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1 de 2 Asociación de Biólogos Egresados de la Universidad de Sucre ABEUS FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA ASOCIACIÓN DE BIÓLOGOS EGRESADOS DE LA UNIVERSIDAD DE SUCRE ABEUS DIA MES AÑO TIPO DE AFILIACIÓN (Marque con una X según sea su caso) FUNDADOR: ASOCIADO: INFORMACIÓN PERSONAL NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN RESIDENCIA: MUNICIPIO: DPTO: CELULAR: TELÉFONO FIJO: E-MAIL: INFORMACIÓN LABORAL EMPRESA DONDE LABORA: DIRECCIÓN: TELÉFONO: CARGO QUE OCUPA: EXT: CIUDAD: DPTO: PAIS: INFORMACIÓN ACADÉMICA AÑO DE EGRESO: ÁREA DE PROFUNDIZACIÓN: OTROS ESTUDIOS INSTITUCIÓN NIVEL* ÁREA Asociación de Biólogos egresados de la Universidad de Sucre ABEUS NIT: 900538013 – 0 SEDE PRINCIPAL: SINCELEJO – COLOMBIA TELÉFONOS: 300 677 94 06 - E – MAIL: [email protected]
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Asociación de Biólogos Egresados de la Universidad de Sucre ABEUS
FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA ASOCIACIÓN DE BIÓLOGOS EGRESADOS DE LA
UNIVERSIDAD DE SUCRE ABEUS
DIA MES
AÑO
TIPO DE AFILIACIÓN (Marque con una X según sea su caso)
FUNDADOR: ASOCIADO:
INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN RESIDENCIA:
MUNICIPIO: DPTO:
CELULAR: TELÉFONO FIJO:
E-MAIL:
INFORMACIÓN LABORAL
EMPRESA DONDE LABORA:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
CARGO QUE OCUPA: EXT:
CIUDAD: DPTO: PAIS:
INFORMACIÓN ACADÉMICA
AÑO DE EGRESO: ÁREA DE PROFUNDIZACIÓN:
OTROS ESTUDIOS INSTITUCIÓN NIVEL* ÁREA
*NIVEL: Estudiante de Pregrado PRE - Profesional PROF EPOS - Especialista ESP – DIP – Diplomado - Magister MGS - Doctor (a) PHD - Curso de Ext CE, Otro (especifique)
INVESTIGACIONES (últimos 5
años)
TEMA ESTADO AÑOS
En curso
Terminado
Asociación de Biólogos egresados de la Universidad de Sucre ABEUS
NIT: 900538013 – 0SEDE PRINCIPAL: SINCELEJO – COLOMBIA TELÉFONOS: 300 677
94 06 - E – MAIL: [email protected]
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PRODUCCIÓN BIBLIOGRÁFICA,
TÉCNICA O ARTISTICA (últimos 5 años)
DONDE FUE PUBLICADO (REVISTA,
EDITORIAL, CONGRESO, OTRO)
AÑO
VINCULOS O CONTACTOS
¿Actualmente hace parte de alguna Asociación, ONG, fundación u otro?:
Si____ No______ ¿Cual?__________________________________________________
¿Ocupa algún cargo de Junta Directiva?
Si____ No______ ¿Cual?__________________________________________________
¿Actualmente hace parte de un grupo de investigación y/o semillero?
Si____ No______ ¿Cual?__________________________________________________
¿Posee vínculos con entidades nacionales o internacionales?
Si____ No______ ¿Cual?__________________________________________________
¿Con qué entidades le gustaría establecerlo?________________________________________
________________________________________________________________________________
INTERESES PARTICULARES (MARQUE CON UNA X)
ACADEMICOS
TALLERES SEMINARIOS
DIPLOMADO ESPECIALIZACIONES
MAESTRÍA DOCTORADO
CULTURALES
TEATRO DANZA CINE PINTURA
DEPORTIVOS
CAMINATAS CICLISMO FUTBOL BASKET
¿Por qué medio conoció de la existencia de la asociación ABEUS?Por un miembro fundador: _____Por un miembro asociado: _____Por un amigo: _____Por internet: _____ ¿Qué página?________________________________Por un medio de comunicación ¿Cuál?__________________________
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ESPACIO PARA EL COMITÉ DE ADMISIONES Y LA JUNTA DIRECTIVA
APROBADO SI ( ) NO ( ) FECHA: __/_____/______CIUDAD___________
OBSERVACIONES: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________
FIRMA Y C.C.
Asociación de Biólogos egresados de la Universidad de Sucre ABEUS
NIT: 900538013 – 0SEDE PRINCIPAL: SINCELEJO – COLOMBIA TELÉFONOS: 300 677
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