Farmacos utilizados en_el_tratamiento_de_las_anemias
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FARMACOS FARMACOS UTILIZADOS EN LOS UTILIZADOS EN LOS TRANSTORNOS DE TRANSTORNOS DE LA COAGULACION LA COAGULACION
HEMOSTASIA
♥ Proceso de detener la hemorragia en vasos sanguíneos lesionados .
♥ Es esencial en personas y sanas y enfermas
ACTIVACION INTERNA O EXTERNA
AMPLIFICACION
PROPAGACION
LA COAGULACION ESTA CONTROLADA POR :A) Inhibidores enzimáticos( Antitrombina III , cofactor II)
* La antitrombina III : neutraliza la trombina y
otras serinoproteasas de la cascada tales como
Xa, IXa, XIa , XIIa
* El cofactor II inhibe la trombina
* El endotelio vascular libera cofactores de la anti- trombina III ,como heparán sulfato y heparina
* La proteina C activada inhibe la coagulación y estimula la fibrinolisis
B) Fibrinolisis
A)ANTICOAGULANTES
INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA TROMBINA
I) Impiden la acción de los factores de coagulación ya formados : HEPARINA(PARENTERAL)
INHIBIDORES DIRECTOS
I) Impiden la síntesis y activación de los factores de coagulación : ANTICOAGULANTES ORALES CLASICOS WARFARINA
II) RIBAROXABAN, DABIGATRAN(ORAL –NUEVO)
III)PARENTERALES: HIRUDINA,LEPIDURINA,ARGATROBAN
♦ Anticoagulante natural , presente en la mayoría de los tejidos
◊ Existen concentraciones elevadas en pulmones e hígado
♦ Con histamina en los mastocitos
HEPARINA
HEPARINA * Pertenece a la familia de mucopolisacaridos
( glucosamina sulfatada unida por enlaces glucosídicos con ácido glucuronico
* Característica: Posee carga altamente electronegativa mediante la cual se une a las supeficies endoteliales
TIPOS DE HEPARINA Clásica : heparina no fraccionada (HNF) p.m 15000 daltons Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son fracciones de la HNF p.m 2500-8000 daltons : enoxaparina ,nadroparina Heparinoides : polisacáridos sulfatados extraidos de tejidos animales o sintetizados : dermatán sulfato, heparan sulfato
FARMACOCINETICA
* No se absorben por vía oral * Se administran por vía i.v ( heparina sódica ) y subcutánea ( heparina cálcica )
* Las HNF se une a las proteínas y desaparecen rápidamente de la sangre por rápida eliminación y unión a células endoteliales
* Las HBPM tiene mejor absorción desde el tejido SC, su eliminación renal es mas lenta y escasa unión a células endoteliales ; t1/2 el doble de las HNF
Ambas se metabolizan en el hígado mediante heparinasas
MECANISMO DE ACCION DE LAS HEPARINAS
♥ La actividad depende de la activación de la proteasa plasmática ANTITROMBINA III y del cofactor de la heparina
♥ La heparina se une a las proteasas de la coagulación ( factores IIa, IXa, Xa, XIa,XIIa ) formando complejos estables
♥ Mayor efecto sobre los factores IIa ( trombina ) y Xa
♥ En ausencia de heparina las reacciones son lentas
♥ En presencia de heparina se aceleran 1000 veces
♥ En preparaciones comerciales solo 1/3 de las moléculas de heparina tienen efecto acelerador
♥ La unión entre la trombina y la heparina es electrostática y depende de la longitud de la molécula
HNF TROMBINA HBPM TROMBINA
AT III AT III
IXa, Xa ,XIa,XIIa Xa XIIIa ♦ Las HNF prolongan el tiempo de coagulación ( inhiben la trombina)
♦ Las HBPM tienen menor efecto sobre el tiempo de coagulación. ♥ Ambas incrementan igualmente la inhibición del factor Xa
♥ Ambas tiene acciones in vivo e in vitro
OTRAS ACCIONES DE LAS HEPARINAS
a) Acción lipolítica : liberan la proteinlipasa y trigliceridolipasa hepática → aclaramiento del plasma ( el efecto es mas débil en las HBPM)
b) Las HBPM inducen fibrinolisis
REACCIONES ADVERSAS
a) Hemorragias HNF > HBPM
Tratamiento : administración de protamina
b) Osteoporosis : ↑ la resorción ósea ( a largo plazo )
c) Trombopenia : HNF >>> HBPM
d) Inhibición de produción de aldosterona ( dosis altas)
CONTROL DEL EFECTO ANTICOAGULANTE
HNF : Tiempo parcial de protromboplastina activada ( no debe pasar de 2 a 2.5 veces el normal )
HBPM : Actividad plasmática anti factor Xa
USOS CLINICOS
a) Prevención de trombosis venosas profundas posoperatorias (TVP)
b) TVP no quirúrgicas , oclusiones arteriales
c) Prevención de reestenosis después de angioplastía
d) Trombolismo pulmonar ( altas dosis )e) Tratamiento del IAM ,administrarlas
inmediatamente de un agente antitrombótico
f) Coagulación intravascular diseminada.g) Hemodialisis
ANTICOAGULANTES ORALES
Estructuralmente relacionados con la vitamina K
• Derivados de la bishidroxicumarina : dicumarol , biscumacetato de etilo y WARFARINA SODICA
FARMACOCINETICA
♣ Absorción completa : Biodisponibilidad del 100%
♣ Distribución : Unión a proteínnas 97%
♣ Atraviesa la placenta y pasa la leche materna
♣ Metabolismo : hepático forma derivados hidroxilados inactivos
♣ Eliminación : renal
FARMACODINAMIA ( ACO)• MECANISMO DE ACCIÓN
ANTAGONIZA LA VITAMINA K Su acción es solo in vivo
( - ) Monooxigenasa
Deshidrogenasa epoxido reductasa
- CH2-CH2 (COO-)2 -CH2-CH2 –COO- Gamma glutámico Carboxi gammaglutam. Factores ( II,VII,IX,X) i Factores II,VII,IX, X )a Inactivos permite unirse al Ca++ en el proceso de coagulación
XVITAMINA K EPOXIDO de VITAMINA K
VITAMINA KHIDROQUINONA
WARFARINA
MECANISMO DE ACCIÓN (ACO )
♦ Inhiben la síntesis de los factores de coagulación II
( protrombina ) ,VII, IX, X
♦ Bloquea la redución de la vitamina K oxidada y previene la
carboxilación posttranscripcional de los 4 factores .
♦
Su acción requiere un tiempo para observarse (se requiere tiempo para depletar los factores circulantes dependiendo de su velocidad de degradación
♦ t1/2 factor VII ( 6 horas ) ; IX ( 24 horas ) ; X ( 40 horas)
y II ( 60 horas)
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ACO
♥ SANGRADO : microhematuria, epixtasis , equimosis, gingivorragias , hemorragias digestivas
♥ Hemorragias fetales y malformaciones estructurales ( sín drome fetal de la warfarina e incluyen condrodisplasia)
INTERACCIONES Factores que potencian el efecto de los ACO Dificultad para la absorción de vitamina K
antibióticos de amplio espectro Alcoholismo crónico Estados hipermetabolicos Altas dosis de salicilatos y algunas
cefalosporinas de tercera generación tienen efecto directo hipoprotrobinemico)
Cimetidina , amiodarona , fluconazol , trimetoprin –
sulfametoxazol inhiben el metabolismo de la Warfarina
Factores que disminuyen el efecto de los ACO ∆ Grandes aportes de vitamina K
∆ Barbituricos , Rifampicina , Colestiramina
USOS CLINICOS
♣ Manejo de pacientes con:
♣ Trombosis venosa profunda y TEP
♣ Fibrilación auricular
♣ Válvulas artificiales ( prevención de embolias cerebrales )
CONTROL DEL EFECTO ANTICOAGULANTE
a) Medida de la actividad de los factores II, VII ,IX, X
b) Tiempo de Protrombina ( TP ), e INR relaciona TP de paciente con TP estandarizado
La dosis del anticoagulante debe prolongar de 1.3 a 1.5
veces del TP, INR debe estar alrededor de 2.5-3.5
Tratamiento del sangrado : administración fitonadiona
CONTRAINDICACIONES
♦ Embarazo
♦ Diátesis hemorrágica
♦ Intervenciones quirúrgicas reciente a nivel del SNC
♦ Ulcus gastroduodenal , Hipertensión grave
♦ Insuficiencia renal o hepática
NUEVOS
FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICOS ♣ Lisan los trombos (Tromboliticos) a ) Estreptoquinasa ( Proteína sintetizada por estreptoco- cos ) se combina con el proactivador de plasminógeno b) Activador tisular de plasminógeno (t-PA) : Activa el plasminogeno fijado a fibrina c) Uroquinasa : Enzima sintetizada por los riñones , obtenida de orina humana actúa sobre el plasminógeno d)Anistreplasa: complejo de plasminogeno y estreptoquinasa
Plasminógeno Plasmina Plasminógeno Plasmina
Degradación de fibrina Degradación de fibrina
Disolución del coágulo Disolución del coágulo
USOS CLINICOS
Son administrados intravenosamente
a) Infarto de miocardio de menos de 6 horas de evolución
b) Embolismo pulmonar
c) Trombosis venosa profunda
EFECTOS ADVERSOS
♥ Hemorragia ( menor con el t-PA)
♥ El sangrado puede ser tratado con con el ácido ε-
aminocaproico
♥ Reacciones de hipersensibilidad con estreptoquinasa
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Evitan la formación de trombos
A) ACIDO ACETIL SALICILICO
Mecanismo : Inhibición irreversible de la COX plaquetaria
por acetilación de su centro activo Inhibe síntesis de
prostaglandinas
a) PGI2 o prostaciclina sintetizada por células endoteliales vasculares e inhibe la agregación plaquetaria
El tromboxano A2 (TXA2 ) es sintetizado por las plaquetas y promueve la agregación plaquetaria
b) A bajas dosis inhibe selectivamente la síntesis de TXA2
A altas dosis ambos compuestos
Efectos adversos de ASA
♦ Sangrado (TGI)
♦ Altas dosis hipoprotrobinemia
B) TICLOPIDINA Y CLOPIDROGREL
Bloquea la expresión de los receptores glicoproteicos
plaquetarios inducidos por ADP , reducen el enlace del
fibrinógeno → reduce la agregación plaquetaria.
No afectan prostaglandinas
Efectos adversos Efectos adversos Menores con clopidrogrelMenores con clopidrogrel Moderada a severa neutropeniaModerada a severa neutropenia Granulocitopenia Granulocitopenia Purpura trombocitopenica idiopaticaPurpura trombocitopenica idiopatica Duracion de efecto 7 a 10 diasDuracion de efecto 7 a 10 dias
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE GP IIB/IIIA PLAQUETARIOS
EL COMPLEJO GP IIB/IIIA ES VIA COMUN PARA LA AGREGACION PLAQUETARIA
ABCIXIMABABCIXIMAB EPTIFIBATIDAEPTIFIBATIDA TIROBIFANTIROBIFAN TODOS DE USO PARENTERALTODOS DE USO PARENTERAL
USOS CLINICOS ( ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS )
A) Prevención primaria absoluta B) Prevención primaria ante factores de riesgo
C) Prevención secundaria
● Angina inestable ( prevención de IAM
● Procesos cerebros vasculares
● Cirugía de válvulas cardaicas
● Shunts arterio – venosos
● Pre-eclampsia , angiopatíadiabetica
● Pacientes con válvulas artificiales
DEFECTOS DE LA COAGULACION
VITAMINA K
K1 Fitomenadiona , fitonadiona , fitoquinona ( plantas)
K2 Menaquinona ; Es sintetizada por bacterias intestinales
* Tiene importancia crítica en la formación de factores de coagulación II, VII, IX y X
K3 Menadiona ( siintética )
Mecanismo de acción de la vitamina K
Monooxigenasa
Deshidrogenasa epoxido reductasa
- CH2 –CH2-COO- CH2-CH2 (COO-)2
Gamma glutámico Carboxi gammaglutam. Factores ( II,VII,IX,X)i Factores II,VII,IX, X )a
Inactivos permite unirse al Ca++
en el proceso de
coagulación
VITAMINA K EPOXIDO DE VITAMINA K
VITAMINA K HIDROQUINONA
INDICACIONES CLINICAS DE LA VITAMINA K ◙ En hipovitaminosis ◙ Menores aportes en la dieta ◙ En diarreas intensas en recién nacidos y prematuros , hipoprotrombinemias ◙ Menor absorción ( falta de sales biliares )
◙ En caso de menor síntesis por la flora saprófita intestinal
◙ En niños para prevenir enfermedad hemorrágica por deficiencia de vitamina ( pequeñas dosis)
◙ Hepatopatías grave ◙ Hemorragias debidas a
anticoagulantes orales
REACCIONES ADVERSAS DE LA VITAMINA K Administración rápida i.v. → disnea , dolor toracico → muerte Sales solubles de menadiona → anemia hemolítica ↑ tasa de bilirrubina libre → ictericia neonatal CONTRAINDICACIONES La menadiona esta contraindicada en lactantes , recién nacidos , final del embarazo