Ficha de Evaluacion Nutrimentum 2014 000036
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Ficha de Evaluacin NUTRIMENTUM
Ficha de Evaluacin NUTRIMENTUMEsta ficha es un formulario que nos brindar ms herramientas para proceder con tu asesoramiento personalizado. POR FAVOR TE ROGAMOS QUE CONTESTES CON LA VERDAD, PARA QUE TU DIAGNSTICO NO SEA BASADO EN DATOS ERRNEOS Y POR SUPUESTO LOGRES LOS RESULTADOS QUE ANHELAS. Gracias por tu compra. NUTRIMENTUM www.nutrimentumperu.com
EVALUACIN FSICA1. Datos Personales
Nombres y apellidos Tony aquise quenta
Sexomasculino
Ciudadarequipa
Correo [email protected]
Celular949162868
N DE BOLETA DE VENTA O COMPROBANTE DE PAGO000036
2. Datos CorporalesFecha que se evaluEdadPesoTalla% GrasaIMC (ndice de masa corporal)
2285180(Si no supiera este dato, puede dejarlo en blanco)(Si no supiera este dato, puede dejarlo en blanco)
3. Antecedentes PatolgicosMadre
Padre
4. Actividad Fsica Regular Cuntas horas habitualmente duerme : 8 Practica algn deporte (s) (fuera del gimnasio)/ Cul(es): futbol Cuntas veces a la semana y cunto tiempo practica ese deporte: 2dias 2 horas Cuntas veces a la semana camina por lo menos 30 minutos: todos los dias Mencionar si tiene/usa mquinas caseras o de qu tipo en casa: abcoaster Si sufre de alguna lesin mdicamente certificada y/o est en alguna clase de tratamiento fsico mencionarlo:no nada5. Actividad Fsica Extra en el GIMNASIO (RESPONDA SI ES QUE ASISTE AL GIMNASIO ACTUALMENTE) En qu horario asiste al gimnasio: 9am Cuntos das a la semana asiste al gimnasio: 5 Cuntos minutos le dedica a su sesin en el gimnasio:1 hora Qu actividad fsica haces en el gimnasio (pesas, mquinas, libre, aerbico, etc): pesas y cardio DETALLE A CONTINUACIN, SU ACTUAL RUTINA (O SU ANTERIOR RUTINA) EN EL GIMNASIO POR FAVOR.EJEMPLO:
DASGRUPO MUSCULAREJERCICIOSCANTIDAD SERIES/REPETICIONES
LUNESCuadrcepsSentadilla Hack
Extensiones4 series x 12 repeticiones
INGRESA A CONTINUACIN TU RUTINA:
DASGRUPO MUSCULAREJERCICIOSCANTIDAD SERIES/REPETICIONES
LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
DOMINGO
EVALUACIN NUTRICIONAL
1. SUPLEMENTOS Y COMPLEMENTOS MENCIONAR EL SUPLEMENTO QUE ADQUIRI:glutamina y leviatan Mencionar si consume otro tipo de suplementacin NUTRICIONAL actualmente: protena de suero Tomas algn tipo de bebida energtica o nutricional Cul?:no Tiene alguna intolerancia a los suplementos Cul?: no Si los consumes, hace cunto tiempo los consumes :
Consumes alguna medicina Cul? :noMENCIONAR SI tiene alguna intolerancia alimentaria:
2. Alimentacin/Dieta
DETALLAR A CONTINUACIN SU ALIMENTACIN CON DATOS VERDICOS, CON HORAS, PROPORCIONES, DIMENSIN DE LA COMIDA, LOS MAYORES DETALLES.
Momentos en el daHoraDescripcin de la comida
DESAYUNOLeviatan antes del gym
2 platanos y protena despoes de entrenar
MEDIA MAANAfruta
ALMUERZOPollo o carne con vrduras y ensalada
MEDIA TARDEFruta
NOCHEproteina
COMIDAS ADICIONALES: (Puede ser antes del desayuno o en momentos no indicados en la tabla anterior, por favor MENCIONARLOS A CONTINUACIN)
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RESULTADOS BUSCADOS
1. Objetivos / MENCIONE LOS RESULTADOS QUE EST BUSCANDO(Realista, segn su estilo de vida y la fuerza de voluntad, disposicin)Bajar 5kg y reducir las llantitas del costado de el abdomenGanar masa muscular
Laproteina q tomo no es gainer es pura protena osea 0 grasas
OBJETIVOS A CORTO PLAZO (Entre 2 a 4 meses) : bajarde pesoy ganar masamuscularOBJETIVOS A MEDIANO PLAZO (Entre 5 a 8 meses) : ganar masa muscularOBJETIVOS A LARGO PLAZO (De 9 meses a ms) : lo q veenga
Alternativas:
Aumentar masa muscular y peso (indicar cunto), Bajar de peso (indicar cunto), Aumentar o desarrollar alguna parte del cuerpo en especial (indicar cul), Otros resultados (describirlos exactamente).
Colocar las alternativas anteriores segn el tiempo en que lo desee obtener. No olvide describir con bastante detalle lo que desea lograr y el por qu. NOTA: SI VE POR CONVENIENTE MENCIONAR OTROS DETALLES DE SU ESTADO DE SALUD O SU ESTILO DE VIDA QUE NO HAN SIDO TOCADOS EN ESTA FICHA, POR FAVOR MENCINELOS. RECUERDE QUE AL MAYOR DETALLE, OBTENDR UNA MEJOR RESPUESTA.Bajar 5kgAumentar masa muscularbrazos en especial
Muchas gracias