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Comuna: ________________________________________________ Vocero - Nombre/CI: ____________________________________________

Tlfs: Email:

Consejo Comunal: ________________________________________ Vocero Consejo Comunal - Cdula: __________________________________

Tlfs: Email:

Calle/Vereda: N Casa: Comunidad:

Jefe de Familia: C.I / TF: Email:

!i la familia es "roduc#ora es$eci%ue&Cual':

No. ($ellidos ) Nombres Es#ado ci*il Fec+a de Nacimien#o Edad ,enero Telefono Con

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C.I / aoTomoFolio ) N de

ac#a!i es menor de edad

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Observaciones - Necesidades de la Comunidad:

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Secor !"

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dicion Es$ecial

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#es$onsable %&C': Cedula: (ele)ono:

#es$onsable **+: Cedula: (ele)ono:

#es$onsable %na+u,er: Cedula: (ele)ono:

#es$onsable C Comunal : Cedula: (ele)ono:

.ider de Comunidad: Cedula: (ele)ono:

N Calle Nombre ) ($ellido Cedula Edad NCasa ,enero Telefono

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