MINISTERIO DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE

EPIDEMIOLOGIALEISHMANIASIS

FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

CASO PROBABLE: Toda caso con cuadro clnico caracterizado por una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma dendulos pruriginosos o no con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios, con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento convencional, con antecedente de procedencia o residencia en zonas endmicas de leishmaniasis.

CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmacin parasitolgica y/o inmunolgica.

I. DATOS GENERALES

Cdigo Notificacin: __________________ Fecha de Notificacin: ____/_____/_____

Nombre del Establecimiento: ____________________________________________ Tipo: Hosp ( ) C.S. ( ) P.S. ( )

UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________ R.S./S.R.S. _______________________________

H.C.N ___________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de nacimiento [Distrito/provincia/departamento]: ______________/_______________/_______________

Edad: _________ Sexo: M ( ) F ( ) Raza: Negra ( ) Blanca ( ) Mestiza ( ) Indgena ( )

Residencia habitual:

Direccin: Av./Jr./Calle _______________________________________________ N ______ Mza. ___________ Lote ________

Localidad: _________________________________________________ Distrito: _______________________________________

Provincia: _________________________________________________ Departamento: __________________________________

III. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

Lugar de contagio:Localidad: _________________________________________________ Distrito: _______________________________________

Provincia: _________________________________________________ Departamento: __________________________________

Regin: Costa ( ) Sierra ( ) Selva alta ( ) Selva baja ( ) Altitud: ______________ msnm Tiempo de resistencia en lugar de contagio: _______ dias/meses/aos

Actividad que desarrollo durante el contagio: ( ) Agricultura sin desbosque ( ) Agricultura con desbosque

( ) Extraccin de oro ( ) Carreteras

( ) Petrleo, gas ( ) Otros:__________________

Existe otras personas con lesiones similares en su vivienda o localidad? SI ( ) NO ( )

Existe titira o manta blanca en la zona? SI ( ) NO ( )

IV . DATOS CLINICOS

( ) Andina cutnea ( ) Selvtica cutnea ( ) Cutnea diseminada

( ) Andina mucosa ( ) Selvtica mucosa ( ) Otras:______________

Sntomas: Dolor en la lesin ( ) Fiebre ( ) Prurito local ( ) Tupidez nasal ( ) Disfona leve ( ) Disfona moderada ( ) Disfona grave ( ) Dificultad respiratoria leve ( ) Dificultad respiratoria moderada ( ) Dificultad respiratoria severa ( ) Prdida de peso ( ) Tos ( ) Ninguno ( )

Presencia de adenopata satlite: SI ( ) NO ( )

Presencia de otras enfermedades: TBC ( ) SIDA ( ) Enf. Chagas ( ) Otras ( ) Especificar: ____________________ Ninguna ( )

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES CUTNEAS: Nmero de lesiones activas: __________ Nmero de lesiones cicatrzales: ________

ACTIVASTIPO DE LESINLOCALIZACIN &TIEMPO DE EVOLUCINTAMAO

mm x mm

Lesin 1Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa ( ) Otra( ) Especificar: ___________________________MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Lesin 2Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa ( ) Otra( ) Especificar: ___________________________MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Lesin 3Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa ( ) Otra( ) Especificar: ___________________________MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Lesin 4Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa ( ) Otra( ) Especificar: ___________________________MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

CICATRIZALESLOCALIZACINTIEMPO DE EVOLUCIONTAMAO

mm x mm

Cicatriz 1MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Cicatriz 2MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Cicatriz 3MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

Cicatriz 4MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )______/_____meses aos

& MS: Miembro superior; MI: Miembro inferior

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES MUCOSAS

LOCALIZACINERITEMAEDEMAINFILTRACINULCERASECUELATIEMPO EVOLUCIN

Labios

Lengua

Paladar

vula

Faringe

Laringe

Epiglotis

Fosas nasales

Septum nasal

MARCAR Y NUMERAR LAS LESIONES

V. ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTOLESIONES CUTANEASLESIONES MUCOSAS

123123

Droga

Va de administracin (IV, IM, IL)

Dosis total (N de ampollas)

Fecha de inicio (mes/ao)

Fecha de trmino (mes/ao)

Tiempo de curacin

&& IV: Intravenoso; IM: Intramuscular; IL: Intralesional.

VI. PRUEBA DE LABORATORIO

FROTISCULTIVOHISTOPATOLOGIALEISHMANINAIFI (serologa)OTROS (Especificar)

FECHARESULT.FECHARESULT.FECHARESULT.FECHARESULT. (mm)FECHARESULT. (ttulo)

VII. TRATAMIENTO ACTUAL

DROGAPESO (Kg.)Presin arterialFrecuencia cardiacaDosis diariaCicloFecha de inicioFecha de trminoEfectos colaterales

Ficha llenada por: Mdico ( ) Enfermera ( ) Otros profesionales de la salud ( ) Tcnico de enfermera ( ) Otros ( ) Especificar: _________

_1017152415.bin