SISTEMA DE MONITOREO BASICO (UNIDAD DE ANESTESIA)1133ASPIRADOR DE SECRECIONES RODABLE1134CIALITICA DE TECHO1135PORTASUEROS1136MESA PARA ANESTESIA1137VITRINA PARA INSTRUMENTAL1138MESA CURVA TIPO MAYO1139NEGATOSPOCIO DE DOS CUERPOS1140CILINDRO DE OXIGENO1141TABURETE GIRATORIO1142PORTABALDE RODABLE CON BALDE1143PORTALATORIO CON LAVATORIOS1144ESCALINATA DE DOS PELDAOS1145MONITOR DE 5 PARAMETROS1146DESFIBRILADOR CON MONITOR1147SET DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA MENOR1148SET PARA LEGRADOS1149SET PARA CESAREAS1150SET DE LAPAROTOMIA1151LARINSGOSCOPIO ADULTO - PEDIATRICO1152RESUCITADOR MANUAL ADULTO1153RESUCITADOR MANUAL NEONATAL1154BOMBA DE INFUSION DE UN CANAL1155CAMILLA DE TRANSPORTE1156COCHE DE PARO (MOBILIARIO) - (COCHE DE PARO)1157ESTETOSCOPIO ADULTO2158ESTETOSCOPIO PEDIATRICO2159LAMPARA CIALITICA RODABLE1160OXIMETRO DE PULSO BASICO1161RESUCITADOR MANUAL PEDIATRICO1162SET DE INTUBACION DIFICIL CON COCHE (COCHE PARA INTUBACION DIFICIL)1163TENSIOMETRO ANEROIDE RODABLE1164UNIDAD DE ELECTROCIRUGIA1165PATOLOGA CLNICA (LABORATORIO)MICROSCOPIO BINOCULAR ESTNDAR1166CENTRIFUGA UNIVERSAL DE TUBOS1167CENTRIFUGA PARA MICROHEMATOCRITO1168CONTADOR DIFERENCIAL DE CLULAS SANGUNEAS1169REFRIGERADORA1170BAO MARIA DE 10-15 LT1171FOTOMETRO DIGITAL1172ROTADOR SEROLOGICO1173BALANZA ANALTICA DE PRECISIN1174INCUBADORA DE LABORATORIO1175CONSERVADORA PORTATIL DE BOLSAS DE SANGRE1176INTERNAMIENTO (VARONES Y MUJERES)CAMA CLINICA RODABLE PARA ADULTOS1177PORTASUERO METLICO RODABLE1178ESCALINATA DE DOS PELDAOS1179CUBO METALICO CON TAPA Y PEDAL1180PORTAHISTORIAS1181CUNA ACRLICA RODABLE PARA RECIN NACIDOS1182BIOMBO METLICO DE UN CUERPO1183TENSIOMETRO ANEROIDE1184CAMILLA CON BASTIDOR RODABLE (TRASLADO DE PACIENTE)1185VELADOR CON TABLERO1186MESA RODABLE PARA ALIMENTACIN DEL PACIENTE1187CHATAS1188PAPAGAYOS1189ESTETOSCOPIO ADULTO1190PORTASUEROS1191ESTERILIZACINESTERILIZADOR DE CALOR SECO DE 50-55 LTS1192AUTOCLAVE DE SOBREMESA, ELCTRICA DE 25-30 LT1193VITRINA METLICA PARA MATERIAL DE DOS CUERPOS1194ESTANTERA METLICA DE NGULOS RANURADOS1195MESA1196COCHE PARA TRANSPORTAR MATERIAL ESTERIL1197FARMACIA / BOTIQUINREFRIGERADORA ELECTRICA 12 F31198ESTANTERA METLICA DE NGULOS RANURADOS1199TRANSPORTADOR DE VACUNAS1200ESCRITORIO1201COMPUTADORA CON IMPRESORA1202ESCALINATA DE TRES PELDAOS1203CONGELADORA1204SALA DE USOS MULTIPLESSOPORTE PARA ROTAFOLIO1205PIZARRA ACRLICA1206TELEVISOR 29 "1207REPRODUCTOR DE VIDEO1208RETROPROYECTOR1209MICROFONO Y PARLANTE1210DATA DISPLAY - PROYECTOR MULTIMEDIA1211MESA DE TRABAJO1212SILLAS1213OTROSGRUPO ELECTRGENO DE 8 KVA1214EQUIPO DE RADIOCOMUNICACION1215MOTOCICLETA1216TANQUE ELEVADO1217ELECTROBOMBA O EQUIPO HIDRONEUMATICO1218MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP (*)1219CAMIONETA PICK UP 4X4 DOBLE CABINA1220AMBULANCIA I1TOTAL223(*) EQUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNICA PREVIAObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre, Firma y sello del Responsable del levantamientoi de informacionNombre, Firma y sello del Jefe de EE.SS