Feocromocitoma implicaciones anestésicas

FEOCROMOCITOMA

• Tumores de las células cromafines productores de catecolaminas

• 0,1% de casos de HTA• >ría son localizados glándulas adrenales pero

pueden existir fuera de ella: paragangliomas• 3era – 5ta década de la vida• Regla del 10%

• Asociado a otras patologías• 5-10% recurren luego de resección• Compromiso extraglandular: bifurcación aorta• Tumores glandulares son: sólidos, altamente

vascularizados, de 3 a 5 cm y 100 gr de peso en promedio

• La mayoría de los feocromocitomas secretan norepinefrina sola o combinada con pequeñas cantidades de epinefrina en una proporción de 85:15

• En promedio un feocromocitoma contiene 100 a 800 mg de NE

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cardiacas

• Dependiendo de la hormona secretada:

• Hipertensión sistólica y diastólica

• Bradicardia reflejaNorepinefrina

• Hipertensión sistólica• Hipotensión diastólica• taquicardiaepinefrina

Manifestaciones cardiacas

• Clínica: – Dolor torácico y Palpitaciones

• Electrocardiograma– Alteraciones de la repolarización– QT– Aplanamiento o inversión de onda T– P picudas– Eje izquierdo– Arritmias

• Estimulación crónica puede dejar a down regulation de receptores

DIAGNOSTICO

• Resultado equivoco en 5 a 10%– Test de supresión con clonidina

– Test de provocación con histamina y tiramina

– Test de estimulación con glucagón .

diagnostico

• TAC/RMN: s 93-100% e: 70%• MIBG: s 77-90% e: 95-100%– Extraadrenal, metastasis, confirmar funcionalidad

de feocromocitoma

Terapia preoperatoria

•Restauración de volumen circulante•Control de taquicardia refleja•Control de presión arterial

objetivos

Bloqueadores alfa adrenérgicos

• Phenoxybenzaminabloqueador α1 y α2 de larga acción, no competitivoiniciado 7 días antes de Cxmetas: mantenimiento de normo tensión en reposoPA<160/90 por 24 HPAS >90 de pieeliminar cambios en EKGdosis: 10 mg BID, ajustar c/2 a 3 días

• Doxazosin y prazosinbloqueadores selectivos α 1disminución de PA sin taquicardia refleja dosis: 2-16 mg díaefectos 2darios: hipotensión ortostatica

• Urapidilinhibidor competitivo α 1de corta acción con acción central sobre 5 HTinfusión: 10-15 mg h por 3 días

betabloqueadores

• propanolol – Bbloqueador no selectivo

• Atenolol

• Esmolol • Tumores productores de epinefrina en ptes con enf

coronaria

• labetalol

Calcioantagonistas

• Nicardipina– Oral e intravenoso

• Nifedipino, diltiazem y verapamilo

metyrosina

• Inhibidor competitivo de la tyrosina hidroxilasa

• Dosis: 1-2 gr/ dia• Efectos secundarios: sedación, depresión y

ansiedad (atraviesa BHE)

Manejo perioperatorio

• Cirugía electiva

• Institución de alta complejidad

• Equipo multidisciplinario con experiencia

• Continuar terapia antihipertensiva durante transoperatorio

Objetivo transoperatorio

• Evitar drogas o maniobras que puedan desencadenar liberación de CCM.

• Mantener estabilidad cardiovascular

Manejo anestésico

Premedicación

Monitoreo

Inducción

mantenimiento

Epidural???

Problemas intraoperatorios

Hipertensión

• Inducción• Incisión• Insuflación • Manipulación del tumor– y ACV

infarto de miocardio

falla cardiaca

ACV

edema pulmonar

Antihipertensivos

• Nitropusiato de sodio– Vaso y venodilatador– Rápido inicio de accion y duración de accion corta– Efectos secundarios: taquicardia, toxicidad por

tiocianatos• Pentolamina– α1 y α2 antagonistas – Rápido inicio de accion y duración de accion alrededor

de 1 hora– Produce taquifilaxia y taquicardia

• Sulfato de magnesio– Accion en canales tipo L de calcio situados en el

retículo sarcoplasmico, inhibiendo liberación de CCM de la medula.

– Efecto vasodilatador y antiarrítmico

Medicamentos

PRECAUCION• Morfina y atracurio • Atropina, pancuronio y

succinilcolina • Droperidol, clorpromazina,

metoclopramida• Ketamina

SEGURAS• Tiopental.• Etomidato• BZD• Fentanyl• Sulfentanyl• Alfentanyl• Vecuronio• Rocuronio• Enfluorane

Hipotensión

• Seguida de ligación de venas del tumor• Vasodilatación por bloqueo residual de

medicamentos• Perdidas sanguíneas• Incremento en la profundidad anestésica

TratamientoExpansión de volumen2da línea vasopresores e inotrópicos

Cuidados posoperatorios

• La mayoría se vuelven normotensos luego de la reducción de tumor

• CCM plasmáticas retornan a nivel normal 7 a 10 días después de Cx

• 25-30% permanecen HTA indefinidamente• reemplazo hormonal si Cx bilateral o sospecha

de hipoadrenalismo• Soluciones dextrosadas en POP