Pg. 1/8

FICHA DE SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES EN LA PRESTACIN DEL SERVICIO ALIMENTARIO 2015

9. DIRECCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc. N MZ. LOTE KM. TELFONO IE

10. NMERO DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E) 10A. NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E)

FECHA RESULTADO DE LA APLICACIN (*)

(*) CDIGOS DE RESULTADO DA MES

1 2 (Especifique) 1. FICHA COMPLETA 2. OTRO (Especifique en el recuadro)

CARGO DNI NOMBRES Y APELLIDOS SP RV

MONITOR DE GESTIN:

PERSONAL DE LA UNIDAD TERRITORIAL:

1 2

PERSONAL DE LA UNIDAD DE SUPERVISIN Y MONITOREO:

1 2

8

OBSERVACIONES:

UBICACIN GEOGRFICA

11. FECHA DE APLICACIN DE LA FICHA Y RESULTADO

CDIGO MODULAR DE LA I.E CDIGO DE LOCAL ANEXO N

0 1 2 3

MONITOR:

1. Utilice nicamente LAPICERO AZUL y LETRA MAYSCULA LEGIBLE para el llenado de la Ficha.

2. Es obligatorio registrar los datos de la Ficha DURANTE LA SUPERVISIN que Ud. realiza a la Institucin Educativa.

3. Es obligatorio que Ud. est PRESENTE en la I.E durante la etapa de CONSUMO de los alimentos. De lo contrario, la informacin que Ud.

registre en la ficha NO ES VLIDA.

12. SERVIDORES DEL PNAE QALI WARMA

1. DEPARTAMENTO

2. PROVINCIA

3. DISTRITO

4. CENTRO POBLADO

CATEGORA

NOMBRE

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

5. N DE ICOD

6. NIVEL EBR INICIAL

CEI PRONOEI

1 2

PRIMARIA 3 SECUNDARIA 4

7. NIVEL EBE INICIAL 1 PRIMARIA 2

8. TURNO I.E MAANA 1 MAANA Y

TARDE 3

TARDE 2

PNAEQW- USM-CMSE-F03

Pg. 2/8

IN I. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

(1) TOTAL

DE SECCIONES DE LA I.E.

(2) SECCIN SELECCIONADA (3)

TOTAL DE USUARIOS

ASISTENTES DE LA

SECCIN EN EL DA DE

LA SUPERVISIN

(4)

N DE USUARIOS DE LA

SECCIN A LOS QUE

APLIC LA FICHA EL

DA DE LA

SUPERVISIN

(2A) NOMBRE DE LA SECCIN

(2B) AO O GRADO DE LA SECCIN

INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA

5 Identifique los alimentos que se incluyeron en el desayuno del da de HOY. Circule los cdigos correspondientes:

(A) BEBIBLE

(B) COMPONENTE SLIDO

N Tipo de Leche Nombre del Cereal Cdigo

N Tipo de Componente Nombre del Componente Cdigo

1

Leche con Cereales

Harina de avena 1

1

Pan Comn

Pan francs 1

2 Harina de maz 2

2 Pan tres puntas 2

3 Harina de quinua 3

3 Pan chapla 3

4 Harina de arroz 4

4 Pan de piso 4

5 Harina de kiwicha 5

5 Otro:.... 5

6 Otra: 6

6

Pan Dulce

Bizcocho, 6

7 Leche Enriquecida 7

7 Chancay de huevo, 7

8 Otra Leche.. 8

8 Pan de yema 8

9 Otro:.... 9

(C) COMPLEMENTO

10

Pan Especial

Pan de quinua 10

11 Pan de kiwicha 11

N Nombre del Complemento Cdigo

12 Pan de caihua 12

13 Pan de pltano 13

1 Queso maduro 1

14 Pan de queso 14

2 Aceitunas 2

15 Pan integral 15

3 Huevo 3

16 Otro:.... 16

4 Mantequilla 4

17

Pan con relleno

Pan con relleno de queso maduro 17

5 Otro:... 5

18 Pan con relleno de aceituna sin pepa 18

6 NO TIENE COMPLEMENTO 6

19 Otro:.... 19

6 Especifique la racin de hoy:

COMPONENTE DESCRIPCIN

BEBIBLE Bebible del desayuno

ACOMPAAMIENTO SLIDO Acompaamiento del desayuno

OBSERVACIONES:

SECCIN I: DATOS DE LA SECCIN Y USUARIOS A APLICAR LA FICHA

SECCIN II: ALIMENTOS UTILIZADOS EN LAS RACIONES

Pg. 3/8

N

7. EDAD DE

LOS NIOS Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente

slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido

SI NO NO

RESPONDE SI NO

NO RESPONDE

TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA

1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

6 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

8 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

9 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

10 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

11 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

12 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

13 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

14 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

15 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

Pg. 4/8

N

7. EDAD DE

LOS NIOS Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente

slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido

SI NO NO

RESPONDE SI

SI NO

NO RESPONDE

SI

SI NO

16 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

17 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

18 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

19 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

20 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

21 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

22 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

23 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

24 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

25 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

26 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

27 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

28 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

29 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

30 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

Pg. 5/8

N

7. EDAD DE

LOS NIOS Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente

slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido

SI NO NO

RESPONDE SI

SI NO

NO RESPONDE

SI

SI NO

31 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

32 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

33 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

34 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

35 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

36 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

37 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

38 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

39 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

40 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

41 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

42 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

43 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

44 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

45 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

Pg. 6/8

OBSERVACIONES:

FUNCIONARIO NOMBRES Y APELLIDOS DNI SELLO Y/O FIRMA HUELLA DIGITAL

PRESIDENTE

DEL CAE

MIEMBRO

DEL CAE

Monitor de

Gestin Local

QALI WARMA

SECCIN IV: VISADO DE LA FICHA

Pg. 7/8

N Fecha Nivel Grado / Ao

Nombre de la seccin

Orden correlativo

Seleccin

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

ANEXO FORMATO N 1: SELECCIN DE SECCIN PARA LA APLICACIN DE LA FICHA

Pg. 8/8

23

45

67

89

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

a m

s

12

14

52

33

22

34

104

23

415

144

161

106

811

127

266

827

1118

102

3522

21

95

158

254

3830

2311

40

21

32

43

43

93

78

1012

814

1715

617

820

151

1926

627

173

27

527

292

1138

13

3127

39

199

1727

3647

34

32

13

23

78

710

610

119

714

1010

920

158

515

2425

232

78

2429

252

247

1033

1938

2520

4327

3826

2313

2044

31

41

24

12

16

83

102

1214

38

1014

56

49

613

125

616

1521

3124

424

1724

2212

215

4118

238

444

4231

815

44

52

23

33

45

710

510

1010

86

418

143

2016

139

1314

1425

276

167

2718

816

352

611

1525

210

425

4548

167

26

61

22

15

16

77

65

511

515

117

1314

617

127

1220

62

2828

1613

1518

177

2434

3039

2539

398

4218

4533

2848

38

72

32

11

76

18

76

137

812

1718

312

2123

207

214

143

98

1927

934

17

3712

828

126

443

298

81

4022

38

82

12

42

37

82

1110

1314

117

178

311

126

121

13

1510

2926

1528

1822

3112

1816

2915

1618

366

371

382

415

42

91

23

51

76

65

64

912

105

166

412

137

121

2415

1927

218

292

2710

113

1720

819

3729

2829

61

3331

432

14

102

11

52

64

83

55

910

116

31

715

1422

115

2321

47

822

1230

1929

933

133

916

1126

416

3842

533

2930

1

111

33

35

11

47

103

1112

111

317

116

1011

77

417

31

1310

139

325

2710

717

2733

2939

199

4238

344

38

5

122

23

32

32

39

95

312

123

28

1110

1717

2121

2216

2211

724

319

1114

1633

1125

372

832

1921

1237

4340

2928

20

132

14

56

61

410

78

1314

116

177

175

1617

148

1916

211

812

2826

823

2219

2838

136

2632

1226

4124

935

2131

27

141

12

51

74

83

411

47

311

167

910

44

111

126

914

81

2312

2913

2231

2012

3613

162

1440

64

4225

1234

20

151

21

24

68

13

119

121

76

66

1818

2114

154

1225

927

163

3121

2734

134

2010

1422

1541

1826

148

3048

2841

23

161

13

54

66

67

29

814

152

55

717

43

2219

74

38

927

252

1629

89

45

2715

2927

1721

2528

3218

3231

23

171

13

24

35

31

81

116

103

1012

196

194

49

1721

2714

263

38

2922

1836

341

931

2531

21

810

2637

1826

48

181

22

44

43

83

53

512

916

131

820

44

216

102

225

2919

130

265

1718

1614

3314

2113

241

2111

4344

113

37

192

31

25

68

51

25

119

49

85

1919

151

39

722

1418

929

92

167

311

295

715

1214

3732

3121

843

324

10

201

32

34

63

810

112

19

1112

136

1815

1920

2110

119

922

626

16

1927

257

101

1724

338

405

917

430

1420

9

212

32

45

58

82

76

31

612

114

1511

2018

45

89

1316

2022

623

152

918

1915

262

414

2134

1723

1115

2917

20

222

21

31

36

36

106

129

52

126

126

920

2310

85

2515

2126

1411

86

425

2924

2533

45

112

822

1225

2521

22

232

12

14

62

38

39

813

71

1014

1718

174

88

38

2116

2224

2431

323

129

283

740

1812

3117

2520

2036

1722

48

242

13

32

51

810

34

104

74

66

1512

2120

48

2511

2710

1214

1515

1523

181

202

3523

1538

1920

2144

418

169

27

251

13

25

21

74

811

310

1012

94

156

39

66

173

209

2826

324

1625

2722

1218

92

2329

4310

922

4044

4146

40

261

14

31

36

710

812

1110

19

47

164

169

1123

1624

2715

1024

318

2226

220

532

1420

629

3912

4227

3218

388

27

271

12

15

66

15

911

1311

312

126

87

615

714

63

211

2325

1915

145

1436

1030

825

1127

3019

517

3642

3628

14

282

11

33

38

22

911

135

128

135

1711

1312

315

524

513

125

22

2120

3027

1235

1021

226

1023

296

3023

815

15

291

13

45

26

53

71

63

915

142

53

174

1519

74

97

135

193

3211

623

2411

3313

1123

2312

347

3748

738

47

302

34

24

46

78

115

105

62

1211

1019

204

917

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