Padrn Nominal-Ficha de recojo de datos

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DATOS DE IDENTIFICACION DEL NIO(A)

NOMBRE

NOMBRE DE CENTRO

POBLADO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CODIGO RENAES

TIPO DE DOCUMENTO

NUMERO DE DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

NOMBRE DEL DEPARTAMENTO

NOMBRE DE LA

PROVINCIA

NOMBRE DEL

DISTRITO

NOMBRE DE CENTRO

POBLADOCODIGO DEL

EESSNOMBRE DEL EESS

TIPO DE DOCUMENTO

DE IDENTIDAD DEL NIO

(DNI=1CUI=2

SIN DOC.=3

)

NUMERO DELDOCUMENTO

DE IDENTIDAD DEL NIO

Padrn Nominal-Ficha de recojo de datosDATOS DE IDENTIFICACION DEL NIO(A)

NOMBRES SEXO

NOMBRES DEL NIO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNODEL NIO

APELLIDO MATERNODEL NIO

CODIGO DE SEXO

DEL NIO(1=MASCULINO2=FEMENINO)

FECHA DE NACIMIENTO

DEL NIO(DD/MM/

AAAA)

Padrn Nominal-Ficha de recojo de datosDATOS DE LA MADRE

DIRECCION NOMBRES

DATOS DE AFILIACION DEL NIO(A)

TIPO DE SEGURO

DNI DE LA MADRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

GRADO DEINSTRUCCI

N DE LAMADRE

LENGUA HABITUAL

DE LAMADRE

DIRECCION DE DOMICILIOHABITUAL DEL

MENOR

TIPO DE SEGURO

DEL BENEFICIARI

O1=SIS

2=ESSALUD3=SANIDAD4=PRIVADO6=NINGUNO

DNI DE LA MADRE(D

EL MENOR

DE EDAD)

APELLIDO PATERNO

DE LA MADRE

(DEL MENOR DE

EDAD)

APELLIDO MATERNO

DE LA MADRE

(DEL MENOR DE

EDAD)

NOMBRES DE LA

MADRE(DEL MENOR

DE EDAD)

GRADO DEINSTRUCCI

N DE LAMADRE(DEL MENOR DE

EDAD)

LENGUA HABITUAL

DE LAMADRE(DEL MENOR DE

EDAD)

FICHA DE RECOJO DE DATOS