Identi�cación del titular de la cuentaA

Residencia Fiscal del titular de la cuentaB

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¿Es su empresa residente para propósitos �scales en otra jurisdicción diferente a Colombia? Si No

Por favor responda las siguientes preguntas:

Por favor, conteste las siguientes preguntas:

Si contestó ¨Sí¨ a la pregunta anterior, por favor indique los países extranjeros en los cuales la empresa es residente para �nes tributarios y el Número deIdenti�cación Tributaria (NIT/ TIN1 ) o su equivalente funcional para cada país, en caso contrario indique si el país no emite NIT/TIN:

País País no emite NIT/TINNIT (Número de Identi�cación Tributaria)

Clasi�cación de la Persona JurídicaC

La información proporcionada en este formato se utilizará para cumplir con los requerimientos regulatorios en materia tributara. Si no se completa y envía este formulario pueden resultar sus cuentas reportadas, esta certi�cación es de obligatoria declaración a las autoridades �scales pertinentes.Puede encontrar de�niciones adicionales al �nal de este documento.

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Numero de ID.Razón Social o Nombre Legal País de constitución

Dirección de domicilio físico de la empresa (no usar casillero postal ni “a cargo de” o “retener correspondencia”)

Ciudad Departamento / Provincia / Estado Código Postal País

1

¿Está el titular de la cuenta incorporado o constituido en Estados Unidos de América (EE.UU.)?

Si respondió “No”, continúe con la pregunta 2

Una Persona Especi�cada de EE.UU. Pase a la sección E.

Institución Financiera de EE.UU. (USFI, siglas en inglés). Pase a la sección E.Organización Internacional, Entidad Gubernamental o de propiedad de cualquiera de éstos. Selecciones uno de los siguientes:

Si respondió “Si”, seleccione una opción a continuación:

Si No1

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica FACTA (CRS)

Una Persona No Especi�cada de EE.UU. Especi�que el tipo: Pase a la sección E.

Una Persona Especi�cada de EE.UU. Pase a la pregunta 5.

Entidad No Financiera

Una Persona No Especi�cada de EE.UU. Especi�que el tipo: Pase a la pregunta 5.

El titular de la cuenta cumple con lo siguiente: (i) menos del 50% de los ingresos brutos son ingresos pasivosa, y (ii) menos del 50%

de los activos son mantenidos para generar ingresos pasivos.

Si respondió “Si”, Pase a la sección E.

Si es una institución �nanciera con un Número de Identi�cación de Intermediario Global (GIIN, por su sigla en inglés).

Suministre el GIIN:

Si respondió “No”, continúe con la pregunta 3.

2

¿El titular de la cuenta es una Institución Financiera?

Si respondió “No”, continúe con la pregunta 4.Si respondió “Si”, seleccione uno de los siguientes:

3

Una Institución Financiera de una Jurisdicción Asociada que no tiene aún un GIIN. Pase a la sección E.

Una Institución Financiera No Participante o una O�cina Limitada de una Institución Financiera Participante (Documented NPFFI).

Pase a la sección E.

Un �deicomiso documentado por �duciario con personas de EEUU relacionadas. Pase a la pregunta 5.

Un �deicomiso documentado por �duciario sin personas de EEUU relacionadas. Pase a la pregunta 5.

Una Institución Financiera Certi�cada que se considera cumple. Seleccione uno de los siguientes:

y seleccione uno de los siguientes:

Institución Financiera Extranjera (FFI, sigla en inglés) Participante. Pase a la sección E.

Institución Financiera de Jurisdicción Asociada. Pase a la sección E.

Institución Financiera Extranjera (FFI) Registrada que se considera cumple. Pase a la sección E.

Una Institución Financiera Extranjera (FFI) que se considera cumple documentada por propietario. Pase a la sección D.

Bancos locales no registrados. Pase a la sección E.

Institución Financiera Extranjera (FFI) solo con cuentas de bajo valor. Pase a la sección E.

Vehículos de inversión patrocinados, controlados “closely held”. Pase a la sección E.

Entidades de inversión de deuda vitalicia limitada (de transición). Pase a la sección E.

Si No

Si No

Los ingresos pasivos se de�nen en términos generales como los ingresos que se generan con muy poco trabajo o participación activa del receptor del ingreso. Los tipos más comunes de ingresos pasivos incluyen, pero no se limitan a, los ingresos derivados de títulos valores tales como dividendos, intereses, ingresos equivalentes a intereses y las cantidades recibidas en virtudde los contratos de seguro con valor en efectivo.

a

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Los ingresos pasivos se de�nen en términos generales como los ingresos que se generan con muy poco trabajo o participación activa del receptor del ingreso. Los tipos más comunes de ingresos pasivos incluyen, pero no se limitan a, los ingresos derivados de títulos valores tales como dividendos, intereses, ingresos equivalentes a intereses y las cantidades recibidas en virtudde los contratos de seguro con valor en efectivo.

a

Si marcó “Si” seleccione uno de los siguientes:

Entidades de grupos no �nancieros exceptuados Pase a la pregunta 5.

Subsidiarias de entidades no �nancieras exceptuadas. Pase a la pregunta 5.

FFI entre a�liada exceptuada. Pase a la pregunta 5.

Compañías no �nancieras de nueva creación (excluye Fondos de Inversión). Pase a la pregunta 5.

Entidades no �nancieras exceptuadas en liquidación o bancarrota. Pase a la pregunta 5.

Entidades de Sección 501(c). Pase a la pregunta 5.

Organizaciones sin �nes de lucro. Pase a la pregunta 5.

NFFE Pasiva sin Propietarios sustanciales de EEUU ni /Personas de EEUU que ejerzan control, Controlantes EEUU sustanciales.

Pase a la pregunta 5.NFFE Pasiva con uno o más Propietarios sustanciales de EEUU o /Personas de EEUU que ejerzan control. Pase a la pregunta 5.

Organizaciones internacionales o cualquier agencia o instrumento propiedad total de las mismas. Pase a la sección E

Bancos centrales de emisión extranjeros. Pase a la sección E

Gobiernos de Territorios EE.UU. Pase a la sección E

Ciertos fondos de retiro. Pase a la sección E

Entidades propiedad total de Propietarios Bene�ciarios Exentos. Pase a la sección E

Gobiernos extranjeros y gobiernos de posesiones de los EE.UU., cualquier subdivisión política de un gobierno extranjero

(o posesión EE.UU.), o cualquier agencia o instrumento especí�co propiedad total de cualquier de los anteriores. Pase a la sección E

IGA Anexo 2 Propietario Bene�ciario Exento. Pase a la sección E

Si marcó “No”, seleccione uno de los siguientes:

Corporaciones cotizadas públicamente. Pase a la pregunta 5.

Ciertas entidades a�liadas relacionadas a una corporación que es cotizada públicamente. Pase a la pregunta 5.

Entidades de Territorios. Pase a la pregunta 5.

¿El titular de la cuenta es una Organización Internacional, una Entidad Gubernamental

o propiedad de cualquiera de éstas?

4Si No

Si marcó “Si”, Pase a la Sección D.

Si marcó “No”, Pase a la Sección E.

¿El titular de la cuenta es una NFE Pasivab con Propietarios Extranjeros que ejercen control

(Bene�ciarios Finales)?

5Si No

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Por favor, diligencie toda la información requerida para cada persona que ejerce control o bene�ciario �nal.

Propietario Extranjero que ejerce control – 1

Calidad en la que actúa:

Socio/accionista

Entidad No Financiera Pasiva (NFE Pasiva -por sus siglas en inglés) – Entidad que no es una institución �nanciera y: 50% o más de los ingresos brutos de la entidad para el año �scal anterior fueron ingresos pasivo y 50% o más de los activos en poder de la entidad son mantenidos para generar ingresos pasivos. Las entidades de inversión que no son de jurisdicciones participantes también se consideran como NFE pasivas.

b

Personas que ejercen control (Bene�ciarios Finales) Por favor, utilizar y adjuntar páginasadicionales si es necesarioD

Director Fideicomitente Bene�ciario

Fiduciario Protector Otro. Especi�que

Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA)

Nombres y apellidos Lugar de nacimiento (país)

Dirección permanente de residencia (número, calle, apartamento)

Ciudad Departamento / Provincia / Estado Código Postal País (No use abreviaciones)

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¿Es esta persona residente para propósitos �scales en un país diferente a Colombia? Si No

Si contestó ¨Sí¨ a la pregunta anterior, por favor indique los países extranjeros en los cuales usted es residente para �nes tributariosy el Número de Identi�cación Tributaria (NIT) o su equivalente funcional, en caso contrario indique si el país no emite NITs:

País País no emite NIT/TINNIT (Número de Identi�cación Tributaria)

Calidad en la que actúa:

Socio/accionista Director Fideicomitente Bene�ciario

Fiduciario Protector Otro. Especi�que

Propietario Extranjero que ejerce control – 2

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Entidad No Financiera Pasiva (NFE Pasiva -por sus siglas en inglés) – Entidad que no es una institución �nanciera y: 50% o más de los ingresos brutos de la entidad para el año �scal anterior fueron ingresos pasivo y 50% o más de los activos en poder de la entidad son mantenidos para generar ingresos pasivos. Las entidades de inversión que no son de jurisdicciones participantes también se consideran como NFE pasivas.

b

Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA)

Nombres y apellidos Lugar de nacimiento (país)

Dirección permanente de residencia (número, calle, apartamento)

Ciudad Departamento / Provincia / Estado Código Postal País (No use abreviaciones)

¿Es esta persona residente para propósitos �scales en un país diferente a Colombia? Si No

Si contestó ¨Sí¨ a la pregunta anterior, por favor indique los países extranjeros en los cuales usted es residente para �nes tributariosy el Número de Identi�cación Tributaria (NIT) o su equivalente funcional, en caso contrario indique si el país no emite NITs:

País País no emite NIT/TINNIT (Número de Identi�cación Tributaria)

Propietario Extranjero que ejerce control - 3

Calidad en la que actúa:

Socio/accionista Director Fideicomitente Bene�ciario

Fiduciario Protector Otro. Especi�que

Fecha de nacimiento(DD/MM/AAAA)

Nombres y apellidos Lugar de nacimiento (país)

Dirección permanente de residencia (número, calle, apartamento)

Ciudad Departamento / Provincia / Estado Código Postal País (No use abreviaciones)

¿Es esta persona residente para propósitos �scales en un país diferente a Colombia? Si No

Si contestó ¨Sí¨ a la pregunta anterior, por favor indique los países extranjeros en los cuales usted es residente para �nes tributariosy el Número de Identi�cación Tributaria (NIT) o su equivalente funcional, en caso contrario indique si el país no emite NITs:

País País no emite NIT/TINNIT (Número de Identi�cación Tributaria)

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Firma(s) del cliente:

Nombre de quien �rma: Calidad en la que obra el �rmante

Día Mes Año

Por este medio certi�co que la información proporcionada en este formulario es correcta y está completa.

Certi�cación y CompromisoD

Autorizo a Colpatria a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una copiade este formulario a cualquier autoridad �scal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control similarde Colpatria para �nes �scales, así como a divulgar a tales autoridades �scales o tal parte cualquier información adicional que pudieseposeer Colpatria y que es pertinente para mi cali�cación para cualquier bene�cio reclamado con base en esta certi�cación.

Acepto que la información contenida en este formulario y la información relacionada con las cuentas del titular en Colpatria(incluso la información sobre los saldos de cuentas y pagos recibidos) se noti�que a las autoridades �scales pertinentes,y que estas autoridades proporcionen esta información a cualquier otro país en el cual el titular de la cuenta sea residentepara �nes �scales.

Me comprometo a avisar inmediatamente a Colpatria sobre cualquier cambio en las circunstancias que motive que la informacióncontenida en este documento sea incorrecta y a proporcionar a Colpatria un formulario actualizado y apropiado de Auto certi�caciónde Residencia Fiscal.

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Términos y de�niciones

1. TIN (Incluido el "equivalente funcional"): El término "TIN" signi�ca número de identi�cación tributaria o de contribuyenteo un equivalente funcional en ausencia de un TIN. Un TIN es una combinación única de letras o números asignados por una jurisdiccióna un individuo o una entidad y es utilizado para identi�car al individuo o la entidad para propósitos de aplicación de las leyes �scalesde dicha jurisdicción. Para más detalles acerca de los TIN aceptables puede consultar el siguientelink: http://www.oecd.org/tax/transparency/automaticexchangeo�nformation.htm

Algunas jurisdicciones no emiten un TIN, sin embargo, estas jurisdicciones utilizan a menudo algún otro número de alta integridadcon un nivel equivalente de identi�cación (un "equivalente funcional"). Ejemplos de este tipo de números incluyen, para individuos,un número de seguridad social (social security/ insurance number), identi�cación personal o de ciudadanía(citizen/ personal identi�cation), código o número de servicio (service code/ numbrer) y número de registro de residente(resident registration number).

2. Persona Reportable: Una persona reportable se de�ne como una persona que es residente �scal en una jurisdicción reportable bajolas leyes de dicha jurisdicción. Las personas naturales con doble residencia pueden con�ar en las reglas de desempate (tiebreaker rules)contenidas en los acuerdos �scales (si aplica) para resolver los casos de doble residencia para determinar la residencia �scal.

3. Jurisdicción reportable: Una jurisdicción reportable es una jurisdicción con la cual existe una obligación de proveer informaciónpor parte de las instituciones �nancieras de conformidad con las Resoluciones 060 y 119 de 2015 emitidas por la Direcciónde Impuestos y Aduanas Nacionales – DIAN.

4. Residente para Propósitos Fiscales: Cada jurisdicción tiene sus propias reglas para la de�nición de residencia �scal, y las jurisdiccioneshan proporcionado información sobre cómo determinar si una entidad es residente �scal en la jurisdicción. En general, la entidad seráresidente �scal en una jurisdicción si, bajo las leyes de esa jurisdicción (incluidos los convenios �scales), se paga o debe pagar impuestosen él por razón de su domicilio, residencia, sede de dirección o incorporación, o cualquier otro criterio de naturaleza análoga, y no sóloa partir de fuentes en esa jurisdicción. Las entidades con doble residencia pueden con�ar en las reglas de desempate (tiebreaker rules)contenidas en los acuerdos �scales (si aplica) para resolver los casos de doble residencia para determinar la residencia �scal. Una entidadcomo una sociedad, sociedad de responsabilidad limitada o entidad jurídica similar que no tiene residencia �scal se considerará comoresidente en la jurisdicción en la que se encuentre su sede de dirección efectiva. Para obtener información adicional puede consultarel portal de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)http://www.oecd.org/tax/transparency/automaticexchangeo�nformation.htm.

5. Residente Fiscal en Estados Unidos: Las cualidades de una persona estadounidense para �nes �scales incluyen, a título enunciativoy no limitativo, ser un ciudadano de Estados Unidos o un residente legal de Estados Unidos (incluso aquél que posea una tarjetade residente permanente de Estados Unidos, también conocida como “green card”). Los Estados Unidos incluyen los cinco territoriosde Estados Unidos: Islas Vírgenes Estadounidenses, Puerto Rico, Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana.6. Ingresos Pasivos: Los ingresos pasivos se de�nen en términos generales como los ingresos que se generan con muy poco trabajoo participación activa del receptor del ingreso. Los tipos más comunes de ingresos pasivos incluyen, pero no se limitan a, los ingresosderivados de títulos valores tales como dividendos, intereses, ingresos equivalentes a intereses y las cantidades recibidas en virtudde los contratos de seguro con valor en efectivo.

7. Entidad No Financiera Pasiva (NFE Pasiva por sus siglas en inglés): Entidad que no es una institución �nanciera y: 50% o másde los ingresos brutos de la entidad para el año �scal anterior fueron ingresos pasivos y 50% o más de los activos en poder de la entidadson mantenidos para generar ingresos pasivos. Las entidades de inversión que no son de jurisdicciones participantes tambiénse consideran como NFE pasivas.

FACTA (CRS)

Auto-Certi�cación de Residencia Fiscal Persona Jurídica

Términos y de�niciones

8. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA): La Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras(FATCA – por sus siglas en inglés) es una ley promulgada en marzo de 2010 por el Congreso de los Estados Unidos de Américacomo parte de la Ley de Incentivos por Contratación para Restaurar el Empleo (Ley HIRE). FATCA tiene por objeto identi�cara personas obligadas a declarar y pagar impuestos en Estados Unidos que tengan activos �nancieros en el exterior, con el �nde que el Servicio de Impuestos Internos (IRS – por sus siglas en inglés) pueda establecer si declararon tales activos y si evadierono eludieron impuestos que les fueran aplicables. La ley tiene alcance no sólo a los nacionales de Estados Unidos (EE.UU), sino a cualquierpersona obligada a declarar y pagar impuestos en este país.

9. Common Reporting Standard (CRS): Es el Estándar para el Intercambio Automático de Información Financiera en Materia Fiscalconvoca a los gobiernos a obtener información detallada de sus instituciones �nancieras e intercambiar esa información de maneraautomática con otras jurisdicciones, anualmente. El Estándar, desarrollado en la Organización para la Cooperación y el DesarrolloEconómicos (OCDE) por encargo del G20, fue avalado por los ministros de Finanzas del G20 en febrero de 2014 y aprobadopor el Consejo de la OCDE.

FACTA (CRS)

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