Capitulo 32. FEVER IN THE WELL-APPEARING YOUNG INFANT pg. 291

Puntos clave

Las enfermedades febriles representan el 10% al 20% de las visitas pediátricas a los servicios de emergencia.

Debido a un sistema inmunológico deficiente, los neonatos y lactantes (<3 meses) son particularmente

susceptibles a las infecciones por ciertos organismos.

La detección clínica de infecciones graves es más complicada en el lactante pequeño que en otros grupos de

edad debido a un número más limitado de características clínicas.

Un niño con buena apariencia puede tener una grave enfermedad bacterial.

El uso prudente de los antibióticos y la hospitalización continúan siendo objetivos en el manejo y el

tratamiento de lactantes febriles.

Introducción y antecedentes

La fiebre es una de las razones más comunes para la visita al departamento de emergencias en niños

enfermos, y representa el 10% al 20% de las visitas pediátricas. Dos tercios de todos los niños habrán

visitado a un médico por evaluación de fiebre a los 2 años de edad. Debido a la inmadurez inmunológica y a

una clínica limitada, los lactantes febriles menores de 3 meses de edad son un grupo distinto al resto de la

población. Las características únicas de los infantes deben ser consideradas durante la evaluación y el

tratamiento.

Por convención, la fiebre en un niño pequeño se define como la temperatura rectal de 38 C˚

(100,4F˚) o superior. Aunque los termómetros axilares y timpánicos son convenientes, no son de fiar en los

bebés. En cualquier caso, la temperatura no debe ser el único factor que se utiliza para hacer una decisión

sobre el manejo. Esto es especialmente importante si el bebé no tiene temperatura pero tiene una historia

de irritabilidad, mala alimentación, letargo, o cualquier otro cambio en el comportamiento que sea de

interés para los padres. A pesar de que el valor predictivo de la hiperpirexia (temperatura > 40C˚/ 104F˚) es

baja para los lactantes, existe una correlación entre el grado de temperatura y el porcentaje de enfermedad

grave bacteriana (SBI). Según un estudio, el SBI se encuentra aproximadamente en el 26% de los bebes de 4

a 8 semanas de edad con temperaturas superiores a 40C˚. Sin embargo, el médico tiene que saber, que una

enfermedad grave también puede estar presente en los niños con temperatura normal o baja.

La Infección bacteriana grave se define como el crecimiento de un patógeno bacteriano en cultivos

de sangre, la orina, liquido cefalorraquídeo (LCR), huesos, articulaciones o heces. Los patógenos bacterianos

más comunes que causan SBI varían con la edad. En el primer mes de vida, Escherichia coli y estreptococos

del grupo B (GBS) son las fuentes habituales. De 1 a 3 meses, SBI es causada aún predominantemente por

estreptococos y E. coli, pero otros organismos tales como Listeria monocytogenes, Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningococemia, Salmonella y Haemophilus influenzae también se encuentran. Los

niños pequeños también están en riesgo de infecciones graves por virus, como virus del herpes simple (VHS)

y enterovirus. El VHS es más común en los bebés nacidos de madres con infección primaria por herpes

simple que con secundaria. Dentro de los Estados Unidos, los enterovirus son la causa más común de la

meningitis aséptica infantil y enfermedad febril no especifica. VHS y enterovirus pueden causar

potencialmente meningitis mortal o encefalitis mortal.

Los niños son especialmente susceptibles a infecciones a causa de un sistema inmune inmaduro.

Los recién nacidos tienen deficiencias definidas de anticuerpos específicos, de complemento y otras

opsoninas, y en el número y función de los fagocitos. Estas deficiencias contribuyen a un aumento de la

susceptibilidad a los estreptococos piógenos y otras bacterias. Las infecciones graves por microorganismos

intracelulares es probablemente debido a la reducción de la quimiotaxis de los macrófagos, debido a

insuficiente generación de linfoquinas e interleucinas en los recién nacidos con un sistema inmune

inmaduro. La susceptibilidad del neonato a la infección por el VHS se cree que se debe a la falta de

anticuerpos adquiridos pasivamente y la disminución de la actividad de mecanismos citotoxicos celulares

inmunes y no inmunes. La edad exacta en la que el sistema inmunológico llega a la madurez se desconoce,

pero el riesgo de una infección severa en la mayoría de los patógenos parece desvanecerse hacia los 2 a 3

meses de edad

Reconocimiento y Enfoque

Basándose en los datos de un estudio prospectivo de

cohorte nacional realizado por la Oficina de Investigación

Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría (PROS),

la tasa de bacteriemia y meningitis bacteriana en los

lactantes febriles parece disminuir con la edad. En

una muestra consecutiva de 3066 bebés de edades entre 3

meses o menos con temperaturas de por lo menos 38C˚

vistos por profesionales de la oficina, las tasas generales de

bacteriemia y meningitis bacteriana fueron de 1,8 % y 0,5

%, respectivamente. Para niños de hasta 1 mes de edad, la

tasa de bacteriemia fue del 3 %, de la meningitis

bacteriana fue de 1,2 %, y la de bacteriemia con meningitis

bacteriana fue del 4,1 %. Debido a la maduración, la tasa

va reduciendo. De 1 a 2 meses de edad, el riesgo de

bacteriemia fue del 1,5 %, de la meningitis bacteriana fue

de 0,4 % y la de bacteriemia/meningitis bacteriana fue del

1,9 %. Los bebés 2 a 3 meses tienen tasas de 0,7 % de

bacteriemia, 0% para la meningitis bacteriana, y el 0,7 % de bacteriemia/meningitis bacteriana (Fig. 32- 1).

Fueron asociados con un alto riesgo de bacteriemia/meningitis bacteriana: las edades menores de 30 días,

las temperaturas más altas, mala apariencia, llanto anormal y conteo anormal de leucocitos (<5000 o

>15.000 leucocitos/mm 3). Un bajo riesgo de bacteriemia/meningitis bacteriana (0,4 %) se encontró en los

que tenían buena apariencia, 25 días de edad o más, y con una temperatura inferior a 38,6C˚. La prevalencia

global de infección del tracto urinario (ITU) fue del 5% en toda la cohorte y 9% en aquellos que se

chequearon por ITU. La tasa fue más alta para las mujeres (11,9 %) y niños varones no circuncidados (19,5

%). Los niños menores de 30 días con una infección urinaria, la tasa de bacteriemia asociada fue de 17%. El

riesgo de infección urinaria asociada con bacteriemia disminuyó con la edad, con una tasa del 8% en bebes

de 1 a 2 meses de edad y del 6% en bebes de 2 a 3 meses de edad. Es importante señalar que todas las

pruebas de laboratorio se llevaron a cabo con la discreción del médico después de registrar signos y

síntomas y una evaluación general de la aparición clínica. Este enfoque práctico funcionó muy bien en este

estudio, donde más de la mitad de los 1975 niños tratados como pacientes ambulatorios fueron examinados

en más de una ocasión. Sin embargo, en el contexto de emergencia, en donde los niños son evaluados en

una sola visita, un enfoque con más cuidado es justificado.

Una evaluación completa de sepsis se recomienda en un niño febril de ≤28 días de edad. La evaluación de la

sepsis debe incluir un recuento sanguíneo completo con recuento diferencial; un análisis de orina, examen

de LCR (células, glucosa, proteínas) y cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). Si hay

síntomas respiratorios o diarrea, una radiografía de tórax y un cultivo de heces, respectivamente, deben

obtenerse. La hospitalización y la administración de una combinación de antibióticos parenterales, como

ampicilina y cefotaxima o gentamicina generalmente se indican hasta que estén disponibles los resultados

del cultivo.

Si bien el enfoque para el bebé ≤28 días de edad es concreto y basado en datos actuales, existe

controversia y variación con respecto a la evaluación y manejo de los niños entre 29 a 60 días de edad con

fiebre. Muchos de estos bebés tienen infecciones virales autolimitadas. La hospitalización de rutina y la

administración de antibióticos por vía intravenosa puede no ser óptimo ya que esta práctica es costosa y

asociada con complicaciones iatrogénicas. La investigación prospectiva sobre esta población ha dado lugar a

criterios para diferenciar los pacientes de bajo riesgo para enfermedad bacteriana de los pacientes de alto

riesgo. El propósito de definir estos grupos es ayudar a identificar qué pacientes deben ser hospitalizados y

qué pacientes pueden ser tratados ambulatorios con o sin antibióticos. Las estrategias de Boston, Rochester,

y Philadelphia son los resultados de esta investigación. Aunque cada enfoque es ligeramente diferente en

términos de edad del paciente, componentes de evaluación y manejo, cualquiera de ellos es una guía

adecuada para ayudar a los médicos a identificar niños con bajo riesgo de SBI (Cuadro 32- 1).

El estudio llevado a cabo en Boston probó la seguridad y eficacia del manejo ambulatorio de 503

bebes de 1 a 3 meses considerados de bajo riesgo para enfermedad bacteriana por criterios de

clasificación. (Véase el Cuadro 32- 1). Todos los lactantes recibieron ceftriaxona intramuscular 50 mg/kg, a

las 24 y 48 horas junto con un seguimiento estrecho. Aunque el 5% de la población inicialmente considerada

de bajo riesgo tenía enfermedad bacteriana, incluyendo

bacteriemia, infección urinaria y gastroenteritis, todos se

recuperaron sin incidentes y no se presentaron

complicaciones atribuibles a su manejo ambulatorio inicial.

Los autores concluyeron que, aunque los criterios clínicos

de selección no discriminaron satisfactoriamente entre los

lactantes con y sin SBI, todos los bebés con SBI recibieron

terapia apropiada y estaban bien en la fase de

seguimiento. Después de la evaluación completa de

sepsis, el manejo ambulatorio de lactantes febriles de bajo

riesgo con ceftriaxona intramuscular parece ser una

alternativa segura a la hospitalización. Es importante que

los pacientes manejados esta manera reciban una

evaluación completa de sepsis, incluyendo una punción

lumbar y estrecho seguimiento hasta que los resultados

del cultivo se encuentren disponibles.

Los investigadores de Philadelphia estudiaron inicialmente 747 recién nacidos a través de 56 días

para evaluar la eficiencia del manejo de la fiebre, sin la hospitalización de rutina y tratamiento antibiótico.

Los recién nacidos que no cumplieron con todos los criterios de bajo riesgo fueron hospitalizados

para tratamiento antimicrobiano parenteral. Aquellos que se consideraban de bajo riesgo fueron asignados

a observación hospitalaria sin antibióticos o ambulatorio sin antibióticos con una evaluación a las 24 y 48

horas. No hubo enfermedades graves en el grupo ambulatorio quienes fueron observados sin

antibióticos. Un estudio de seguimiento para evaluar la eficacia de esta estrategia 18 meses después,

constató que ninguno de los 43 lactantes febriles de 29 a 60 días de edad con SBI fue identificado como de

bajo riesgo. Por lo tanto, el protocolo Philadelphia para el manejo ambulatorio sin antibióticos de lactantes

febriles de 29 a 60 días de edad de bajo riesgo, ha demostrado ser práctico, fiable y seguro. Sin embargo,

cuando los criterios se aplicaron retroactivamente a 254 lactantes febriles de menos de 28 días de edad, 109

(42,9 %) de ellos habrían sido identificados como de bajo riesgo para enfermedad bacteriana. De estos 109

niños, 5 tenían enfermedades bacterianas (2 ITU, 2 bacteriemia, 1 gastroenteritis bacteriana). Los autores

concluyeron que el protocolo Philadelphia no permite predecir adecuadamente SBI en neonatos febriles.

Los criterios de Rochester, basados en datos de 233 bebés de 1 a 60 días de edad, se han

desarrollado para identificar niños que tienen bajo riesgo de SBI. Sólo uno de los niños clasificado como de

bajo riesgo se comprobó que tenía SBI (Gastroenteritis por Salmonella sin bacteriemia), en comparación con

el 25% de los bebés en el grupo de alto riesgo. A diferencia de los protocolos de Boston y Philadelphia, en

este estudio no se aborda el tema de la hospitalización o tratamiento antibiótico. Los criterios de Rochester

fueron evaluados prospectivamente en una muestra de 931 lactantes con buena apariencia. SBI (todas ITU)

ocurrieron en un 1% de los 511 niños que cumplieron todos los criterios de bajo riesgo, más de una tercera

parte de los lactantes de bajo riesgo fueron manejados inicialmente sin tratamiento antimicrobiano y no han

sufrido efectos adversos. El valor predictivo negativo de los criterios se encontró en 98,9 % para SBI y en

99,5 % para bacteriemia. Los autores recomendaron que lactantes febriles de menos de 60 días de edad,

que cumplen todos los criterios de bajo riesgo pueden ser administrados como pacientes ambulatorios o por

medio de observación sin antibióticos o con una sola dosis de ceftriaxona intramuscular después de que una

muestra de sangre, orina y de LCR han sido obtenidos para cultivo.

Los protocolos de manejo tanto de Boston como de Philadelphia se han aplicado retroactivamente

a los bebés en el primer mes de vida. Dentro de este grupo de edad, estas estrategias tienen un 97% de

valor predictivo negativo. En otras palabras, cuando las estrategias fueron aplicadas a los recién nacidos

hasta los 28 días, el 3% de los recién nacidos que cumplían todos los criterios de bajo riesgo tenían SBI. Ya

que los recién nacidos de menos de 28 días de edad tienen el mayor riesgo de SBI y clínica limitada, esto

sugiere que todos los niños menores de 28 días de edad deben ser manejados con una completa evaluación

por sepsis y hospitalización.

Presentación clínica

El niño con fiebre es un reto diagnóstico. El médico debe tener un bajo umbral de preocupación debido a la

amplia gama de signos y síntomas asociados con infección neonatal (Tabla 32-2). Ya que el rango de

presentación va desde buena apariencia hasta apariencia tóxica, la historia y evaluación de laboratorio son

extremadamente importantes para orientar las decisiones de los médicos.

El diagnóstico diferencial de fiebre en los primeros meses de vida incluye infección bacteriana

adquirida en el útero, en el momento del nacimiento, en el hospital, en casa o una anomalía anatómica (p.

ej., reflujo vesicoureteral, válvulas uretrales posteriores, obstrucción de la unión ureteropélvica). Las

infecciones virales son también un factor a tener en cuenta. En particular, se debe considerar los virus que

se adquieren en el momento del nacimiento, como el VHS, y comúnmente por contacto, el enterovirus, virus

respiratorio sincitial (VRS) e influenza. Las vacunas a los 2 meses en los chequeos, la difteria, tétanos y tos

ferina acelular (DTPA) y H. Influenzae tipo b (Hib), pueden causar fiebre de 24 a 48 horas después de la

inoculación. Sin embargo, la vacunación no debe ser considerada la causa de la fiebre en un niño con

apariencia tóxica. Aunque es extremadamente raro que la fiebre en este grupo de edad sea por causas no

infecciosas, abrigar demasiado a un niño pequeño puede causar elevaciones temporales de la temperatura

corporal. Si un niño está bien, es razonable desabrigar el bebé de 15 a 30 minutos y evaluar la temperatura

antes de tomar decisiones sobre el manejo. Si la temperatura se regulariza, el bebé todavía parece saludable

y no ha recibido un antipirético, el bebé puede considerarse afebril.

Un niño con fiebre debe primero ser evaluado por aspecto tóxico. Un niño que parece tóxico es uno

que presenta un cuadro clínico de síndrome séptico: letargo, signos de mala perfusión, hipoventilación,

hiperventilación, o cianosis. Debido a que niños menores de 12 semanas con apariencia tóxica tienen un

17% de probabilidades de tener infección bacteriana, una rápida evaluación y tratamiento son vitales en

estos recién nacidos. Después de obtener cultivos de sangre, orina y LCR, los antibióticos parenterales deben

ser administrados. Un antibiótico de amplio espectro, como ceftriaxona es eficaz contra la mayoría de los

organismos que causan sepsis. La ampicilina es recomendada para cubrir Listeria monocytogenes. El

aciclovir debe añadirse si hay preocupación por herpes o meningitis herpética. La terapia no debe retrasarse

si la recolección de muestras es prolongada.

La evaluación rápida de la apariencia es compleja. Se han elaborado escalas de observación en un

intento de identificar rápidamente enfermedades graves en los niños febriles. Una de ellas, es la Puntuación

de la Observación del niño (IOS), fue creada a partir de datos de niños febriles menores de 24 meses. Los

pacientes se valoraron en calidad del llanto, reacción a estímulo parental, variación del estado, color,

hidratación y respuesta a los gestos. En los niños menores de 24 meses de edad, el resultado fue confiable,

predictivo, especifico y sensible para identificar enfermedades graves en los niños. Posteriormente, se probó

en lactantes febriles 4 a 8 semanas de edad, cuya inmadurez neurológica y clínica limitada hace difícil e

impreciso el puntaje. En este grupo de edad, 22% con una puntuación de bajo riesgo tenía enfermedad

grave. Esto sugiere que el IOS por sí solo no es suficiente para identificar enfermedades graves en bebes de

4 a 8 semanas. Sin embargo, cuando se utiliza en combinación con otros exámenes y criterios de laboratorio,

que se encuentran en los criterios de Philadelphia, puede ser útil para definir una población de bajo riesgo.

Después de la evaluación inicial, una historia clínica minuciosa y una detallada exploración física

deben completarse. Las preguntas clave de la historia se centran en los cambios en el comportamiento del

bebé: aumento o disminución del sueño, disminución de la alimentación, irritabilidad, dificultad respiratoria,

agitación o letargo. Dado que estos bebés a menudo son de sólo unos pocos días o semanas de edad, los

cambios en el comportamiento pueden ser difíciles de apreciar para los padres nuevos a menos de que se

les pregunte acerca de ellos de manera específica. Un bebé con una historia de fiebre documentada en el

hogar y que está afebril en la unidad de emergencias debe ser manejado como febril.

Los bebés muy pequeños con enfermedades febriles tienen una presentación poco consistente. La

inmadurez neurológica y del comportamiento durante los primeros meses de vida puede también confundir

la presentación. En el primer mes de vida, la mayoría de los recién nacidos duermen alrededor de 16 a 18

horas al día. La cantidad de tiempo dedicado a dormir puede hacer que sea difícil determinar si un bebé

tiene más sueño de lo habitual. Debido a que el cerebro madura, la cantidad de tiempo despierto aumenta,

lo que hace que algunos cambios de comportamiento asociados con una enfermedad sean más evidentes.

Una comprensión del tiempo de algunas señales del desarrollo pueden ayudar a los médicos a evaluar el

cambio de comportamiento, lo que añade otra dimensión a la evaluación del recién nacido (Cuadro 32- 3).

Los lactantes y los niños tienen ciclos de sueño-vigilia más establecidos y una interacción social más

compleja, haciendo que desviaciones de lo normal sean más evidentes.

La elección de las pruebas diagnósticas debe ser guiada por la edad del bebé y de su presentación.

Un niño que parece tóxico o un bebé menor de 1 mes deben recibir una completa evaluación por sepsis con

una radiografía de tórax y cultivo de heces, de ser necesario. Los niños con buena apariencia y los mayores

de 1 mes pueden recibir una combinación de pruebas de la evaluación por sepsis basado en su presentación.

No existe una sola prueba de laboratorio que prediga una enfermedad bacteriana completamente y

tampoco existe una que descarte totalmente una enfermedad bacteriana.

Un conteo de leucocitos debe obtenerse para todos los recién nacidos que reciben una evaluación

por sepsis. En los lactantes de más edad y niños, un alto nivel absoluto de neutrófilos (>10.000 /mm 3) está

asociado con un mayor riesgo de bacteriemia. Aunque este no se ha reproducido en niños pequeños, los

resultados de los estudios realizados en Rochester y Philadelphia sugieren que un conteo de glóbulos

blancos normales (entre 5000 y 15.000/mm3) y un recuento de bandas bajo pueden ayudar a estratificar

pacientes de bajo riesgo de SBI. Específicamente, los investigadores de Philadelphia fueron capaces de

alcanzar el 100% de precisión en forma prospectiva identificando los bebés 1 a 2 meses de edad en bajo

riesgo de enfermedad bacteriana mediante la incorporación de una relación de bandas-neutrófilos inferior a

0,2.

Los cultivos de sangre son el "gold standard" para determinación de la bacteriemia. Aunque los

resultados del cultivo no están disponibles inmediatamente, la mayoría de los verdaderos patógenos son

detectados a las 24 horas. En el niño que parece estar bien, los organismos no patogénicos pueden

considerarse contaminantes, especialmente si se recuperan después de 48 horas.

La punción lumbar (PL) se indica si se sospecha de sepsis o de meningitis, si el bebé tiene 28 días de

edad o menos, o si el médico planea administrar antibióticos. La evaluación del LCR debe incluir un recuento

celular diferencial, proteínas y medición de glucosa, y tinción de Gram y cultivo. A como los valores normales

del recuento de leucocitos en suero pueden variar ligeramente según la edad (Cuadro 32- 4), los valores

normales del fluido espinal también pueden variar (Cuadro 32- 5). Ya que el LCR normalmente no contiene

glóbulos rojos, su presencia indica una PL traumática o hemorragia del sistema nervioso central (SNC). Este

último es más probable si los glóbulos rojos no disminuyen entre el primer y el último tubo. La hemorragia

del SNC puede ser el resultado de un trauma o una infección, especialmente por herpes simple. En el recién

nacido sano, no es extraño ver de 8 a 10 leucocitos/mm3 .Normalmente hay un predominio de neutrófilos

en el LCR de pacientes con meningitis bacteriana. Los niños con meningitis bacteriana, a menudo tienen una

elevada proteína (>100 mg/dl) y una glucosa baja (<30 mg/dl). Sin embargo, en las primeras fases del curso

de la meningitis, los parámetros también pueden estar normales. Si se sospecha por la historia o la

exploración física, el LCR también debe ser enviado para PCR por herpes y enterovirus.

La decisión de ordenar una radiografía de tórax debe basarse en los síntomas del niño. Pedir de

rutina radiografías de tórax no está indicado en la ausencia de síntomas respiratorios. Sin embargo, la

presencia de retracciones, los estertores, roncus y taquipnea aislados o la presencia de tos con otro signo

respiratorio, como taquipnea o tiraje, es predictivo de cambios focalizados en una radiografía de tórax.

Las muestras de heces no son indicadas para todos los lactantes febriles. Sin embargo, si el niño

presenta diarrea aguada o sanguinolenta, una muestra de las heces fecales se debe obtener para su examen

microscópico y cultivo. La enteritis bacteriana se indica por la presencia de sangre o más de 5 leucos por

campo. Sangre en las heces se asocia con gastroenteritis bacteriana, pero es un hallazgo inespecífico ya que

también se observa con rotavirus y otras causas de diarrea viral. Aunque los glóbulos blancos pueden estar

presentes en el frotis de heces en los lactantes con gastroenteritis bacteriana, la ausencia de los glóbulos

blancos no indica ausencia de enfermedad bacteriana.

Las infecciones urinarias son las más comunes de las enfermedades bacterianas graves en los

lactantes febriles con buena apariencia, que ocurre en aproximadamente el 7,5% de lactantes febriles

menores de 8 semanas de edad. Los varones incircuncisos y mujeres blancas están en alto riesgo. La ITU

debe ser considerada en todos los neonatos febriles por la asociación con bacteriemia y sepsis. Aunque el

análisis de orina sólo, se ha mostrado como un indicador sensible e independiente de la presencia de

infección urinaria en niños mayores, no es así en el caso de los bebés. Una evaluación apropiada de una

infección urinaria en niños incluye un análisis y cultivo de orina de una muestra obtenida por catéter

o aspiración suprapúbica.

Los virus son una causa común de fiebre en el período neonatal. Un hisopado nasofaríngeo por

anticuerpos fluorescentes y cultivo, deberán ser considerados en un bebé con fiebre y sibilancias, tos,

taquipnea, u otros síntomas respiratorios, especialmente durante los meses de invierno. La muestra debe

ser también probada por virus respiratorio sincitial; influenza A y B; parainfluenza 1, 2 y 3; y el adenovirus. El

enterovirus es la causa más común de meningitis aséptica. La detección de enterovirus por cultivo se ve

limitada por una sensibilidad de sólo 65% a 75% y el tiempo de procesamiento de 3 a 10 días. En

comparación con el cultivo de virus, la muestra de LCR testeado con PCR tuvo 100% de sensibilidad y un 90%

de especificidad para el diagnóstico de meningitis enteroviral en un estudio de lactantes febriles menores de

3 meses de edad. Los ensayos de PCR en suero y orina son también más sensibles que el cultivo, pero para la

detección de meningitis por enterovirus, la PCR de LCR es la adecuada. Aunque la enfermedad bacteriana y

viral contemporáneamente pueden ocurrir, la detección de enterovirus por PCR en un lactante con buena

apariencia con laboratorios normales puede ayudar a los médicos en ser juiciosos en el uso de antibióticos.

La PCR o cultivo por virus del herpes simple debe ser obtenida en los niños con una historia sospechosa o

con convulsiones; signos de sepsis; lesiones en piel, ojo o boca características; o hallazgos en el LCR que

sugieren la presencia de hemorragia. Si el médico sospecha de VHS, el aciclovir debe iniciarse

empíricamente.

Características clínicas importantes y consideraciones

Aproximadamente el 7% de los lactantes febriles menores de 3 meses de edad tienen SBI, y el resto se

presume que tiene una causa viral de fiebre. Es importante considerar si el bebé tiene una enfermedad viral

que coexiste con enfermedad bacteriana. En general, se considera que los niños con evidencia objetiva de

una infección viral no necesitan una completa evaluación por sepsis. El VRS es una causa común de

enfermedades respiratorias bajas en los bebés. Los pacientes suelen presentar síntomas como sibilancias,

taquipnea, dificultad respiratoria, apnea, y fiebre. Los estudios de lactantes mayores (>28 días) y los niños

sugieren que el riesgo de bacteriemia en los pacientes con apariencia tóxica con documentada infección por

el VSR es bastante infrecuente y por ello, cultivos de rutina en sangre y en fluido espinal no están

indicados. En la mayor parte de los estudios, la infección de las vías urinarias es la más común de las SBI. En

un estudio prospectivo sobre 1248 niños menores de 2 meses de edad, la tasa de SBI en bebes VRS-

negativos fue de un 12,5 % en comparación con el 7% de los pacientes con VRS. Un subanálisis de los datos

por edad revela que la tasa global de SBI en los bebés de 28 días o menos no difiere considerablemente

entre aquellos que estaban y los que no estaban infectados por el virus sincitial (10,1 % vs. 14,2 %). En los

bebes RSV-positivos, la tasa global de ITU fue del 5,4 % en comparación con el 10,1 % de las personas sin

VRS. Aunque existe una gran variabilidad en el campo de las pruebas de diagnóstico de los lactantes con

bronquiolitis, el riesgo de bacteriemia y meningitis en esta población parece ser bajo si el bebé no es tóxico

y tiene más de 28 días. Sin embargo, persiste un riesgo de ITU similar a este en el niño febril con buena

apariencia sin VRS. Por lo tanto, es prudente obtener un análisis y cultivo de orina de una muestra de orina

cateterizada del niño con fiebre. A pesar de los alentadores datos sobre el riesgo de bacteriemia y meningitis

en bebés menores de 90 días de edad con infección por VRS, en aquellos con 28 días de edad o menos, es

mejor asumir que el riesgo de SBI no cambia por la presencia de VRS y se debe realizar una completa

evaluación por sepsis.

La otitis media aguda es la infección bacteriana más común en los niños. Los organismos

bacterianos son identificados en el 60% al 70% de los casos, cuando se realiza timpanocentesis como parte

de un protocolo de estudio. S. Pneumoniae, H. Influenzae y Moraxella catarrhalis son los microorganismos

predominantes en todos los grupos de edad, aunque gram negativos entéricos, Staphylococcus aureus y

bacilos también se pueden encontrar en el primer mes de vida. Pocos estudios asocian específicamente el

riesgo de bacteriemia asociada a la otitis media. En el desarrollo de los criterios de Rochester, los autores

observaron que el diagnóstico de la otitis media fue la única razón para considerar a nueve niños pequeños

en situación de alto riesgo, y ninguno tenía SBI. Sin embargo, un estudio de lactantes febriles menores de 8

semanas informó bacteriemia en 1 de 24 pacientes con otitis media. Aunque no es común, los niños

con otitis media al examen físico todavía están en riesgo de enfermedad invasiva. El diagnóstico de la otitis

media en lactantes febriles de 28 días o menos no debería influenciar la evaluación del paciente ni el

manejo. Es razonable ordenar un conteo de leucos, cultivo de sangre, de orina y cultivo de orina adecuado

antes de iniciar tratamiento con antibióticos por vía oral en lactantes febriles 29 a 60 días de edad con otitis

media. Una PL no es necesaria si el niño tiene buena apariencia, tiene un seguimiento fiable, cumple con

todos criterios de bajo riesgo y no recibirá antibióticos parenterales. Los bebés 2 a 3 meses de edad, con un

diagnóstico inequívoco de otitis media pueden ser tratados con terapia antibiótica oral apropiada sin una

evaluación de laboratorio. Es importante señalar que la otitis media es un difícil diagnóstico a realizar en

bebés muy pequeños ya que a menudo tienen canales auditivos estrechos y puntos de referencia

indistintos. Si el médico no está seguro acerca del diagnóstico de otitis media, lo mejor es manejar al

paciente como un niño febril sin una fuente.

La introducción de la vacuna antineumocócica heptavalente ha disminuido el riesgo de una

infección grave por Streptococcus pneumoniae. La vacuna se administra a los 2, 4, 6, y 12 a 15 meses de

edad. Las cuatro dosis son altamente eficaces contra enfermedades invasoras y algo eficaces contra la otitis

media y neumonía. En particular, la tasa de SBI en la población afroamericana ha disminuido drásticamente.

Sin embargo, el riesgo de infección invasiva por S. Pneumoniae en el niño menor de 3 meses de edad no ha

cambiado considerablemente, probablemente debido al hecho de que sólo una vacuna es dada durante este

tiempo. Por lo tanto, incluso si el niño ha recibido una vacuna contra el neumococo, es prudente considerar

que el niño esta, en efecto, no vacunado.

Manejo

A pesar de que en los primeros 28 días de vida, el riesgo de SBI en lactantes de bajo riesgo es pequeño, la

mayoría de los expertos recomiendan una evaluación por sepsis. Este enfoque conservador se basa en la

dificultad de evaluar el comportamiento de los recién nacidos, la inmadurez del sistema inmune, la rápida

evolución de las infecciones bacterianas en este grupo de edad, y la posibilidad infecciones por enterovirus o

herpes (meningoencefalitis) amenazantes para la vida. Basado en datos actuales, los lactantes febriles ≤28

días de edad deben recibir una completa evaluación por sepsis, ingreso en el hospital, y la administración

de antibióticos parenterales. Aunque el riesgo de infección por Listeria monocytogenes es bajo, todavía es

una posibilidad y está indicada la ampicilina. La elección de un segundo antibiótico puede variar. La

gentamicina es una buena opción para la mayoría de los pacientes ≤28 días de edad, a menos que exista un

motivo de preocupación por meningitis o de un patógeno inusual. Cefotaxime puede ser una mejor elección

si se sospecha de meningitis (Cuadro 32- 6).

Una combinación de evaluación clínica y estudios de laboratorio pueden ser utilizados para definir

una población específica de niños de 29 a 60 días de edad, que tengan buena apariencia y que están en bajo

riesgo de SBI. La probabilidad de tener un SBI en un niño febril que reúna todos los criterios de bajo riesgo

es aproximadamente de 0,2 % a 0,7 %. La mayoría de los expertos coinciden en que los bebés de bajo riesgo

de 28 a 90 días de edad con padres fiables y un buen seguimiento pueden ser manejados como pacientes

ambulatorios con reevaluación en 24 horas. Los bebés deben cumplir todos los criterios de bajo riesgo,

clínicos y de laboratorio, salvo los niños con otitis media que pueden estar incluidos en esta categoría. El

tratamiento ambulatorio empírico con ceftriaxona se debe considerar si la PL se ha realizado. Es opcional

dar una segunda dosis intramuscular de ceftriaxona. Si un niño recibe antimicrobianos antes de que la

muestra de LCR se obtenga, puede ser difícil distinguir si el LCR con pleocitosis con cultivo negativo se deba

a un virus o a meningitis parcialmente tratada. Si no se tiene claro, un curso completo de terapia antibiótica

parenteral está indicado.

Como la tasa de SBI en bebes de bajo riesgo entre las 4 y 8 semanas de edad es de

aproximadamente 0,2 % a 0,7 %, una estrategia alternativa para lactantes febriles de bajo riesgo sin una

fuente obvia de infección es observación ambulatoria sin antibióticos. Los niños manejados de esta manera

deben tener cultivos de muestras de orina y sangre, pero no necesariamente de médula espinal. Todos los

pacientes deben ser reevaluados dentro de las 24 horas. Aquellos que se deterioren deben recibir el resto

de la evaluación séptica, deben ser hospitalizados y recibir terapia antimicrobiana.

Los bebés de edades entre 29 a 60 días con otitis media deben recibir tratamiento adecuado con

antibióticos por vía oral. Un niño que tiene buena aperiencia con una ITU sin bacteriemia, que está afebril en

la reevaluación puede ser tratado ambulatoriamente con 10 días de antibióticos orales seleccionados en

función de los patrones de sensibilidad. Los bebés que tienen mala apariencia en la reevaluación o que

tienen sangre o cultivos positivos en líquido cefalorraquídeo deben ser admitidos para observación y

tratamiento antibiótico.

Resumen

La fiebre en el niño es un fenómeno común, y se ha comprobado que un bebé con buena apariencia puede

tener una SBI. La inmadurez inmunológica de los bebés los hace especialmente vulnerables a ciertos

organismos bacterianos y virales que pueden causar una enfermedad potencialmente mortal. El alcance

limitado de los comportamientos de los niños pequeños hace que el diagnóstico de enfermedades mediante

el examen físico sea un reto. Es necesario tener un conocimiento claro del riesgo de SBI y un enfoque

práctico y prudente para la evaluación y manejo. El riesgo global de SBI va desde un 7% para todos los niños

febriles de 1 a 3 meses de edad a un 0,2 % a 0,7 % si el bebé cumple todos los criterios de bajo riesgo

propuestos por cualquiera de los criterios de Boston, Philadelphia o Rochester.

Hay un acuerdo firme entre los expertos en relación con el enfoque de los lactantes menores de 28

días. Estos niños deben recibir una evaluación completa por sepsis, ser admitidos en el hospital, y recibir los

antimicrobianos parenterales. El aciclovir se debe considerar para cualquier bebé con historia sospechosa o

con convulsiones; signos de sepsis; lesiones de piel, ojos o boca características; o los hallazgos del

LCR sugieren la presencia de hemorragia.

Los bebés de edades entre 29 a 60 días también deben recibir una evaluación completa por sepsis.

Todos los pacientes con criterios de bajo riesgo de cualquiera de los estudios prospectivos mencionados

anteriormente pueden ser tratados como pacientes ambulatorios con ceftriaxona intramuscular y reexamen

a las 24 y 48 horas. Los bebes de bajo riesgo en esta categoría de edad también pueden dejarse en

observación sin antibióticos con reevaluación en 24 y 48 horas. Es aceptable aplazar la PL en pacientes de

bajo riesgo con edad superior a los 60 días que no recibirán antibióticos. Niños sin apariencia tóxica febriles

de 61 a 90 días de edad deben tener una historia médica y examen físico completos y una limitada

evaluación de laboratorio. Si cumplen los criterios de bajo riesgo, se puede observar a los pacientes sin

antibióticos, pero con reexamen a las 24 y 48 horas.

Este abordaje de los bebés entre las edades de 1 y 3 meses se ha visto seguro y fiable en la

investigación prospectiva. A pesar de que la población que se presenta en el servicio de urgencias puede ser

diferente a la que se presenta a la oficina del clínico, los estudios de la PROS sugieren que puede haber un

subconjunto de niños, incluso en el primer mes de vida, para los cuales la observación ambulatoria y

seguimiento de cerca puede ser una opción razonable. Este enfoque no ha sido probado en estos pacientes

más jóvenes, pero las investigaciones futuras pueden ayudar a aclarar este punto.