FORMATO INFORME DE AUDITORÍAS...

DESARROLLO ORGANIZACIONAL Código: U-FT-15.001.022

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FORMATO INFORME DE AUDITORÍAS INTERNAS Página 1 de 9

Fecha de auditoria: 27 de febrero – 2 de marzo Fecha del informe: 2 DE MARZO DE 2018

Sistema de Gestión: Ambiental ISO 14001: 2015

Objetivo de la auditoría:

Alcance de la auditoría: Sistema de gestión ambiental ISO

Proceso/ Procedimiento/ servicio/ requisito:

Líder del equipo auditor: Luz Ángela Carrillo

Auditor(es): Luz Ángela Carrillo, Jenny Naranjo Castillo, Laura Castiblanco González, Sara Forero Orozco.

Conformidad del Sistema de Gestión

Número de no conformidades detectadas en esta auditoría 21

Número de no conformidades pendientes de solución de la última auditoría interna

Numero de no conformidades pendientes de solución de la última auditoría externa

Fortalezas (¿Qué hace el proceso auditado? ¿Por qué es tan bueno?)

1. Se destaca como fortaleza la metodología desarrollada e implementada para identificación y valoración de Aspectos e Impactos Ambientales, con personal propio de la Universidad, con un alto nivel de experticia, involucrando conceptos profundos de herramientas estadísticas, criterios, que le ha permitido a la Universidad una identificación y valoración muy completa teniendo en cuenta la multiplicidad de factores debido a la diversidad de actividades que se desarrollan en el Campus.

2. Los Programas para los aspectos ambientales significativos: Consumo de Energía, Vertimiento de agua y generación de residuos peligrosos.

3. La implementación de los paneles solares en Medicina (40%), dentro de las mejoras en infraestructura para el SGA, evidenciando el compromiso de la Entidad en estos temas.

4. Se evidencia que por infraestructura el edificio de la facultad de economía tiene condiciones aplicadas de buenas prácticas ambientales, uso de tabletas para biblioteca, proyección de dar prioridad a implementación de iluminación LED, bebederos de agua para disminuir uso de envases, instalación de ECOBOX para aprovechamiento de residuos reciclables.

5. Los logros en asignaciones presupuestales, evolucionando de 110 en 2012 a 900 millones para 2017 y 2018: para implementar el SGA, teniendo en cuenta que es una Universidad Pública y sus dificultades en presupuesto.

6. Estar dentro de las 10 entidades finalistas en la Categoría Entidades Públicas y territoriales dentro del PREMIO A LA EFICIENCIA ENERGÉTICA EN COLOMBIA, otorgado por la Alianza entre Min Minas, ANDESCO, UPME y FINDETER; por todos logros y ahorros significativos alcanzados con las actividades implementadas en el Programa de la U.N

7. El programa de voluntariado ambiental: logrando 216 voluntarios a la fecha, que apoyan la sensibilización y empoderamiento de los lineamientos ambientales, con la población estudiantil.

8. Los mecanismos de comunicación con que se cuenta, entre otros: portal de la pág. web, eco-tips: por página web y post master, campañas ambientales: trae tu pocillo, recolección de raes.


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9. Reemplazo de líquidos reveladores por el digitalizador en la clínica de pequeños animales. 10. Las muy buenas condiciones de orden y aseo, toma de conciencia, recirculación de agua,

evidenciadas y aplicadas en las instalaciones de los Laboratorios de Ingeniería Química. Oportunidades de mejora (Requisito asociado / Explicación del entorno y cual es la sugerencia para la posible mejora / Cual es el objetivo de la mejora)

1. 4.1 Completar como parte externa y fuente de requisitos legales: Ministerio de transporte. 2. 5.2 Formalizar la relación entre: los compromisos establecidos en la Política, los Objetivos

estratégicos, los Objetivos del SGA y sus metas alcanzadas, con el fin de demostrar la trazabilidad y relación entre los mismos.

3. 6.1.2 Evaluar, con la evolución del SGA implementado, el ir bajando paulatinamente el EIA: Índice de Evaluación Ambiental, con el fin de que para los Impactos ambientales significativos resultantes puedan identificar los cambios en su valoración a medida que se implementen los controles Operacionales asociados, y de esta forma se vaya reduciendo la significancia de los mismos.

4. 6.1.2 Formalizar los controles operacionales asociados a cada Aspecto e Impacto Ambiental, en la Matriz de identificación y valoración de AA e IA, con el fin de asegurar su seguimiento y control.

5. 6.1.4 Asegurar ejecución de contrato y la separación de las aguas domésticas, de interés sanitario y ambiental y las aguas lluvias, establecido en el cronograma de actividades para permiso de vertimientos, con el fin de evidenciar el cumplimiento de la legislación aplicable (Dec. Ley 2811)

6. 6.2 Evaluar el integrar los indicadores de desempeño, dentro de los programas, con el fin de que se facilite su seguimiento y medición, así como la presentación de los OBJETIVOS (Programas) Ambientales.

7. 6.2 Evaluar el hacer tratamientos adicionales a los residuos líquidos y sólidos peligrosos generados con el fin de disminuir su generación y costos de disposición, así como el fortalecer su disposición por metodologías diferentes a celdas de seguridad, acorde a la Política Ambiental de la organización.

8. 7.1 Considerar el ampliar la capacidad operativa en almacenamiento de reactivos en Química, pues una sola persona no alcanza a cubrir las actividades necesarias y pertinentes del cargo.

9. 7.4.2 Evaluar el implementar tiempos de respuesta y tiempos de solución para las diferentes comunicaciones recibidas, con el fin de fortalecer su seguimiento y control. (no solamente para PQRS.

10. 8.1 Armonizar el procedimiento para “dar de baja elementos de inventario” con las directrices de la OGA “descarte de RAEE`s”, pues se evidencia en algunos sitios como el laboratorio de fotografía, aparatos electrónicos sin descartar por falta de autorización de la oficina de inventarios.

11. 8.1 Teniendo en cuenta el gran volumen de Reactivos y sus Hojas de Seguridad pertinentes necesarias en almacenamiento de reactivos en Química, evaluar la posibilidad de implementación de tarjetas de emergencia por clases o grupos de sustancias químicas, con el fin de contar con esta información de primera mano ante un evento o emergencia.

No conformidades potenciales (¿Qué se hace? ¿Cuál es el posible incumplimiento?)

No conformidades (Numeral de la norma o requisito que se incumple / descripción del incumplimiento o explicación del entorno en que se encontró la NC / descripción de la evidencia encontrada que soporta el hallazgo).

1. 4.3 No se ha Documentado de manera explícita en el alcance las actividades que corresponden al alcance, así como las actividades vinculadas o adicionales a las actividades misionales de la entidad. Evidencia objetiva: Se estableció Alcance para todas las sedes a nivel Nacional.


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2. 5.3 No se evidencia que se hayan establecido los roles y responsabilidades que aseguren el

cumplimiento de los requisitos legales aplicables en cada edificio de la Universidad Nacional. Evidencia objetiva: Documento perfiles de cargo.

3. 6.1.2 No se evidencian que la Entidad haya identificado los Aspectos de control y los aspectos

ambientales de influencia de sus actividades. Evidencia objetiva: Matriz de aspectos e impactos ambientales B.NA..08-05.01

4. 6.1.3 No se asegura la información documentada completa de sus requisitos legales ambientales.

Evidencia Objetiva: En revisión de la matriz de identificación de requisitos legales y otros (U-FT-15.003.002) no se encontró la identificación del Decreto 1076 y Decreto 1079 de 2015 (MADS y MIN TRANSPORTE) para cada uno de los requisitos legales aplicables relacionados con sus aspectos ambientales y la normativa acogida por los Decretos Únicos Reglamentarios.

5. 6.1.4 No se asegura la planificación de toma de acciones y la manera de evaluar su eficacia para abordar los riesgos y oportunidades identificados para el SGA. Evidencia Objetiva: En revisión de la información documentada Contexto – partes interesadas vigencia 2018, no se encontró la planificación de acciones para abordar los riesgos y oportunidades identificadas ni evidencia objetiva para la evaluación de eficacia.

6. 7.3 No se evidencia eficacia en el método para asegurar que el personal tenga conciencia sobre los aspectos ambientales significativos y los impactos reales o potenciales asociados con su trabajo, así como de la Política Ambiental, su contribución la eficacia del SGA, las implicaciones de no satisfacer los requisitos del SGA, incluido el incumplimiento de requisitos legales. Evidencia objetiva: Durante el recorrido en las instalaciones del Colegio IPARM, laboratorio de maderas, se preguntó a los auditados quienes manifestaron el desconocimiento de que aspectos ambientales tenían y los controles que se deben aplicar a los mismos. En el laboratorio de microbiológica-Mico bacterias, se evidencia que el laboratorista no conoce la ruta de residuos químicos y la importancia de entregar los residuos a la misma en el tiempo determinado de acuerdo a los procedimientos establecidos por el laboratorio. En el área de lavado y desinfección de las dos personas entrevistadas una de ellas no conoce la política del sistema de gestión ambiental y no hace evidente la importancia de la implementación de la misma. En el área de almacenamiento de residuos posconsumo el trabajador encargado no conoce la política del sistema de gestión ambiental y no relaciona la importancia de su implementación asociada a sus labores. En la central de esterilización de la facultad de odontología la persona entrevistada conoce e implementa las acciones para la reducción de papel, sin embargo al indagar por la razón por la cual


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esto se debe realizar, el trabajador no reconoce la importancia de estas acciones a nivel ambiental, solo las asocia a las mejoras y facilidades en el proceso. Personal entrevistado en campo en: Taller de Mantenimiento y laboratorios de Química.

7. 7.5.3 No se asegura el control de la información documentada en cuanto a su disponibilidad para su uso donde y cuando se necesite en cuanto a documentos clave del SGA. Evidencia Objetiva: - Metodología para la evaluación de aspectos ambientales en versión aprobada y vigente. Caracterización proceso de gestión ambiental U.CP-15.003, versión 1 Matriz de Aspectos Ambientales última versión.

8. 8.1 No se evidencia que se hayan implementado los controles operacionales necesarios que permitan asegurar el cumplimiento de la legislación aplicable en cuanto a legislación aplicable en materia de vertimientos.

Evidencia Objetiva: No hay separación, de aguas domésticas, lluvias e industriales, que permitan asegurar el cumplimiento de la legislación aplicable: Dec Ley 2811/1974

1. No se evidencia que se realiza tratamiento adecuado a las aguas de interés sanitario y ambiental, provenientes del lavado y enjuague de material de Laboratorios, antes de su vertimiento al alcantarillado público: Laboratorios 3.33 y 3.17: Analítica Cuantitativo y Cualitativo, Lab. de Fluidos presurizados, en Química, Laboratorios de Ingeniería Química, Lab. de Catálisis y Electroquímica, laboratorios de medicina, medicina veterinaria.

2. Sifones o desagües sin tapas de protección, laboratorios 3.33 y 3.17. Laboratorio de maderas.

9. 8.1 No se evidencia que la Entidad haya implementado los controles operacionales que permitan asegurar la gestión y control de los aspectos e impactos ambientales, relacionados con manejo, identificación, almacenamiento de sustancias químicas:

Evidencia Objetiva: En el Taller de Mantenimiento de Química se evidencian sustancias químicas sin identificación de peligrosidad, sin hojas de seguridad, sin medidas de contención, almacenamiento sin tener en cuenta lineamientos de Matriz de compatibilidad química, de sustancias tales como: Reactivos en Almacenamiento de Reactivos en Química (situación crítica, adicional sin aireación).

También se observó en Lab. de fluidos presurizados: Etileno, CO2, solventes como hexano, etanol, metanol, acetato de etileno, acetona, bidones de hidróxido de sodio, gasolina, ACPM, Varsol, pinturas sin identificación de peligrosidad ni medidas de contención.

En el taller de mantenimiento de química y en la clínica de grandes animales, sala interna: pipas de Oxígeno, acetileno, nitrógeno lleno o vacío, sin sujeción o amarre. Taller de mantenimiento de química, laboratorio de maderas y taller de artes plásticas: sustancias Químicas en botellas de gaseosa o refrescos, sin identificar.


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10. 8.1 No se garantiza la información documentada en la medida necesaria para tener la confianza en

que los procesos se han llevado según lo planificado en lo referente a los equipos con aceite dieléctrico.

Evidencia Objetiva: no se evidenció cumplimiento a los requerimientos establecidos en la Resolución 222 de 2011: Marcado del 60% del total del inventario (plazo 31/12/16). Plan de contingencia PCB y reporte de inscripción a la autoridad ambiental (plazo de inscripción 31/12/16.

11. 8.1 No se garantiza el control y establecimiento de criterios de operación para los procesos y actividades realizadas en el Taller de Lubricación – Acopiador primario Aceites usados.

Evidencia Objetiva: Se evidenciaron deficiencias en control operacional durante el recorrido del Taller de lubricación: No se evidencian barreras o diques de contención del sitio de almacenamiento temporal de aceites nuevos y de aceites usados. Inexistencia de hojas de seguridad de las sustancias químicas almacenadas. Evidencia de derrames y manchas sobre piso poroso y sin impermeabilización. Lo anterior incumple lo establecido en el Manual de normas y procedimientos para la gestión de aceites usados de la Alcaldía mayor de Bogotá 2011.

12. 8.1 No se garantiza el control y establecimiento de criterios de operación para los procesos y

actividades realizadas en:

Evidencia Objetiva: Taller de Lubricación – Actividades de lavado de vehículos. En recorrido por las instalaciones de Taller de lubricación se observó que la zona de rampa se encontraba con residuos de agua sobre el piso, con manguera e hidrolavadora conectada. Mediante entrevista al personal del Taller se indicó que los lavados se realizan a través de un taller externo que terceriza el servicio, sin embargo no se encontraron evidencias objetivas como permiso de vertimientos, concesión de aguas, permisos de la SDA del tercero.

13. 8.1 No se garantiza el control y establecimiento de criterios de operación el manejo integral de residuos:

Evidencia Objetiva: En recorrido al centro de acopio de residuos ordinarios y reciclables, se evidenció en zona anexa residuos de madera e inertes tipo escombro sobre terreno descapotado sin señalización, identificación de tipo de residuos, ni cubrimiento de los mismos. Cerca de la facultad de veterinaria, se evidenciaron escombros sin señalización, identificación de tipo de residuos, ni cubrimiento de los mismos. No se evidencia separación de residuos en Oficinas, salones, laboratorios, canecas sin identificar, sin aplicación de lineamientos de Código de colores, Mezclados: residuos ordinarios, peligrosos, reciclables, en sitios como: Edificio de Química, Laboratorios de Química, Almacén de Reactivos Zona de acopio de residuos contiguo a Almacén de reactivos. RAES: cables, aparatos eléctricos y electrónicos sin identificación, en Taller de mantenimiento de


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Química y en laboratorio de fotografía. Condiciones deficientes de orden y aseo en zona externa Laboratorio de Ing. Química: tanque con cepas de insectos. Equipos en desuso sin definir disposición: en Ingeniería Química.

14. 8.1 No se garantiza la información documentada en la medida necesaria para tener la confianza en

que los procesos se han llevado según lo planificado en lo referente a trazabilidad de registros y certificados correspondientes a residuos posconsumo.

Evidencia Objetiva: No se encontraron registros de entrega de baterías plomo acido año 2016-2017 (Baterías de vehículos). Gestión de residuos de pilas: Para el mes de marzo con 10-03-2017, formato de salida de residuos BFT-15-003-058 consecutivo No. 018, se observan sin dato de pesaje del residuo, se compara con registro de recolección de empresa Interaseo de la misma fecha, se registra residuo de pilas en cantidad de 135.5 kg, no se puede observar la trazabilidad con el formato salida de residuos del campus universitario por ausencia de diligenciamiento. Visto acta de recepción empresa Tronex por cantidad de 135,5 kg, no se evidencia acta de tratamiento y/o disposición final de dichos residuos. Se evidencia acta de recepción empresa Tronex del 8 de mayo de 2017 por 64 kg , no se evidencia formato de salida de residuos del campus universitario BFT-15-003-058, no se evidencia acta de tratamiento o disposición final. Para el 16-11-2017 se observa formato de salida del campus BFT-15-003-058 por 240 kg de pilas, gestor Gaia Vitare, a la fecha de auditoria no se cuenta con acta de tratamiento o disposición final. Gestión de luminarias: Para el 10-03-2017 se observa formato de salida de residuos del campus BFT-15-003-058, 359 kg, no se cuenta con acta de tratamiento y disposición final.

Gestión de llantas Para el 13-03-2017 formato BFT-15-003-058 consecutivo 019 no se registra kg de residuos, registro de entrega de llantas R201703-0177-1 total 59 llantas. Visto certificado de disposición final del 18-03-2017, gestor Orlando Rodríguez, no coincide en cantidad ni con fecha de recolección. En total se mencionan 28 llantas de las 59 recolectadas.

15. 8.1 No se garantiza el control y establecimiento de criterios de operación para los procesos y

actividades en el Taller de Prados - Mantenimiento.

Evidencia Objetiva: En recorrido por las instalaciones de Taller de Prados: Mantenimiento, se evidenciaron deficiencias en controles operacionales: - Ausencia de bandeja o sistema de contención para las actividades de tanqueo de equipos menores - Arrojo de envases usados de químicos de aseo en sitios no autorizados - Acopio de material de arrastre sin cubrimiento ni señalización - Acopio de llantas usadas en sitio de trabajo sin identificación de residuo y fecha de generación - Inexistencia de hojas de seguridad.


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Medicina veterinaria y zootecnia

- En el laboratorio de Ictiología no se tiene anclado ni señalizado el cilindro de oxígeno. - El contenedor para residuos de riesgo biológico el sistema tapa pedal se encuentra inoperante. - No se evidencia la señalización y rotulación para el almacenamiento temporal de residuos químicos

y bidones utilizados. - En el laboratorio de parasitología no se evidencia la señalización y rotulación de para el área

temporal de residuos químicos y bidones utilizados. - En el laboratorio de nutrición animal el almacenamiento de reactivos a pesar de estar ubicado en un

espacio limitado, está siendo compartido con la ubicación de un puesto de trabajo para un estudiante.

- La ubicación de los contenedores para la segregación de los residuos de riesgo biológico y ordinario se está llevando a cabo contraria a la señalización observada en el laboratorio.

- No se evidencia rotulación para los contenedores de residuos químicos. Facultad de medicina

- En el laboratorio de patología se evidencia un contenedor tapa pedal sin rótulos y marcados a asociados al riesgo biológico.

- No se evidencia rotulación de contenedores para residuos químicos. - Laboratorio de microbiología-mico bacterias se observa un bidón de bromuro de metilo que de

acuerdo con el personal del área está almacenado en esta área desde hace varios meses y no ha sido entregado a la ruta de residuos químicos establecida con frecuencia interdiaria. Laboratorio microbiología oral

- Ausencia de rotulo para el contenedor de residuos químicos. - El cilindro de gas propano no se encuentra anclado ni señalizado. - Se observa presencia de humedad en la parte inferior de una de las paredes del almacenamiento

temporal de residuos de riesgo biológico, que altera el recubrimiento de la pintura en material higiénico sanitario.

- En el centro de acopio de residuos de almacenamiento de posconsumo, no se evidencia la demarcación en piso y señalización que delimite áreas de almacenamiento, se observa acumulación de luminarias que supera la capacidad, así como elementos que no corresponden a los residuos posconsumo, tales como carpas para eventos.

- En el almacenamiento central de residuos ordinarios y reciclables se observó insumos de aseo sin rótulos, así como un contenedor con aceite, sin rotulación en área de almacenamiento de insumos de aseo.

16. 8.1 No se asegura la definición del tipo y grado de control que se aplican a los procesos

contratados externamente / compra de productos y servicios en coherencia con el ciclo de vida

Evidencia Objetiva: En Mantenimiento no se evidencian criterios o requisitos ambientales relacionados con la adquisición de materiales de arrastre y madera, recursos utilizados en la actividades de mantenimiento. No se encontró licencia ambiental título minero (material de arrastre); registro de plantación legal madera (ICA), salvoconductos de movilización, (Madera) relacionado con las últimas compras realizadas.

17. 8.2 No se evidencia que la organización tome acciones para prevenir o mitigar las consecuencias

de las situaciones de emergencia.


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Evidencia Objetiva: En el laboratorio de ictiología uno de los extintores no está disponible para el uso, no es visible está guardado dentro de un armario. El personal del contratista Elite encargado de la recolección de la ruta de residuos interna de riesgo biológico no tiene conocimiento sobre el uso del extintor. En el almacenamiento central de residuos ordinarios y reciclables se observó que uno de los extintores no se encuentra disponible por obstrucción con los materiales recuperados. En la clínica de estética y endodoncia se evidencia que la persona entrevistada indica no conocer el funcionamiento del extintor disponible en el área, así como no conocer la extensión de emergencias de la universidad. En el almacenamiento temporal de residuos ordinarios de la facultad de odontología se observa el extintor en el suelo con indicador de manómetro en descarga. Edificios de Química, Ingeniería Química: Riesgo eléctrico: RAC, con: cables sueltos, sobre alfombra, encerrado en madera, sobre alfombra, en Oficina de Química, cajas sin identificar. Tomas eléctricas descubiertas en Laboratorios de Química en laboratorio de fluidos. Ausencia de señalización de salidas de emergencia en: Almacenamiento de reactivos de Laboratorio, Laboratorios 3.33 y 3.17: Analítica Cuantitativo y Cualitativo, en Química. Cajas eléctricas y tacos o brakers: sin identificar: en almacenamiento de sustancias químicas. Ausencia de extintor en Laboratorio de Ingeniería Química. Extintores vencidos (diciembre de 2017) en laboratorio de maderas, dirección de diseño gráfico.

18. 9.1.1 No se evidencia seguimiento y medición de los Objetivos (Programas Ambientales) de enero, febrero de 2018 Y no se asegura el seguimiento del programa de gestión de residuos peligrosos. Evidencia Objetiva: en revisión del Programa de gestión de residuos peligrosos en Sede en Bogotá 2016-2018 se evidencia que el ultimo seguimiento registrado es del mes de septiembre de 2017, y a la fecha no ha sido actualizado (debe hacerse de manera mensual).

19. 9.1.2 No se asegura completamente información documentada como evidencia de los resultados de la evaluación de cumplimiento legales y de otros requisitos año 2017 para el SGA. Evidencia Objetiva: En revisión de la matriz de identificación y evaluación de requisitos legales y otros aplicables U-FT-15.003.002. (Evaluación Diciembre 2017) no se encontró la evaluación total de los requisitos identificados, la última evaluación completa data de diciembre del año 2016

20. 9.2.2. En el programa de Auditorías, no se evidencia que la Organización, haya establecido los criterios de auditoria y los requisitos que permitan seleccionar los Auditores Internos Subcontratados. Evidencia Objetiva: Programa de Auditorías FT-15.001.017. No considera de manera explícita y especifica: los criterios de Auditoria, como: importancia ambiental de los procesos involucrados. Cambios que afectan a la entidad, resultados de Auditorias previas.


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21. 9.3 No se han considerado de manera completa las entradas y salidas establecidas en el referencial, en la última Revisión por la dirección.

Evidencia Objetiva: No se evidencia que en la última Revisión por la Dirección se cuente con:

Análisis y conclusiones sobre la conveniencia, adecuación, y eficacia del SGA, planes de acción Derivados de la revisión por la dirección. Conclusiones (Indicar las Conformidades: descripción del cumplimiento o explicación del entorno en que se encontró la conformidad/ hallazgo / evidencia que soporta el hallazgo; Determinar si el Proceso/ Procedimiento/ servicio o requisito auditado es eficaz, eficiente y efectivo) De acuerdo con los hallazgos observados se concluye que el sistema de gestión ambiental se encuentra implementado y existen unas desviaciones en el cumplimiento de algunos de sus requisitos lo que puede poner en riesgo la eficacia del sistema. Con relación al cumplimiento de la norma iso 14001:2015. Luz Ángela Carrillo Nombre y firma del líder del equipo auditor Fecha 08/03/2018 NOMBRE Y FIRMA DEL AUDITADO

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