FIEBRE PROLONGADA Y PACITOPENIA No todo es … · No todo es lo que parece ... Anamnesis: I Niño 2...
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Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
FIEBRE PROLONGADA Y PACITOPENIA
No todo es lo que parece Velilla M, Sanz Santaeufemia FJ
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Anamnesis: I
Niño 2
años y 8
meses
Fiebre de 6 días de
evolución (máximo
39ºC)
2-3 vómitos
diarios al inicio del
cuadro+ dolor
abdominal
periumbilical
Anamnesis: II
Originarios de China.
Conviven piso de 3 habitaciones con otras
dos familias.
Estancia en China durante 5 meses con
regreso hace 3 meses.
No animales, no tosedores.
Embarazo: controlado con ecografías y
serologías en HRC.
Parto: pretérmino a los 7m.
PRN:1800.Precisa incubadora 13 días.
D psicomotor y ponderoestatural: normales.
No toma medicación, no IQ ni ingresos.
Exploración física
B.E.G.
Exantema petequial en tronco (< 2mm de diámetro).
Adenopatías occipitales y laterocervicales bilaterales de 1,5-2
cm rodaderas, de consistencia elástica.
Abdomen blando y depresible, no doloroso, se palpa polo de
bazo.
N
TA: 100/50 mmHg Tª: 36ºC
Analitica
Hemograma: L 3440 ,NT 840, cayados 2%, células inmaduras
9%, HB 8.4, plaquetas 79000.
Bioquímica: LDH 376, GOT 44, GPT 30.
Resto normal.
Monotest: negativo.
En resumen…
FIEBRE
ADENOPATÍAS
ESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA
INFECCIONES •Sepsis
•Viral (VEB, VIH, parvovirusB19,
CMV,hepatitis…)
•Leishmaniais visceral
•Tuberculosis diseminada
•Brucelosis
•Otros: squistosoma, malaria, histoplasmosis
TUMORAL •Leucemia aguda
•llinfomas
•Metástasis
Otros:
Sindrome hemogafocítico
HNP
Una residente avispada…
¿Qué os parece si pedimos test rápido
de Leishmania?
POSITIVO
Leishmaniasis
• Enf infecciosa por protozoo
género Leishmania.
En nuestro medio: L. infantum.
• Endémica en cuenca mediterránea.
• Zoonosis: mosquito flebotomo. +
• Perros.
• Niños 6 m-4 años, pico a los 2 años.
Ciclo
Clínica
Cutánea Mucocutánea Visceral
Fiebre prolongada.
Esplenomegalia (+-hepatomegalia).
Cansancio, pérdida de peso
Citopenias
Hipergammaglobulinemia….
También ASINTOMÁTICA
Siguiendo con nuestro paciente…
FIEBRE
ADENOPATÍAS
ESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL I.V a
3mg/kg/día
SEROLOGÍA +
LEISHMANIA
Evolución
Paciente permanece ingresado durante 5 días en los que:
Afebril desde las 24 primeras horas.
B.E.G mejora astenia y palidez.
Urocultivo, hemocultivo, coprocultivo: negativos. Rx tórax: normal.
Mejora ligeramente la analítica:
3660 Leucos, 1280 Nt,5% cayados. Hb:9.3, HTO27.2, 91000 plaquetas, resto normal.
ALTA, volver para nueva dosis día 14 y 21
PERO….
PACIETE CONTINUA CON FIEBRE Y ASTENIA
Y…
Día 14, vuelve a HNJS para recibir 4ª dosis de anfotericina B sin incidencias:
-Afebril, B.E.G.
-Persisten adenopatías,
no megalias.
-Analítica: 3920 Leucos 850 Nt,5% cayados. Hb: 8,5
Hto:27.4, 97000 plaquetas, resto normal.
Pero vuelve a acudir a urgencias …
Continúa fiebre + palidez+ adenopatías+ aparece decaimiento
Paciente no responde al tratamiento
INGRESO PARA ESTUDIO
Toca recopilar: evolución
FIEBRE
NO VA BIEN , Y POR QUÉ????
Leishmaniais
visceral
refractaria
Error
diagnóstico
Leishmaniasis refractaria
Dosis inadecuada/mala adherencia.
Carga parasitaria, virulencia, resistencia a ABL.
Edad, estado nutricional, inmunosupresión.
Pocos casos descritos de
Leishmania refractaria a
anfotericina B, casi todos
VIH+
NO VA BIEN , Y POR QUÉ????
Leishmaniais
visceral
refractaria
Error
diagnóstico
Repasando: Diagnóstico LEISMANIASIS
DX
Métodos indirectos
Métodos directos
Serología
Detección Ag orina
Visualización parásito cultivo
Punción MO Aspirado esplénico
PCR Dx
definitivo
IFA ELISA DAT
IC
Elmahallawy et al. – Diagnosis of leishmaniasis J Infect Dev Ctries 2014; 8(8):961-972.
FALSOS +: • Infección pasada • Paciente
asintomático • Reacción cruzada
con otras infecciones: chagas, paludismo…, FR.
FALSOS -: • ID (VIH)
Reed SG, Shreffler WG, Burns JM Jr, et al. An improved serodiagnostic procedure for visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1990; 43:632.
SEROLOGIA
Volviendo al principio…
FIEBRE
ADENOPATÍAS
ESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA
INFECCIONES •Sepsis
•Viral (VEB, VIH, parvovirusB19,
CMV,hepatitis…)
•Leishmaniais visceral
•Tuberculosis diseminada
•Brucelosis
•Otros: squistosoma, malaria, histoplasmosis
TUMORAL •Leucemia aguda
•llinfomas
•Metástasis
Otros:
Sindrome hemogafocítico
HNP
Pensando ya en otras causas de pancitopenia…
•Bioquímica completa: LDH 321.
•Reticulocitos: 1.9% (0.2-2).
•Serologías (Brucella, sífilis, Toxoplasma, CMV, VEB, VHS, VVZ, parvovirus, VHB,
VHC, VIH): NEGATIVAS.
•Hemocultivos: NEGATIVOS.
•Mantoux: NEGATIVO.
•ECO abdominal: HEM.
•RX tórax: NORMAL.
• Aspirado de Médula ósea.
Se repite IC en HNJS/CARLOS III
Pero a los 4 días del ingreso
POSITIVO!!!!
Temibles Resultados :
MÉDULA ÓSEA Identificación de células
blásticas compatible con LLA-B.
PCR y cultivo de Leishmania (HCIII) : negativos
No se identifican formas de Leishmania.
Actualmente
Paciente asintomático en fase de consolidación de LLA-B precursora
En seguimiento en consultas de oncología.
Para no olvidar
Niño con pancitopenia+ fiebre prolongada + esplenomegalia y adenopatías pensar el patología tumoral
El diagnóstico definitivo de Leishmaniasis consiste en visualización del parásito en aspirado de M.O.
Las pruebas serológicas como la IC tienen limitaciones y deben interpretarse con cautela deben interpretarse según el contexto clínico y epidemiológico.
La refractariedad al tratamiento con ABL es muy poco frecuente por lo que ante toda respuesta inadecuada debemos plantearnos diagnósticos alternativo.
