Fiebre en niños
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Por Jhon Faber Girón Monedero
Fiebre síntoma más frecuente en los
niños por lo tanto causa mas frecuente de consulta.
según McCarthy: 20% de los niños en los servicios
de emergencias tenían fiebre 18% de ellos por encima de 40°C 26% de los niños menores de 2
años y el 15% >40°C
McCarthy Fever without apparent source onclinical examination. Curr Opin Pediatr 2002
Schmitt reporto hace 20 años y Dr. Crocetti M confirmo lo que schmit definio como “fobia a la fiebre” por parte de los padres que produce aministracion de antipireticos en leves aumentos de temperatura 37.8 y 37.9°C .
Un estudio hecho por pediatras del hospital de massachuset encontro una visión equivocada por parte del personal medico con respecto a los efectos adversos de la fiebre.
Todo esto nos lleva a evaluar el inicio de tto y que criterios debo tener para internar un paciente.
Fiebre
Schmitt Barton D. Fever in childhood pediatrics. 1984; 74 (Supp): 929-936. Crocetti Michael, Moghbeli Nooshi, BA, Serwint . Janet. Pediatrics 2001;107:1241-1246. Fever phobia revisited.
Fiebre
Fiebre
+ +
Fiebre
+ +
Fiebre COX
ProstagladinasProstaciclinaTromboxanos
FIEBRE
Fiebre
Medidas No farmacológicos
Medidas farmacológicas
Fiebre
Medidas No farmacológicos1.Hidratación adecuada, evitando dosis excesivas
que producirán hiponatremia2.Compresas de agua tibia, vasodilatan y disminuye
la temperatura complementarias al medicamento.3.No se recomienda baños y compresas de alcohol
porque puede absorberse y producir hipoglucemia
Fiebre
Medidas farmacologicas
Fiebre
Medidas farmacologicas
Fiebre
Medidas farmacologicas
Fiebre
Bacteremia Oculta (BO)Sera la fiebre causada por bacteremia
oculta?
La sepsis hay un severo compromiso sepsis hay un severo compromiso bacteremia el niño esta relativamente bacteremia el niño esta relativamente bienbien, con hemocultivo positivo para un patogeno.
Fiebre
Las Complicaciones en BO tienen un Alto % de enf. Bacteriana invasiva ppal:
Meningitis, Artritis septicaSepsis bacteriana
Fiebre
EpidemiologiaEn un 85-90% de
pacientes febriles, entre 0 y 36 meses sin foco evidente y buen estado general suelen padecer procesos virales.
preocupa no hallar el foco
Fiebre
La incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) es elevada en el periodo neonatal 15%
< 3 meses de edad oscila entre 7-9%
La disminucion de la BO por el Haemophilus influenzae han pasado de ser casi el 19% en 1972, a 2 de 27 (7.4%) y 9 de 192 (4.7%)
Fiebre
BO es del 2.9% de 6794 con temperatura >39°C.
Debido a factores inmunologicos mas fc en niños entre 3-36 meses
Fiebre es poco Fc en lactantes. 1% de <12 meses produce fiebre >38°C
Fiebre
Fiebre
Evaluacion
Evaluación• Evaluación neurológica:
Conducta Irritabilidad Letargo
Antecedentes : Meningitis Bacteremia recurrente Perdida de la funcion esplenica Inmunodeficiencia Drepanocitosis HipoGamaglobulinemia
Antecedentes de riesgo:Recien nacidos con fiebre intrapartoFiebre de mas de 5 diasPacientes sometidos a ½ invasivos y
hospitalizacionesEnf. Cronicas (asplenia, cardiopatias,
drepanocitosis, fibrosis quistica, sida, tto inmunosupresores, inf. Tracto urinario.
Se da una unificación de criterios denominada criterios Rochester o bajo riesgo.
Evaluación
Evaluación
Evaluación Antecedentes
Estado de vacunas y relación entre la ultima vacuna y el síntoma
Pacientes sin foco tiene diferentes etiologías
EvaluaciónExisten 4 grupos de edades:
Edad Tipo de Infección
Neonatos Mayor incidencia de IBPG
Lactantes menores (1-3 meses)
Mayor incidencia de IBPG
Lactante mayor (3-36 m) Mayor incidencia de Bacteriemia Oculta
Mayores de 3 años Mayor incidencia Infección localizada, menor riesgo de BO
EvaluaciónHistoria clínica
Signos y síntomas orientados al focoEstado general previo y evoluciónRepercusión sobre la ingesta de alimentos
Examen físicoPolipnea ppal en <3mesesEstado general debe tenerse en cuenta que no
todos los pcts con facies sépticas y/o toxicasDebe tenerse un gran criterio para hospitalizar
EEvvaalluuaacciióónn
Escalas de valoración del EGEscala de YALE poco fiable en < 3meses con
puntuación <10 tiene sensibilidad de 20% y especificidad de 86% VP positivo:79% VP negativo:79%
Alternativa Scale YIOS (young infant observation sacel) con una puntuacion <8 tiene sensibilidad 76% y especificidad 75%. En lactantes menores no clasifica mas de 3% de casos
EEssccaalla a
ddee
YYAALLEE
EEssccaalla a
ddee
YYIIOOSS
EvaluaciónEl riesgo de BO aumenta
proporcionalmente al aumento de temperatura
38% de Pct con 40°C = BO según Stanley, 2005
Mayor incidencia en <3 mes
La rentabilidad dx mejora según el aumento T° pero en <3 meses debe hacerse
Los antibioticos pueden alterar pruebas de sangre.
Los antipiretico pueden producir defervescencia en BO.
Evaluación
Valoración de las pruebasFORMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIO>15.000/mm (20.000/mm otros)
Esta prueba tiene alta sensibilidad y poca especificidad
<3 meses tiene poco valor predictivo pero su hallazgo se asocia en estudios a alta probabilidad de bacteremia oculta.
>20.000/mm son efectivos en bacteremia pero caracterizan a cuadros virales que pueden considerarse mas comunes tambien se asocian <5000/mm en lactantes
Neutrofilos >10000/mm lactante se asocia con IBCayados >1.500/mm se asocia a IBIndice de neutrofilos inmaduros/totales
((cayados + mielocitos + metemielocitos)/ neutrofilos totales
La anterior formula indica IBGH
Valoración de las pruebas
• VSG: debe ser < 30mm en la 1° hora. Puede dar valor incrementos >80-100mm
• PCR: >60mg/l es el riego IBPG. Entre 150-350mg/l se asocia con enf. Bacteriana invasora
Hemocultivo: pieza esencial del manejo
de infeccionesAntes de tto antibioticoRta 18 a 24 horas empezar
tratamiento empiricaDEBE realizarse en FSF
>39° antes del tratamiento
Valoración de las pruebas
Sedimento urinario: N° de leucositos y bacterias en orina obtenida de modo esteril no centrifugada mas gram. encuentran
Leucocituria >10 leucocito/campoBacteriurea >1/campo
urocultivo >10.000 UF colonias por sonda y en orina recogida >100000 UFC
Analisis de heces: frecuente encontrar salmonella que produce meningitis
Valoración de las pruebas
Otras pruebasRadiografiaPruebas antigenicasPuncion lumbar con anasis de LCR
Valoración de las pruebas
Tratamiento Dirigido a las etiologia mas comunes ya
mencionadas
Todo niño febril el tratamiento con: ceftriazona 50mg /kg
Niño con bacteremia volver a tomar examenes.
si esta afebril y buenas condiciones administrar antibotico ambulatorio por 5-7 dias.
NIÑO CON BACTEREMIA
Niño con bacteremia volver a tomar examenes. Evaluar estado general.
si esta afebril y buenas condiciones administrar antibotico ambulatorio por 5-7 dias.
Pueden servir amoxacilina 40mg/kg/dia o penicilina VR 25000-50000 U/kg/dia en inf. Neumococica.
Se prefiere cefalosponinas de 3 o amoxacilina /clavu Por su mayor espectro y su accion en H. Inflenza tipo B
FSF en menores de 30 dias: bajo riesgo con excelente estado general se van observacion y antibioticos <7 dias.
Según el protocolo del hospital universitario la paz es gentamicina 3mg/k/IV dosis 24 hrs en 30 min + ampicilina 200mg/k/dia/IV cada 6 hrs
Meningitis ampicilina 300mg/kg/6 hrs por 7 dias + cefotaxime 200mg/kg
VHS uso de aciclovir 20mg/K/IV 6 hrs
Tratamiento
FSF lactantes hasta 3 mesesBajo riego se puede evitar la puncion lumbarCeftriazona 50 mg/k/IV 24hrs o 100mg/k en
menigitisCefotaxime 150 mg/k/IV en 4 dosis en
meningitis 200mgListeria y/o ITU ampicilina 50 mg
Tratamiento
Bacteremia oculta
Fiebre de origen desconocido>38,5°C>2 semanasDx inciertoExamen fisico
completoEntidad multifactorial
Epidemiologia 1.Infecciones 50%2.Colagenopatias principalmente en mujeres y
niños >6 a3.Neoplasias
Alrededor del 20% se resuelve con el tiempo40% genera ttto severo o secuelasDx final casi siempre depende de h.clinica
Fiebre de origen desconocido
EvaluacionPerdida de peso baja talla sugiere enf.
Inflamatoria intestinal.Inapetencia, fatiga dolor abdominal.Dolor articular sugiere colagenopatias
(plaquetopenia) o hepatitis B.Antecedentes qx o transfusiones sugiere
infecciones de via parenteral.Sintomas respiratorios cronicos sugieren
tuberculosis Contactos animales TOXO, LEPTOS, SALMONELLA
Fiebre de origen desconocido
EvaluaciónPicos agudos febriles se asocia a
infecciones transitorias piogenas o Artitis Reumatoide Juvenil ARJ
Fiebre recurrente paludismo, borrelia, Linfomas.
Fiebre de origen desconocido
Examen fisicoAdenopatias , hepatoesplenomegalia sugieren
infecciones virales (mononucleosis, Hep), colagenopatias, reacciones farmacologicas, leucemia VIH
Conjuntivitis leptospirosis, LUPUS.Edema papilar tumor, hematoma subdural
meningoencefCambios granulomatosos sarcoidosis y
tuberculosis
Fiebre de origen desconocido
Pruebas
Hematocrito HemocultivoEritrosedimentacionProteína C Pruebas hepaticasRadiografias de torax, senos LCR
Fiebre de origen desconocido
Tratamiento es dependiente de la etologia que esta produciendo la alteracion
Fiebre de origen desconocido