FORMA DE REGISTRO DE EMPLEADO - Employers Resource · Solo para nuevos empleados: Certifico que la...

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FORMA DE REGISTRO DE EMPLEADO Para nuevos empleados

Empleador/Nombre de Cliente

SECCIÓN 1: Llenar y firmar por el empleado

Nombre de Empleado Seguro Social #Primer Nombre Inicial Apellido (come se muestra en la tarjeta del seguro social )

Cambio de nombre del empleado (si corresponde)

Dirección

Ciudad Estado Codio Postal

Número de teléfon Masculino Femenino Fecha de nacimiento

Contacto de emergencia Relación

Número de teléfono de contacto de emergencia

Solo para nuevos empleados: Certifico que la información en este formulario y mi solicitud de empleo y / o curriculum vitae es verdadera, completa y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que se me puede exigir que complete con un examen médico para el empleo inicial y continuo. Además, entiendo que mi empleo es a voluntad y acepto que no es un período definido y puedo, sin importar la fecha de pago de mi salario, ser despedido en cualquier momento por cualquier motivo o sin motivo alguno, sin previo aviso. Ni yo ni el empleador hemos acordado ningún período específico de empleo, ni ningún pago o beneficio específico a menos que se establezca lo contrario en un contrato separado. Estoy de acuerdo en que todas las reclamaciones, disputas y controversias entre los empleados y cualquier empleado y empleador, empleador administrativo, todos los agentes o cualquier otra persona se resolverán de manera exclusiva y final a través del proceso de resolución alternativa de disputas. Entiendo los requisitos de esta posición y reconozco que puedo realizar todas las funciones esenciales del trabajo con o sin adaptaciones razonables.

Firma del Empleado Fecha

SECCIÓN 2: Llenar y firmar por el empleador

Fecha de inicio del empleado: Fecha original de contratación del cliente:Profesón/Cargo DepartamentoEstado de Trabajo Código de W/C

Horario: Tiempo Completo Medio Tiempo

Horas programadas por período de pago:

Frecuencia de nómina:

Semanal Semi-Mensual

Quincena Mensual

Tipo de Empleado: Regular De Guardia

Temporal Estacional

¿Es el empleado elegible para el pago de horas extra según la Si (cada hora) No (exento de horas extras) Ley de normas laborales justas?

Tipo de pago/tasa: cada hora $ por hora Comisión trabajo a destajo por periodo

Salario (exento de horas extras) $ de pago o por año

Otras bonificaciones por periodo de pago

Comentarios adicionales

Firma de empleador/cliente Fecha** Para procesar la nómina, este formulario debe enviarse a ERM con un Formulario W-4, Formulario I-9 completado y firmado, Formularios de Retención de Trabajo / Trabajo Aplicables, Acuerdo de Resolución Alternativa de Disputas (ADR) y Permiso de Trabajo (donde sea applicable).

EERecSheet09042019_SP 225

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1. Reconozco que mi empleo con mi empleador,quien ha celebrado un Acuerdo de Servicio al Cliente con Employers Resource Management Company (de aquí en adelante, referido como el "Empleador") es a voluntad, no tendrá una duración específica y puede modificarse o terminarse a voluntad del Empleador. Tanto yo como el Empleador tenemos el derecho de terminar mi empleo en cualquier momento, con o sin causa o aviso. Entiendo que el empleo a voluntad es el único acuerdo entre el Empleador y yo con respecto a la duración de mi empleo. Este reemplaza todos los acuerdos y representaciones anteriores (ya sean escritos u orales) con respecto a la duración de mi empleo con el Empleador y/o las circunstancias bajo las cuales se puede terminar mi empleo. Mi estado de empleo a voluntad solo se puede cambiar en un documento escrito firmado por el Empleador.

2. Este Acuerdo también aplica para EmployersResource Management Company ("ERM"), una Organización Profesional de Empleadores que brinda servicios administrativos para el Empleador.

3. El Empleador y ERM y yo acordamos que, si nopodemos resolver primero los reclamos a través de la mediación con un mediador neutral, aceptamos utilizar un arbitraje vinculante como el medio exclusivo para resolver todas las disputas que puedan surgir o estar relacionadas con mi empleo, incluyendo, entre otros, la terminación de mi empleo y mi compensación. El Empleador, ERM y yo renunciamos específicamente a nuestros derechos respectivos para presentar una demanda contra el otro en un tribunal de justicia, y esta renuncia será igualmente vinculante para cualquier persona que me represente, el Empleador o ERM en una demanda contra el otro. Tanto yo como el empleador y ERM acordamos que cualquier reclamo, disputa y/o controversia que yo pueda tener contra el Empleador (o sus propietarios, directores, funcionarios, gerentes, empleados o agentes) y/o ERM (o sus propietarios, directores, funcionarios, gerentes, empleados o agentes), o el Empleador y/o ERM que puedan tener en mi contra, serán sometidos y determinados por

arbitraje vinculante bajo la Ley Federal de Arbitraje ("FAA"), de conformidad con los procedimientos de la Ley de Arbitraje de California (Código de Cal. Civ. Proc. sec. 1280 y siguientes. La FAA aplica a este acuerdo porque el negocio del Empleador involucra el comercio interestatal. Se incluyen dentro del alcance de este Acuerdo todas las disputas y reclamos de cualquier tipo, ya sea por agravio, contrato, estatuto (incluidos, entre otros, reclamos por violación de las leyes locales, estatales o federales de salarios y horas, cualquier reclamo de discriminación, acoso y/o represalias, ya sea que se basen en la Ley de Empleo y Vivienda Justa de California, el Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964, según enmendada, o cualquier otra ley o regulación estatal o federal), leyes equitativas o de otro tipo. La única excepción al requisito de arbitraje vinculante será para los reclamos que surjan bajo la Ley Nacional de Relaciones Laborales que se presenten ante la Junta Nacional de Relaciones Laborales, reclamos por beneficios médicos y por discapacidad bajo el Ley de Compensación a los Trabajadores de California, reclamos del Departamento de Desarrollo de Empleo o según lo requiera la ley estatal o federal. Sin embargo, nada en este documento me impedirá presentar y llevar a cabo procedimientos ante el Departamento de Empleo y Vivienda Justo de California, o la Comisión de Igualdad de Oportunidades de Empleo de los Estados Unidos (aunque si elijo presentar un reclamo después del agotamiento de dichos recursos administrativos, ese reclamo esta sujeto a las disposiciones de este Acuerdo). Mediante esta disposición de arbitraje vinculante, reconozco y acepto que el Empleador, ERM y yo renunciamos a nuestros respectivos derechos a juicio por jurado de cualquier reclamo que yo o el Empleador puedan tener contra el otro.

4. Todos los reclamos presentados en virtud de esteacuerdo de arbitraje vinculante se entablarán de capacidad individual de el Empleador o de ERM o de mi. Este acuerdo de arbitraje vinculante no se interpretará para permitir la consolidación o acumulación de otros reclamos que involucren a otros empleados,

ACUERDO DE ARBITRAJE DE EMPLEADOS

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o permitir que tales reclamos procedan como unaacción de clase o acción colectiva. Ningún árbitro tendrá la autoridad bajo este acuerdo para ordenar ninguna acción de clase o representativa. Al firmar este acuerdo, estoy de acuerdo en renunciar a cualquier derecho que pueda tener para iniciar una acción en una clase, colectivo u otra base similar.

5. Reconozco que este acuerdo no pretendeinterferir con mis derechos de negociación colectiva o ejercer otros derechos protegidos por la Ley Nacional de Relaciones Laborales, y que no estaré sujeto a medidas disciplinarias de ningún tipo por oponerme a las disposiciones de arbitraje de este acuerdo.

6. El árbitro seleccionado será un Juez retirado delTribunal Superior de California, o un individuo calificado con el que las partes acuerden mutuamente, y estará sujeto a la descalificación por los mismos motivos que se aplicarían a un juez de dicho tribunal. Se aplicarán todas las reglas de alegación, todas las reglas de evidencia, todos los derechos a la resolución de la disputa mediante mociones de juicio sumario, juicio sobre los alegatos y juicio bajo la Sección 631.8 del Código de Procedimiento Civil. Todas las comunicaciones durante o en conexión con los procedimientos de arbitraje son privilegiadas de acuerdo con Cal. Código Civil Sección 47 (b). Los laudos incluirán el dictamen motivado por escrito del árbitro. La resolución de todas las disputas se basará únicamente en la ley que rige los reclamos y las defensas alegadas, y el árbitro no podrá invocar ninguna otra base que no sea la ley de control.

7. Aceptamos que el Empleador correrá con loshonorarios del Árbitro y cualquier otro tipo de gasto que el Empleado no estaría obligado a asumir si tuviera la libertad de presentar los reclamos ante el tribunal. De lo contrario, el Empleador y el Empleado deberán pagar los honorarios y costos de sus propios abogados en relación con el arbitraje.

8. Este es el acuerdo completo entre el Empleador,ERM y yo con respecto a la resolución de disputas, la duración de mi empleo y las razones para la terminación de mi empleo, y este acuerdo reemplaza a todos y cada uno de los acuerdos anteriores con respecto a estos temas. Las declaraciones o acuerdos orales realizados antes o después de mi empleo no alteran este Acuerdo.

9. Si algún término o disposición, o parte de esteAcuerdo se declara nulo o inaplicable, será separado y el resto de este Acuerdo será ejecutable. Este Acuerdo se rige por la Ley Federal de Arbitraje. Tenemos la intención de que este Acuerdo se limite a aquellos reclamos que legalmente pueden estar sujetos a un acuerdo de arbitraje previo a la disputa según la ley aplicable. Un tribunal que construya este Acuerdo puede, por lo tanto, modificarlo o interpretarlo para que sea ejecutable.

MI FIRMA ABAJO ATESTIGUA EL HECHO DE QUE HE LEÍDO, ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO CON ESTAR OBLIGADO LEGALMENTE A TODOS LOS TÉRMINOS ANTERIORES. ADEMÁS, ENTIENDO QUE ESTE ACUERDO ME REQUIERE ARBITRAR CUALQUIERA Y TODAS LAS DISPUTAS QUE SURGEN DE MI EMPLEO.

NO FIRME HASTA QUE HAYA LEÍDO EL RECONOCIMIENTO Y ACUERDO ANTERIOR.

Imprimir Nombre Completo

Nombre Del Cliente

Firma

Fecha

ACUERDO DE ARBITRAJE DE EMPLEADOS

CAADR_SP_12232019 225

(800) 574-4668 www.employersresource.com 225

DirDep01162019_SP

FORMA DE DEPÓSITO DIRECTO

2. Cuenta Principal – Seleccione 2. Cuenta adicional (opcional) – Seleccione

□ Nueva cuenta □ Reemplaza cuenta existente

□ Detenga el deposito directo

□ Nueva cuenta □ Reemplaza cuenta existente

□ Detenga el deposito directo

Institución financiera: Institución financiera: Ciudad, Estado Ciudad, Estado Número de enrutamiento 9 dígitos Número de enrutamiento 9 dígitos Número de cuenta Número de cuenta Cantidad $ or %para ser depositado en esta cuenta Cantidad $ or % para ser depositado en esta cuenta

□ Cuenta de cheques o □ Cuenta de ahorros □ Cuenta de cheques o □ Cuenta de ahorros

□Me gustaría que me enviaran mis recibos de pago por correo electrónico.Correo electrónico: _______________________________________________________________

Tarjeta de débito de nómina de Money Network/ Cheque de Money Network

□ Nueva Cuenta □ Detener Cuenta Cantidad $_______________ or ___________% para ser depositado en esta cuenta

Las nuevas solicitudes de enrutamiento y / o número de cuenta requieren un mínimo de dos semanas para entrar en vigencia. Las solicitudes para detener el depósito directo o cambiar el monto / porcentaje entrarán en vigencia en la primera nómina programada después de que lo reciba Employers Resource Management.

3. Firme, coloque la fecha, adjunte (los) cheque (s) anulado y devuelva la forma a su contacto de recursos humanos.AUTORIZARO A EMPLOYERS RESOURCE COMO AGENTE DE PAGO PARA INICIAR LOS DEPÓSITOS (CRÉDITO) Y / O LAS CORRECCIONES A LOS DEPÓSITOS ANTERIORES A LA (S) INSTITUCIÓN (S) FINANCIERA (S) INDICADA. LA (S) INSTITUCIÓN (S) FINANCIERA (S) ESTÁ AUTORIZADA (ES) A CREDITAR Y / O CORREGIR LAS CANTIDADES EN MI CUENTA (S). Esta autoridad debe permanecer en plena vigencia hasta que yo la revoque mediante el envío de una nueva Autorización de Depósito Directo, o en el caso de los depósitos de nómina, al momento del pago final de los fondos adeudados en el evento de la terminación del empleo. Entiendo que puedo acceder a mi estado de cuenta de pago electrónicamente y este puede ser el método de entrega provisto con mi información de pago. El suscrito se compromete a cumplir con todas las reglas y regulaciones de NACHA, incluida la subsección 2.2.2.1 y 2.2.2.2. y otorga a Employers Resource el derecho de originar entradas en nombre de los suscritos bajo dichas reglas y regulaciones. El suscrito se compromete a no proporcionar información que resulte en una transacción de ACH o en transacciones originadas que violarían las leyes de NACHA y los Estados Unidos. El suscrito se compromete a permitir que Employers Resource o el Banco audite el cumplimiento de las reglas de NACHA y este acuerdo.

Firma____________________________________________________________________________ Fecha______________________

1. Llene su información de empleadoNombre de empleado: Número de Seguro social: XXX – XX -

Ciudad: Estado:

Nombre de empleador/ cliente:

Adjunte un cheque Anulado (VOIDED) o proporcione un documento de su banco con su información bancaria.

800-574-4668 www.employersresource.com

AUTORIZACIÓN PARA EL CLUB DE AHORRO

¡Comience a ahorrar ahora para vacaciones y/o Navidad y gane intereses sobre sus ahorros! Puede participar en uno o en ambos clubes de ahorro.

Información de Empleado

Nombre de empleado ____________________________________ Número de seguro social XXX - XX - ___________

Empleador/Nombre de Cliente _____________________________________________________________________

Internal Use Only: VC Amount paid out: _________ XC Amount paid out: __________ PF: $5.00 Ck Date: __________

El Club de ahorro cambio o retiro Club de ahorra: Vacaciones Elegir Declinar Navidad Elegir Declinar

Inicia deducción: Cada período de pago _____________ Cada período de pago _____________

Cambiar deducción: Cada período de pago _____________ Cada período de pago _____________

Pare deducción: Pare mi deducción de inmediato. Pare mi deducción y retirar **:

retire mi balance completo. retire esta cantidad __________

Pare mi deducción de inmediato. Pare mi deducción y retirar **:

retire mi balance completo. retire esta cantidad___________

Solo retiro **: retire mi balance completo. retire esta cantidad:___________

retire mi balance completo. reitre esta cantidad:__________

** Las solicitudes de retiro se procesarán dentro de los 10 días hábiles posteriores al recibir el formulario por parte de Employers Resource. Entiendo que al solicitar un retiro anticipado, renuncio a TODOS los intereses de mis ahorros durante todo el año del plan. Se deducirá una tarifa de procesamiento de administración de $ 5 de mi cheque de retiro temprano. Todos los retiros se procesarán en la forma en que se pagan sus salarios normales Si usted recibe un cheque en papel normalmente, ¿cómo le gustaría que le envíen el cheque de retiro (si elige FedEx, autorizo que el cargo de envío nocturno estándar de FedEx se deduzca de mi cheque de retiro del club de ahorros)?

Correo regular FedEx: _______________________ Teléfono (Debe incluirse si se solicita FedEx)

La tasa de interés simple se determina al comienzo de cada año del plan y se calcula sobre el saldo promedio de ahorros enel año del plan. La tasa de interés está sujeta a cambios cada año del planPuede comenzar, cambiar, detener o retirar su cuenta de Club de Ahorro en cualquier momento.o El año del plan para el Club de ahorro de vacaciones es del 1 de mayo al 30 de abril y se distribuye en mayo antes del

Memorial Day.o El año del plan para el Christmas Savings Club es del 1 de noviembre al 31 de octubre y se distribuye en noviembre

antes del Día de Acción de Gracias.Las deducciones del club de ahorro se mostrarán en el talón de su cheque. Cualquier cambio de deducción autorizadocomenzará en la primera nómina programada regularmente después de recibir este formulario firmado por EmployersResource.Se le emitirá automáticamente el dinero de la forma en que se paga su salario normal e incluirá sus ahorros e interesesganados después del final del año del plan.Las cuentas de Christmas and Vacation Club son cuentas separadas y no se puede transferir dinero entre ellas.Todos los retiros se procesarán de la forma en que se pagan sus salarios normales y usted perderá todos los intereses desus fondos.

Entiendo las pautas del Plan de ahorro y autorizo a Employers Resource a retener todas las deducciones, tarifas de procesamiento de administración y tarifas de entrega elegidas de mi cheque.

Firma _________________________________________________________________ Fecha __________________

SavClubEnroll101419_SP 225

USCIS Form I-9

OMB No. 1615-0047 Expires 10/31/2022

Employment Eligibility Verification Department of Homeland Security

U.S. Citizenship and Immigration Services

Form I-9 10/21/2019 Page 1 of 3

START HERE: Read instructions carefully before completing this form. The instructions must be available, either in paper or electronically, during completion of this form. Employers are liable for errors in the completion of this form. ANTI-DISCRIMINATION NOTICE: It is illegal to discriminate against work-authorized individuals. Employers CANNOT specify which document(s) an employee may present to establish employment authorization and identity. The refusal to hire or continue to employ an individual because the documentation presented has a future expiration date may also constitute illegal discrimination.

Section 1. Employee Information and Attestation (Employees must complete and sign Section 1 of Form I-9 no laterthan the first day of employment, but not before accepting a job offer.)Last Name (Family Name) First Name (Given Name) Middle Initial Other Last Names Used (if any)

Address (Street Number and Name) Apt. Number City or Town State ZIP Code

Date of Birth (mm/dd/yyyy)

- -

Employee's E-mail Address Employee's Telephone Number U.S. Social Security Number

1. A citizen of the United States

2. A noncitizen national of the United States (See instructions)

3. A lawful permanent resident

4. An alien authorized to work until (See instructions)

(expiration date, if applicable, mm/dd/yyyy):

(Alien Registration Number/USCIS Number):

Some aliens may write "N/A" in the expiration date field.

I am aware that federal law provides for imprisonment and/or fines for false statements or use of false documents in connection with the completion of this form. I attest, under penalty of perjury, that I am (check one of the following boxes):

Aliens authorized to work must provide only one of the following document numbers to complete Form I-9: An Alien Registration Number/USCIS Number OR Form I-94 Admission Number OR Foreign Passport Number.

1. Alien Registration Number/USCIS Number:

2. Form I-94 Admission Number:

3. Foreign Passport Number:

Country of Issuance:

OR

OR

QR Code - Section 1 Do Not Write In This Space

Signature of Employee Today's Date (mm/dd/yyyy)

Preparer and/or Translator Certification (check one): I did not use a preparer or translator. A preparer(s) and/or translator(s) assisted the employee in completing Section 1.(Fields below must be completed and signed when preparers and/or translators assist an employee in completing Section 1.)I attest, under penalty of perjury, that I have assisted in the completion of Section 1 of this form and that to the best of my knowledge the information is true and correct.Signature of Preparer or Translator Today's Date (mm/dd/yyyy)

Last Name (Family Name) First Name (Given Name)

Address (Street Number and Name) City or Town State ZIP Code

Employer Completes Next Page

Form I-9 10/21/2019 Page 2 of 3

USCIS Form I-9

OMB No. 1615-0047 Expires 10/31/2022

Employment Eligibility Verification Department of Homeland Security

U.S. Citizenship and Immigration Services

Section 2. Employer or Authorized Representative Review and Verification (Employers or their authorized representative must complete and sign Section 2 within 3 business days of the employee's first day of employment. You must physically examine one document from List A OR a combination of one document from List B and one document from List C as listed on the "Lists of Acceptable Documents.")

Last Name (Family Name) M.I.First Name (Given Name)Employee Info from Section 1

Citizenship/Immigration Status

List AIdentity and Employment Authorization Identity Employment Authorization

OR List B AND List C

Additional Information QR Code - Sections 2 & 3 Do Not Write In This Space

Document Title

Issuing Authority

Document Number

Expiration Date (if any) (mm/dd/yyyy)

Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Certification: I attest, under penalty of perjury, that (1) I have examined the document(s) presented by the above-named employee, (2) the above-listed document(s) appear to be genuine and to relate to the employee named, and (3) to the best of my knowledge the employee is authorized to work in the United States. The employee's first day of employment (mm/dd/yyyy): (See instructions for exemptions)

Today's Date (mm/dd/yyyy)Signature of Employer or Authorized Representative Title of Employer or Authorized Representative

Last Name of Employer or Authorized Representative First Name of Employer or Authorized Representative Employer's Business or Organization Name

Employer's Business or Organization Address (Street Number and Name) City or Town State ZIP Code

Section 3. Reverification and Rehires (To be completed and signed by employer or authorized representative.)A. New Name (if applicable)Last Name (Family Name) First Name (Given Name) Middle Initial

B. Date of Rehire (if applicable)Date (mm/dd/yyyy)

Document Title Document Number Expiration Date (if any) (mm/dd/yyyy)

C. If the employee's previous grant of employment authorization has expired, provide the information for the document or receipt that establishes continuing employment authorization in the space provided below.

I attest, under penalty of perjury, that to the best of my knowledge, this employee is authorized to work in the United States, and if the employee presented document(s), the document(s) I have examined appear to be genuine and to relate to the individual. Signature of Employer or Authorized Representative Today's Date (mm/dd/yyyy) Name of Employer or Authorized Representative

LISTS OF ACCEPTABLE DOCUMENTSAll documents must be UNEXPIRED

Employees may present one selection from List A or a combination of one selection from List B and one selection from List C.

LIST A

2. Permanent Resident Card or AlienRegistration Receipt Card (Form I-551)

1. U.S. Passport or U.S. Passport Card

3. Foreign passport that contains atemporary I-551 stamp or temporaryI-551 printed notation on a machine-readable immigrant visa

4. Employment Authorization Documentthat contains a photograph (FormI-766)

5. For a nonimmigrant alien authorizedto work for a specific employerbecause of his or her status:

Documents that Establish Both Identity and

Employment Authorization

6. Passport from the Federated Statesof Micronesia (FSM) or the Republicof the Marshall Islands (RMI) withForm I-94 or Form I-94A indicatingnonimmigrant admission under theCompact of Free Association Betweenthe United States and the FSM or RMI

b. Form I-94 or Form I-94A that hasthe following:(1) The same name as the passport;

and(2) An endorsement of the alien's

nonimmigrant status as long as that period of endorsement has not yet expired and the proposed employment is not in conflict with any restrictions or limitations identified on the form.

a. Foreign passport; and

For persons under age 18 who are unable to present a document

listed above:

1. Driver's license or ID card issued by aState or outlying possession of theUnited States provided it contains aphotograph or information such asname, date of birth, gender, height, eyecolor, and address

9. Driver's license issued by a Canadiangovernment authority

3. School ID card with a photograph

6. Military dependent's ID card

7. U.S. Coast Guard Merchant MarinerCard

8. Native American tribal document

10. School record or report card

11. Clinic, doctor, or hospital record

12. Day-care or nursery school record

2. ID card issued by federal, state or localgovernment agencies or entities,provided it contains a photograph orinformation such as name, date of birth,gender, height, eye color, and address

4. Voter's registration card

5. U.S. Military card or draft record

Documents that Establish Identity

LIST B

OR AND

LIST C

7. Employment authorizationdocument issued by theDepartment of Homeland Security

1. A Social Security Account Numbercard, unless the card includes one ofthe following restrictions:

2. Certification of report of birth issuedby the Department of State (FormsDS-1350, FS-545, FS-240)

3. Original or certified copy of birthcertificate issued by a State,county, municipal authority, orterritory of the United Statesbearing an official seal

4. Native American tribal document

6. Identification Card for Use ofResident Citizen in the UnitedStates (Form I-179)

Documents that Establish Employment Authorization

5. U.S. Citizen ID Card (Form I-197)

(2) VALID FOR WORK ONLY WITHINS AUTHORIZATION

(3) VALID FOR WORK ONLY WITH DHS AUTHORIZATION

(1) NOT VALID FOR EMPLOYMENT

Page 3 of 3Form I-9 10/21/2019

Examples of many of these documents appear in the Handbook for Employers (M-274).

Refer to the instructions for more information about acceptable receipts.

Referen

ce O

nly

USCISFormulario I-9No. OMB 1615-0047Expires 10/31/2022

Verificación de Elegibilidad de EmpleoDepartamento de Seguridad Nacional

Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos

Formulario I-9 10/21/19 Página 1 de 3

EMPIECE AQUI: Lea cuidadosamente las instrucciones antes de completar este formulario. Las instrucciones deben estar disponibles, ya sea enpapel o electrónicamente, mientras se completa este formulario. Los empleadores son responsables de los errores en al llenar este formulario.

AVISO CONTRA LA DESCRIMINACION: Es ilegal discriminar a las personas autorizadas a trabajar. Los empleadores NO pueden especificarqué documento(s) un empleado puede presentar para establecer la autorización de empleo e identidad. La negativa a contratar o seguir empleando auna persona porque la documentación presentada tiene una fecha de expiración futura, también puede constituir una discriminación ilegal.

Sección 1. Información del Empleado y Declaración (Los empleados deben completar y firmar la Sección 1 delFormulario I-9 antes del primer día de trabajo, pero no antes de aceptar una oferta de trabajo.)Apellido (Nombre Familiar) Primer Nombre (Nombre de Pila) I.S.N. Otros apellidos usados (si alguno)

Dirección (Número y Nombre de la Calle) Número de Apt. Ciudad o Pueblo Estado Código Postal

Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa) Número de Seguro Social de EE.UU Dirección de correo electrónico del empleado Número de Teléfono del Empleado

Algunos extranjeros pueden escribir "N/A" en el campo de fecha de expiración. (Vea las instrucciones)

Soy consciente de que la ley federal establece penas de prisión y/o multas por falsos testimonios o el uso de documentosfalsos en al momento de llenar este formulario.Doy fe, bajo pena de perjurio, que soy (marque una de las siguientes casillas):

1. Un ciudadano de los Estado Unidos

2. Un nacional no ciudadano de los Estados Unidos (Vea las instrucciones)

3. Un residente permanente legal

4. Un extranjero autorizado a trabajar hasta (fecha de expiración, si aplica, mm/dd/aaaa):

(Número de Registro de Extranjero / Número de USCIS):

Los extranjeros autorizados a trabajar deben proporcionar solamente uno de los siguientes números de documento paracompletar el Formulario I-9:Un Número de Registro Extranjero / Número de USCIS.Número de Admisión del Formulario I-94 o Número de Pasaporte Extranjero

1. Número de Registro Extranjero / Número de USCIS:

2. Número de Admisión del Formulario I-94:

3. Número de Pasaporte Extranjero:

O

O

Código QR - Sección 1No escriba en este espacio

País de Emisión:

Firma del Empleado Fecha de Hoy (mm/dd/aaaa)

Certificación del Preparador y/o Traductor (marque uno):No utilicé un preparador o traductor Un preparador o preparadores y/o traductor(es) asistieron al empleado en completar la Sección 1

(Los campos a continuación deben ser completados y firmados cuando preparadores y/o traductores asistan a un empleado a completar la Sección 1.)

Doy fe, bajo pena de perjurio, que he asistido en completar la Sección 1 de este formulario, y que a mi mejor entender, lainformación es verdadera y correcta.Firma del Preparador o Traductor Fecha de Hoy (mm/dd/aaaa)

Apellido (Nombre Familiar) Primer Nombre (Nombre de pila)

Dirección (Número de Calle y Nombre) Ciudad o Pueblo Estado Código Postal

El Empleador Completa la Siguiente Página

Referen

ce O

nly

USCISFormulario I-9No. OMB 1615-0047Expires 10/31/2022

Verificación de Elegibilidad de EmpleoDepartamento de Seguridad Nacional

Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos

Formulario I-9 10/21/19 Página 2 de 3

Sección 2. Revisión y Verificación del Empleador o Representante Autorizado(Los empleadores o representantes autorizados deberán completar y firmar la Sección 2 dentro de 3 días hábiles después del primer día de trabajo delempleado. Usted examinar físicamente un documento de la Lista A o una combinación de un documento de la Lista B y un documento de la Lista Ccomo se indica en las "Listas de Documentos Aceptados".)

Apellido (Nombre Familiar) I.S.N.Primer Nombre (Nombre de Pila)Información del Empleado de laSección 1

Estatus de Ciudadanía/Inmigración

Lista AIdentidad y Autorización de Empleo Identidad Autorización de Empleo

O Lista B Y Lista C

Información Adicional

Título del Documento

Autoridad Emisora

Número de Documento

Fecha de Expiración (si alguna) (mm/dd/aaaa)


Autoridad Emisora




Autoridad Emisora




Autoridad Emisora




Autoridad Emisora



Certificación: Doy fe, bajo pena de perjurio, que (1) He examinado el documento o documentos presentado(s) por el empleadomencionado anteriormente, (2) el documento o documentos antes indicado(s) parece(n) ser genuino(s) y se refiere al empleadomencionado y (3) a mi mejor entender el empleado está autorizado a trabajar en los Estados UnidosPrimer día de trabajo del empleado (mm/dd/aaaa): (Vea las instrucciones para excepciones)

Firma del Empleador o Representante Autorizado Fecha de Hoy (mm/dd/aaaa) Título del Empleador o Representante Autorizado

Apellido del Empleador o Representante Autorizado Primer Nombre del Empleador o Representante Autorizado Nombre de la Empresa u Organización del Empleador

Dirección de la Empresa u Organización del Empleador (Número y Nombre de la Calle) Ciudad o Pueblo Estado Código Postal

Sección 3. Re-Verificación y Recontrataciones (Para ser completado y firmado por el empleador o representante).A. Nuevo nombre (si aplica)Apellido (Nombre Familiar) Primer Nombre (Nombre de pila) I.S.N.

B. Fecha de recontratación (si aplica)Fecha de Hoy (mm/dd/aaaa)

Título del Documento Número de Documento Fecha de Expiración (si alguna) (mm/dd/aaaa)

C. Si el otorgamiento anterior de autorización de empleo del empleado ha expirado, proporcione la información para el documento o recibo queestablece la continuación de autorización de empleo en el espacio proporcionado debajo.

Doy fe, bajo pena de perjurio, que a mi mejor entender, este empleado está autorizado a trabajar en los Estados Unidos, y si el empleadopresentó documento(s), el documento o los documentos que he examinado parecen ser genuino(s) y estar relacionado(s) con el individuo

Firma del Empleador o Representante Autorizado Fecha de Hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del Empleador o Representante Autorizado

Código QR - Sección 2 & 3No escriba en este espacio

Referen

ce O

nly

LISTAS DE DOCUMENTOS ACCEPTABLESTodos los documentos deben estar vigentes (NO ESTAR VENCIDOS)

Los empleados pueden presentar una selección de la Lista Ao una combinación de una selección de la Lista B y uno de selección de la Lista C.

LISTA A

2. Tarjeta de Residente Permanente o Tarjetade Recibo de Registro de Extranjero(Formulario I-551)

1. Pasaporte de EE.UU. o tarjeta de pasaportede EE.UU.

3. Pasaporte extranjero con sello I-551temporal o anotación impresa I-551temporal en una visa de inmigrante legiblepor máquina

4. Documento de Autorización de Empleo quecontenga una fotografía (Formulario I-766)

5. Para un extranjero no inmigrante autorizadoa trabajar para un empleador específicodebido a su estatus:

Documentos queEstablecen la Identidad yAutorización de Empleo

6. Pasaporte de los Estados Federados deMicronesia (FSM por sus siglas en inglés) ola República de las Islas Marshall (RMI porsus siglas en inglés) con el Formulario I-94o Formulario I-94A que indique la admisiónde no inmigrante bajo la Tratado de LibreAsociación entre los Estados Unidos y elFSM o RMI

b. Formulario I-94 o Formulario I-94A quetenga la siguiente:

(1) El mismo nombre en el pasaporte y

(2) Una ratificación del estatus de noinmigrante extranjero, siempre ycuando dicho período de ratificaciónaún no haya expirado y el empleopropuesto no esté en conflicto conlas restricciones o limitacionesidentificadas en el formulario.

a. Pasaporte extranjero; y

Para las personas menores de 18 añosque no pueden presentar un

documento mencionadoanteriormente:

1. Licencia de conducir o tarjeta deidentificación emitida por un estado oposesión periférica de los Estados Unidos,siempre que contenga una fotografía oinformación, tal como nombre, fecha denacimiento, género, estatura, color de ojos ydirección.

9. Licencia de conducir emitida por unaautoridad gubernamental canadiense

3. Tarjeta de identificación escolar con una fotografía

6. Tarjeta de identificación de dependiente militar

7. Tarjeta de Marino Mercante de Guardacostasde EE.UU.

8. Documento tribal nativo americano

10. Registro escolar o tarjeta de calificaciones

11. Registro clínico, médico o de hospital

12. Registro guardería o escuela infantil

2. Tarjeta de identificación emitida por agenciaso entidades gubernamentales federales,estatales o locales, siempre que contengauna fotografía o información tal comonombre, fecha de nacimiento, género,estatura, color de ojos y dirección.

4. Tarjeta de Registro de Votante

Documentos queEstablecen la Identidad

LISTA B

5. Tarjeta Militar de EE.UU. o récord de selección

O Y

LISTA C

7. Documento de Autorización de Empleoemitido por el Departamento deSeguridad Nacional

1. Una tarjeta con Número de SeguroSocial, a menos que la tarjeta incluyauna de las siguientes restricciones

2. Certificado de informe de nacimientoexpedido por el Departamento de Estado(Formularios DS-1350, FS-545, FS-240).

3. Original o copia certificada del Certificadode Nacimiento expedida por un estado,condado, autoridad municipal o territoriode los Estados Unidos con sello oficial.

4. Documento tribal nativo americano

6. Tarjeta de Identificación para el Uso deCiudadano Residente en los EstadosUnidos (Formulario I-179)

Documentos queEstablecen la Autorización

de Empleo

5. Tarjeta de Identificación de Ciudadano deEE.UU. (Formulario I-197)

(2) VÁLIDO PARA TRABAJAR SOLOCON AUTORIZACIÓN DE INS

(3) VÁLIDO PARA TRABAJAR SOLOCON AUTORIZACIÓN DE DHS.

(1) NO VÁLIDO PARA EMPLEO

Página 3 de 3Formulario I-9 10/21/19

Ejemplos de muchos de estos documentos aparecen del Manual para Empleadores (M-274).

Consulte las instrucciones para más información sobre recibos aceptables.

EMPLOYEE’S WITHHOLDING ALLOWANCE CERTIFICATE

Complete this form so that your employer can withhold the correct California state income tax from your paycheck.

Enter Personal Information

First, Middle, Last Name Social Security Number

Address

City, State, and ZIP Code

Filing Status

SINGLE or MARRIED (with two or more incomes)MARRIED (one income)HEAD OF HOUSEHOLD

1. Total Number of Allowances you’re claiming (Use Worksheet A for regular withholdingallowances. Use other worksheets on the following pages as applicable, Worksheet A+B).

2. Additional amount, if any, you want withheld each pay period (if employer agrees), (Worksheet B and C)

OR

Exemption from Withholding

3. I claim exemption from withholding for 2020, and I certify I meet both of the conditions for exemption.OR Write “Exempt” here

4. I certify under penalty of perjury that I am not subject to California withholding. I meet the conditions setforth under the Service Member Civil Relief Act, as amended by the Military Spouses Residency Relief Act. (Check box here)

Under the penalties of perjury, I certify that the number of withholding allowances claimed on this certificate does not exceed the number to which I am entitled or, if claiming exemption from withholding, that I am entitled to claim the exempt status.

Employee’s Signature ____________________________________________________________ Date

Employer’s Section: Employer’s Name and Address California Employer Payroll Tax Account Number

PURPOSE: This certificate, DE 4, is for California Personal Income Tax (PIT) withholding purposes only. The DE 4 is used to compute the amount of taxes to be withheld from your wages, by your employer, to accurately reflect your state tax withholding obligation.

Beginning January 1, 2020, Employee’s Withholding Allowance Certificate (Form W-4) from the Internal Revenue Service (IRS) will be used for federal income tax withholding only. You must file the state form Employee’s Withholding Allowance Certificate (DE 4) to determine the appropriate California Personal Income Tax (PIT) withholding.

If you do not provide your employer with a withholding certificate, the employer must use Single with Zero withholding allowance.

CHECK YOUR WITHHOLDING: After your DE 4 takes effect, compare the state income tax withheld with your estimated total annual tax. For state withholding, use the worksheets on this form.

EXEMPTION FROM WITHHOLDING: If you wish to claim exempt, complete the federal Form W-4 and the state DE 4. You may claim exempt from withholding California income tax if you meet both of the following conditions for exemption:

1. You did not owe any federal/state income tax last year, and

2. You do not expect to owe any federal/state income tax thisyear. The exemption is good for one year.

If you continue to qualify for the exempt filing status, a new DE 4 designating EXEMPT must be submitted by February 15 each year to continue your exemption. If you are not having federal/state income tax withheld this year but expect to have a tax liability next year, you are required to give your employer a new DE 4 by December 1.

Member Service Civil Relief Act: Under this act, as amended by the Military Spouses Residency Relief Act, you may be exempt from California income tax on your wages if

(i) your spouse is a member of the armed forces present inCalifornia in compliance with military orders;

(ii) you are present in California solely to be with your spouse;and

(iii) you maintain your domicile in another state.

If you claim exemption under this act, check the box on Line 4. You may be required to provide proof of exemption upon request.

DE 4 Rev. 48 (12-19) (INTERNET) Page 1 of 4 CU

The California Employer’s Guide (DE 44) (PDF, 2.4 MB) (edd.ca.gov/pdf_pub_ctr/de44.pdf) provides the income tax withholding tables. This publication may be found by visiting Forms and Publications (edd.ca.gov/Payroll_Taxes/Forms_and_Publications). To assist you in calculating your tax liability, please visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

If you need information on your last California Resident Income Tax Return (FTB Form 540), visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

NOTIFICATION: The burden of proof rests with the employee to show the correct California income tax withholding. Pursuant to section 4340-1(e) of Title 22, California Code of Regulations (CCR), the FTB or the EDD may, by special direction in writing, require an employer to submit a Form W-4 or DE 4 when such forms are necessary for the administration of the withholding tax programs.

PENALTY: You may be fined $500 if you file, with no reasonable basis, a DE 4 that results in less tax being withheld than is properly allowable. In addition, criminal penalties apply for willfully supplying false or fraudulent information or failing to supply information requiring an increase in withholding. This is provided by section 13101 of the California Unemployment Insurance Code and section 19176 of the Revenue and Taxation Code.

DE 4 Rev. 48 (12-19) (INTERNET) Page 2 of 4

WORKSHEETS

INSTRUCTIONS — 1 — ALLOWANCES*

When determining your withholding allowances, you must consider your personal situation:

— Do you claim allowances for dependents or blindness? — Will you itemize your deductions? — Do you have more than one income coming into the household?

TWO-EARNERS/MULTIPLE INCOMES: When earnings are derived from more than one source, under-withholding may occur. If you have a working spouse or more than one job, it is best to check the box “SINGLE or MARRIED (with two or more incomes).” Figure the total number of allowances you are entitled to claim on all jobs using only one DE 4 form. Claim allowances with one employer.

Do not claim the same allowances with more than one employer. Your withholding will usually be most accurate when all allowances are claimed on the DE 4 filed for the highest paying job and zero allowances are claimed for the others.

MARRIED BUT NOT LIVING WITH YOUR SPOUSE: You may check the “Head of Household” marital status box if you meet all of the following tests:(1) Your spouse will not live with you at any time during the year;(2) You will furnish over half of the cost of maintaining a home for the

entire year for yourself and your child or stepchild who qualifies as your dependent; and

(3) You will file a separate return for the year.

HEAD OF HOUSEHOLD: To qualify, you must be unmarried or legally separated from your spouse and pay more than 50% of the costs of maintaining a home for the entire year for yourself and your dependent(s) or other qualifying individuals. Cost of maintaining the home includes such items as rent, property insurance, property taxes, mortgage interest, repairs, utilities, and cost of food. It does not include the individual’s personal expenses or any amount which represents value of services performed by a member of the household of the taxpayer.

WORKSHEET A REGULAR WITHHOLDING ALLOWANCES

(A) Allowance for yourself — enter 1 (A)

(B) Allowance for your spouse (if not separately claimed by your spouse) — enter 1 (B)

(C) Allowance for blindness — yourself — enter 1 (C)

(D) Allowance for blindness — your spouse (if not separately claimed by your spouse) — enter 1 (D)

(E) Allowance(s) for dependent(s) — do not include yourself or your spouse (E)

(F) Total — add lines (A) through (E) above and enter on line 1 of the DE 4 (F)

INSTRUCTIONS — 2 — (OPTIONAL) ADDITIONAL WITHHOLDING ALLOWANCES

If you expect to itemize deductions on your California income tax return, you can claim additional withholding allowances. Use Worksheet B to determine whether your expected estimated deductions may entitle you to claim one or more additional withholding allowances. Use last year’s FTB Form 540 as a model to calculate this year’s withholding amounts.

Do not include deferred compensation, qualified pension payments, or flexible benefits, etc., that are deducted from your gross pay but are not taxed on this worksheet.

You may reduce the amount of tax withheld from your wages by claiming one additional withholding allowance for each $1,000, or fraction of $1,000, by which you expect your estimated deductions for the year to exceed your allowable standard deduction.

WORKSHEET B ESTIMATED DEDUCTIONSUse this worksheet only if you plan to itemize deductions, claim certain adjustments to income, or have a large amount of nonwage income not subject to withholding.

1. Enter an estimate of your itemized deductions for California taxes for this tax year as listed in the schedules in the FTB Form 540 1.

2. Enter $9,074 if married filing joint with two or more allowances, unmarried head of household, or qualifying widow(er)

with dependent(s) or $4,537 if single or married filing separately, dual income married, or married with multiple employers – 2.

3. Subtract line 2 from line 1, enter difference = 3.

4. Enter an estimate of your adjustments to income (alimony payments, IRA deposits) + 4.

5. Add line 4 to line 3, enter sum = 5.

6. Enter an estimate of your nonwage income (dividends, interest income, alimony receipts) – 6.

7. If line 5 is greater than line 6 (if less, see below [go to line 9]);

Subtract line 6 from line 5, enter difference = 7.

8. Divide the amount on line 7 by $1,000, round any fraction to the nearest whole number 8. Add this number to Line F of Worksheet A and enter it on line 1 of the DE 4. Complete Worksheet C, if needed, otherwise stop here.

9. If line 6 is greater than line 5;

Enter amount from line 6 (nonwage income) 9.

10. Enter amount from line 5 (deductions) 10.

11. Subtract line 10 from line 9, enter difference 11. Complete Worksheet C

*Wages paid to registered domestic partners will be treated the same for state income tax purposes as wages paid to spouses for California PIT withholding and PIT wages. This law does not impact federal income tax law. A registered domestic partner means an individual partner in a domestic partner relationship within the meaning of section 297 of the Family Code. For more information, please call our Taxpayer Assistance Center at 1-888-745-3886.



WORKSHEET C ADDITIONAL TAX WITHHOLDING AND ESTIMATED TAX

1. Enter estimate of total wages for tax year 2020. 1.

2. Enter estimate of nonwage income (line 6 of Worksheet B). 2.

3. Add line 1 and line 2. Enter sum. 3.

4. Enter itemized deductions or standard deduction (line 1 or 2 of Worksheet B, whichever is largest). 4.

5. Enter adjustments to income (line 4 of Worksheet B). 5.

6. Add line 4 and line 5. Enter sum. 6.

7. Subtract line 6 from line 3. Enter difference. 7.

8. Figure your tax liability for the amount on line 7 by using the 2020 tax rate schedules below. 8.

9. Enter personal exemptions (line F of Worksheet A x $134.20). 9.

10. Subtract line 9 from line 8. Enter difference. 10.

11. Enter any tax credits. (See FTB Form 540). 11.

12. Subtract line 11 from line 10. Enter difference. This is your total tax liability. 12.

13. Calculate the tax withheld and estimated to be withheld during 2020. Contact your employer to request the amount that will be withheld on your wages based on the marital status and number of withholding allowances you will claim for 2020. Multiply the estimated amount to be withheld by the number of pay periods left in the year. Add the total to the amount already withheld for 2020. 13.

14. Subtract line 13 from line 12. Enter difference. If this is less than zero, you do not need to have additional taxes withheld. 14.

15. Divide line 14 by the number of pay periods remaining in the year. Enter this figure on line 2 of the DE 4. 15.

NOTE: Your employer is not required to withhold the additional amount requested on line 2 of your DE 4. If your employer does not agree to withhold the additional amount, you may increase your withholdings as much as possible by using the “single” status with “zero” allowances. If the amount withheld still results in an underpayment of state income taxes, you may need to file quarterly estimates on Form 540-ES with the FTB to avoid a penalty.

THESE TABLES ARE FOR CALCULATING WORKSHEET C AND FOR 2020 ONLY

SINGLE PERSONS, DUAL INCOME MARRIED WITH MULTIPLE EMPLOYERS

IF THE TAXABLE INCOME IS COMPUTED TAX IS

OVER BUT NOT OVER

OF AMOUNT OVER... PLUS

$0 $8,809 1.100% $0 $0.00$8,809 $20,883 2.200% $8,809 $96.90

$20,883 $32,960 4.400% $20,883 $362.53$32,960 $45,753 6.600% $32,960 $893.92$45,753 $57,824 8.800% $45,753 $1,738.26$57,824 $295,373 10.230% $57,824 $2,800.51

$295,373 $354,445 11.330% $295,373 $27,101.77$354,445 $590,742 12.430% $354,445 $33,794.63$590,742 $1,000,000 13.530% $590,742 $63,166.35

$1,000,000 and over 14.630% $1,000,000 $118,538.96

MARRIED PERSONS


OVER BUT NOT OVER


$0 $17,618 1.100% $0 $0.00$17,618 $41,766 2.200% $17,618 $193.80$41,766 $65,920 4.400% $41,766 $725.06$65,920 $91,506 6.600% $65,920 $1,787.84$91,506 $115,648 8.800% $91,506 $3,476.52

$115,648 $590,746 10.230% $115,648 $5,601.02$590,746 $708,890 11.330% $590,746 $54,203.55$708,890 $1,000,000 12.430% $708,890 $67,589.27

$1,000,000 $1,181,484 13.530% $1,000,000 $103,774.24$1,181,484 and over 14.630% $1,181,484 $128,329.03

UNMARRIED HEAD OF HOUSEHOLD


OVER BUT NOT OVER


$0 $17,629 1.100% $0 $0.00$17,629 $41,768 2.200% $17,629 $193.92$41,768 $53,843 4.400% $41,768 $724.98$53,843 $66,636 6.600% $53,843 $1,256.28$66,636 $78,710 8.800% $66,636 $2,100.62$78,710 $401,705 10.230% $78,710 $3,163.13

$401,705 $482,047 11.330% $401,705 $36,205.52$482,047 $803,410 12.430% $482,047 $45,308.27$803,410 $1,000,000 13.530% $803,410 $85,253.69

$1,000,000 and over 14.630% $1,000,000 $111,852.32

If you need information on your last California Resident Income Tax Return, FTB Form 540, visit Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

The DE 4 information is collected for purposes of administering the PIT law and under the authority of Title 22, CCR, section 4340-1, and the California Revenue and Taxation Code, including section 18624. The Information Practices Act of 1977 requires that individuals be notified of how information they provide may be used. Further information is contained in the instructions that came with your last California resident income tax return.

DLSE-NTE (rev 9/2014)

AVISO AL EMPLEADOSección 2810.5 del Código de Trabajo

EMPLEADONombre del empleado:

Fecha de inicio:

EMPLEADORNombre legal del empleador contratante:

¿El empleador contratante es una agencia/compañía de empleo (por ejemplo, agencia de colocación de trabajadores

temporales, agencia de empleados temporales, u organización de empleadores profesionales

[PEO, por sus siglas en inglés Sí

Otros nombres con los cuales el empleador contratante "realiza negocios" (si aplica):

Dirección física de la oficina principal del empleador contratante:

Dirección postal del empleador contratante (si es diferente a la de arriba):

Número telefónico del empleador contratante:

Si el empleador contratante es una agencia/compañía de colocación de trabajadores (la casilla de arriba está marcada "Sí"), a

continuación se encuentra la otra entidad para la cual el empleado trabajará:

Nombre:

Dirección física de la oficina principal:

Dirección postal:

Número telefónico:

INFORMACIÓN SOBRE EL SALARIOTasa(s) de pago: Tasa(s) de pago de horas extra:

Tasa por (marque una casilla Hora Turno ía Semana Salario A destajo Comisión

Otra (proporcione detalles):

¿Existe un acuerdo por escrito que proporcione la(s) tasa(s) de pago? (marque una casilla Sí

Si la respuesta es Sí, ¿todas las tasas de pago y sus bases están contenidas en ese acuerdo por escrito Sí

Asignaciones, si las hubiere, reclamadas como parte del salario mínimo (incluyendo asignaciones por concepto de comidas o

alojamiento):

(Si el empleado ha firmado el acuse de recibo a continuación, el mismo no constituye un "acuerdo escrito voluntario" requerido por la ley entre el empleador y el empleado para poder considerarlo como un crédito por concepto de comidas o alojamiento contra el salario mínimo". Cualquiera de tales acuerdos escritos voluntarios deberán documentarse por separado.)

Día regular de pago:

DLSE-NTE (rev 9/2014)

INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO

Nombre de la aseguradora: ____________________________________________________________________________________________Dirección _________________________________________________________________________________________________________Número telefónico: _________________________________________________________________________________________________No. de la póliza.: ___________________________________________________________________________________________________

Auto asegurado (Código de Trabajo 3700) y número de certificado del consentimiento para auto asegurarse: _______________

LICENCIA POR ENFERMEDAD CON GOCE DE SUELDOSalvo que esté exento, el empleado identificado en este aviso tiene derecho a los requisitos mínimos para licencias por enfermedad con goce de sueldo bajo la ley del estado que estipula que un empleado:

a. Puede acumular licencia por enfermedad con goce de sueldo y puede solicitar y utilizar hasta 3 días o 24 horas por concepto de licencia por enfermedad con goce de sueldo por año;

b. No podrá ser despedido o no se podrán tomar represalias contra él por utilizar o por solicitar el uso de licencias por enfermedad con goce de sueldo; y c. Tiene derecho de presentar una demanda contra el empleador que tome represalias o discrimine contra un empleado por 1. solicitar o utilizar días por concepto de licencias por enfermedad con goce de sueldo; 2. intentar ejercer el derecho de utilizar días acumulados por concepto de licencias por enfermedad con goce de sueldo;

3. presentar una demanda o alegar una violación de la sección 245 y siguientes del Artículo 1.5 del Código de Trabajo de California; 4. cooperar en una investigación o enjuiciamiento debido a una presunta violación de este Artículo u oponerse a cualquier política o práctica o actuación que sea prohibida por la sección 245 y siguientes del Artículo 1.5 del Código de Trabajo de California.

Lo siguiente aplica al empleado identificado en este aviso. (Marque una casilla) 1. Acumula licencia por enfermedad con goce de sueldo únicamente según los requisitos mínimos previstos en el Código de Trabajo

§245 y siguientes con ninguna otra póliza del empleador que proporcione términos adicionales o diferentes para acumular y utilizar la licencia por enfermedad con goce de sueldo.

2. Acumula licencia por enfermedad con goce de sueldo según la póliza del empleador que satisface o excede los requisitos de acumulación, traslado, y uso del Código de Trabajo §246.

3. El empleador provee no menos de 24 horas (o 3 días) de licencia por enfermedad con goce de sueldo al principio de cada período de 12 meses.

4. El empleado está exento de la protección de ser pagado por concepto de licencias por enfermedad con goce de sueldo según el Código de Trabajo §245.5. (Proporcione la exención y la sub-sección específica para la exención):____________________________________________________________________________________________________

ACUSE DE RECIBO(Opcional)

________________________________________________________________ ______________________________________________ (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EL NOMBRE del representante del empleador) (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE el nombre del empleado) ________________________________________________________________ _______________________________________________ (FIRMA del representante del empleador) (FIRMA DEL empleado) _______________________________________________________________ _______________________________________________ (Fecha) (Fecha)

La firma del empleado en este aviso únicamente constituye un acuse de recibo.

La sección 2810.5(b) del Código de Trabajo requiere que el empleador le notifique a usted por escrito de cualquier cambio a la información establecida en este Aviso dentro de los siete días continuos después del momento de los cambios, a menos que uno de los siguientes aplique:(a) Todos los cambios son reflejados en un recibo puntual de sueldo provisto según la sección 226 del Código de Trabajo; (b) El aviso de todos los cambios se provee en otro escrito requerido por la ley dentro de siete días a partir de los cambios.

Julio 2014

UN FOLLETO PARA EL NUEVO EMPLEADO Este folleto, o uno similar que ha sido aprobado por el Director Administrativo, debe ser entregado a todos los empleados recién contratados en el estado de California. Los empleadores y administradores de reclamos pueden utilizar el contenido de este documento e incluir sus logos e información adicional en él. El contenido de este folleto se aplica a todas las lesiones laborales que ocurren durante o después del 1 de enero 2013.

¿QUÉ ES LA COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES? Si usted se lesiona en el trabajo, su empleador está obligado por ley a pagarle los beneficios de compensación de trabajadores. Usted podría lesionarse por: Un incidente en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la espalda al caerse, quemarse con un producto químico que le salpique la piel, lesionarse en un accidente de tránsito mientras hace entregas.

— o — Exposiciones repetidas en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la muñeca por hacer movimientos repetitivos, perder la audición debido a la presencia de ruidos fuertes y constantes.

— o — Crimen en el lugar de trabajo. Ejemplos: se lesiona en un robo de una tienda, físicamente atacado por un cliente disgustado.

La discriminación es ilegal Es ilegal bajo el Código Laboral 132a que su empleador lo castigue o despida porque usted: - Presenta un reclamo de compensación de trabajadores - Tiene la intención de presentar un reclamo de compensación de trabajadores - Finaliza un reclamo de compensación de trabajadores - Testifica o tiene la intención de testificar para otro trabajador lesionado. Si se determina que su empleador discriminó contra usted, él o ella pueden ser ordenados a regresarlo a su trabajo. Su empleador también puede ser obligado a pagar por salarios perdidos, aumentos en beneficios de compensación de trabajadores además de costos y gastos establecidos por la ley estatal.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS? Atención médica: Pagada por su empleador para ayudarle a recuperarse de una lesión o

enfermedad causada por el trabajo. Consultas al médico, servicios de hospital, terapia física, exámenes de laboratorio y rayos X son algunos servicios médicos que pueden ser proporcionados. Estos servicios deben ser necesarios para tratar su lesión. Hay límites en algunos servicios como terapia física y ocupacional y cuidado quiropráctico.

Julio 2014

Beneficios por incapacidad temporal: Pagos que usted recibe por los salarios perdidos si su lesión le impide hacer su trabajo usual mientras se recupera. El monto que puede recibir es hasta dos tercios de su salario. Hay límites de pagos mínimos y máximos establecidos por la ley estatal. Le pagarán cada dos semanas si es elegible. Para la mayoría de las lesiones, los pagos no pueden exceder más de 104 semanas dentro de cinco años después de su lesión. La Incapacidad Temporal (Temporary Disability- TD) termina cuando usted regresa a trabajar o cuando su médico le permite regresar a trabajar o indica que su lesión ha mejorado tanto como sea posible.

Beneficios por incapacidad permanente: Pagos si no se recupera completamente. Le pagarán

cada dos semanas si cumple las condiciones exigidas. Hay tasas de pago semanales mínimas y máximas establecidas por la ley estatal. El monto de pago está basada en:

Los informes médicos de su doctor Su edad Su ocupación

Beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo: Este es un vale de hasta $6,000 que

usted puede utilizar para pagar por entrenamiento/capacitación o mejoramiento de habilidades en una escuela aprobada por el estado, libros, herramientas, honorarios de certificación o licenciatura u otros recursos para ayudarle a encontrar un nuevo trabajo. Usted tiene derecho a este vale si:

Tiene una incapacidad permanente Su empleador no le ofrece trabajo regular, modificado o alternativo dentro de 60 días

después de que el administrador de reclamos recibe un informe médico indicando que ha llegado a una máxima recuperación médica.

Beneficios por Defunción: Pagos a su cónyuge, hijos u otros dependientes si usted muere

debido a una lesión o enfermedad de trabajo. El monto del pago está basado en el número de dependientes. El beneficio se paga cada dos semanas en un monto de al menos $224 por semana. Adicionalmente, el seguro de compensación de trabajadores proporciona un subsidio para el entierro.

OTROS BENEFICIOS

Usted puede presentar un reclamo con el Departamento del Desarrollo de Empleo (Employment Development Department- EDD) para obtener beneficios de incapacidad estatal cuando se demoran, niegan o terminan los beneficios del programa de compensación de trabajadores. Hay plazos específicos así que para más información comuníquese con la oficina local del EDD o vaya a su sitio web en www.edd.ca.gov.

Si su lesión resulta en una incapacidad permanente y el estado determina que su beneficio de PD es desproporcionadamente bajo comparado a su pérdida de ingresos, usted puede calificar para dinero

Julio 2014

adicional del programa de Pérdida de Ingresos Especiales Suplementarios del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations- DIR) también conocido como el Programa del Regreso al Trabajo. Si tiene preguntas o piensa que califica, comuníquese con la Unidad de Información y Asistencia yendo a www.dwc.ca.gov y busque el enlace “Information & Assistance Unit” bajo la sección Workers’ compensation programs & units” o visite la página web del DIR en www.dir.ca.gov.

El fraude de compensación de trabajadores es un crimen Cualquier persona que hace o causa que se haga una declaración intencionadamente falsa para obtener o negar beneficios o pagos de compensación de trabajadores es culpable de un crimen grave. Si condenado, la persona tendrá que pagar multas de hasta $150,000 y/o cumplir hasta cinco años de cárcel.

¿QUÉ DEBO HACER SI ME LESIONO EN EL TRABAJO?

Informe a su empleador sobre la lesión que ha sufrido Infórmele inmediatamente a su supervisor sin importar que tan leve sea la lesión. No se demore – hay plazos específicos. Usted puede perder su derecho a beneficios si su empleador no se entera de su lesión dentro de 30 días. Si su lesión o enfermedad se desarrolló gradualmente, infórmelo tan pronto como se entere que fue causada por su trabajo. Si usted no puede informarle al empleador o no tiene noticias del administrador de reclamos después de haber reportado su lesión, comuníquese con el administrador de reclamos.

La compañía de seguro de compensación de trabajadores, o si el empleador está auto asegurado, la persona responsable por la administración del reclamo es: ___________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________ Número de teléfono: ___________________________________________

Quizás pueda encontrar el nombre de la compañía del seguro de compensación de trabajadores en www.caworkcompcoverage.com. Si no hay cobertura o si la cobertura ha expirado, comuníquese con la División para el Cumplimiento de las Normas Laborales en www.dir.ca.gov/DLSE ya que por ley, todos los empleados deben ser cubiertos. Obtenga tratamiento de emergencia si es necesario

Julio 2014

Si es una emergencia médica, vaya a una sala de emergencia inmediatamente. Dígale al proveedor médico que le atiende que su lesión se relaciona a su trabajo. Su empleador puede decirle adónde ir para continuar con su tratamiento.

Número de teléfono de emergencia: Llame al 911 para una ambulancia, el departamento de bomberos o la policía. Para atención médica no urgente, contacte a su empleador, administrador de reclamos de compensación de trabajadores o diríjase a esta instalación: _______________________________.

Llene el formulario de reclamo DWC 1 y entrégueselo a su empleador Su empleador debe entregarle un Formulario de reclamo DWC 1 dentro de un día laborable después de enterarse de su lesión o enfermedad. Complete la sección del empleado, fírmelo y regréselo a su empleador. Su empleador entonces presentará su reclamo al administrador de reclamos. Su empleador debe autorizar tratamiento dentro de un día laborable después de recibir el formulario DWC 1. Si la lesión se debe a exposiciones repetidas, usted tiene un año desde cuando sabe que su lesión se relaciona a su trabajo para presentar un reclamo. En cualquier caso, puede recibir hasta $10,000 en atención médica pagada por su empleador hasta que se acepte o niegue su reclamo. El administrador de reclamos tiene hasta 90 días para decidir si acepta o niega su reclamo. Si no, su caso se considera pagable.

Su empleador o administrador de reclamos le enviará “avisos de beneficios” que le informarán sobre el estado de su reclamo.

MÁS ACERCA DE ATENCIÓN MÉDICA

¿Qué es un médico de cabecera que lo atiende (Primary Treating Physician- PTP)? Es el médico con la responsabilidad total sobre el tratamiento para su lesión o enfermedad. Él o ella pueden ser:

El médico que usted denomina por escrito antes de lesionarse en el trabajo Un médico de la red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN) El médico escogido por su empleador durante los primeros 30 días después de su lesión si su

empleador no tiene una MPN o El médico que usted escogió después de los primeros 30 días después de su lesión si su

empleador no tiene una MPN. ¿Qué es una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN)? Una MPN es un grupo selecto de proveedores de atención médica que atienden a los trabajadores lesionados. Consulte con su empleador para ver si están usando una MPN.

Julio 2014

Si usted no ha denominado a un médico antes de lesionarse y su empleador está usando una MPN, usted verá a un médico de la MPN. Después de su primera consulta, está libre para escoger otro médico de la lista de la MPN.

¿Qué es la designación previa? La designación previa es cuando usted denomina a su médico personal para atenderlo si se lastima en el trabajo. El médico debe ser un doctor en medicina (M.D.), doctor en medicina osteopática (D.O.) o un grupo médico con un M.D. o D.O. Debe denominar a su médico por escrito antes de que usted se lastime o enferme.

Usted puede designar de antemano a un médico si tiene plan de seguro médico para enfermedades y lesiones no laborales. El médico debe de:

Haberlo atendido a usted antes Haber mantenido su expediente/historial médico antes de su lesión y Haber aceptado atenderlo por una lesión o enfermedad laboral antes de que usted se lastima

o enferma. Usted puede usar el formulario “Designación previa de médico personal” incluido con este folleto para denominar a su médico. Después de llenar el formulario, asegúrese de entregárselo a su empleador. Si su empleador no tiene una MPN aprobada, usted puede denominar a su quiropráctico o acupunturista para atenderlo por sus lesiones laborales. El aviso de quiropráctico o acupunturista personal debe ser por escrito antes de lastimarse. Puede utilizar el formulario incluido en este folleto. Después de llenar el formulario, asegúrese de entregárselo a su empleador. Con algunas excepciones, la ley estatal no permite que un quiropráctico siga siendo su médico que lo atiende después de 24 consultas. Una vez que haya recibido 24 consultas quiroprácticas, si aún necesita tratamiento médico, usted tendrá que escoger un nuevo médico que no sea quiropráctico. El término “consulta quiropráctica” significa cualquier consulta en un consultorio quiropráctica, sin importar si los servicios cumplidos conllevan manipulación quiropráctica o se limitan a evaluación y manejo. Las excepciones a la prohibición a que un quiropráctico siga siendo su médico que lo atiende después de 24 consultas incluyen consultas por medicina física pos-quirúrgica prescrita por el cirujano o médico designado por el cirujano, bajo el componente pos-quirúrgico del Catálogo de Utilización de Tratamientos Médicos o MTUS de la División de Compensación de Trabajadores, o si su empleador ha autorizado consultas adicionales por escrito.

¿QUÉ PASA SI HAY ALGÚN PROBLEMA?

Si tiene alguna inquietud, diga algo. Hable con su empleador o con el administrador de reclamos encargado de su reclamo para tratar de resolver el problema. Si esto no funciona, consiga ayuda intentando lo siguiente: Comuníquese con la Unidad de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation- DWC)

Julio 2014

Todas las 24 oficinas de la DWC a lo largo del estado proporcionan información y asistencia sobre derechos, beneficios y obligaciones de acuerdo a las leyes de compensación de trabajadores en California. Los oficiales de I&A ayudan a resolver disputas sin entablar juicio. Su meta es de conseguirle beneficios completos y a tiempo. Sus servicios son gratis. Para comunicarse con la Unidad de I&A más cercana, vaya a www.dwc.ca.gov y bajo la sección “Workers’ compensation programs and units.” haga clic en el enlace “Information & Assistance Unit." En este sitio encontrará hojas de información, guías e información para ayudarle.

La unidad de I&A más cercana está ubicada en:

Dirección: .

Número de teléfono: _____________________________________.

Consulte con un abogado La mayoría de los abogados ofrecen una consulta gratis. Si decide retener a un abogado, sus honorarios pueden ser restados de algunos de sus beneficios. Para nombres de abogados de compensación de trabajadores, llame al Colegio de Abogados (State Bar Association) de California al (415) 538-2120 o vaya a la página web en www.californiaspecialist.org. Puede conseguir una lista de abogados de su Unidad de I&A local o consulte las páginas amarillas.

Advertencia Puede ser que su empleador no pague beneficios de compensación de trabajadores si usted se lastima en una actividad voluntaria recreativa, social o atlética fuera de su trabajo que no sea parte de sus deberes laborales.

Derechos adicionales Usted también puede tener otros derechos bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act- ADA) o la Ley de Igualdad en el Empleo y la Vivienda (Fair Employment and Housing Act- FEHA). Para información adicional, comuníquese con FEHA al (800) 884-1684 o la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (Equal Employment Opportunity Commission- EEOC) al (800) 669-3362. La información contenida en este folleto se conforma a los requisitos de información encontrados en las secciones 3551 y 3553 del Código Laboral y las secciones 9880 y 9883 del Título 8, Código de Regulaciones de California. Este documento está aprobado por el director administrativo de la División de Compensación de Trabajadores. Revisado 06/17/14 y efectivo para fecha de lesiones durante o después del 1/1/13.

Julio 2014

DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PERSONAL

En caso de que usted sufre una lesión o enfermedad relacionada a su empleo, usted puede recibir tratamiento médico por esa lesión o enfermedad de su médico personal(M.D.), médico osteópata (D.O.) o grupo médico si:

En la fecha de su lesión usted tiene cobertura de atención médica para lesiones o enfermedades no laborales; el médico es su médico regular, que será un médico que ha limitado su práctica médica a

medicina general o que es un internista certificado o elegible para certificación, pediatra, gineco-obstetra, o médico de medicina familiar y que previamente ha estado a cargo de su tratamiento médico y tiene su expediente médico;

su "médico personal" puede ser un grupo médico si es una corporación o sociedad o asociación compuesta de doctores certificados en medicina u osteopatía, que opera un grupo médico multidisciplinario integrado que predominantemente proporciona amplios servicios médicos para lesiones y enfermedades no laborales;

antes de la lesión su médico está de acuerdo a proporcionarle tratamiento médico para su lesión o enfermedad laboral;

antes de la lesión usted le proporcionó a su empleador por escrito lo siguiente: (1) notificación de que quiere que su médico personal lo trate para una lesión o enfermedad de trabajo y (2) el nombre y dirección comercial de su médico personal.

Puede usar este formulario para notificarle a su empleador si usted desea que su médico personal o médico osteópata lo trate para una lesión o enfermedad de trabajo y que los requisitos mencionados arriba se cumplan. AVISO DE DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PERSONAL Empleado: Llene esta sección. A: ____________________________ (nombre del empleador) Si sufro una lesión o enfermedad de trabajo, yo elijo recibir tratamiento médico de: __________________________________________________________________________________ (nombre del médico)(M.D., D.O., o grupo médico) _____________________________________________________ (dirección, ciudad, estado, código postal) __________________________________________ (número de teléfono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Dirección del Empleado: __________________________________________________________________________________ Nombre de Compañía de Seguros, Plan o Fondo proporcionando cobertura médica para lesiones o enfermedades no laborales: ___________________________________________________________________________________ Firma del Empleado: _______________________________________________Fecha:_____________ Médico: Estoy de acuerdo con esta Designación Previa:

Julio 2014

Firma: _________________________________________________________Fecha:______________ (Médico o Empleado designado por el Médico o Grupo Médico) El médico no está obligado a firmar este formulario, sin embargo, si el médico o empleado designado por el médico o grupo médico no firma, será necesario presentar documentación sobre el consentimiento del médico a ser designado previamente de acuerdo al Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 9780.1(a) (3).

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AVISO DE QUIROPRÁCTICO PERSONAL O ACUPUNTURISTA PERSONAL

Si su empleador o la compañía de seguros de su empleador no tienen una Red de Proveedores Médicos establecida, es posible que pueda cambiar su médico que lo atiende a su quiropráctico o acupunturista personal después de una lesión o enfermedad laboral. Para tener derecho a hacer este cambio, usted debe entregarle por escrito a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupunturista personal antes de la lesión o enfermedad. Generalmente, su administrador de reclamos tiene el derecho de elegir al médico que le proporcionará el tratamiento dentro de los primeros 30 días después de que su empleador sabe de su lesión o enfermedad. Después de que su administrador de reclamos haya iniciado su tratamiento con otro médico durante este tiempo, usted puede, bajo petición, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupunturista personal. AVISO: Si la fecha de su lesión es durante o después del 1 de enero, 2004, un quiropráctico no puede ser su médico que lo atiende después de que haya recibido 24 consultas quiroprácticas a no ser que su empleador ha autorizado consultas adicionales por escrito. El término “consulta quiropráctica” significa cualquier consulta en un consultorio quiropráctica, sin importar si los servicios cumplidos conllevan manipulación quiropráctica o se limitan a evaluación y manejo. Una vez que haya recibido 24 consultas quiroprácticas, si aún necesita tratamiento médico, usted tendrá que escoger un nuevo médico que no sea quiropráctico. Esta prohibición no se aplicará a consultas por medicina física pos-quirúrgica prescrita por el cirujano o médico designado por el cirujano, bajo el componente pos-quirúrgico del Catálogo de Utilización de Tratamientos Médicos o MTUS de la División de Compensación de Trabajadores.

Puede usar este formulario para notificarle a su empleador de su quiropráctico o acupunturista personal. Información sobre su Quiropráctico o Acupunturista: (nombre del quiropráctico o acupunturista) (dirección, ciudad, estado, código postal) (número de teléfono) ________________________________________________________________________________Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor):

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tro d

eA

sist

enci

a al

Con

tribu

yent

e 1-

888-

745-

3886

o v

isite

nue

stro

sitio

web

en

ww

w.e

dd.c

a.go

v/di

sabi

lity.

Cóm

o so

licita

r pa

gos

de b

enefi

cios

del

pla

n de

l est

ado

1U

tilic

eSD

IOnl

ine

para

pres

enta

rsu

solic

itud

porI

nter

neto

Inc

de

•Lo

sla

c

2.Si

uas

eto

dse

Si u

Sol

25 firm

Esc

res

err

3.A

sese

cO

nla

S25 m

ére

ctit

u

Por

sie

oh

mé

pue

cir

qu un

de

cer

par

inc

4.Pr

epa

pdí

ata

rdde

se

a

Cóm

oU

sted

de b

enbe

nefi

de la

TA

mer

iU

sted

Deb

it qu

e le

La m

aco

n la

14 d

ía

Los

prco

mo

pago

s60

dí a

inic

ia

ad

reet

190)

100

006)

nue

032)

600

469)

200

096)

325

857)

way

140)

reet

781)

300

831)

300

534)

reet

637)

400

466)

reet

529)

nue

700)

150

006)

rnia

168)

ESTA

DO

DE

CA

LIFO

RN

IA

AG

ENC

IA D

EL T

RA

BAJO

Y D

ESA

RR

OLL

O D

E LA

FU

ERZ

A L

AB

OR

AL

DEP

ART

AM

ENTO

DEL

DES

ARR

OLL

O D

EL E

MPL

EO (E

DD

)

Este

fol

leto

sol

amen

te p

ropo

rcio

na in

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ació

n ge

nera

l, y

no t

iene

ni f

uerz

a ni

efe

cto

de le

y,

regl

amen

to o

reg

ulac

ión.

El D

epar

tam

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del

Des

arro

llo d

el E

mpl

eo (

EDD

) of

rece

ig

uald

ad d

e op

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nida

d al

em

pleo

, ac

ceso

a s

us p

rogr

amas

y

serv

icio

s. S

ervi

cios

de

asis

tenc

ia p

ara

las

pers

onas

con

(Fol

d)(F

old)

(Fol

d)(F

old)

la

do.

e cios

io

de

ntid

ad

se le

pa

ra

parti

r or

efi

cios

el

man

al

e a en

re

echa

de

ue

ue

erío

do

os

bir po

r lo

o. E

l ál

de

n se

ue

el

2 de d 2015

eses

embr

ea m

inó

e 3 1 e el

16 y

ntar

ioel d el 16

y

gana

dos

en u

n tri

mes

tre a

nter

ior p

or lo

s su

eldo

s ga

nado

s en

el

trim

estre

del

per

íodo

regl

amen

tario

cor

resp

ondi

ente

a s

u so

licitu

d.

Es p

osib

le q

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mbi

én s

e pu

edan

sus

titui

r los

sue

ldos

gan

ados

en

otro

s tri

mes

tres

ante

riore

s, y

a se

a pa

ra h

acer

vál

ida

su s

olic

itud

para

ben

efici

os d

e D

I o p

ara

aum

enta

r la

cant

idad

máx

ima

de

bene

ficio

s qu

e el

sol

icita

nte

pued

a re

cibi

r, si

dur

ante

el p

erío

do

regl

amen

tario

cor

resp

ondi

ente

a s

u so

licitu

d us

ted:

•

Esta

ba p

rest

ando

ser

vici

o m

ilita

r.

•R

ecib

ió p

agos

de

bene

ficio

s de

com

pens

ació

n pa

ratra

baja

dore

s (w

orke

rsć

ompe

nsat

ion)

.

•N

o tra

bajó

deb

ido

a un

a di

sput

a la

bora

l.

Si s

u so

licitu

d es

afe

ctad

a po

r cua

lqui

era

de la

s ci

rcun

stan

cias

in

dica

das

arrib

a, e

nton

ces

escr

iba

una

carta

e in

cluy

a la

do

cum

enta

ción

que

com

prue

be e

l hec

ho y

pre

sént

elas

junt

o co

n su

sol

icitu

d.

Cua

ndo

uste

d es

tá in

capa

cita

do y

su

empl

eado

r co

ntin

úa

pagá

ndol

e su

sue

ldo.

Si s

u em

plea

dor c

ontin

úa p

agán

dole

su

suel

do m

ient

ras

su s

olic

itud

de D

I est

á ac

tiva,

sus

pag

os d

e be

nefic

ios

del D

I pue

den

vers

e af

ecta

dos.

La

cant

idad

del

pag

o to

tal d

e be

nefic

ios

del D

I en

com

bina

ción

con

los

suel

dos

paga

dos

por u

n em

plea

dor n

o pu

eden

ser

más

que

la c

antid

ad d

el s

ueld

o se

man

al n

orm

alm

ente

gan

ado

por e

l sol

icita

nte.

Los

pag

os d

e be

nefic

ios

del D

I no

son

afec

tado

s po

r un

pago

de

vaca

cion

es q

ue

reci

ba e

l sol

icita

nte.

C

antid

ad m

áxim

a de

ben

efici

os. E

l sol

icita

nte

pued

e re

cibi

r de

DI u

na c

antid

ad m

áxim

a de

ben

efici

os d

e 52

pag

os (u

n pa

go p

or

sem

ana)

, mie

ntra

s la

can

tidad

máx

ima

no s

ea m

ás q

ue la

can

tidad

to

tal d

e lo

s su

eldo

s qu

e el

sol

icita

nte

ganó

dur

ante

el p

erío

do

regl

amen

tario

cor

resp

ondi

ente

a s

u so

licitu

d. L

a ex

cepc

ión

son

aque

llos

empl

eado

res

y pe

rson

as q

ue tr

abaj

an p

or c

uent

a pr

opia

qu

e el

igen

el p

lan

de C

ober

tura

Ele

ctiv

a de

l Seg

uro

de In

capa

cida

d (D

IEC

, por

sus

sig

las

en in

glés

). La

can

tidad

máx

ima

de b

enefi

cios

qu

e es

te ti

po d

e so

licita

nte

pued

e re

cibi

r de

DI s

on 3

9 pa

gos

(un

pago

por

sem

ana)

. R

ecup

erac

ión

del a

buso

de

las

drog

as o

el a

lcoh

ol

Los

pago

s de

ben

efici

os d

e D

I se

pued

en p

agar

sol

amen

te

por u

n pe

ríodo

lim

itado

a a

quel

las

pers

onas

inte

rnad

as e

n un

est

able

cim

ient

o pa

ra la

recu

pera

ción

del

alc

ohol

ism

o o

de tr

atam

ient

o de

l abu

so d

e la

s dr

ogas

. Se

requ

iere

que

el

esta

blec

imie

nto

teng

a un

a lic

enci

a y

un c

ertifi

cado

del

est

ado

en d

onde

el s

olic

itant

e se

enc

uent

re u

bica

do. S

in e

mba

rgo,

las

inca

paci

dade

s re

laci

onad

as o

cau

sada

s po

r el a

lcoh

olis

mo

o el

ab

uso

de d

roga

s, q

ue s

ean

grav

es y

est

én b

ajo

trata

mie

nto

méd

ico,

no

tien

en e

sta

limita

ción

. Em

bara

zo

Com

o co

n cu

alqu

ier c

ondi

ción

méd

ica,

el p

rimer

día

en

que

empi

eza

el p

erío

do d

e in

capa

cida

d es

en

el m

ism

o dí

a en

que

la

solic

itant

e no

pue

de re

aliz

ar s

u tra

bajo

nor

mal

o a

cost

umbr

ado.

La

ele

gibi

lidad

del

sol

icita

nte

para

reci

bir p

agos

de

bene

ficio

s de

D

I se

basa

en

la d

urac

ión

del p

erío

do d

e tie

mpo

que

el m

édic

o/pr

ofes

iona

l méd

ico

certi

fique

que

el s

olic

itant

e no

pue

de re

aliz

ar

su tr

abaj

o no

rmal

o a

cost

umbr

ado.

No

es n

eces

ario

que

el

solic

itant

e pr

esen

te u

na S

olic

itud

para

Ben

efici

os d

el S

egur

o de

In

capa

cida

d (D

I) e

n re

laci

ón a

un

emba

razo

, has

ta la

fech

a en

qu

e su

méd

ico/

prof

esio

nal m

édic

o de

term

ine

y la

cer

tifiqu

e co

mo

disc

apac

itada

. A

tenc

ión:

Par

a ob

tene

r inf

orm

ació

n so

bre

el P

erm

iso

Fam

iliar

Pa

gado

(PFL

pors

ussi

glas

enin

glés

)co

nsul

tela

secc

ión

“Otro

s

mom

ento

en

que

inic

ia s

u in

capa

cida

d.

•Si

el s

olic

itant

e es

tá e

ncar

cela

do c

omo

resu

ltado

de

una

cond

ena

judi

cial

o p

or o

rden

de

la c

orte

judi

cial

.

•Si

el s

olic

itant

e es

tá re

cibi

endo

pag

os c

ompl

etos

de

sus

suel

dos

por p

arte

de

su e

mpl

eado

r.

•Si

el s

olic

itant

e es

tá re

cibi

endo

pag

os d

e co

mpe

nsac

ión

para

traba

jado

res

(wor

kers

ćom

pens

atio

n) p

or u

na c

antid

ad ig

ual o

may

or a

la c

antid

ad q

ue e

stá

reci

bien

do d

e pa

gos

de b

enefi

cios

sem

anal

men

te d

e D

I. Si

los

pago

s de

com

pens

ació

n pa

ratra

baja

dore

s (w

orke

rsć

ompe

nsat

ion)

son

men

os q

ue la

can

tidad

que

está

reci

bien

do d

e pa

gos

de b

enefi

cios

de

DI,

se le

pue

depa

gar l

a di

fere

ncia

.

•Po

r el t

iem

po e

n el

que

el s

olic

itant

e se

tard

e en

pre

sent

ar la

Solic

itud

de B

enefi

cios

del

Seg

uro

de In

capa

cida

d (D

I) s

inpr

esen

tar u

na ra

zón

just

ifica

da.

•Si

el s

olic

itant

e ha

ce u

na d

ecla

raci

ón fa

lsa

o si

no

repo

rta u

nhe

cho

rela

cion

ado

con

su s

olic

itud.

(Si s

e de

term

ina

que

elso

licita

nte

inte

ncio

nalm

ente

ocu

ltó in

form

ació

n o

hizo

una

decl

arac

ión

fals

a, y

com

o re

sulta

do re

cibi

ó un

sob

repa

go d

ebe

nefic

ios,

tam

bién

es

posi

ble

que

se le

impo

nga

una

sanc

ión

y/o

una

mul

ta d

e un

30

por c

ient

o so

bre

la c

antid

ad d

elso

brep

ago

de b

enefi

cios

que

reci

bió)

.

•Si

el s

olic

itant

e no

asi

ste

a un

exa

men

méd

ico

inde

pend

ient

ecu

ando

se

le re

quiri

ó. (E

l ED

D s

e en

carg

a de

pag

ar e

l cos

toas

ocia

do d

e ta

l exa

min

ació

n m

édic

a).

El C

ódig

o de

l Seg

uro

del D

esem

pleo

de

Cal

iforn

ia (C

UIC

, por

sus

si

glas

en

ingl

és) t

iene

est

ipul

acio

nes

sobr

e la

s sa

ncio

nes

que

se

pued

en im

pone

r: la

s cu

ales

con

sist

en d

e m

ulta

s, e

ncar

cela

mie

nto

y la

pér

dida

del

der

echo

a re

cibi

r pag

os d

e be

nefic

ios,

por

com

eter

fra

ude

cont

ra e

l SD

I. D

erec

hos

del s

olic

itant

e El

sol

icita

nte

tiene

el d

erec

ho a

: •

Sabe

r la

razó

n y

la b

ase

de c

ualq

uier

det

erm

inac

ión

que

afec

tesu

ele

gibi

lidad

par

a re

cibi

r pag

os d

e be

nefic

ios

o la

can

tidad

máx

ima

de b

enefi

cios

que

se

le p

ueda

n pa

gar.

•A

pela

r cua

lqui

er d

eter

min

ació

n so

bre

su e

legi

bilid

ad p

ara

reci

bir p

agos

de

bene

ficio

s he

cha

por e

l ED

D. (

Las

apel

acio

nes

tiene

n qu

e se

r por

esc

rito

y en

viad

as p

or c

orre

o po

stal

a la

ofici

na d

e D

I).

•So

licita

r una

aud

ienc

ia d

e ap

elac

ión

ante

un

Juez

de

Ley

Adm

inis

trativ

a (A

LJ, p

or s

us s

igla

s en

ingl

és).

Tam

bién

,el

sol

icita

nte

pued

e ap

elar

la d

ecis

ión

del J

uez

de L

eyA

dmin

istra

tiva

(ALJ

) ant

e la

Junt

a de

Ape

laci

ones

del

Seg

uro

deD

esem

pleo

de

Cal

iforn

ia (C

UIA

B, p

or s

us s

igla

s en

ingl

és) y

laco

rte ju

dici

al.

•Pr

ivac

idad

- tod

a la

info

rmac

ión

sobr

e la

sol

icitu

d pa

rabe

nefic

ios

se m

antie

ne c

onfid

enci

al, e

xcep

to p

ara

los

prop

ósito

s pe

rmiti

dos

por l

a le

y.

Obl

igac

ione

s de

l sol

icita

nte

Al s

olic

itant

e se

le re

quie

re:

•C

ompl

etar

la S

olic

itud

para

Ben

efici

os d

el S

egur

o de

Inca

paci

dad

(DI)

o c

ualq

uier

otro

form

ular

io re

quer

ido

por e

lED

D re

laci

onad

o co

n su

cas

o, d

e m

aner

a co

rrec

ta, c

ompl

eta

yho

nest

a.

ll

dfi

dl

d

pres

enta

r al E

DD

.

•C

omun

icar

se c

on la

ofic

ina

del D

I par

a ob

tene

r ayu

da s

i no

entie

nde

una

preg

unta

hec

ha e

n cu

alqu

ier f

orm

ular

io o

no

está

segu

ro d

e có

mo

cont

esta

rla.

•In

cluy

a su

nom

bre

y su

núm

ero

de id

entifi

caci

ón d

e la

sol

icitu

den

toda

s la

s ca

rtas

que

pres

ente

a D

I.

Com

uníq

uese

con

el D

I:

•Po

r cor

reo

elec

trón

ico

en w

ww

.ask

.edd

.ca.

gov.

•Po

r tel

éfon

o, ll

aman

do a

l 1-8

66-6

58-8

846.

•Po

r cor

reo

post

al, e

scrib

a al

PO

Box

131

40, S

acra

men

to, C

A95

813-

3140

. Si a

ctua

lmen

te n

o tie

ne u

na s

olic

itud

esta

blec

ida,

uste

d pu

ede

escr

ibir

a cu

alqu

iera

de

las

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na d

e D

I. N

o en

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ning

ún fo

rmul

ario

a e

sta

dire

cció

n po

stal

.

•Po

r TTY

(tel

etip

o), m

arqu

e al

1-8

00-5

63-2

441.

•En

per

sona

, vis

ite c

ualq

uier

a de

las

ofici

nas

de D

I ind

icad

as e

nla

“Li

sta

de la

s ofi

cina

s de

l Seg

uro

de In

capa

cida

d (D

I)”, l

a cu

alse

enc

uent

ra e

n es

te fo

lleto

.

Otr

os p

rogr

amas

C

ompe

nsac

ión

para

Tra

baja

dore

s (W

orke

rs´ C

ompe

nsat

ion)

Si

ust

ed s

e le

sion

a en

el t

raba

jo o

se

enfe

rma

com

o re

sulta

do d

e su

em

pleo

, not

ifíqu

esel

o a

su e

mpl

eado

r par

a in

icia

r el p

roce

so p

ara

solic

itar p

agos

de

bene

ficio

s de

com

pens

ació

n pa

ra tr

abaj

ador

es

(wor

kers

´ com

pens

atio

n).

Segu

ro d

e D

esem

pleo

(UI)

Si u

sted

est

á de

sem

plea

do, p

ero

pued

e y

está

dis

poni

ble

para

tra

baja

r, co

mun

íque

se c

on la

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ina

del S

egur

o de

Des

empl

eo

(UI,

por s

us s

igla

s en

ingl

és) v

isita

ndo

la p

ágin

a de

Inte

rnet

en

ww

w.e

dd.c

a.go

v/un

empl

oym

ent,

o lla

me

por t

eléf

ono

al 1

-800

-30

0-56

16, o

com

uníq

uese

por

TTY

(tel

etip

o) a

l 1-8

00-8

15-9

387.

Cen

tro d

e Em

pleo

de

Am

éric

a en

Cal

iforn

ia (A

JCC

)Si

ust

ed n

eces

ita a

yuda

par

a en

cont

rar u

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, ent

rena

mie

nto

labo

ral,

u ot

ros

serv

icio

s pa

ra a

yuda

rle a

regr

esar

a tr

abaj

ar, v

isite

su

Cen

tro d

e Em

pleo

de

Am

éric

a en

Cal

iforn

ia (A

JCC

, por

sus

sig

las

en in

glés

) más

cer

cano

. Par

a lo

caliz

ar u

n ce

ntro

de

empl

eo, v

isite

w

ww

.ser

vice

loca

tor.o

rg (s

itio

de In

tern

et s

olam

ente

dis

poni

ble

en

ingl

és) o

en

las

pági

nas

blan

cas

de s

u di

rect

orio

tele

fóni

co.

Segu

ro S

ocia

l: Si

ust

ed s

e en

cuen

tra in

capa

cita

do p

erm

anen

tem

ente

o a

larg

o pl

azo

(por

más

de

un a

ño),

debe

com

unic

arse

con

la o

ficin

a de

la

Adm

inis

traci

ón d

el S

egur

o So

cial

, par

a ob

tene

r inf

orm

ació

n co

n re

spec

to a

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gram

a y

su d

erec

ho a

reci

bir p

agos

de

bene

ficio

s.

Com

uníq

uese

con

la O

ficin

a de

la A

dmin

istra

ción

del

Seg

uro

Soci

al a

l 1-8

00-7

72-1

213

o po

r TTY

(tel

etip

o) a

l 1-8

00-3

25-0

778,

o

visi

te s

u si

tio d

e In

tern

et e

n w

ww

.ssa

.gov

.Pe

rmis

o Fa

mili

ar P

agad

o (P

FL)

Si u

sted

nec

esita

tom

ar ti

empo

fuer

a de

l tra

bajo

par

a cu

idar

un

mie

mbr

o de

su

fam

ilia

que

se e

ncue

ntra

gra

vem

ente

enf

erm

o o

para

est

able

cer l

azos

afe

ctiv

os c

on u

n ni

ño re

cién

nac

ido(

a),

adop

tado

(a) o

baj

o cr

ianz

a te

mpo

ral (

fost

er c

are)

, pos

ible

men

tepu

eden

ser

ele

gibl

es p

ara

reci

bir p

agos

de

bene

ficio

s de

l PFL

. Par

aob

tene

r más

info

rmac

ión

sobr

e el

pro

gram

a de

PFL

, vis

ite la

pág

ina

de In

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et e

n w

ww

.edd

.ca.

gov/

disa

bilit

y, o

com

uníq

uese

por

telé

fono

al 1

-877

-238

-437

3, o

por

TTY

(tel

etip

o) a

l 711

.A

tió

Al

dd

éd

dl

l

ww

w.

Víc

timSi

ust

epr

ogra

llam

an29

29.

Asi

ste

Cen

ter

Pens

ióSi

su

cob

liga

del fi

spa

ra v

Man

utSi

su

cob

liga

Dep

ar90

1-3

pued

e

Par

a ob

tene

r más

info

rmac

ión,

vi

site

la p

ágin

a de

Inte

rnet

C

alifo

rnia

Pai

dFam

ilyL

eave

.com

Ace

rca

del P

erm

iso

Fam

iliar

Pag

ado

(P

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e C

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rnia

Muc

hos

trab

ajad

ores

no

cuen

tan

con

el ti

empo

nec

esar

io

para

est

ar c

on s

us s

eres

que

ridos

en

los

mom

ento

s qu

e m

ás s

e ne

cesi

ta. E

l PF

L le

per

mite

a lo

s tr

abaj

ador

es

de C

alifo

rnia

, tom

ar ti

empo

fuer

a de

su

empl

eo c

uand

o tie

nen

que

esta

blec

er la

zos

afec

tivos

con

un

niño

(a)

reci

én

naci

do(a

), a

dopt

ado

(a)

o ba

jo c

uida

do d

e cr

ianz

a te

mpo

ral

(fost

er c

are

) o c

uand

o ne

cesi

tan

prop

orci

onar

cui

dado

a u

n fa

mili

ar q

ue s

e en

cuen

tra

grav

emen

te e

nfer

mo.

Info

rmac

ión

sobr

e el

Per

mis

o

Fam

iliar

Pag

ado

(PFL

) de

Cal

iforn

ia

• P

ropo

rcio

na h

asta

6 s

eman

as d

e pa

gos

de b

enefi

cios

que

su

stitu

yen

una

part

e de

los

suel

dos

del t

raba

jado

r, pa

ra

cuid

ar a

un

fam

iliar

que

se

encu

entr

a gr

avem

ente

enf

erm

o,

tal c

omo

a un

hijo

(a),

pad

re o

mad

re, s

uegr

o(a

), a

buel

o(a

),

niet

o(a

), h

erm

ano

(a),

o p

arej

a do

més

tica

regi

stra

da, o

par

a es

tabl

ecer

lazo

s af

ectiv

os c

on u

n ni

ño(a

) re

cién

nac

ido

(a),

ad

opta

do(a

) o

bajo

cui

dado

de

cria

nza

tem

pora

l (fo

ster

ca

re).

• N

o es

nec

esar

io to

mar

las

6 se

man

as d

e pa

gos

de

bene

ficio

s en

form

a co

nsec

utiv

a.

• E

l PF

L pu

ede

cubr

ir de

un

60 a

70

por

cien

to d

e lo

s su

eldo

s de

l tra

baja

dor,

al to

mar

tiem

po fu

era

de s

u em

pleo

.

• E

s fin

anci

ado

con

el im

pues

to r

eten

ido

del S

egur

o E

stat

al

de In

capa

cida

d (S

DI)

, el c

ual a

pare

ce e

n su

taló

n de

ch

eque

com

o ¨C

AS

DI.̈

Por

lo ta

nto,

es

prob

able

que

us

ted

sea

eleg

ible

par

a to

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tiem

po fu

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de s

u em

pleo

, si

ust

ed h

a pa

gado

est

e im

pues

to o

ha

cont

ribui

do a

un

segu

ro p

rivad

o (v

olun

tary

pla

n)

dura

nte

los

últim

os 5

a 1

8 m

eses

.

• U

sted

pue

de to

mar

tiem

po fu

era

de s

u em

pleo

par

a cu

idar

de

un

niño

(a)

reci

én n

acid

o(a

), a

dopt

ado

(a)

o ba

jo c

uida

do

de c

rianz

a te

mpo

ral (

fost

er c

are

), e

n cu

alqu

ier

mom

ento

de

ntro

de

un p

erío

do d

e 12

mes

es, d

espu

és d

e qu

e ha

ya

ocur

rido

el e

vent

o.

En

Cal

iforn

ia, e

s la

ley.

El P

erm

iso

Fam

iliar

Pag

ado

(PF

L):

Per

mite

a lo

s tr

abaj

ador

es c

alifo

rnia

nos

tom

ar

tiem

po fu

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de s

u em

pleo

par

a es

tar c

on s

us

sere

s qu

erid

os e

n lo

s m

omen

tos

que

impo

rtan

.

Vis

ite u

na d

e la

s ofi

cina

s de

l Per

mis

o

Fam

iliar

Pag

ado

(PF

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del

Seg

uro

de

Inca

paci

dad

(DI)

, par

a ob

tene

r los

form

ular

ios

de

la s

olic

itud

en p

apel

, rec

ibir

info

rmac

ión

acer

ca d

e lo

s pr

ogra

mas

o h

abla

r con

un

repr

esen

tant

e.P

ara

enco

ntra

r una

ofic

ina,

vis

ite la

pág

ina

de

Inte

rnet

ed

d.c

a.g

ov/D

isab

ility

/Co

nta

ct_

SD

I.htm

.

Esp

año

l 1-

877-

379-

3819

Ing

lés

1-87

7-23

8-43

73C

anto

nés

1-

866-

692-

5595

Vie

tnam

ita

1-86

6-69

2-55

96A

rmen

io

1-86

6-62

7-15

67P

uny

abí

1-86

6-62

7-15

68Ta

gal

o 1-

866-

627-

1569

TT

Y (

Tele

tipo

) 1-

800-

445-

1312

El E

DD

ofr

ece

igua

ldad

de

opor

tuni

dad

al e

mpl

eo, a

cces

o a

sus

pr

ogra

mas

y s

ervi

cios

. Ser

vici

os d

e as

iste

ncia

par

a la

s pe

rson

as

con

disc

apac

idad

es e

stán

dis

poni

bles

cua

ndo

se s

olic

iten.

P

ara

pedi

r ser

vici

os, a

sist

enci

a y/

o fo

rmat

os a

ltern

os, c

omun

íque

se

al 1

-866

-490

-887

9 o

por T

TY

(te

letip

o) a

l 711

.

PE

RM

ISO

FA

MIL

IAR

PA

GA

DO

(P

FL

) D

E C

AL

IFO

RN

IA

Ayu

dand

o a

los

calif

orni

anos

a

esta

r pr

esen

te

en lo

s m

omen

tos

que

impo

rtan

.

DE

251

1/S

Rev

. 17

(3-1

9) (

INT

ER

NE

T)

Pag

e 1

of 2

C

U

¿Pro

porc

iona

el P

erm

iso

Fa

mili

ar P

agad

o (P

FL)

prot

ecci

ón p

ara

man

tene

r

su p

uest

o de

em

pleo

?

El P

FL

no p

ropo

rcio

na n

ingu

na p

rote

cció

n pa

ra q

ue

uste

d m

ante

nga

su p

uest

o de

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pleo

o te

nga

el

dere

cho

de r

egre

sar a

su

empl

eo.

Sin

em

barg

o, s

u pu

esto

de

empl

eo p

uede

est

ar

prot

egid

o ba

jos

las

leye

s de

Aus

enci

a Fa

mili

ar y

M

édic

a (F

MLA

), la

Ley

de

Der

echo

s de

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amili

a de

Cal

iforn

ia (

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RA

) o b

ajo

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ueva

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New

Par

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Leav

e A

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para

las

pers

onas

que

son

ele

gibl

es).

U

sted

tien

e qu

e no

tifica

r a s

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plea

dor a

cerc

a de

su

s pl

anes

de

tom

ar ti

empo

fuer

a de

su

empl

eo y

la

s ra

zone

s pa

ra h

acer

lo, d

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uerd

o a

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olíti

ca d

e

la c

ompa

ñía.

¿Soy

ele

gibl

e pa

ra r

ecib

ir p

agos

d

e b

enefi

cios

del

Per

mis

o Fa

mili

ar

Pag

ado

(PFL

)?P

ara

ser e

legi

ble

para

rec

ibir

pago

s de

ben

efici

os d

el

Per

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ar P

agad

o (P

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por

sus

sig

las

en in

glés

),

uste

d de

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umpl

ir co

n lo

s re

quis

itos

indi

cado

s a

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inua

ción

:

• Te

ner l

a ne

cesi

dad

de to

mar

tiem

po fu

era

de s

u em

pleo

pa

ra e

stab

lece

r laz

os a

fect

ivos

con

un

niño

(a) r

ecié

n na

cido

(a),

ado

ptad

o o

bajo

cui

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de

cria

nza

tem

pora

l (fo

ster

car

e) o

de

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orci

onar

cui

dado

a u

n fa

mili

ar q

ue

se e

ncue

ntra

gra

vem

ente

enf

erm

o.

• C

onta

r con

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ober

tura

del

Seg

uro

Est

atal

de

In

capa

cida

d (S

DI,

por s

us s

igla

s en

ingl

és) o

de

un s

egur

o pr

ivad

o (v

olun

tary

pla

n).

• H

aber

gan

ado

por l

o m

enos

$30

0 de

sue

ldos

en

los

úl

timos

5 a

18

mes

es.

• P

rese

ntar

su

solic

itud

a m

ás ta

rdar

en

41 d

ías

a pa

rtir

de

la fe

cha

en q

ue p

rimer

o to

mó

tiem

po fu

era

de s

u em

pleo

pa

ra e

stab

lece

r laz

os a

fect

ivos

con

un

bebé

rec

ién

naci

do

o pa

ra p

rove

er c

uida

do a

un

fam

iliar

gra

vem

ente

enf

erm

o.

No

pres

ente

su

solic

itud

ante

s de

la fe

cha

en q

ue p

rimer

o to

mó

tiem

po fu

era

de s

u em

pleo

.

En

algu

nos

caso

s su

em

plea

dor l

e va

a r

eque

rir q

ue

tom

e ha

sta

2 se

man

as d

e su

tiem

po a

cum

ulad

o de

va

caci

ones

o ti

empo

libr

e pa

gado

(P

TO

), a

ntes

de

po

der r

ecib

ir lo

s pa

gos

de b

enefi

cios

. Con

sulte

con

el

depa

rtam

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de

recu

rsos

hum

anos

de

su e

mpl

eado

r par

a ve

rifica

r cua

les

son

los

requ

isito

s.

¿Cóm

o se

cal

cula

la c

antid

ad

sem

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de

los

pago

s d

el P

FL?

La

can

tidad

de

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s de

ben

efici

os d

el P

FL

que

un

solic

itant

e pu

ede

reci

bir,

es d

e un

60

a un

70

por c

ient

o

de lo

s su

eldo

s qu

e ga

naría

sem

anal

men

te e

n su

em

pleo

re

gula

r (de

sde

$50

has

ta u

n m

áxim

o de

$1,

252

sem

anal

es).

La c

antid

ad d

el p

ago

de b

enefi

cios

sem

anal

es

calc

ulad

a co

n ba

se e

n el

sue

ldo

más

alto

que

ust

ed h

aya

gana

do e

n un

trim

estr

e, d

uran

te lo

s úl

timos

5 a

18

mes

es, a

ntes

de

que

com

enza

ra a

tom

ar ti

empo

fuer

a de

su

empl

eo. E

l ED

D

ofre

ce u

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étod

o pa

ra c

alcu

lar l

a ca

ntid

ad e

stim

ada

del

pago

de

bene

ficio

s se

man

al q

ue e

l sol

icita

nte

podr

ía r

ecib

ir.

Par

a ob

tene

r más

info

rmac

ión,

vis

ite la

pág

ina

de In

tern

et

edd

.ca.

gov

/PF

L_C

alcu

lato

r.

Si e

s el

egib

le p

ara

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bir p

agos

de

bene

ficio

s, u

sted

tien

e

la o

pció

n de

cóm

o qu

iere

rec

ibir

sus

pago

s de

ben

efici

os:

por m

edio

de

su ta

rjeta

de

débi

to E

DD

Deb

it C

ardS

M a

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és

de B

ank

of A

mer

ica

o po

r che

que

envi

ado

por e

l ED

D, p

or

med

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el c

orre

o po

stal

.

¿Cóm

o pu

edo

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itar

pago

s d

e b

enefi

cios

del

PFL

?

Ust

ed p

uede

sol

icita

r los

pag

os d

e be

nefic

ios

del P

FL,

el

ectr

ónic

amen

te a

trav

és d

e S

DI O

nlin

e. P

ara

obte

ner

más

in

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ació

n, v

isite

la p

ágin

a de

Inte

rnet

ed

d.c

a.g

ov/S

DI_

On

line.

Ust

ed ta

mbi

én p

uede

pre

sent

ar s

u so

licitu

d pa

ra b

enefi

cios

a

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el fo

rmul

ario

en

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l titu

lado

en

ingl

és C

laim

for

Pai

d Fa

mily

Lea

ve B

enefi

ts (

PF

L) (

DE

250

1F).

Par

a or

dena

r el

ectr

ónic

amen

te e

l for

mul

ario

en

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site

la p

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a de

In

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et e

n ed

d.c

a.g

ov/F

orm

s.

Cua

ndo

pres

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una

sol

icitu

d pa

ra b

enefi

cios

del

PF

L pa

ra p

ropo

rcio

nar c

uida

do a

un

fam

iliar

que

se

encu

entr

a gr

avem

ente

enf

erm

o, a

segú

rese

de

prop

orci

onar

la

cert

ifica

ción

méd

ica

que

com

prue

be la

val

idez

de

la

disc

apac

idad

o la

con

dici

ón d

e sa

lud

seria

del

pac

ient

e.

Est

a ce

rtifi

caci

ón d

ebe

ser l

lena

da p

or e

l méd

ico

/pro

fesi

onal

(m

édic

o) q

ue a

tiend

e a

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erso

na q

ue r

ecib

e el

cui

dado

. Ta

mbi

én s

e re

quie

re in

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ació

n ac

erca

de

la p

erso

na q

ue v

a a

reci

bir e

l cui

dado

y s

u fir

ma.

Cua

ndo

pres

ente

una

sol

icitu

d pa

ra b

enefi

cios

del

PF

Lpa

ra

esta

blec

er la

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afec

tivos

con

un

niño

(a) r

ecié

n na

cido

(a),

ad

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do(a

) o b

ajo

cuid

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rianz

a te

mpo

ral (

fost

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re),

as

egúr

ese

de in

clui

r jun

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on la

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icitu

d, lo

s do

cum

ento

s

que

com

prue

ben

la r

elac

ión

que

uste

d tie

ne c

on e

l niñ

o(a

)re

cién

nac

ido

(a),

ado

ptad

o(a

) o b

ajo

cuid

ado

de c

rianz

a te

mpo

ral (

fost

er c

are

), ta

les

com

o: c

opia

del

act

a de

naci

mie

nto

del n

iño

(a),

el a

cuer

do d

e co

loca

ción

par

a ad

opci

ón o

el

docu

men

to q

ue c

ertifi

ca q

ue u

sted

ha

sido

apr

obad

o pa

ra

el c

uida

do d

e un

niñ

o ba

jo e

l pro

gram

a de

cria

nza

tem

pora

l (fo

ster

car

e).

Si u

sted

est

á ac

tual

men

te r

ecib

iend

o pa

gos

de b

enefi

cios

de

l Seg

uro

de In

capa

cida

d (D

I) d

ebid

o a

su e

mba

razo

, no

es n

eces

ario

que

ust

ed p

ida

la s

olic

itud

titul

ada

en in

glés

C

laim

for P

aid

Fam

ily L

eave

(P

FL)

Ben

efits

– N

ew M

othe

r (D

E 2

501F

P).

Des

pués

que

el E

DD

le h

aya

hech

o el

últi

mo

pago

de

bene

ficio

s de

l DI,

a us

ted

se le

env

iará

est

a so

licitu

d au

tom

átic

amen

te, a

trav

és d

e S

DI O

nlin

e o

por m

edio

del

co

rreo

pos

tal.

Si u

sted

tien

e un

seg

uro

priv

ado

(vol

unta

ry p

lan

), co

mun

íque

se

con

su e

mpl

eado

r par

a ob

tene

r más

info

rmac

ión

sobr

e su

co

bert

ura

y la

s in

stru

ccio

nes

sobr

e có

mo

solic

itar p

agos

de

bene

ficio

s de

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uro

priv

ado.

Si s

e d

eter

min

a q

ue

ust

ed n

o es

ele

gib

le p

ara

reci

bir

el

pag

o d

e b

enefi

cio

s, u

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tien

e el

der

ech

o d

e:

• C

onoc

er la

s ra

zone

s de

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eter

min

ació

n.

• A

pela

r la

deci

sión

de

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eter

min

ació

n. P

ara

obte

ner

info

rmac

ión

acer

ca d

el p

roce

so d

e ap

elac

ión,

vis

ite la

pág

ina

de In

tern

et e

dd

.ca.

gov

/Dis

abili

ty/A

pp

eals

.htm

.

Toda

la in

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ació

n ex

iste

nte

en r

elac

ión

a su

sol

icitu

d es

co

nfide

ncia

l, a

exce

pció

n de

los

caso

s re

quer

idos

por

ley.

DE

251

1/S

Rev

. 17

(3-1

9) (

INT

ER

NE

T)

Pag

e 2

of 2

C

U

Tom

ar re

pres

alia

s o a

men

azar

con

tom

ar re

pres

alia

s po

r el r

echa

zo d

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opue

stas

sexu

ales

o p

or q

ujar

se

del a

coso

sexu

al ta

mbi

én e

s ile

gal.

Los e

mpl

eado

s o p

ostu

lant

es a

un

empl

eo q

ue cr

ean

pued

en p

rese

ntar

una

que

ja p

or d

iscrim

inac

ión

ante

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al o

de

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esal

ia. L

a fu

nció

n de

DFE

H co

nsist

e

inte

ntar

ayu

dar a

las p

arte

s a re

solv

er la

s disp

utas

en

para

est

able

cer q

ue h

a oc

urrid

o un

act

o de

di

scrim

inac

ión

y ha

n fa

llado

los e

sfue

rzos

par

a lle

gar

a un

acu

erdo

, el D

epar

tam

ento

pue

de p

rese

ntar

un

a de

man

da ci

vil a

nte

un tr

ibun

al e

stat

al o

fede

ral

para

lidi

ar co

n la

s cau

sas d

e la

disc

rimin

ació

n y

en

repr

esen

tació

n de

la p

arte

recla

man

te. D

FEH

pued

e pr

ocur

ar co

nseg

uir p

or o

rden

judi

cial c

ambi

os e

n la

s

empl

eado

s tam

bién

pue

den

pres

enta

r una

dem

anda

po

r su

prop

ia cu

enta

en

un tr

ibun

al ci

vil d

espu

és d

e ha

ber a

rchi

vado

una

que

ja co

n DF

EH y

de

que

se le

hay

a

1 2 3 4 5 6

LA R

EALI

DA

D S

OBR

E EL

AC

OSO

SEX

UAL

El a

coso

sexu

al e

s una

form

a de

disc

rimin

ació

n qu

e se

basa

en

el se

xo o

el g

éner

o (in

cluye

ndo

el e

mba

razo

, el

part

o o

esta

do d

e sa

lud

rela

ciona

do co

n lo

s mism

os),

sexu

al. I

ndiv

iduo

s de

cual

quie

r gén

ero

pued

en se

r

sexu

al. E

l aco

so se

xual

pue

de in

volu

crar

el a

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de

una

per

sona

del

mism

o gé

nero

del

aco

sado

r(a),

de g

éner

o de

cual

quie

ra d

e la

s per

sona

s.

El a

coso

deb

e se

r sev

ero

o ge

nera

lizad

o pa

ra se

r

cond

icion

es d

e su

em

pleo

y cr

ea u

n am

bien

te

labo

ral a

busiv

o. U

n so

lo a

cto

de a

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pue

de se

r

CO

ND

UCTA

S Q

UE P

UED

ENSE

R A

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SO S

EXUA

L:A

CO

SOSE

XUA

L

El a

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sexu

al “q

uid

pro

quo”

(“es

to p

or a

quel

lo”

acep

tació

n de

pro

pues

tas s

exua

les u

otr

a co

nduc

tade

índo

le se

xual

.

1 2

DFEH

-185

-SP

/ Dici

embr

e 20

18

Insin

uacio

nes d

e ín

dole

sexu

al in

dese

adas

EL A

CO

SO S

EXUA

L IN

CLU

YE M

UCH

AS

FORM

AS

DE

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ND

UCTA

S O

FEN

SIV

AS

DEP

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AM

ENTO

DE

LA IG

UA

LDA

D E

N E

L EM

PLEO

Y L

A V

IVIE

ND

A

HA

Y D

OS

TIPO

S D

E A

CO

SO S

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L

LA M

ISIÓ

N D

EL D

EPA

RTA

MEN

TO D

E IG

UALD

AD

EN

EL

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PLEO

Y L

A V

IVIE

ND

A E

S PR

OTE

GER

A L

OS

HA

BITA

NTE

S D

E C

ALI

FORN

IA D

E D

ISC

RIM

INA

CIÓ

N

ILÍC

ITA E

N E

L EM

PLEO

, LA

VIV

IEN

DA

Y S

ERV

ICIO

S PÚ

BLIC

OS,

Y D

E LA

PER

PETR

AC

IÓN

DE

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TOS

DE

VIO

LEN

CIA

PO

R O

DIO

Y T

RATA

DE

PERS

ON

AS.

PARA

MÁ

S IN

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AC

IÓN

Depa

rtam

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De

Igua

ldad

En

El E

mpl

eo Y

La V

ivie

nda

Línea

gra

tuita

: (80

0) 8

84-1

684

TTY:

(800

) 700

-232

0 En

líne

a: w

ww.

dfeh

.ca.

gov

O e

ncué

ntre

nos

en:

un fo

rmul

ario

inici

al p

or e

scrit

o en

líne

a, co

rreo

pos

tal

su fo

rmul

ario

inici

al p

or te

léfo

no o

, par

a in

divi

duos

que

del h

abla

, a tr

avés

del

Ser

vicio

de

Retr

ansm

isión

de

Calif

orni

a (7

11),

o llá

men

os p

or su

VRS

al

(800

) 884

-168

4 (v

oz).

Para

pro

gram

ar u

na ci

ta, c

omun

íque

se co

n el

Cen

tro

de

Com

unica

cione

s al (

800)

884

-168

4 (v

oz o

vía

ope

rado

r de

retr

ansm

isión

711

) o a

l (80

0) 7

00-2

320

(TTY

) o p

or

corr

eo e

lect

róni

co a

l con

tact

.cen

ter@

dfeh

.ca.

gov.

Dist

ribui

r su

póliz

a de

pre

venc

ión

de a

coso

, di

scrim

inac

ión

y re

pres

alia

hac

iend

o un

o o

más

de

lo si

guie

nte:

Si lo

s tra

baja

dore

s del

em

plea

dor e

n cu

alqu

ier

plan

ta o

est

able

cimie

nto

form

an e

l die

z por

cie

nto

o m

ás d

e pe

rson

as q

ue h

abla

n un

idio

ma

disc

rimin

ació

n y

repr

esal

ia e

n ca

da id

iom

a ha

blad

o po

r al m

enos

el d

iez p

or ci

ento

de

los e

mpl

eado

s.

en C

alifo

rnia

y e

mpl

ean

5 o

más

em

plea

dos d

e

ofre

cer a

l men

os u

na h

ora

de ca

pacit

ació

n so

bre

la p

reve

nció

n de

l aco

so se

xual

, que

inclu

ye a

coso

géne

ro y

orie

ntac

ión

sexu

al, a

cada

em

plea

do

que

no e

sté

en u

n pu

esto

de

supe

rvisi

ón; y

dos

ho

ras d

e di

cha

capa

citac

ión

a ca

da e

mpl

eado

en

un p

uest

o de

supe

rvisi

ón. L

a ca

pacit

ació

n de

be

brin

dars

e de

ntro

de

los s

eis m

eses

del

com

ienz

o de

las f

uncio

nes.

Los e

mpl

eado

s deb

en re

aliza

r la

capa

citac

ión

dura

nte

el a

ño ca

lend

ario

201

9,

y de

spué

s del

1.o

de

ener

o de

202

0, se

deb

e pr

opor

ciona

r la

capa

citac

ión

nuev

amen

te ca

da d

os

años

. Sírv

ase

cons

ulta

r Cód

. de

Gov.

1295

0.1

y 2

CCR

1102

4 po

r más

info

rmac

ión.

Dist

ribui

r cop

ias d

e es

te fo

lleto

o u

n do

cum

ento

1295

0 de

l Cód

igo

de G

obie

rno.

Est

e fo

lleto

pue

de se

r

Colo

car u

na co

pia

del p

óste

r de

empl

eo d

el

Disc

rimin

ació

n y

el A

coso

Sex

ual e

n el

Luga

r de

Trab

ajo.

”

disc

rimin

ació

n y

repr

esal

ias d

e ac

uerd

o co

n 2

CCR

1102

3. La

pól

iza d

ebe:

TOD

OS

LOS

EMPL

EAD

ORE

S D

EBEN

AD

OPT

AR

LA

SIG

UIEN

TES

MED

IDA

S PA

RA P

REV

ENIR

EL

AC

OSO

SE

XUA

L Y

CO

RREG

IRLO

CUA

ND

O S

UCED

A:

1 2 3

4 5

Esta

r por

esc

rito.

Enum

erar

todo

s los

gru

pos p

rote

gido

s por

FEH

A.

Indi

car q

ue la

ley

proh

íbe

a co

mpa

ñero

s de

trab

ajo

y te

rcer

os, a

sí co

mo

a su

perv

isore

s y g

eren

tes c

on

acos

o se

xual

.Cr

ear u

n pr

oces

o de

inte

rpos

ición

de

quej

as q

ue

docu

men

tació

n y

regi

stro

de

prog

reso

ade

cuad

o;

reso

lucio

nes;

y so

lucio

nes o

port

unas

.Pr

opor

ciona

r un

mec

anism

o de

inte

rpos

ición

de

quej

as q

ue n

o re

quie

ra q

ue u

n em

plea

do te

nga

que

quej

arse

dire

ctam

ente

ant

e su

supe

rviso

r inm

edia

to.

Ese

mec

anism

o de

inte

rpos

ición

de

quej

as d

ebe

inclu

ir, p

ero

sin li

mita

rse

a: d

ispos

icion

es p

ara

com

unica

ción

dire

cta

ya se

a or

al o

por

esc

rito,

con

un re

pres

enta

nte

desig

nado

de

la e

mpr

esa;

y/o

una

lín

ea te

lefó

nica

par

a ha

cer q

ueja

s; y/

o ac

ceso

a u

n

para

la Ig

uald

ad d

e O

port

unid

ades

en

el E

mpl

eo d

e lo

s Est

ados

Uni

dos c

omo

vías

adi

ciona

les p

ara

que

los

empl

eado

s pre

sent

en re

clam

os.

Inst

ruir

a su

perv

isore

s par

a qu

e in

form

en d

e cu

alqu

ier

desig

nado

de

la e

mpr

esa,

com

o un

ger

ente

de

recu

rsos

hum

anos

, de

mod

o qu

e la

com

pañí

a pu

eda

trat

ar d

e re

solv

er la

que

ja in

tern

amen

te.

la o

blig

ació

n de

inclu

ir es

to co

mo

tem

a en

la

capa

citac

ión

oblig

ator

ia d

e pr

even

ción

de a

coso

se

xual

(ver

2 C

CR 1

1024

).

Indi

car q

ue cu

ando

el e

mpl

eado

r rec

iba

denu

ncia

s

just

a, o

port

una

y co

mpl

eta

que

brin

de a

toda

s la

s par

tes e

l deb

ido

proc

esco

rres

pond

ient

e y

llegu

e a

conc

lusio

nes a

cept

able

s bas

adas

en

la

evid

encia

reun

ida.

Deja

r cla

ro q

ue lo

s em

plea

dos n

o su

frirá

n re

pres

alia

s com

o re

sulta

do d

e pr

esen

tar u

na

los e

mpl

eado

s con

un

form

ular

io u

na fo

rma

deac

use

reco

nocim

ient

o de

recib

o pa

ra q

ue lo

s

con

una

form

a de

reco

nocim

ient

o de

recib

o.

Colo

car e

l pós

ter d

e la

ver

sión

actu

al d

e la

pól

iza

en u

na in

tran

et d

e la

em

pres

a co

n un

sist

ema

de

rast

reo

para

ase

gura

r que

todo

s los

em

plea

dos

haya

n le

ído

y re

cono

zcan

que

han

recib

ido

la

cont

rata

ción

y/o

dura

nte

la se

sión

de o

rient

ació

n pa

ra n

uevo

s em

plea

dos.

Usar

cual

quie

r otr

o m

étod

o pa

ra a

segu

rar q

ue lo

s em

plea

dos h

ayan

recib

ido

y en

tend

ido

la p

óliza

.

RESP

ON

SABI

LID

AD

DEL

EM

PLEA

DO

R

Todo

s los

em

plea

dore

s, in

depe

ndie

ntem

ente

de

disp

osici

ones

sobr

e ac

oso

sexu

al d

e la

s ley

es d

e Ca

lifor

nia.

Los e

mpl

eado

res s

on re

spon

sabl

es p

or

agen

tes.

Todo

s los

aco

sado

res,

inclu

yend

o el

per

sona

l de

supe

rvisi

ón co

mo

el p

erso

nal s

in re

spon

sabi

lidad

de

supe

rvisi

ón p

uede

n se

r con

sider

ados

resp

onsa

bles

de

aco

so o

por

ayu

dar y

ser c

ómpl

ices d

e ac

oso

sexu

al. L

a le

y re

quie

re q

ue lo

s em

plea

dore

s tom

en

med

idas

razo

nabl

es p

ara

prev

enir

el a

coso

sexu

al.

Si u

n em

plea

dor f

alla

con

tom

ar ta

les m

edid

as, e

se

empl

eado

r pue

de se

r con

sider

ado

resp

onsa

ble

por

el a

cto

de a

coso

. Ade

más

, un

empl

eado

r pue

de se

r re

spon

sabl

e po

r el a

coso

real

izado

por

una

per

sona

aj

ena

a la

em

pres

a (p

or e

jem

plo,

un

com

prad

or o

cli

ente

de

un e

mpl

eado

, un

post

ulan

te a

un

empl

eo

o un

a pe

rson

a qu

e br

inda

serv

icios

al e

mpl

eado

r).

Un e

mpl

eado

r sol

o se

rá su

jeto

a re

spon

sabi

lidad

por

es

ta fo

rma

de a

coso

si sa

bía

o de

bería

hab

er te

nido

co

nocim

ient

o de

l act

o de

aco

so, y

no

tom

ó la

s acc

ione

s

med

idas

razo

nabl

es p

ara

impe

dir y

corr

egir

sin d

emor

a co

nduc

tas d

iscrim

inad

oras

y a

cosa

dora

, y cr

ear u

n am

bien

te la

bora

l lib

re d

e sin

aco

so.

Un p

rogr

ama

para

elim

inar

el a

coso

sexu

al d

el a

mbi

ente

la

bora

l no

solo

es o

blig

ator

io p

or le

y, sin

o qu

e es

la v

ía

resp

onsa

bilid

ad si

ocu

rrie

ra u

n ac

to d

e ac

oso

sexu

al.

6

1 2 3 4REC

URSO

SC

IVIL

ES:

La Oficina del Comisionado Laboral

LOS EMPLEADORES DEBEN DAR ESTA INFORMACIÓN A LOS TRABAJADORES NUEVOSCUANDO SON CONTRATADOS Y A AQUELLOS TRABAJADORES QUE LO SOLICITEN

DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DOMÉSTICA, AGRESIÓN SEXUAL Y ACOSO

Su derecho a ausentarse por un tiempo: Tiene derecho a pedir y obtener permiso para ausentarse del trabajo para buscar ayuda para proteger la salud, la seguridad o el bienestar suyo y de sus hijos. Puede ausentarse para solicitar una orden de alejamiento u otra orden judicial. Si su compañía tiene 25 trabajadores o más, usted puede obtener un permiso laboral para recibir atención médica o hacer uso de los servicios de un refugio contra la violencia doméstica o de un centro de atención para víctimas de violación, recibir asesoría psicológica o recibir planificación de seguridad relacionada con la violencia doméstica, la agresión sexual o el acoso. Puede usar sus días de vacaciones disponibles, licencia personal, licencia médica acumulada o tiempo libre compensatorio para ausentarse, a menos que esté bajo un acuerdo sindical que indique algo diferente. Incluso si no tiene licencia pagada, tiene derecho a ausentarse del trabajo. Por regla general, no tiene que entregarle prueba alguna a su empleador para ausentarse por estas razones. Si puede, debería avisarle a su empleador antes de ausentarse del trabajo. Incluso si no puede avisarle con anticipo, su empleador no puede disciplinarlo si usted justifica su ausencia en un plazo razonable. La prueba puede consistir en un informe policial, una orden del tribunal, un reporte médico o de un asesor, o cualquier documento similar.

Su derecho a un ajuste razonable: Tiene derecho a solicitar ayuda a su empleador o a hacer cambios en su lugar de trabajo para garantizar su seguridad en el trabajo. Su empleador debe colaborar con usted para ver qué cambios se pueden hacer. Dichas modificaciones pueden incluir que se instalen cerraduras, que cambien su turno o número de teléfono, que lo transfieran de sede o que le asignen otras responsabilidades laborales o colaborar a mantener un registro sobre lo que le ocurrió. Su empleador puede solicitarle una declaración firmada para certificar que el motivo de su solicitud es justo, y puede solicitar evidencia que justifique su necesidad de hacer modificaciones. Su empleador no puede compartir su solicitud con sus colegas ni con nadie más.

Su derecho a la protección contra la represalia y discriminación: Su empleador no puede tratarlo diferente ni despedirlo porque:

Usted es víctima de violencia doméstica, agresión sexual o acoso. Solicitó un permiso para obtener asistencia por estos motivos. Pidió ayuda o cambios a su empleador para garantizar su seguridad en el lugar de trabajo.

Puede presentar un reclamo contra su empleador ante la Oficina del Comisionado Laboral si él/ella toma represalias o lo discrimina.

Para más información, comuníquese con la Oficina del Comisionado Laboral de California. Podemos ayudarle al número telefónico 213-897-6595 o puede buscar una oficina local en nuestra página web: www.dir.ca.gov/dlse/DistrictOffices.htm. Le facilitaremos un intérprete en su idioma sin costo alguno en caso de que no hable inglés. Este aviso explica los derechos contenidos en las Secciones 230 y 230.1 del Código Laboral de California. Los empleadores pueden utilizar este aviso o alguno que se le parezca mucho en contenido y claridad.

Aviso de la Oficina del Comisionado Laboral para las víctimas de violencia doméstica, agresión sexual y acoso mayo de 2017

FORMA DE REGISTRO DE EMPLEADO - Employers Resource · Solo para nuevos empleados: Certifico que la...

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