Ficha biopsicosocial
-
Upload
ruth-ramirez -
Category
Education
-
view
1.189 -
download
7
Transcript of Ficha biopsicosocial
FICHA BIOPSICOSOCIAL
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL NIÑO (A):__________________________________________________EDAD_______ FECHA DE NACIMIENTO________________SEXO (H) (M)
DOMICILIO______________________________________________________________ CALLE No. EXT. E INT. COLONIA
_________________________________________________________________________ C. P. DELEGACIÓN O MUNICIPIO TELEFONO
DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE_______________________________________EDAD________ESCOLARIDAD_______________________OCUPACIÓN_______________________NOMBRE DE LA MADRE____________________________________EDAD________ESCOLARIDAD_______________________OCUPACIÓN______________________ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: SOLTEROS ( ) CASADOS ( ) VIUDO(A) ( ) DIVORCIADOS ( ) UNION LIBRE ( )INGRESO FAMILIAR MENSUAL $________________________________NUMERO DE HERMANOS DEL PADRE_________________NUMERO DE HERMANOS DE LA MADRE______________NUMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA__________________________LA VIVIENDA ES PROPIA ( ) RENTADA ( )OTRAS____________________________ NUMERO DE CUARTOS________________
ANTECEDENTES DEL ALUMNO
PARTO: NORMAL ( ) CON PROBLEMAS ( ) ESPECIFIQUE _________________________________________________________________________
PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD (SI) (NO) ¿CUÁL?___________________________________________________________________________________________
____________________ ¿DESDE CUANDO?___________________________________
HA PADECIDO: SARAMPIÓN ( ) RUBÉOLA ( ) PAPERAS ( ) HEPATITIS ( ) TIFOIDEA ( ) OTRAS ____________________________
ES ALÉRGICO A : ALIMENTOS ( ) MEDICINAS ( ) OTRAS ( )¿CUÁLES?_______________________________________________________________
PADECE CON FRECUENCIA: ANGINAS (SI) (NO) CATARRO (SI) (NO) BRONQUITIS (SI) (NO) DIARREA (SI) (NO)
TIENE PROBLEMAS DE: OIDO ( ) VISTA ( ) LENGUAJE ( )ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________
ES DERECHOHABIENTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN DE SALUD (SI) (NO)¿CUÁL?_________________________________________________________________
PRACTICA ALGUN DEPORTE (SI) (NO) ¿CUÁL?____________________________
CONTESTE SI o NO SEGÚN CORRESPONDA.EL NIÑO(A):ES ZURDO ( ) ES DIESTRO ( ) USA LENTES ( ) ES ALEGRE ( )ES AGRESIVO ( ) ES AMIGABLE ( ) ES RESPETUOSO ( ) ES TIMIDO ( )LLORA CON FRECUENCIA ( ) COOPERA EN LOS QUEHACERES DE LA CASA ( )MUESTRA INTERES EN LA ACTIVIDADES ESCOLARES ( )
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROFR. CUAUHTÉMOC