8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

1/6

1.¿Cuenta con aprobación de PIPC 2015? No ____ Sí ____ (Solicitar copia)2.Nombre o Razón social: __________________________________________________

3.Nombre del representante legal: __________________________________________4.Giro o actividad: _________________________________________________________5.Domicilio: _______________________________________________________________6.Teléfono/fax: ___________________ Total de personal: _____________________7.Administrativos: ________________ Operativos: ____________________________8.Aforo máximo de personas: ______________________9.Turnos laborables: ___________Horarios: __________________________________10.Organigrama:

11. ¿Cuántos puntos de reunión tiene? ______________________________________

 En caso de tenermás de uno listar a los responsables de cada punto:

  _________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE FABRICACIÓN

1

FORMATO DE RECOLECCIÓN

DE INFORMACIÓN 2016

8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

2/6

12.Directorio de brigadas:

N° NOMBRE DOMICILIO

UBICACIÓN

FISICA EN EL

INMUEBLE

MEDIOS DE

LOCALIZACIÓNCARGO DENTRO

DE LA UNIDAD

INTERNA DE

PROTECCIÓN CIVIL

Número

Personal

Número de

oficina y

correo

1 Coordinador Genera

2 Suplente:

3 Jefe DePiso:

4 Suplente:

5 Jefe De BrigadaContra Incendios:

6 Suplente:

7 Jefe De La Brigada

De Primeros Auxilios

8 Suplente:

9 Jefe De La BrigadaDe Evacuación:

10 Suplente:

11 Jefe De La BrigadaDe Comunicación:

12 Suplente:

2

8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

3/6

13 Jefe De Búsqueda Y

Rescate:

3

8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

4/6

13. Planos de la empresa14. Inventario de recursos materiales para la atención a emergencias:

15. Inventario de extintores:

EXTINTORES

N° CAPACIDAD TIPO FECHA DE OBSERVACIÓN UBICACIÓN

1

2

3

4

5

4

INVENTARIO GENERAL DE EQUIPO DE SEGURIDADN° Articulo Cantidad Ubicación FOTO

1 Detectores de incendios

2 Cisterna Cap:

3 Tinacos

4 Areneros

5 Botiquín portátil

6 Botiquín fijo

7 Camilla

8 Cinta para acordonar

9 Alarma10 Lámparas de emergencia

11 Teléfono de emergencias

12Hidrantes y Monitores (cantidad,

presión y diámetro)

13Bombas vs incendio (cantidad,

tipo y capacidad)

14 Equipo de supresión de fugas

INVENTARIO DE EQUIPO DE BRIGADISTAS

1 Brazalete

2 Chaleco

3 Silbatos4 Botiquín

DESCRIPCION DE EPP EN GENERAL

(TIPO)

8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

5/6

6

N° PRODUCTO

USO

DENTRO DE

LA

EMPRESA

CAPACIDAD

 ALMACENA

DA

 TIPO DE

 ALMACENA

MIENTO

 ÁREA DE

 ALMACENA

MIENTO

NOMBRE

DEL

PROVEEDO

R

1

2

3

4

5

6

16. Sustancias químicas almacenadas:

Describir el proceso fabricación de sustancias químicas si aplica.

17. Capacitación:

N° FECHA HORA TEMA

1

2

3

18. Simulacros (Sugerir nuevas hipótesis o cambios en los escenarios):

N° FECHA HORA HIPÓTESIS

1

2

3

DOCUMENTOS (COPIA):

a)Visto bueno/Aprobación de Protección Civil 2015 b)Dictamen técnico de instalaciones Gas L.P.c)Dictamen técnico de instalaciones eléctricasd)Constancia de mantenimiento de casa recargadorae)Programa de mantenimiento de las instalaciones

5

8/17/2019 Formato de Recoleccion de Informacion 2015

6/6

f) Programa de mantenimiento del equipo contra incendiosg) Cuestionar si cuenta con el desarrollo de alguna NOM STPS, SEMARNAT,

SENER, SSA, ETC.

6