Farmacoterapéutica en Farmacoterapéutica en Tuberculosis a bacilo Tuberculosis a bacilo

de Koch (TBK)de Koch (TBK)Dr. Ariel G. PerelszteinDr. Ariel G. Perelsztein

IIda Cátedra de Farmacología, U.B.A.IIda Cátedra de Farmacología, U.B.A.FELLOW Infectología HIBAFELLOW Infectología HIBA

Farmacología HIBAFarmacología HIBAFermacología IUCS Fundación BarcelóFermacología IUCS Fundación Barceló

…”Ha tosido de nuevo. El hermanito que a veces en la pieza se distrae jugando, sin hablarla, se ha quedado de pronto serio como si pensase… Después se ha levantado, y bruscamente se ha ido murmurando al alejarse, con algo de pesar y mucho asco: que la puerca, otra vez escupe sangre”…

Evaristo Carriego (1883 – 1912)

“Residuo de Fábrica”

Friedsen TR, et al. “Tuberculosis” Lancet 2003; 362: 887 - 99

EpidemiologíaEpidemiología

2da causa infecciosa de muerte (2.000.000)2da causa infecciosa de muerte (2.000.000) 9.000.000 millones de casos nuevos en 20009.000.000 millones de casos nuevos en 2000 50% con esputos positivos50% con esputos positivos ¾ entre 15 y 49 años¾ entre 15 y 49 años Africa subsahariana 290/100000Africa subsahariana 290/100000 India, China, Indonesia, Bangladesh, Pakistan más de India, China, Indonesia, Bangladesh, Pakistan más de

la mitad de la carga mundial de pacientesla mitad de la carga mundial de pacientes 7% de casos mundiales en America del Sur (50% 7% de casos mundiales en America del Sur (50%

Brasil y Perú)Brasil y Perú)

Epidemiología IIEpidemiología II

La cantidad de casos tiene distinta La cantidad de casos tiene distinta proyección para los próximos años (2010):proyección para los próximos años (2010): Estable o disminuyendo en: America del Norte Estable o disminuyendo en: America del Norte

y del Sur, Europa central y del Oeste, cercano y del Sur, Europa central y del Oeste, cercano orienteoriente

Aumentando en África subsahariana y en los Aumentando en África subsahariana y en los países de la Ex- Unión Soviética que bordean países de la Ex- Unión Soviética que bordean el báltico (Estonia, Lituania y Letonia)el báltico (Estonia, Lituania y Letonia)

Epidemiología IIIEpidemiología III

Argentina Total: 40 / 100.000Argentina Total: 40 / 100.000 Jujuy: 100 / 100.000Jujuy: 100 / 100.000 Resistencia Primaria: 12,5%Resistencia Primaria: 12,5% Resistencia Adquirida: 41,3%Resistencia Adquirida: 41,3% 16% Correlación con HIV16% Correlación con HIV 13.000 casos nuevos13.000 casos nuevos 1000 muertes por año1000 muertes por año 90% podría curarse con terapia actual90% podría curarse con terapia actual 11767 casos en el año 2000 (45.2% PBA)11767 casos en el año 2000 (45.2% PBA) 353 muertes en PBA (114 tenían HIV)353 muertes en PBA (114 tenían HIV)

TBK y pobrezaTBK y pobreza

…………pero……pero……

HIV - TBKHIV - TBK

La epidemia HIV contribuye a que crezcan los La epidemia HIV contribuye a que crezcan los casos de TBK. Y que estos sean más gravescasos de TBK. Y que estos sean más graves

Deficiencia T1: Deficiencia T1: ↑ posibilidad de infección ↑ posibilidad de infección primaria, recaida o reinfección exógenaprimaria, recaida o reinfección exógena

Micobacteriemia y TBK extrapulmonar más fcMicobacteriemia y TBK extrapulmonar más fc Tratamientos más prolongados, para evitar Tratamientos más prolongados, para evitar

recaidas (9 a 12 meses)recaidas (9 a 12 meses) DOTDOT RifabutinaRifabutina

EtiologíaEtiología

Bacilo de KochBacilo de Koch 1 a 4 micrones1 a 4 micrones Susceptible a luz solar, calor, desecaciónSusceptible a luz solar, calor, desecación Por las características físicas es resistente a la mayoría de Por las características físicas es resistente a la mayoría de

quimioterápicos:quimioterápicos:• Pared 2 veces más gruesa y fuerte que la de BGNPared 2 veces más gruesa y fuerte que la de BGN• Alcohol – ácido resistenciaAlcohol – ácido resistencia

Parásito estrictoParásito estricto transmisión directa transmisión directa No toxinasNo toxinas AerobioAerobio Multiplicación lentaMultiplicación lenta Virulencia variableVirulencia variable Daño depende de la respuesta del huespedDaño depende de la respuesta del huesped

ClínicaClínica

F.O.D.F.O.D. ““Consunción”, starvationConsunción”, starvation Tos con o sin expectoración, Tos con o sin expectoración,

crónicacrónica HemoptisisHemoptisis DerramesDerrames Insuficiencia renal (piuria ácida)Insuficiencia renal (piuria ácida)

BACILO TUBERCULOSOBACILO TUBERCULOSO

MACROFAGOSMACROFAGOS

Curación sin Curación sin infeccióninfección

Progresión local. Progresión local. diseminacionesdiseminaciones

Desarrollo de Desarrollo de

I celular e HS IVI celular e HS IV

Control de Control de infeccióninfección

Progresión a Progresión a enfermedad. Precoz / enfermedad. Precoz /

tardíatardía

MAYORÍA 10 a 20% (50% HIV)

DiagnósticoDiagnóstico

PPDPPD

RADIOLOGÍARADIOLOGÍABACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA

TratamientoTratamiento

Principios del tratamientoPrincipios del tratamiento Historia en cuatro etapas del tratamiento:Historia en cuatro etapas del tratamiento:

Descubrimiento de las primeras drogas antiTBKDescubrimiento de las primeras drogas antiTBK• Descubrimiento de mecanismos de resistenciaDescubrimiento de mecanismos de resistencia

Tratamientos asociados, prolongados y Tratamientos asociados, prolongados y supervisadossupervisados

Simplificaciones de la quimioterapiaSimplificaciones de la quimioterapia• Tratamientos ambulatoriosTratamientos ambulatorios• Quimioterapia en dos fasesQuimioterapia en dos fases• Tratamientos intermitentesTratamientos intermitentes• Simplificaciones de la segunda faseSimplificaciones de la segunda fase

Quimioterapias abreviadasQuimioterapias abreviadas

FARMACOS DE ACCIÓN FARMACOS DE ACCIÓN ANTITUBERCULOSAANTITUBERCULOSA

Drogas antiTBKDrogas antiTBK

Resistencia BacterianaResistencia Bacteriana

Resistencia Natural: Bacilos mutantes con R Resistencia Natural: Bacilos mutantes con R genéticos. 1/1000000 para H. Rarísimo que genéticos. 1/1000000 para H. Rarísimo que existan bacilos R naturales a más de 1 drogaexistan bacilos R naturales a más de 1 droga

Resistencia adquirida o secundaria: mala Resistencia adquirida o secundaria: mala indicación de quimioterapia anti-TBK.indicación de quimioterapia anti-TBK.

Resistencia primaria: Enfermos contagiados Resistencia primaria: Enfermos contagiados con bacilos resistentes.con bacilos resistentes.

RESISTENCIA NATURAL + RESISTENCIA PRIMARIA RESISTENCIA NATURAL + RESISTENCIA PRIMARIA = RESISTENCIA INICIAL= RESISTENCIA INICIAL

IsoniacidaIsoniacidaNicotibina ® 300mg comp x 30 = $5,50Nicotibina ® 300mg comp x 30 = $5,50

Fármaco principal Gold Standard d/tratamientoFármaco principal Gold Standard d/tratamiento Droga que data de 1945Droga que data de 1945 Hidrazina del ácido isonicotínicoHidrazina del ácido isonicotínico Bacteriostática de bacilos “en reposo”Bacteriostática de bacilos “en reposo” Bactericida si están en fase de división rápidaBactericida si están en fase de división rápida Selectividad para micobacteriasSelectividad para micobacterias Fácil penetración en las células Fácil penetración en las células

Isoniacida IIIsoniacida IIMecanismo de acciónMecanismo de acción

Inhibición de la síntesis de Inhibición de la síntesis de ácidos micólicosácidos micólicos

Quelante de metales Quelante de metales escenciales (Cu, Fe)escenciales (Cu, Fe)

Interferencia con la Interferencia con la producción de DNA análogo producción de DNA análogo de la nicotinamidade la nicotinamida

Isoniacida III Isoniacida III CinéticaCinética

A: Se absorbe fácilmente. Aluminio dificulta.A: Se absorbe fácilmente. Aluminio dificulta. D: Líquidos y células. Va bien a líquido pleural y D: Líquidos y células. Va bien a líquido pleural y

ascitis. Penetra en caseum. En menor ascitis. Penetra en caseum. En menor concentración pero por más tiempo.concentración pero por más tiempo.

M: Hepático. Acetilación e hidrólisis. Poco con M: Hepático. Acetilación e hidrólisis. Poco con reacciones de fase II. Existe heterogenicidad reacciones de fase II. Existe heterogenicidad genética para la acetilación.genética para la acetilación.

E: 75 a 95% en orina en 24hs. La eliminación E: 75 a 95% en orina en 24hs. La eliminación renal no depende demasiado de la función renal no depende demasiado de la función renal. Precaución en acetiladores lentos. renal. Precaución en acetiladores lentos. Limitante Cr > 12mg%!!!!!!Limitante Cr > 12mg%!!!!!!

Isoniacida IVIsoniacida IVMetabolsimoMetabolsimo

Japoneses y esquimalesJaponeses y esquimales Escandinavos, judíos, Escandinavos, judíos, raza blanca Norafricaraza blanca Norafrica

50%50% 50%50%

Isoniacida VIsoniacida VMetabolismo IIMetabolismo II

La concentración de H en acetiladores rápidos La concentración de H en acetiladores rápidos es entre un 30 y 50% menor que en los lentoses entre un 30 y 50% menor que en los lentos

T1/2 en acetiladores rápidos: 70 minutosT1/2 en acetiladores rápidos: 70 minutos T1/2 en acetiladores lentos: de 2 a 5 horasT1/2 en acetiladores lentos: de 2 a 5 horas

Isoniacida VIIsoniacida VIEfectos adversosEfectos adversos

Rash 2%, Fiebre 1,2%, Ictericia 0,6%, y Neuritis Rash 2%, Fiebre 1,2%, Ictericia 0,6%, y Neuritis periférica 0,2%periférica 0,2%

HipersensibilidadHipersensibilidad Lupus - likeLupus - like Trastornos hematológicos, Vasculitis, convulsiones, Trastornos hematológicos, Vasculitis, convulsiones,

trastornos psíquicos, SNC. trastornos psíquicos, SNC. Neuritis: se evita con Piridoxina (vit. B6). Más Neuritis: se evita con Piridoxina (vit. B6). Más

frecuente en DBT y acetiladores lentosfrecuente en DBT y acetiladores lentos Hepatotoxicidad: a veces grave (mort: 7%) Necrosis Hepatotoxicidad: a veces grave (mort: 7%) Necrosis

en puente. Riesgo: Edad, acetilador rápidos. 12% en puente. Riesgo: Edad, acetilador rápidos. 12% siempre eleva GOT/GPT. Hepatitis (0,5%) 4 a 8W de siempre eleva GOT/GPT. Hepatitis (0,5%) 4 a 8W de tto. tto.

Isoniacida VIIIsoniacida VIIAspectos terapéuticosAspectos terapéuticos

Mayor actividad bactericida temprana (útil en el Mayor actividad bactericida temprana (útil en el tratamiento de bacilíferos)tratamiento de bacilíferos)

5mg/kg/d (Meningitis TBK5mg/kg/d (Meningitis TBK 10mg/kg/d) 10mg/kg/d) Apto para terapias intermitentes (cuidado Apto para terapias intermitentes (cuidado

acetiladores rápidos) donde se administran acetiladores rápidos) donde se administran 15mg/kg dos veces a la semana.15mg/kg dos veces a la semana.

Isoniacida VIIIIsoniacida VIIIResistenciaResistencia

Mutación con sentido equivocadoMutación con sentido equivocado Tratamiento como monodroga hace surgir Tratamiento como monodroga hace surgir

resistenciaresistencia 1/1000000 tiene resistencia genética1/1000000 tiene resistencia genética

RifampicinaRifampicinaRifadin ® 300mg caps x 8 = $15Rifadin ® 300mg caps x 8 = $15

Es un antibacteriano de mayor espectroEs un antibacteriano de mayor espectro Bactericida Gram positivos, Legionella, SABactericida Gram positivos, Legionella, SA Algunos Gram negativos: E.Coli, Pseudomonas, Algunos Gram negativos: E.Coli, Pseudomonas,

Proteus, Klebsiella, meningococo, HibProteus, Klebsiella, meningococo, Hib Mycobacterium Tuberculosis, M. KansaiiMycobacterium Tuberculosis, M. Kansaii

Comienza a matar bacterias a los pocos Comienza a matar bacterias a los pocos minutos de administrada.minutos de administrada.

EsterilizadoraEsterilizadora

Rifampicina IIRifampicina IIMecanismo de acciónMecanismo de acción

Inhibe la RNA polimerasa DNA dependienteInhibe la RNA polimerasa DNA dependiente Es bactericida en organismos tanto Es bactericida en organismos tanto

intracelulares como extracelularesintracelulares como extracelulares

Rifampicina IIIRifampicina IIICinéticaCinética

A: se absorbe en su mayoría bien. Existe variabilidad. A: se absorbe en su mayoría bien. Existe variabilidad. PAS retrasa la absorción de manera importante. PAS retrasa la absorción de manera importante. Cmax: 2 a 4 horas.Cmax: 2 a 4 horas.

D: Por todo el organismo. ColorD: Por todo el organismo. Color rojo o naranja a rojo o naranja a líquidos corporales.líquidos corporales.

M y E: por bilis, realizando circulación enterohepática, M y E: por bilis, realizando circulación enterohepática, desacetilándose de manera progresiva (en 6hs). El desacetilándose de manera progresiva (en 6hs). El MTB es totalmente activo. INDUCTOR MTB es totalmente activo. INDUCTOR ENZIMATICO!!! El MTB se reabsorbe menos en el ENZIMATICO!!! El MTB se reabsorbe menos en el intestino. Excreción: Renal h/30%.intestino. Excreción: Renal h/30%.

T1/2: 1,5 a 5 horas. Mayor en IH y acetiladores lentos T1/2: 1,5 a 5 horas. Mayor en IH y acetiladores lentos de isoniacida cuando se dan juntas.de isoniacida cuando se dan juntas.

Rifampicina IVRifampicina IVEfectos adversosEfectos adversos

Erupciones 0,8%, fiebre 0,5%, N-V 1,5%Erupciones 0,8%, fiebre 0,5%, N-V 1,5% Ictericia: viejos, IH, hepatopatias cronicas.Ictericia: viejos, IH, hepatopatias cronicas. Interacciones farmacológicas es Inductor de Interacciones farmacológicas es Inductor de

CYP450 por lo que disminuye vida media de CYP450 por lo que disminuye vida media de dogoxina, quinidina, propanolol, GC, ACO, dogoxina, quinidina, propanolol, GC, ACO, teofilina, metadona...teofilina, metadona...

TGITGI SNCSNC HSHS

Rifampicina VIRifampicina VIAspectos terapéuticosAspectos terapéuticos

600mg/d. En ayunas. En una o dos tomas600mg/d. En ayunas. En una o dos tomas 10 mg/kg/d10 mg/kg/d Otros usos: Profilaxis de meningitis por Otros usos: Profilaxis de meningitis por

meningococo y Hib tratamiento de meningococo y Hib tratamiento de enfermedades causadas por SAMR.enfermedades causadas por SAMR.

PirazinamidaPirazinamidaPirazinamida Ivax ® 250mg compx100 = $45,65Pirazinamida Ivax ® 250mg compx100 = $45,65

Análogo pirazínico de la NicotinamidaAnálogo pirazínico de la Nicotinamida Actividad sólo en medio ácidoActividad sólo en medio ácido Específica para el bacilo de KochEspecífica para el bacilo de Koch Induce resistencia rápidamente si se Induce resistencia rápidamente si se

administra solaadministra sola

Pirazinamida IIPirazinamida IICinéticaCinética

A: Buena absorción, sin interaccionesA: Buena absorción, sin interacciones D: Gran Vd. Incluso en LCR.D: Gran Vd. Incluso en LCR. E: Filtración glomerularE: Filtración glomerular

Pirazinamida IIIPirazinamida IIIEfectos adversosEfectos adversos

Daño hepático frecuente y grave: Es un efecto Daño hepático frecuente y grave: Es un efecto tóxico. Se deben monitorear valores de GOT y tóxico. Se deben monitorear valores de GOT y GPT antes y durante el tratamientoGPT antes y durante el tratamiento

Artralgias = 10%Artralgias = 10% Reacciones cutáneas y fotosensibilidadReacciones cutáneas y fotosensibilidad HiperuricemiaHiperuricemia TGITGI

Pirazinamida IVPirazinamida IVAspectos terapéuticosAspectos terapéuticos

15 a 30mg/kg/d en dos a tres tomas por día15 a 30mg/kg/d en dos a tres tomas por día Lapsos breves. En los primeros dos meses.Lapsos breves. En los primeros dos meses. EsterilizanteEsterilizante Actúa en pH ácido = bacilos intracelulares y en Actúa en pH ácido = bacilos intracelulares y en

las lesiones agudaslas lesiones agudas Valioso en el tratamiento de las meningitis TBKValioso en el tratamiento de las meningitis TBK Máximo 3g/dMáximo 3g/d

EtambutolEtambutolEthambutol Richmond ® 400mg comp x 100 = $105,80Ethambutol Richmond ® 400mg comp x 100 = $105,80

M. kansaii, M. Tuberculosis y M aviumM. kansaii, M. Tuberculosis y M avium No actúa sobre bacteriasNo actúa sobre bacterias TuberculostáticoTuberculostático Actúa cuando los bacilos se encuentran en Actúa cuando los bacilos se encuentran en

fase de crecimiento exponencial.fase de crecimiento exponencial. Mecanismo de acción: Inhibe la incorporación Mecanismo de acción: Inhibe la incorporación

de ácido micólico a la pared bacilar y quelante de ácido micólico a la pared bacilar y quelante de metales escenciales.de metales escenciales.

Etambutol lIEtambutol lIMecanismo de acciónMecanismo de acción

Inhibe la incorporación de ácido micólico a Inhibe la incorporación de ácido micólico a la pared bacilarla pared bacilar

Quelante de metales escencialesQuelante de metales escenciales

Etambutol IIIEtambutol IIICinéticaCinética

A: 75 a 80%. Cmax 2 a 4 horas después de A: 75 a 80%. Cmax 2 a 4 horas después de ingerida.ingerida.

D: T1/2: 3 a 4 horas. D: T1/2: 3 a 4 horas. E: 75% sin cambios por la orina. 15% como E: 75% sin cambios por la orina. 15% como

dos metabolitos. Eliminación: filtración y dos metabolitos. Eliminación: filtración y excreción.excreción.

Etambutol IVEtambutol IVEventos adversosEventos adversos

Menos de 2%: Pérdida de agudeza visual Menos de 2%: Pérdida de agudeza visual 0,8%, Erupción 0,5%, fiebre 0,3%0,8%, Erupción 0,5%, fiebre 0,3%

Raro: Neuritis periféricaRaro: Neuritis periférica Neuritis Óptica: pérdida de la capacidad de Neuritis Óptica: pérdida de la capacidad de

diferenciar entre diferenciar entre rojorojo y y verdeverde. Dosis . Dosis dependiente y tiempo dependiente.dependiente y tiempo dependiente.

Aumento del ácido úricoAumento del ácido úrico

Etambutol VEtambutol VAspectos terapéuticosAspectos terapéuticos

Dosis de 15mg/kg/d una vez por díaDosis de 15mg/kg/d una vez por día Se debe ajustar la dosis en individuos con Se debe ajustar la dosis en individuos con

insuficiencia renalinsuficiencia renal No en niños menores de 5 añosNo en niños menores de 5 años Previene la resistencia a “drogas mayores”Previene la resistencia a “drogas mayores”

EstreptomicinaEstreptomicinaEstreptomicina Rontag ® 1g amp x iny =$ 4,84Estreptomicina Rontag ® 1g amp x iny =$ 4,84

AminoglucósidoAminoglucósido Bactericida rápido. Bactericida rápido. Espectro: Bacilos Gram Negativos aerobios. BKEspectro: Bacilos Gram Negativos aerobios. BK Disminuye su acción en medio ácido y en entorno Disminuye su acción en medio ácido y en entorno

anaerobioanaerobio Inhibe la síntesis de proteínas: subunidad ribosómica Inhibe la síntesis de proteínas: subunidad ribosómica

30S30S altera el inicio e induce lectura erronea altera el inicio e induce lectura erronea Drogas concentración dependienteDrogas concentración dependiente Efecto postantibióticoEfecto postantibiótico

Estreptomicina IIEstreptomicina IICinéticaCinética

A: Malísima en TGI. Muy polares. Rápido si IM. A: Malísima en TGI. Muy polares. Rápido si IM. No se administra por VO!!!!No se administra por VO!!!!

D: Excluidos de las células. Mucha unión a D: Excluidos de las células. Mucha unión a albúmina (Único aminoglucósido). Sólo se albúmina (Único aminoglucósido). Sólo se detecta alta concentración en riñón, endo y detecta alta concentración en riñón, endo y perilinfa.perilinfa.

E: Filtración glomerular. De la mano del VFG.E: Filtración glomerular. De la mano del VFG.

Estreptomicina IIIEstreptomicina IIIEventos adversosEventos adversos

Ototoxicidad: Concentración dependiente(20%)Ototoxicidad: Concentración dependiente(20%) Nefrotoxicidad: Tiempo dependiente (8 a 26%)Nefrotoxicidad: Tiempo dependiente (8 a 26%) Bloqueo neuromuscularBloqueo neuromuscular Disfunción del nervio ópticoDisfunción del nervio óptico

Estreptomicina IVEstreptomicina IVResistenciaResistencia

Rara la resistencia natural: 2 a 3%Rara la resistencia natural: 2 a 3% Mutaciones del baciloMutaciones del bacilo Depende del tiempoDepende del tiempo

Estreptomicina VEstreptomicina VAplicación en TBKAplicación en TBK

Perdiendo terrenoPerdiendo terreno 15 mg/kg/d15 mg/kg/d Muchos EA frente a las otras drogasMuchos EA frente a las otras drogas Ajustar la dosis en Insuficiencia renalAjustar la dosis en Insuficiencia renal

Situaciones especialesSituaciones especialesDrogaDroga EmbarazoEmbarazo SNCSNC I. RenalI. Renal I. HepáticaI. Hepática

HH Segura Segura (B6)(B6)

Bien (20 a Bien (20 a 100%)100%)

No No cambiocambio

PrecauciónPrecaución

RR Segura Segura (Reportes (Reportes aislados)aislados)

Mala Mala penetraciónpenetración

No No cambiocambio

PrecauciónPrecaución

PP OMS: siOMS: si

FDA: noFDA: no

Bien (75 a Bien (75 a 100%)100%)

↑↑ Int. IDInt. ID PrecauciónPrecaución

EE SeguraSegura Sólo si Sólo si inflamacióninflamación

↑↑dosisdosis

↓ ↓ Int. IDInt. ID

No cambioNo cambio

SS EvitarEvitar MalaMala ↑↑dosisdosis

↓ ↓ Int. IDInt. ID

No cambioNo cambio

Principios generales de tratamientoPrincipios generales de tratamiento

Clasificación de FármacosClasificación de Fármacos

ClásicosClásicos Isoniacida (H)Isoniacida (H) Rifampicina (R)Rifampicina (R) Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z) Etambutol (E)Etambutol (E) Estreptomicina (S)Estreptomicina (S)

TBK ResistenteTBK Resistente Tioacetazona (T)Tioacetazona (T) Etionamida (ETH)Etionamida (ETH) Cicloserina (CS)Cicloserina (CS) Kanamicina (KM)Kanamicina (KM) Ácido Paraaminosalicílico(PAS)Ácido Paraaminosalicílico(PAS) Capreomicina (CP)Capreomicina (CP) Viomicina (VM)Viomicina (VM) CiprofloxacinaCiprofloxacina

EtionamidaEtionamida

Dosis eficaces rondando 25mg/kg/d. Dosis eficaces rondando 25mg/kg/d. La mitad de los pacientes no tolera 500mgLa mitad de los pacientes no tolera 500mg Dosis máxima 1gDosis máxima 1g Buenísima distribuciónBuenísima distribución LCR con concentraciones notablesLCR con concentraciones notables Administrar fraccionada y con comidaAdministrar fraccionada y con comida EA: Náusea y vómito, hTAO, HS, hepatitis EA: Náusea y vómito, hTAO, HS, hepatitis

(5%). (5%).

PASPAS(Ácido p-aminosalicílico)(Ácido p-aminosalicílico)

Bacteriostático. Análogo del PABABacteriostático. Análogo del PABA Se necesitan dosis altas.Se necesitan dosis altas. Buena absorción. Concentra en caseum y Buena absorción. Concentra en caseum y

pleura, NO en LCR. Se altera su excreción si pleura, NO en LCR. Se altera su excreción si existe IR. No usarlo en esos pacientes.existe IR. No usarlo en esos pacientes.

Tomarlo luego de los alimentos y fraccionadoTomarlo luego de los alimentos y fraccionado 10 a 12g/d10 a 12g/d Efectos: en TGI. HS. Fiebre por ATB. Flu like. Efectos: en TGI. HS. Fiebre por ATB. Flu like.

Penias.Penias.

CicloserinaCicloserina

Producto natural.Producto natural. Buena A y D (LCR=plasma)Buena A y D (LCR=plasma) 250 a 500mg bid250 a 500mg bid EA: SNC en las primeras 2 semanas. EA: SNC en las primeras 2 semanas.

Cuidado con la ingestión de alcohol.Cuidado con la ingestión de alcohol.

PrincipiosPrincipiosCuándo…… contra quién……Cuándo…… contra quién……

H: es el agente más bactericida. Mayor H: es el agente más bactericida. Mayor actividad bactericida temprana. Pero necesita actividad bactericida temprana. Pero necesita mucho tiempo de contacto con el bacilo en mucho tiempo de contacto con el bacilo en crecimiento. Así es el más bactericida contra crecimiento. Así es el más bactericida contra los extracelulares en activa replicaciónlos extracelulares en activa replicación

R: Actúa con mucha más rapidez. Contra los R: Actúa con mucha más rapidez. Contra los bacilos durmientes. Base de las recaídasbacilos durmientes. Base de las recaídas

Actúa contra los bacilos intracelulares, que Actúa contra los bacilos intracelulares, que están a pH ácido.están a pH ácido.

Principios IIPrincipios II Asociados: 1 droga sola = resistenciaAsociados: 1 droga sola = resistencia Prolongado: Si se hacen tratamientos Prolongado: Si se hacen tratamientos

cortos = recaídacortos = recaída Supervisado = para fomentar adherenciaSupervisado = para fomentar adherencia Ambulatorio: reposo ineficazAmbulatorio: reposo ineficaz Tratamiento en dos fases: dependiendo de Tratamiento en dos fases: dependiendo de

la carga de bacilos.la carga de bacilos. Tratamientos intermitentesTratamientos intermitentes

Poblaciones y drogasPoblaciones y drogas

Subpoblación extracelular. Activa multiplicación, en

paredes de cavernas: determinan enfermedad

Isoniacida

Rifampicina

Estreptomicina

Subpoblación en permanente

bacteriostasis

Rifampicina

Isoniacida

Subpoblación intracelular. En áreas de inflamación activa

Pirazinamida

Subpoblación latencia por largos periodos

Sistema inmune

Esquemas 100% eficacesEsquemas 100% eficaces

6 MESES:6 MESES: 2 HRZ / 4 HR2 HRZ / 4 HR 2HRZ / 4 H2HRZ / 4 H22RR22

2 S3R3R3Z3 / 4 H3R32 S3R3R3Z3 / 4 H3R3 8 – 9 meses8 – 9 meses

2 SHRZ / 6 HT2 SHRZ / 6 HT 2 SHR / 7 HR2 SHR / 7 HR 9 HR9 HR

R HIV(-) HIV(+) TERAPIA ANTIRETROVIRAL

- IRPE por 2 meses,IR por 4 meses

IRPE por 2meses + IR 4-7 meses

Inhibidores de la proteasa y NNRTIs no se deben usar con Rifampicina

IPE + rifabutina 2 meses,I + rifabutina 4-7 meses

Rifabutina se puede usar con nelfinavir, indinavir, pero no con saquinavir, ritonavir ni con NNRTIs.

H RPE 6 meses RPE 6-9 meses No inhibidores de la proteasa ni NNRTIs.

PE + rifabutina 6-9 meses

Rifabutina se puede usar con nelfinavir, indinavir, pero no con saquinavir, ritonavir ni con NNRTIs.

R IPE 18-24 meses IPE 18-24 meses Se puede cualquier droga antiretroviral

IPSE 2 meses, IPS 7-10 meses

Se puede cualquier droga antiretroviral

ANTILEPROSOSANTILEPROSOS

Análogo del PABAAnálogo del PABA Cinética: Buena A, T1/2: 20 a 30hs. D= Cinética: Buena A, T1/2: 20 a 30hs. D=

retenidas en piel, músculo, hígado y riñones. retenidas en piel, músculo, hígado y riñones. Circulación enterohepática. M= Se acetila en Circulación enterohepática. M= Se acetila en hígado (= a H). E= 80% riñón (su MTB)hígado (= a H). E= 80% riñón (su MTB)

EA: AH (más fc), dosis dependiente. TGI. SNC EA: AH (más fc), dosis dependiente. TGI. SNC y SNP. Síndrome Mononucleosis like (a veces y SNP. Síndrome Mononucleosis like (a veces fatal), “Síndrome de las sulfonas”.fatal), “Síndrome de las sulfonas”.

100mg/d100mg/d

DAPSONA (sulfonas)DAPSONA (sulfonas)

ClofaziminaClofazimina

Se absorbe bien. Se acumula en tejidos.Se absorbe bien. Se acumula en tejidos.

EA: manchas rojas en piel. Enteritis eosinófila.EA: manchas rojas en piel. Enteritis eosinófila.

Unión a DNA de micobacterias, inhibiendo su Unión a DNA de micobacterias, inhibiendo su crecimiento.crecimiento.

Efecto aintiinflamatorio.Efecto aintiinflamatorio.

RifampicinaRifampicina

………………………………………………………………………………....

Lepra Tuberculoide

(Paucibacilar)

Lepra Lepromatosa

(Multiibacilar)

•DAPSONA 100mg/d

•CLOFAZIMINA 50mg/d

•RIFAMPICINA 600mg/m

•CLOFAZIMINA 300mg/m+

1 a 5 años

•DAPSONA 100mg/d + •RIFAMPICINA 600mg/m

6 meses

…“…“Basta ver a una Basta ver a una enfermedad cualquiera enfermedad cualquiera

como un misterio y temerla como un misterio y temerla intensamente, para queintensamente, para que

se vuelva moralmente, o se vuelva moralmente, o literalmente, contagiosa”...literalmente, contagiosa”...

Susan SontagSusan SontagLa enfermedad y sus metáforas, 1977La enfermedad y sus metáforas, 1977

No se confíe, estudie… A veces lo que parece fácil…

HASTA LA PROXIMAHASTA LA PROXIMA