For-SSO-073 Retiro de Tarjeta y Rotura de Candado
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Formato para Retiro de T arjeta y rotura d e Candado Motivo: Abandono de Puesto de Trabajo Pérdida de Enfermedad Otros (Esp Incapacidad Especi _______ Descripción del área Luar! E"uipo#$istema Intervenido Informe de la $ituaci%n encontrada! _______________________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________________________________________________________ ___________ Datos de la persona que realizó el aislamiento con la tarjeta y Candado de bloqueo de &ombre! Empresa! 'aro! 'odio otocec* eca! 'andado &+ Datos de las Personas que autorizan el retiro de la Tarjeta y Candado de bloqueo !e"e de #rea $%upervisor &ombre! _ Empr esa _ 'a r o ! _ '% di o otoc ec * ec a! _ __ irma Representante de %e&uridad &ombre! _ Empr esa! __ 'ar o! __ 'od, otocec* eca, __ ____ ______ ____ _ __ ____ ___ irma 'erente y$o superintendente del área &ombre! __ Empresa _ 'ar o! __ 'od, otocec* fe c a! ______ ______ ______ __ ______ __ irma !usti(cación del Retiro del sistema de )loqueo de ener&*a: _______________________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________________________________________________________ ___________ _______________________________________________________________________________________ ___________
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Formato de retiro de tarjeta y rotura de candado
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7/17/2019 For-SSO-073 Retiro de Tarjeta y Rotura de Candado
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Formato para Retiro de Tarjeta y rotura de Candado
Motivo:
Abandono de Puesto de Trabajo Pérdida de
Enfermedad Otros (Esp
IncapacidadEspeci ____________________________________________________________________________________
Descripción del área
Luar!
E"uipo#$istema Intervenido
Informe de la $ituaci%n encontrada!
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Datos de la persona que realizó el aislamiento con la tarjeta y Candado de bloqueo de
&ombre! Empresa!
'aro! 'odio otocec*
eca! 'andado &+
Datos de las Personas que autorizan el retiro de la Tarjeta y Candado de bloqueo
!e"e de #rea$%upervisor
&ombre! _________________________________________________ Empresa ___________
'aro! _________________________________________________ '%dio otocec*
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Representante de %e&uridad
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'erente y$o superintendente del área
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!usti(cación del Retiro del sistema de )loqueo de ener&*a:
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7/17/2019 For-SSO-073 Retiro de Tarjeta y Rotura de Candado
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CODIGO: FOR-SSO-073
VERSION: 0
FECHA: 10/1/2013
llave
cicar)
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CP o Contratista
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