1. FISIOLOGIA DE LA PLACA NEUROMUSCULAR. JAIRO URREGO CASTILLO.RESIDENTE ANESTESIA HSBUNIVERSIDAD EL BOSQUE.

2. GENERALIDADES. El bloqueo Neuromuscular es uno de los pilares del acto anestsico. La relajacin del msculo esqueltico puede ser producido por bloqueos regionales, profundizacion anestesica inhalatoria, o agentes bloquadores neuromusculares. Pietro Martyr dAnghiera : Veneno en las flechas de los indios sudamericanos. Curare. S XVI Claude Bernard: efecto del curare era debido al 3. UNION NEUROMUSCULAR. Aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular. Separada por Hendidura Sinaptica: 20 nm. Neurotransmisor: Acetilcolina. Receptores AcetilcolinaNicotinicos.5 millones. 4. FORMACION DE Ach. 5. TERMINACION NERVIOSA.Vesiculas: Superficie.Microtubulos y mitocondrias: Zona interna.Zona Activa: Proceso de Exocitocis.Ca calcio dependiente de Voltaje.Velocidad de liberacion: 6. TEORIA DE LOS CUANTOS.Potenciales Potenciales despolarizacion pequeos y espontaneos. miniatura Menor amplitud que el potencial evocado placa terminal Producidos por Cuantos =Paquetes de terminaltamao uniforme de AchPotencial de Despolarizacin aditiva por la Placa descarga sincrnica de varios cuantos. Terminal 7. TRANSMISIONNEUROMUSCULAR. 1 Cuanto = 1 Vesicula. Impulso Nervioso: Libera 200 cuantos. 5000 m de Ach cada uno. 500.000 receptores activadosEl numero de cuantos liberados depende de laconcentracin de Ca+ a nivel a nivel extracelular.Si se duplica el Ca+ extracelular se incrementa 16veces el numero de cuantos del potencial de placaterminal 8. POTENCIAL DE ACCINNERVIOSO. 9. CANALES DE CALCIO. Terminal Nerviosa.Tipo Dependientes de Voltaje. Sd Eaton Lambert: P autoinmune-canales de Ca+ Sulfato de Mg: Calcio. Canales Lentos Sitema Cardiovascular.Tipo L Bloquadores canales De Calcio. 10. VESICULAS SINAPTICAS VP2VP1VP2: Pequeas,VP1: Reserva, profundas, grandes liberacion rapidaAncladas al citoesqueletoCerca a la membrana por espectrina actina ysinapsina. ancladas a zona activaRemplazo de vesculas gastadas cuando hay aumento de funcion NM.Calcio penetra muy 11. EXOCITOSIS. 12. ACETILCOLINESTERASA. Tipo B de la carboxilesterasa- Forma A12 sintetizada porel musculo a nivel de placa terminal Degrada Ach q no reacciona o que se libera despus deunirse al receptor. Una molcula de Ach reacciona solo con un receptor antesde hidrolizarse en menos de 1 milisegundo Disminuida en: Enfermedades congnitasDenervacin.Intoxicacin por pesticidas yOrganofosforadosTto Crnico con piridostigmina 13. RECEPTORES DE Ach.NicotinicosMuscarinicos. Ionotropicos Metabotropicos.Placa NMrganos efectores de las neuronas postganglionaresGanglios Neurovegetativos.parasimpaticas. 2 Postsinapticos.Intestino, Vejiga Pupila , miocardio, sistema 2 Presinapticos.respiratorio. 14. RECEPTOR POSTSINAPTICO DEAch. Sintetizados en Cell muscular. Ensamblados a la membrana muscular por la rapsina. 3 tipos de receptores 15. ACTIVACIN DEL RECEPTOR. 16. ACCION RM DESPOLARIZANTES. Similan efecto de Ach Agonista. Succinilcolina: 2 moleculas de Ach unidas. Accin Bifsica. No son susceptibles a hidrlisis por acetilcolinesterasa. 17. Mecanismo de accin depende de canales de Nadependientes de voltaje. 2 compuertas: dependiente de voltaje y tiempo. Sch despolariza rpidamente y continuamente la placaNM. Flujo inicial de iones Na: contraccion muscular Cierra puerta dependiente de tiempo: Relajacionmuscular. Canales de Na mas alla de zona perisinaptica enreposo. 18. Sch SOBRE PLACA NM. PIOFasciculaciones. Musculos Extraoculares: Cell musculares de unaunidad son excitadas Inervacion multiplespor una sola neurona. uniones NM. Estimulacion del nervio No proceso de hace q todas las cell acomodacion. musculares secontraigan al unisono. Sch: Contraccion larga Contraccion duracion simultanea:Presion del ojo contra la fasciculacion. 19. BLOQUEO POR DESENSIBILIZACION. Receptor no abre al estar unidos agonistas a las subunidades alfa No se conoce mecanismo. Fosforilacion de residuo de tirosina? No confundir con bloqueo fase II . Los agonistas promueven el estado de desensibilizacion. Disminuye la eficacia de transmisin neuromuscular. 20. Frmacos que pueden inducirdesensibilizacion del receptor. 21. BLOQUEO DEL CANAL. Canal Abierto: Una molcula entra en el canal abierto por Ach e impide flujo de iones. Canal Cerrado: Sustancias bloquean la boca del canal impidiendo paso de iones. Neostigmina, Sch, antridepresivos triciclicos, naloxona, naltrexona puedes actuar como bloqueantes. No afecta la union de los relajantes al sitio de union. 22. Bloqueo fase II o Dual. Bloqueo por exposicin continua a agentes despolarizantes. Factores q influyen: Duracion de exposicion al farmaco Farmaco y Dosis Tipo de musculo. Fases de Instauracion: Bloqueo despolarizante tipico Estado de taquifilaxia. Inhibicion de Wedenky Mejora con Anticolinesterasicos. Bloqueo no despolarizante tipico. 23. VARIANTE RECEPTORPOSTSINAPTICO. Isoforma Madura: Sinaptica, Union NM adulta inervada.Confinados a regin perisinaprica Isoforma Fetal: Extrasinaptica o inmadura.Cualquier lugar de membrana muscular.Descenso en la actividad muscular.Feto antes de la inervacinLesin de moteneurona superior o inferior.Quemadura o sepsis. 24. Receptor 7: Muscular y Neuronal.Durante desarrollo y denervacin.Posterior a quemadura o inmovilizacion.Las 5 subunidades tienen unin a Ach y Sch.Mas resistentes a BMNDAltamente agonista a la colina. 25. Etapa fetal precozInervacion.Union NM madura.Denervacion y estados patologicos. 26. REEXPRESION DE SUBUNIDADES INMADURAS. Denervacion - Estados patologicos. Insercion de receptores inmaduros y expresion de7. Tiempo de apertura del canal inico es mayor. Aumentada sensibilidad a Ach y Sch. Disminuida sensibilidad a RMND .24 -72h posterioral evento. 27. ANTAGONISMO DEL BLOQUEONMBloqueadores de Canales de Potasio.4 aminopirimidina.Accion presinaptica: Impide salida de potasio de terminal nerviosa Aumenta flujo de calcio en terminal nerviosa.Mayor Liberacion de Ach, por tiempo mas prolongado Mayor competitividad por el receptor con los RMND 28. ANTICOLINESTERASICOS. Neostigmina Piridostigmina Edrofonio. Inhiben la Acetilcolinesterasa. Aumente Ach a nivel de hendidira sinaptica. Mayor duracion a 1 milisegundo. Aumentan los niveles de Ach cuatro veces respecto al RMND Edrofonio: - Potencia Liberacion de Ach presinaptica. 29. Concentraciones altas de RMND son mas difciles de revertir despus de dosis elevadas Los anticolinesterasicos puedes ser ineficientes y hay q esperar a que relajante disminuya por metabolismo o redistribucin. Actuan sobre receptores muscarinicos aunque en menor potencia . Administrar atropina o glicopirolato bloquear receptores muscarinicos. 30. SUGAMMADEX. -cyclodextrin ORG25969 Polisacaridos ciclicos. Sintetizados por bacterias a partir del almidon. Union especifica a los RMND esteroideos formandocomplejos en el plasma. Rion depura estos complejos Sugammadex-relajante. Dsiminuye la cantidad de relajante libre para unirse alreceptor.