Formato de Historia Clínica
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FORMATO DE HISTORIA CLNICA
FECHA:
DATOS DE IDENTIFICACIN:Nombre y apellidos: Identificacin:Edad: Gnero: Estado civil: Ocupacin: Lugar de naciemiento:Lugar de residencia:Lateralidad:EPS:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:Patolgicos:Farmacolgicos:Quirurgicos:Toxicologicos:Alergicos:Traumatolgicos:Gineco-Obstetricos:Otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS: Tipo de vivienda: Servicios pblicos: Personas con que vive: Alimentacin: Hbitos higinicos personales y de vivienda: Recreacin y/o ejercicio: Horas de sueo y siesta:
REVISIN POR SISTEMAS: Estado general: Neurolgico: Respiratorio: Cardiovascular: Digestivo: Diuresis: Osteo-muscular: Piel y anexos: Psicolgico: Patrn de sueo: Dependencia en actividades bsicas cotidianas: Alteraciones en la marcha y ayudas tcnicas:EXMEN FSICO:Estado general:Signos vitales:Examen fsico por sistemas:Cabeza y cuello:Trax:Cardio/pulmonar:Abdomen:Extremidades:Osteo-muscular:
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIN DEL EJE ANTERO POSTERIOR DESVIACIONES DEL EJE LATERAL MOVILIDAD DOLOR
DESVIACIONES DEL EJE: MOVILIDAD DOLOR
CURVAS FISIOLGICAS ANT-POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical
Dorsal
Lumbar
EJE LATERAL NORMAL CONCAVIDAD DERECHA CONCAVIDAD IZQUIERDA
Dorsal
Lumbar
MOVILIDAD DOLOR
FlexinExtensinLateraliz. IzqLateraliz. DerRotacin derRotacin IzqIrradiacin
Cervical
Dorso lumbar
PALPACIN
Apfisis espinosas dolorosasRetracciones musculares
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR Articulacin Abducc. Adducc. Flexin Exten.Rot. Ext. Rot. Int. Irrad. Alt. Masa Muscular
Hombro Dch.
Izq.
Codo Dch.
Izq.
Mueca Dch.
Izq.
Cadera Dch.
Izq.
Rodilla Dch.
Izq.
Cuello de pie Dch.
Izq.
ANATOMA:
VAROVALGOOTRAS
Codo Dch.
Izq.
CaderaDch.
Izq.
RodillaDch.
Izq.
PLANOCAVOOTRAS
Pie Dch.
Izq.
SIGNOS DE INESTABILIDAD ARTICULAR: Hombro: Rodilla:
Examen neurolgico:Estado de conciencia:Orientacin:Lenguaje y habla:Funciones mentales superiores:Pares craneales:Deglucin:Motor:Patrones motores:Fuerza:Tono:Reflejos miotendinosos:Trofismo:Reflejos patolgicos:Sensibilidad:Coordinacin:Balance:Equilibrio:Marcha:Uso de ayudas externas:
PARACLNICOS:
ANLISIS DEL CASO:
IMPRESIN DIAGNSTICA:
PLAN DE TRATAMIENTO: