Formato de Caracterizacion
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FORMATO DE CARACTERIZACION Grado: _______________ Elaboro: Area orientacion IED San Jose Sur Oriental DATOS PERSONALES Y SOCIODEMOGRAFICOS Apellidos:_________________________________________________Nombres:__________________________________________________________N° Doc. de Identidad:____________________________ Dirección:_________________________________________________Barrio:______________________________Teléfono fijo:______________________________Telefono Celular:_________________ Fecha Nac: DIA: __________MES: ___________ AÑO: ___________ EDAD: ___________SEXO H: ___________M: ___________ Estado Civil del acudiente del niñ@:__________________________ Escolaridad del (o los) Acudiente: (s)___________________________________________________________________________Ocupación:____________________________________ Tipo de Afiliación: Contributivo:______Subsidiado:______Vinculado:______Otro:_______ Nombre EPS - EPS-S:__________________________ Estrato socieconomico: ________ Tipo de Vivienda: Propia _________ Familiar:_________ En arriendo: _________ Personas con quien convive :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ETNIA: Indigena ____ Afrocolombiano ____ Rom - Gitano ____ Palenquero ____ Raizal ____ Ninguno ____ POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIÓN: DISCAPACIDAD____ EN SITUACIÓN DE PROTECCIÓN ESPECIAL ____ ADOLESCENTE EMBARAZADA ____ ADOLESCENTE TRABAJADOR(A) __ EN SITUACIÓN DE VULNERACIÓN ____ HABITANTE DE CALLE ____ EN SITUACIÓN DE ABANDONO ____ NINGUNO ____ OTRO/CUAL ___________________________ DIMENSION PERSONAL Y SOCIAL Me gusta de mí:_______________________________ No me gusta de mí:____________________________ Me gustaría:__________________________________ Creo que puedo cambiar: ________________________________ PERCEPCION DEL DOCENTE HACIA EL ESTUDIANTE CONFORMACION FAMILIAR N ° / Apellido y Nombre Edad Parentezco Ocupación Telefonos ANÁLISIS EXTERNO: OPORTUNIDADES Y AMENAZAS OPORTUNIDADES AMENAZAS ANÁLISIS INTERNO: FORTALEZAS Y DEBILIDADES FORTALEZAS DEBILIDADES GENOGRAMA (Vinculos y relaciones) ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE SI / NO Tratamiento psicológico Tratamiento psiquiátrico Otros ÁREA COGNITIVA Disperso (a) Pensamientos Negativos Déficit en solución de Problemas dimension espacial capacidad argumentativa capacidad expositiva Otros ÁREA AFECTIVA Tranquilo (a) Angustiado (a) Triste Confundido (a) Desorientado (a) Ansioso (a) Desesperanzado (a) Impotente Otros ÁREA RELACIONAL Agresivo (a) Aislado (a) Pasmado (a) Temeroso (a) Intolerante Otros OBSERVACIONES - SEGUIMIENTO
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Formato diseñado para realizar evaluacion psicosocial en las instituciones educativas
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DATOS PERSONALES-SOCIODEMOGRAFFORMATO DE CARACTERIZACIONGrado: _______________Elaboro: Area orientacion IED San Jose Sur OrientalDATOS PERSONALES Y SOCIODEMOGRAFICOSApellidos:_________________________________________________Nombres:__________________________________________________________N Doc. de Identidad:______________________________Direccin:_________________________________________________Barrio:______________________________Telfono fijo:______________________________Telefono Celular:_________________________Fecha Nac: DIA: __________MES: ___________ AO: ___________ EDAD: ___________SEXO H: ___________M: ___________ Estado Civil del acudiente del ni@:_________________________________Escolaridad del (o los) Acudiente: (s)___________________________________________________________________________Ocupacin:____________________________________Tipo de Afiliacin: Contributivo:______Subsidiado:______Vinculado:______Otro:_______ Nombre EPS - EPS-S:__________________________ Estrato socieconomico: ________Tipo de Vivienda: Propia _________ Familiar:_________ En arriendo: _________Personas con quien convive :___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ETNIA: Indigena ____ Afrocolombiano ____ Rom - Gitano ____ Palenquero ____ Raizal ____ Ninguno ____POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIN: DISCAPACIDAD____ EN SITUACIN DE PROTECCIN ESPECIAL ____ ADOLESCENTE EMBARAZADA ____ ADOLESCENTE TRABAJADOR(A) __EN SITUACIN DE VULNERACIN ____ HABITANTE DE CALLE ____ EN SITUACIN DE ABANDONO ____ NINGUNO ____ OTRO/CUAL ___________________________DIMENSION PERSONAL Y SOCIALMe gusta de m:_______________________________No me gusta de m:____________________________Me gustara:__________________________________Creo que puedo cambiar: ________________________________PERCEPCION DEL DOCENTE HACIA EL ESTUDIANTECONFORMACION FAMILIARN / Apellido y NombreEdadParentezcoOcupacinTelefonosConvive SI / NOANLISIS EXTERNO: OPORTUNIDADES Y AMENAZASOPORTUNIDADESAMENAZASANLISIS INTERNO: FORTALEZAS Y DEBILIDADESFORTALEZASDEBILIDADESGENOGRAMA (Vinculos y relaciones)ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTESI / NOTratamiento psicolgicoTratamiento psiquitricoOtrosREA COGNITIVADisperso (a)Pensamientos NegativosDficit en solucin de Problemasdimension espacialcapacidad argumentativacapacidad expositivaOtrosREA AFECTIVATranquilo (a)Angustiado (a)TristeConfundido (a)Desorientado (a)Ansioso (a)Desesperanzado (a)ImpotenteOtrosREA RELACIONALAgresivo (a)Aislado (a)Pasmado (a)Temeroso (a)IntoleranteOtrosOBSERVACIONES - SEGUIMIENTO
