FICHA DE INSCRIPCION EDUCACIN INICIAL AO ESCOLAR 2015 - 2016

Fecha:_____________________________________ FICHA N _____________________ Grado: ____________ Seccin: ____________ Apreciacin Literal: _________________ Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripcin:____________________________ DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos:_______________________________________Nombres:_________________________________ C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de nacimiento: ________________________________Fecha de nacimiento: ______________________ Talla ________ Peso _______ Camisa ___________ Zapatos ___________ Direccin de Habitacin _______________________________________________________________________________________ Telfono __________________________transporte: publico__ privado__ Procedencia del Hogar___ Simoncito Comunitario ___ Guardera ___ Casa Hogar ___Plantel Cdigo DEA________________Motivo del cambio__________________________________________________________________________________ Est de acuerdo que su Representado participe en actos culturales,___ deportivos,___ otros fuera de la institucin Si __ No__El estudiante tiene beca__ Hermanitos con beca_____

ANTECEDENTE POST-NATAL

Datos del desarrollo evolutivo: Describa como era l bebe hasta los 18 meses, Tranquilo ___ Prematuro ___ Coma bien ___ Dorma Bien ____ Alegre ___ Nervioso____ Lugar del Parto:____________ Domicilio __________ Hospital____________ Clnica___________ 1) Tiene dificultades: (a)Visuales __ Usa lentes __ Confunde colores __ Confunde letras __(b) Auditivas

__Muestra problemas para or __ Usa prtesis auditiva __ (c) Motrices __ tiene pie plano __ Se cae con frecuencia __Se le dificulta caminar __ Correr __ Saltar __Subir escaleras __

2) El nio ha asistido alguna vez a consulta con Psiclogo:__ Psicopedagogo __Terapista de lenguaje __ Neurlogo __Otro____ por qu?_______________________________________________________

3) Qu mano utiliza el nio frecuentemente? La Derecha____ La Izquierda ___ ambas_________ 4) Lo han forzado a utilizar la mano derecha? __ Considera que las relaciones familiares son: Familia: Uniparental _______________ Biparental_____________ Padre y Madre son Casados______ Concubinato ________Separados___________ Si los Padres estn separados-divorciados, que edad tena el nio al momento de la separacin? _________________ Como son las relaciones del nio con sus padres? ____________________ Frecuentes padre ___Frecuente madre___ Poco frecuentes___ Satisfactorias____ Poco Satisfactorias___ Cuntas horas comparte con su hijo-a diariamente? Madre___________________ Padre________________________

ESTILO DE APRENDIZAJE

Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo_____ Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ Cules?_____________________________________________

SALUD

Cuales vacunas ha recibido: BCG ___ TRIPLE___ POLIO ___ ANTITETANICA____ TRIVALENTE VIRAL____ SARAMPION___ RUBIOLA ____ HEPATITIS ____ OTRAS__________________________________________________________________ En caso de Jornada de Vacunacin est de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___. Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si_ No_ A qu?______________Tipo de Sangre_____ Utiliza algn tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________ Habito de alimentacin: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___ DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N________________ Parentesco____________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento_____________________________________________________________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio ____________ En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco con nio ________________________________ Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta __ _______ Direccin de trabajo ______ _______Telfono______________ Cmo es la relacin con el nio ____________________________________________________ Direccin de habitacin _________________________ Telfono __________________________ Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institucin: maana___________ tarde________________ o despus de las 4_________________________

FOTOS FOTOS

DATOS DE LA MADRE Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________________________________________________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________ Telfono _______________Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta _______ __________________________Direccin de trabajo _____________________________________ Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio ____________________ ____________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________________________________________________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________ Telfono _______________Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta _______ __________________________Direccin de trabajo ___________________________________ Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio __________________ TRANSPORTE ESCOLAR

Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de Identidad_________________ Telfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________

ESTUDIO SOCIO ECONMICO

Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo _______________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensin __ Rancho__ Invasin __ Ubicacin geogrfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Caractersticas de la vivienda: Cartn ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___ Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual ________________________________________ Pertenece Ud. A los Comit de la Resolucin 058. Especifique a cual _________________________________________ Te gustara asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qu? _____________________________________ Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual? ____________________________________________________________ Nmero de miembros que conforma el grupo familiar _____________ Direccin del trabajo_______________________________________ Telfono _____________ ____

Documentos Legales: SI NO

( ) Copia partida de nacimiento _____ _____ _____ _____( ) Copia Cdula del representante _____ ( ) Copia tarjeta de vacunacin _____ _____ ( ) Constancia de Nio Sano. _____ _____ ( ) Fotos del Estudiante _____ _____ _____ ( ) Fotos del Representante _____ _____ _____ ( ) Carta de residencia _____ _____ Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Firma del representante Legal____________________________ Cdula de Identidad

Nro.________________________

Huella Dactilar DERECHO IZQUIERDO Firma y Sello del Director (a) encargado (a)