Ficha de Inscripción Del Participante _pisa_2015
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Formato DITE - 2015
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE TALLER DE CAPACITACIÓN DE FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS Y HABILIDADES PARA EL USO Y
APROVECHAMIENTO PEDAGÓGICO DE LOS RECURSOS AUDIOVISUALES.
Lugar y fecha del taller:…………………………………………………………UGEL:……….…………………
I. DATOS PERSONALES
Código modular
DNI
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Domicilio de Residencia
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda
Distrito
Provincia
Región
Teléfono Fijo Teléfono Referencia
Teléfono Celular RPM RPC
Correo electrónico
Especialidad en la que se formó el participante
II. DATOS LABORALES
Institución Educativa o Institución Laboral
Código Modular de la IE
Ubicación de la Institución Educativa o Institución Laboral
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Centro Poblado/ Anexo/Comunidad
Distrito
Provincia
Región
DRE
UGEL
Cargo Laboral
Docente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )
Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador Regional ( )
Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )
Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )
Área Curricular Laboral
Teléfono de la IE
Director de la IE
Encargado del AIP/CRT
Declaro que la información proporcionada es veraz.
_________________ Firma del Participante
DNI: