FORMATO 2
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REGISTRO PARA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Nº FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES EDAD Nº DE AFILIACION DIAGNOSTICO INGRESO POR REFERIDO A EESS DE MAYOR F M C.E. E.M. A.DX. SI NO FECHA EE.SS Nº DE HOJA DE REFERNCIA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN RESPONSABLE DE LA REFERENCIA ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA REFERENCIA JUSTIFICADA
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REGISTRO PARA REFEREGISTRO PARA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIANFECHAHORAN DE HOJA DE REFERNCIAAPELLIDOS Y NOMBRESEDADN DE AFILIACIONESTABLECIMIENTO DE ORIGENDIAGNOSTICORESPONSABLE DE LA REFERENCIAESTABLECIMIENTO DE REFERENCIAINGRESO PORREFERENCIA JUSTIFICADAREFERIDO A EESS DE MAYOR COMPLEJIDADCONTRAREFERIDOFMC.E.E.M.A.DX.SINOFECHAEE.SSDIAGNOSTICOFECHAESTADO
