7/17/2019 For-SSO-073 Retiro de Tarjeta y Rotura de Candado

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Formato para Retiro de Tarjeta y rotura de Candado

Motivo:

Abandono de Puesto de Trabajo Pérdida de

Enfermedad Otros (Esp

IncapacidadEspeci ____________________________________________________________________________________ 

Descripción del área

Luar!

E"uipo#$istema Intervenido

Informe de la $ituaci%n encontrada!

 __________________________________________________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________________________________________ 

Datos de la persona que realizó el aislamiento con la tarjeta y Candado de bloqueo de

&ombre! Empresa!

'aro! 'odio otocec*

eca! 'andado &+

Datos de las Personas que autorizan el retiro de la Tarjeta y Candado de bloqueo

 !e"e de #rea$%upervisor

&ombre! _________________________________________________ Empresa ___________ 

'aro! _________________________________________________ '%dio otocec*

eca! _________________________________________________ ______________________ 

irma

Representante de %e&uridad

&ombre! ____________________________________________________ Empresa! ___________ 

'aro! ____________________________________________________ 'od, otocec*

eca, ____________________________________________________ ______________________ 

irma

'erente y$o superintendente del área

&ombre! ____________________________________________________ Empresa ___________ 

'aro! ____________________________________________________ 'od, otocec*

feca! ____________________________________________________ ______________________ 

irma

 !usti(cación del Retiro del sistema de )loqueo de ener&*a:

 __________________________________________________________________________________________________ 

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CODIGO: FOR-SSO-073

VERSION: 0

FECHA: 10/1/2013

  llave

  cicar)

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  CP o Contratista

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