Universidad Abierta Interamericana

Facultad de Psicologa

Carrera de Psicologa

Materia: Clnica de Nios y Adolescentes Titular: Dra. Edith Vega

Tema: Nacer y Acompaar. Abordajes clnicos de la psicologa perinatal.

Alicia Oiberman compiladora, Lugar Editorial 2013.

Material Bibliogrfico

Sntesis: Lic. Cinthia Ortiz

Marzo del 2014

Introduccin Esta material pretende esbozar algunos de los contenidos del libro Nacer y acompaar en tanto enriquecen nuestra mirada sobre abordajes especficos en Psicologa Clnica de Nios de 0 a 3 aos. El libro se compone de 22 captulos, agrupados en 5 partes, que dan cuenta de diferentes facetas de la experiencia de los autores en el desarrollo auotegestivo de un modelo de abordaje psicoperinatal. La primera parte hace referencia al rol del psiclogo en la maternidad, los sujetos de abordaje, las caractersticas del dilogo interdisciplinario y la elaboracin de un modelo de trabajo. La segunda, consta de una serie de casos y crnicas que dan cuenta de la clnica especfica del mbito de la psicologa perinatal. En la tercera parte del libro, se reflexiona sobre la tarea y temas propios de la psicoperinatologa (inclusin de los abuelos en neonatologa, el lugar del padre, la depresin materna, el apego en bebes con patologa neonatal o prematurez y el abordaje en obstetricia). En la cuarta parte, se presentan los aportes del trabajo interdisciplinario y, finalmente, en la quinta, se presentan reflexiones sobre el proyecto de inclusin del psiclogo en las guardias y la experiencia de aprendizaje de la Psicologa Perinatal en una Universidad. Tambin es el objetivo de este materia bibliogrfico, que el alumno se vincule activamente con los conceptos pasibles de aprendizaje, y para ello se propone una dinmica de preguntas previas y posteriores al desarrollo de cada apartado que sera interesante que los alumnos pudieran intentar responderse, a fin de fomentar un aprendizaje significativo y la internalizacin de los conceptos mediante su integracin con conocimientos previos.

La Psicoperinatologa y el Rol del Psiclogo Perinatal (primera parte)

Cul creo que puede ser la tarea del psiclogo dentro de un equipo de neonatologa u obstetricia? qu tipo de abordajes pienso que llevara a cabo?

A quines pienso que podran estar dirigidas las intervenciones en el campo de la psicoperinatologa?

Alicia Oiberman establece la distincin entre maternidad, entendida como el hecho biolgico natural por el que una mujer se convierte en madre, y el maternaje, como el proceso psicoafectivo que puede o no acontecer en la mujer al tener un nio. Es a partir de esta distincin que emerge el campo de la psicologa perinatal, en tanto se ocupa de las cuestiones psicosociales asociadas al nacimiento, abarcando el momento del embarazo, el parto, el puerperio y los primeros meses del nio. Andrea Mercado hace un claro encuadre del rol del psiclogo en la maternidad, detallando que las intervenciones pueden estar dirigidas al beb, en cuanto a cuestiones evolutivas y emocionales que puedan interferir o promover su desarrollo; a la madre, el padre, a ambos, o a la familia en sentido ms extenso, para promover los ajustes y acomodamientos necesarios al recin nacido; al equipo profesional, con espacios de reflexin para afrontar la tarea cotidiana; o a la institucin que convoca al equipo de psicologa ante cualquier situacin emergente en alguno de sus servicios. A su vez, dependiendo de la situacin que convoque, se puede intervenir desde los diferentes niveles de abordaje: desde lo preventivo en consultorios de salud reproductiva, desde lo clnico-asistencial o desde un abordaje en situacin de crisis o emergencia. As mismo, el espacio fsico en el que operan los psiclogos perinatales puede remitirse a consultorios externos de psicologa o pediatra, al servicio de neonatologa, salas de internacin conjunta, obstetricia y salas de parto o quirfanos. De esta manera vemos que, si bien la psicoperinatologa podra pensarse como un pequeo captulo dentro de la psicologa clnica de nios, evidentemente se trata de una rea compleja, muy amplia y dinmica, que contempla una diversidad de abordajes y sujetos, por lo que requiere de un marco terico extenso y un encuadre flexible. Ahora bien, luego de haber ledo este primer extracto:

Le aporto nuevos conocimientos? puede identificar globalmente cules?

Cul es la tarea del psiclogo dentro de un equipo de neonatologa u obstetricia? qu tipo de abordajes lleva a cabo?

A quines estn dirigidas las intervenciones en el campo de la psicoperinatologa y con qu objetivos?

La interdisciplina (primera parte) Habiendo tenido ya una primera aproximacin al campo de la psicoperinatologa y al encuadre del rol del psiclogo:

Por qu considera que puede ser relevante un apartado sobre el trabajo interdisciplinario?

Dentro de este marco, el trabajo interdisciplinario cobra un rol preponderante, considerando que la distincin entre los componentes psicosociales y biolgicos del nacimiento no es ms que un mero artificio tcnico para poder distinguir las incumbencias y limitaciones de las profesiones intervinientes. En la mujer que da a luz y el nio que nace ambas facetas coexisten y se imbrican, construyen una dialctica constante que hace a la persona; sin embargo, cada disciplina aporta una mirada parcial de esa madre y ese beb, al mdico lo ocupan sus funciones biolgicas y al psiclogo sus funciones psquicas, es por ello que un dilogo fluido y una buena coordinacin dentro del equipo de profesionales tratantes se vuelve condicin para sortear los obstculos y malestares que esa visin parcializada podra ocasionar en los pacientes, sus familiares o miembros del mismo equipo tratante . Definir ciertos trminos como a qu nos referimos con la palabra paciente, despojar la comunicacin del uso de tecnicismos o jergas propias de cada prctica y especificar los objetivos teraputicos compartidos constituyen recursos fundamentales para permitir que el dilogo sea posible y fluido. Luego de leer este apartado, responda:

Qu lugar ocupa el trabajo interdisciplinario en el campo de la psicoperinatologa? por qu?

Qu estrategias son indispensables para promover un buen trabajo interdisciplinario?

Construyendo un modelo de abordaje (primera parte) De acuerdo a sus conocimientos previos:

Cules cree que pueden ser los aportes del desarrollo de instrumentos sistematizados de evaluacin en el mbito clnico?

Qu variables psicosociales de la madre le parece que podran tener una incidencia durante el proceso de embarazo, parto y puerperio?

Es as que el psiclogo se inserta en un mbito que hasta el momento era patrimonio exclusivo de la medicina, para poder dar lugar a las manifestaciones psicosociales asociadas con el nacimiento, favoreciendo la expresin inmediata de las problemticas y emociones que se le plantean a la madre, la pareja y la familia al momento del embarazo, el nacimiento y el puerperio; especialmente frente a situaciones de alto riesgo planteadas en la urgencia mdica, tales como internaciones por nacimiento prematuro, patologas neonatales o maternas, problemas psicosociales o vinculares. Con esta finalidad, y en vistas de promover la comunicacin interdisciplinaria mediante un registro claro en la historia clnica, es que el equipo del Programa de Psicologa Perinatal, dependiente de la Secretara de Extensin de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, que cumple tareas de asistencia, docencia e investigacin, desarrollo una entrevista semiestructurada de sesin nica, un instrumento sistematizado que contempla los sucesos significativos de la vida que pueden influir durante el embarazo y el parto, aquellas preocupaciones principales de la madre al momento de la entrevista, que pueden o no estar asociadas a la maternidad, y pueden tener alguna incidencia en el nacimiento de su hijo.

Dicha entrevista se administra a las madres entre las 24 y 72 horas posteriores al parto, a veces en presencia de su pareja, y los datos obtenidos se vuelcan de manera sencilla e inmediata en una ficha en la historia clnica que permite su lectura y comprensin por parte de los diferentes profesionales del equipo de neonatologa (psiclogos, neonatlogos, pediatras, obstetras). A su vez, dio lugar a un protocolo especfico de lo psicolgico en las historias clnicas neonatales que permite un registro estadstico y anlisis epidemiolgico. Tericamente la construccin del instrumento se fundamenta en considerar que la madre atraviesa una doble crisis, generadora de angustia y ansiedad: la crisis vital propia del embarazo y nacimiento, y otra crisis circunstancial producto de la internacin del beb en un servicio de neotatologa o de ella misma a raz de problemas obsttricos. Ante estas circunstancias los sucesos significativos para la madre no siempre tienen que ver con los procesos biolgicos. Es por ello que la entrevista psicolgica perinatal toma en cuenta los siguientes temas: el grupo familiar, las caractersticas de la pareja, la situacin socioeconmica, la historia familiar, la actitud ante el ltimo embarazo, el impacto ante este nacimiento, los problemas en embarazos y partos anteriores y los temas que emergen. A partir de la administracin de este instrumento, en los ltimos aos se logro clasificar las preocupaciones habituales de las madres en 5 categoras:

Sucesos significativos (life events): se registran las preocupaciones que la madre trae al momento de la entrevista, considerando si esto ocurri en el ltimo ao o anteriormente. Se han identificado 22 tipos de sucesos que se subdividieron en: pareja, muertes, sociales, accidentes, problemas con otros hijos.

Problemas maternos fsicos asociados al embarazo.

Problemas maternos psicolgicos (temores al parto, angustias, psicosis, otros)

Conflictos infantiles (abandono, abuso, violencia, fallecimiento de padres).

Impactos ante el nacimiento (dificultad de vnculo, dificultades de lactancia, angustia por patologa del beb, rechazo del beb, duelo por fallecimiento del beb, duelo anticipado).

Estos desarrollos hacen evidente que el acto mdico no es reductible a la accin tcnica, pues hay all un sujeto que sufre. El equipo de psicoperinatologa pudo comprobar que cuando se ayuda a ordenar las emociones suscitadas por el proceso de maternaje, se reorganizan los sucesos vividos anteriormente y se ofrece a la madre la posibilidad de reconstruirlos en un espacio adecuado para tales fines, la palabra emerge y da la posibilidad de tramitar de una manera no traumtica la doble crisis. Al leer este apartado:

Encontr coincidencias con sus conocimientos previos sobre los aportes del desarrollo de instrumentos sistematizados de evaluacin en el mbito clnico? cules fueron? le sum algn dato este apartado? cul? considera que existe algn otro aporte que no se tuvo en cuenta aqu?

Y respecto a las variables psicosociales de la madre que pueden incidir durante el proceso de embarazo, parto y puerperio:

Encontr coincidencias con sus conocimientos previos? Alguna de las variables lo tom por sorpresa?

Visibilizando a los otros en el campo perinatal: el padre, los abuelos (tercera parte)

Cmo piensa la posibilidad de inclusin del padre y los abuelos al campo de la psicologa perinatal?

Cul cree que es el objetivo de darles una consideracin especial?

Un lugar para el padre. Como dice Liliana Neri, a lo largo de la historia han acontecido cambios en la concepcin de la paternidad, segn las expectativas, la cultura, las necesidades econmicas y las propias experiencias de los hombres como padres y como hijos.

Partiendo de entender tradicionalmente que un buen padre era quien provea econmicamente a su familia, dejando las tareas de educacin y crianza a la madre; se ha llegado a verlo como participante activo del proceso de gestacin, como proveedor de sostn y continuidad psicoafectiva para la dada madre-beb y por lo tanto, agente de salud psicobiolgica. Hacia el ao 1991 las investigaciones sobre el amor paternal directo ya encontraron que los padres eran capaces, al igual que las madres, de dar cario, y que el lazo padre-hijo era paralelo al de madre-hijo, tanto en la cualidad emocional como en la intensidad. Alicia Oiberman define el proceso psicoafectivo de paternaje, por el cual el hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos, jugando un importante y nico rol en su desarrollo, distinto del de la madre. Existen investigaciones que demuestran que el padre es una figura con la cual el infante puede desarrollar una relacin de apego desde el nacimiento si tiene una presencia cercana al nio, al tiempo que estn aptos para brindar afecto y cubrir las necesidades de un beb de manera satisfactorias. Algunos estudios pudieron identificar que el padre se vincula ms a travs del juego con el nio que la madre, y se ha observado que los nios con apego seguro tenan una mejor calidad evolutiva de juego con su padre que los nios con apego inseguro. Pedersen (1980) sostiene que los nios que han tenido una comprometida presencia paterna en los primeros 18 a 24 meses de vida son ms seguros en la exploracin del mundo, ms curiosos frente a los nuevos estmulos, tienen mayor tolerancia a la tensin y a la frustracin, mantienen suficiente inters en su trabajo y confianza en sus propias capacidades y habilidades para trabajar solos. A su vez, la investigacin realizada con padres y bebs de 8 meses por Parke (1981) concluy que las madres jugaban con sus hijos mostrndoles un juguete y hablndoles, mientras que los padres realizaban juegos fsicos; en la misma lnea Maldonado y Durn (2008) encontraron que el juego de naturaleza fsica entre el padre y su hijo/a promueve la capacidad de regulacin de las emociones de los pequeos y les ayuda a mejorar sus habilidades para ms tarde establecer relaciones interpersonales. Los aportes de estas investigaciones nos permitiran concluir que los padres juegan evidentemente roles diferentes que las madres en el desarrollo de la personalidad de los hijos y no pueden ser considerados slo un sustituto materno; ellos interactan con sus hijos en un camino nico y diferenciable. En cuanto a las manifestaciones psquicas del padre que pueden incidir durante el proceso del

embarazo, el parto, el nacimiento y la convivencia inicial con su hijo, podemos encontrar reacciones y sentimientos positivos asociados al deseo, la alegra, el propio proyecto vital, la trascendencia; pero tambin negativos, como la tendencia a sentirse excluido durante este periodo, angustia por los gastos econmicos y la responsabilidad que representa este acontecimiento durante toda su vida, limitaciones para desarrollar actividades en su tiempo libre, entre otras. Algunos autores han establecido clasificaciones que dan cuenta de diferentes maneras de afrontar el paternaje durante este perodo; hay quienes distinguen entre padres que nutren a sus esposas y otros que se sienten decepcionados por no ser nutridos ellos mismos, sintindose celosos de su mujer y sus hijos/as. May Ka (1982) tambin defini distintos estilos de reacciones y comportamientos del padre ante el embarazo: el estilo observador que se mantiene en la periferia aunque esto no significa que no le importe, tiene alto grado de control de s mismo y sus emociones, est presente, puede que est contento con la gestacin, pero no realiza acciones que lo demuestren, sino que espera a ver qu pasa; el estilo reactivo y participante, que quiere ser parte activa del embarazo y estar presente en todos los momentos importantes, por lo que toma un inters obvio en el proceso de gestacin; y por ltimo el estilo instrumental que es el compaero que se ve a s mismo como la persona que ayuda a que todo salga bien, ayuda en muchas formas, hace todos los arreglos para las consultas prenatales y el parto y demuestra sus emociones actundolas. A su vez, otros investigadores caracterizan las reacciones parentales tpicas de cada trimestre del embarazo y el puerperio, despertando especial curiosidad la evidencia emprica sobre los cambios fsicos y fisiolgicos que, por identificacin en algunos casos (dolores, nauseas, aumento de peso), vinculados al estrs propio del momento vital en otros otro, y aparentemente tambin como reaccin hormonal a las feromonas femeninas (disminucin de la testosterona, aumento de la prolactina y cortisol), promueven una serie de manifestaciones anmicas y conductuales en relacin a la llegada del beb. Lo cierto, es que el proceso de embarazo, parto y vnculo temprano, se ve fuertemente influido por las actitudes del padre. Inicialmente su rol es respaldar a la mujer embarazada, su apoyo emocional contribuye a que esta se adapte satisfactoriamente a su condicin, y existe evidencia de que su presencia durante el parto se asocia con una menor necesidad que tiene la mujer de recibir analgsicos y con una experiencia de parto ms positiva, reforzndose as la identidad del padre como agente activo y participante necesario del proceso. En Argentina, con la creacin de la ley N 25.929 promulgada en 2004, se produce un cambio en la inclusin del padre en la maternidad, ya que le permite a la madre la eleccin del acompaante durante el trabajo de parto, parto y posparto. Seguido de esta ley, el Ministerio de Salud, en el ao 2005, cre la gua para el trabajo de salud interdisciplinario, que dedica un apartado a la mujer embarazada y su relacin de pareja, a la relacin madre-hijo-padre, y a la integracin del padre a la familia, haciendo hincapi en la responsabilidad del padre en respaldar tanto a la futura madre como al nio, as como en el aspecto psicolgico del padre ante su incipiente paternidad. Es en esta lnea que el equipo de psicoperinatologa debe incluir al padre como sujeto de intervencin en los casos en que lo considere necesario, ya sea, de manera individual, en conjunto con la madre, con el beb y/u otros miembros de la familia.

La presencia de los abuelos. Ivana Dehollainz inicia su captulo haciendo mencin a los avances biotecnolgicos que en los ltimos 30 aos permitieron la sobrevida de recin nacidos prematuros o que nacen con alguna patologa, cuando anteriormente slo eran casos anecdticos. Paralelamente los avances cientficos tambin permitieron que la expectativa media de vida al nacer aumentara casi 20 aos en todo el mundo, pasando de los 46,5 aos en 1950-55 a 65,2 en 2002. Esto permite deducir que gracias al aumento en la longevidad hoy se cuenta con la presencia de los abuelos en las visitas a la maternidad, tres generaciones se reconocen, integrndose de esta manera al beb al encadenamiento transgeneracional, logrando que el beb sea afiliado al ncleo familiar y dando as lugar a la identidad. En apartados anteriores qued en claro que el nacimiento de un nio ya no puede ser concebido meramente como un hecho biolgico, su constitucin bio-psico-socio-cultural determina que necesita de su madre y familia para una pronta y favorable recuperacin. No hay proceso de cura del nio internado en neonatologa que pueda pensarse en un nio separado de su madre y sus otros significativos. Frente a esto, en el Hospital Melndez el ingreso de los padres al servicio de neonatologa es irrestricto y se contemplan las visitas de los abuelos en das y horarios preestablecidos. Se debe considerar que la doble crisis, vital y circunstancial, ante el embarazo, nacimiento y primeros das de vida del beb, que mencionbamos con anterioridad, no solo afecta a la trada madre- nio-padre, sino a todo el grupo familiar: hermanos, tos, abuelos, etctera. En muchos servicios de neonatologa slo se permite el ingreso a los padres, por lo que en el resto de la familia se genera una enorme incertidumbre frente a este beb que se instala en la familia sin ser visto, a la distancia se preguntan cmo es? qu dicen los mdicos? cmo se encuentra? cul es el pronstico? a quin se parece? cundo va a salir de la internacin?, con los sentimientos y emociones asociadas de ansiedad, miedo, angustia, preocupacin, etctera. Es por ello que surge la convocatoria a los abuelos para que se acerquen a la UTIN (Unidad de Terapia Intensiva Neonatal), con la finalidad de que estos familiares vivencien lo que es un proceso de internacin en neonatologa y de este modo poder ayudar a los padres del beb; siempre teniendo en cuenta que la situacin de internacin de un beb conecta a las familias con una realidad desconocida para muchas personas y por ello es necesario realizar una reunin previa al ingreso, en este caso coordinada por el equipo de salud mental y servicio social. En aquellos casos en que no se cuente con la presencia de los abuelos o estos no puedan asistir, los padres debern comunicar quines dentro del contexto familiar sern los encargados de ocupar ese rol. Las reuniones previas a cada visita de los abuelos duran 1 hora, se inicia con la presentacin de los abuelos explicando a quin vienen a visitar y qu saben del estado del beb. Se les explica las caractersticas del servicio de neonatologa, de los tratamientos especiales que se brindan y por lo tanto los aparatos con los que pueden encontrarse, formas de alimentacin, entre otras cuestiones de relevancia, todo ello se hace acompaando la explicacin de fotografas, dibujos y/o representaciones con muecos, para que los visitantes se aproximen gradualmente a la experiencia.

Tambin se les informa que el motivo de la reunin y visita no es darles datos clnicos sobre el beb, para ello pueden concurrir en los horarios de partes mdicos y acompaar a los padres en ese momento (en caso que los padres lo acepten o deseen) o esperar a que ellos les transmitan esa informacin luego. Finalmente, se abre un espacio de intercambio para que los abuelos y familiares asistentes, incluso hermanitos de los nios internados, pongan en palabras sus emociones y vivencias respecto a las circunstancias que estn atravesando, permitiendo que semana tras semana puedan hablar sobre el proceso que estn atravesando y encontrar en sus semejantes una red de sostn. En base a las temticas planteadas se van dando diversas estrategias a los abuelos y familiares para que puedan afrontar dichas situaciones de la mejor manera y logren ser sostn de los padres y hermanos durante este perodo. De esta manera, la dinmica de cada reunin va cambiando de acuerdo a las circunstancias por la que estn atravesando quienes asisten (alta, derivacin, fallecimiento, etc.) pero a lo largo de los encuentros se ha podido establecer una serie de temticas frecuentes como: sostn a los padres, rol de abuelos (diferenciado del de los padres, muy importante en casos de padres adolescentes), primera vez de un nieto internado, angustia de los padres, rezar, el alta, la esperanza, preocupacin hermanos del bebe, ansiedad de otros familiares, cuidados posteriores al alta del beb, entre otros. A su vez, esta inclusin de los abuelos, su presencia y su palabra, favorecen que este cachorro humano sea ubicado en la trama familiar generacional: se parece a... los ojitos del hermano la nariz de... , da lugar al ser humano que necesita de las palabras, el amor, la mirada y las caricias de su familia para recuperarse. Al decir de I. Dehollainz La necesidad fundamental del neonato es recibir. Si en la tercera edad la necesidad es dar () por qu no permitir que estos abuelos llenos de vida, experiencia y sabidura visiten a sus nietos para darles su afecto y transmitirle a sus propios hijos la experiencia? Luego de la lectura:

Cul cree que es el objetivo de la psicologa perinatal al darle una consideracin especial al padre? y a los abuelos?

qu incidencia tiene esto para el nio con patologa neonatal o prematurez? El apego en el contexto de neonatologa. (tercera parte) Revisando lecturas y conocimientos previos:

Qu sabe de la teora del apego?

A quienes cree que podran estar dirigidas las intervenciones psicolgicas en esta lnea? Siguiendo a Fernndez lvarez (1992), desde el inicio de la vida los seres humanos somos activos constructores de significados, necesitamos dotar de sentido la experiencia. Cuando el nio llega al mundo, son los organizadores cerebrales neurofisiolgicos los que, si todo va bien, permiten diferenciar luz-sombra, lquido-aire, dentro-fuera, sostn-amplitud, entre otros opuestos que podran pensarse como la respuesta a la pregunta dnde estoy?. Progresivamente se comienzan a generar significados ms complejos como con quin cuento?, este es posiblemente un segundo ordenador donde el beb encontrar similitudes y diferencias

con aquellas personas que significativamente se ocupan de su cuidado, en la bsqueda activa de contacto inicial. Construir su sentido de pertenencia histrica. Edith Vega dedica un captulo del libro a pensar intervenciones de la psicoperinatologa destinadas a favorecer la construccin del apego en aquellos contextos clnicos institucionales que reciben bebs con patologa neonatal o con prematurez, es decir, a promover la construccin del organizador con quin cuento?. Para ello se ocupa de aquellas intervenciones destinadas a prevenir el atravesamiento traumtico y disfuncional de estas circunstancias por parte del beb y de los padres o cuidadores y el equipo de salud, teniendo en cuenta que necesariamente, el atravesamiento disfuncional de esta circunstancias por parte de los otros significativos para el nio, necesariamente influye en su desarrollo y evolucin. Se deja en claro que el espacio de intervencin psicolgica es un espacio intermedio entre los hechos y la experiencia de satisfaccin o insatisfaccin que la persona pueda tener, el psiclogo, actuando como psicoterapeuta, va a incidir sobre la representacin y sobre la interpretacin que la persona tenga de la situacin vivida, facilitando la creacin de alternativas para darles significados diferentes a la experiencia en caso que fuera necesario. Se define el apego como el vnculo emocional que desarrolla el nio con sus padres o cuidadores, y que le proporciona la seguridad emocional indispensable para un buen despliegue de su personalidad; en esta lnea, el estado de seguridad, ansiedad o temor de un nio estara determinado en gran medida por la accesibilidad y la capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. La teora de Bowlby (1969,1973, 1980) sobre el apego propone que el beb nace con un repertorio de conductas que tienen como funcin producir respuestas en los padres: la succin, las sonrisas reflejas, el balbuceo, la necesidad de ser acunado y el llanto son recursos del beb para vincularse con quien le da seguridad y confianza. Con este repertorio los bebes buscan mantener la proximidad con la figura de apego como base segura desde la que explora el mundo; la caracterstica de ver al nio como constructor activo de ese vnculo inicial, haciendo algo para encontrar en sus padres/cuidadores una respuesta, resulta sumamente interesante. Mary Ainsworth (1974-1978) describi tres patrones principales de apego que responden al estudio de la calidad de la interaccin madre-hijo en nios de 10 a 18 meses de edad: nios de apego seguro, que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre; nios de apego inseguro, que lloraban frecuentemente, incluso cuando estaban en brazos de su madre; y nios que parecan no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres; todos ellos comportamientos que dependan de la sensibilidad de la madre a las peticiones del nio. Posteriormente, Martha Edwards (2005), integra la teora del apego con la teora del desarrollo de Vigotsky y la teora de la personalidad de Adler dando lugar al modelo de procesos parentales, que pone el nfasis en lo que hacen los padres para poder sostener, mantener o continuar el movimiento del beb de captar la atencin del adulto. En este punto Edith Vega hace una importante mencin respecto a que no todos los nios nacen en contextos en los cuales puedan tener mucha claridad respecto de con quin cuentan, pueden encontrarse con alguien o no encontrarse, o encontrarse con figuras que no lo acompaaran toda la vida. Tal es el caso de los nios que nacen prematuros o con patologa neonatal, as como de los

nios que nacen en entornos con problemticas sociales que daan los vnculos iniciales; desde ya que cuando ambas variables se suman la situacin muestra un mayor grado de complejidad (por ejemplo nacer en situacin de pobreza y con problemas natales). En cuanto a las intervenciones del psiclogo perinatal, teniendo como eje favorecer la construccin del apego en el nio prematuro o con patologa neonatal, la autora las divide de acuerdo a quienes van dirigidas: Para el beb, el riesgo es generar dificultades en el proceso de constitucin del apego, que su cerebro no se desarrolle adecuadamente, dificultando la generacin de vnculos que favorezcan la construccin de significados a lo largo de la infancia. Esto considerando que la prematurez y patologa neonatal favorecen la distancia con los cuidadores, ya que en el momento del nacimiento el beb es separado de su mam y requiere un cuidado que no era el previsto, a su vez las consecuencias orgnicas de tales circunstancias de nacimiento pueden interferir con el repertorio fisiolgico innato del beb para vincularse con sus cuidadores (succin, prensin, sonrisa refleja, etc.).

Es por ello que una intervencin oportuna sera la evaluacin temprana, as como indicar aquello que facilite/favorezca que el cerebro en desarrollo encuentre un organizador y genere nuevas conexiones neuronales. Por ejemplo, frente a una intervencin mdica dolorosa facilitar el contacto o dar el chupete constituyen importantes organizadores para el beb, Soledad Santos describe en su captulo del libro intervenciones puntuales del psiclogo en la sala de neonatologa destinadas a que la madre sostenga al beb de tal manera que al alimentarlo con una jeringa de leche este no se ahogue. A su vez, las miradas y el contacto fsico mediante caricias mientras el nio se encuentra en la incubadora, tambin son conductas que promueven la construccin del vnculo afectivo y constituyen organizadores para el cerebro del nio. En el caso de los padres o cuidadores tenemos que considerar que los adultos procesan informacin tanto interna como externa y buscan consistencia entre sus diferentes necesidades: necesidad de apego, necesidad de orientacin y control, necesidad de autoestima, necesidad de evitar el dolor y maximizar el placer. Siguiendo a Grawe (2004), la funcionalidad o disfuncionalidad en su modo de procesamiento estara relacionada al xito o fracaso en la regulacin de la inconsistencia entre diferentes necesidades. Las experiencias en unidades de cuidados intensivos neonatales podran poner en riesgo la consistencia en los padres, las madres y/o cuidadores, generando un campo propicio para la disonancia, el conflicto y la disociacin, en los casos extremos, lo que a su vez interferira en la capacidad de estos padres para vincularse con el nio. Cuando le dicen a un pap o mam su beb no podr irse con ustedes, debe permanecer en observacin o su beb requiere otra cosa que no es solamente estar con usted, se ponen en riesgo las creencias tales como yo puedo cuidar a mi hijo, poniendo en juego la capacidad de cada persona para tolerar ese nivel de incertidumbre y dar una resolucin satisfactoria. Ms an si pensamos que frente a un nacimiento se plantea a los padres situaciones de riesgo de vida del beb o altas probabilidades de una muerte inminente. Pero el sistema familiar no necesariamente se desequilibrar frente a esta situacin, hay familias que facilitan y familias que dificultan la construccin de significados funcionales. En este caso, la funcin del equipo de psicoperinatologa es promover la puesta en marcha de las

estrategias de afrontamiento con las que cuenta la familia, se trata de enfocarse en lo que piensan, sienten y hacen para salir adelante; ejemplos pueden ser rezar, buscar a alguien con autoridad que diga qu es mejor hacer, a veces las intervenciones pueden estar destinadas a adecuar la informacin que brindan los mdicos a un lenguaje que resulte ms cercano a los padres y por lo tanto puedan integrar mejor a su estructura de significados (se da el ejemplo de una madre matemtica que la alivio mucho el poder pasar a cifras y porcentajes el estado clnico de su hijo, en lugar de recibir la informacin coloquial del estado general de su hijo). Soledad Santos, en su captulo sobre el abordaje clnico psiconeonatal de los nacimientos prematuros, relata intervenciones especficas del psiclogo destinadas a evaluar la red de apoyo y buscar en ella alguien que pueda ocuparse de los otros hijos mientras la madre se encuentra en neonatologa con su beba prematura, a su vez se la ayuda a elaborar un cronograma o una rutina en la que se contemple el tiempo que va a pasar con todos sus hijos, todo pensando en disminuir su nivel de tensin, culpa y preocupacin frente al conflicto que le genera dejar alguno de sus hijos para cuidar de otro. A su vez, encausar ese conflicto le permite vincularse mejor con su beba mientras est presente, ocuparse de mirarla y acariciarla al alimentarla, no la mantiene abstrada en otras preocupaciones mientras comparte tiempo con ella favoreciendo una mejor construccin del vnculo afectivo. Finalmente, considerando la perspectiva del equipo de salud se debe tener en cuenta la distincin entre el desgaste en el trabajo y el compromiso con el trabajo y realizacin personal. En el primero de ellos los miembros del equipo de salud atienden incansablemente al beb intentando lograr como sea que supere momentos crticos que son frecuentes en las UTIN; lo que aumenta el riesgo de generar sentimientos de impotencia, frente al desequilibrio entre el nivel de expectativas y el logro por la labor realizada. En otros casos, por la vocacin reparatoria, los agentes de salud tienen un alto grado de involucracin con el trabajo que sobrepasa los lmites tolerables y los sobrecarga. En ambas situaciones toma lugar el burn out con sntomas como la despersonalizacin, baja realizacin personal en el trabajo y sentimiento de agotamiento emocional. Por oposicin, en los casos en los que se sostiene el compromiso con el trabajo y la realizacin personal, aparece como componente esencial la autoeficacia, entendida por Bandura (1997) como el conjunto de creencias sobre las propias capacidades para organizar y ejecutar los cursos de accin requeridos que producirn determinados logros o resultados. Tendra un papel modulador entre la sobrecarga laboral y el agotamiento emocional. A su vez, el equilibrio desde lo vincular, estara en brindarse como figura de apego (tanto para el beb como para los familiares) sin exceder los lmites de cuidado personal. Las intervenciones estaran dirigidas en este caso al cuidado del cuidador, promoviendo el desempeo de actividades que fortalezcan la autoeficacia, generando lazos en el equipo que permita que otros continen la obra y que la obra sea transmisible, y conociendo las propias limitaciones y las del equipo para tener un buen ajuste de las expectativas.

Al finalizar este apartado:

Sumo conocimientos sobre el concepto de apego? cules cree que son los puntos ms significativos de esta teora?

Por qu el contexto institucional de la UTI incide en la construccin del apego del beb prematuro o con patologa neonatal?

A qu apunta la intervencin psicolgica en este contexto?

Por qu considerar las intervenciones destinadas al beb, a los padres o cuidadores y al equipo de salud?