UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Laboratorio de Patología

Capítulo 50FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES - INSULINA

Dr. Antonio Salas

HIPOGLUCEMIANTESCONTROL

METABÓLICO EN PACIENTES CON DM

4 A 8 %DE LA POBLACIÓN GENERAL

Diabetes Mellitus Tipo I :

Infanto juvenil y de adultos jóvenes

Incidencia: 80 y 5 x 10 000

Insulinodependiente:

Células beta pancreáticas destruidas

Predisposición genética de

autoinmunidad humoral y/o celular

LISIS TISULAR Y DÉFICIT DE INSULINA

ENDÓGENA

Diabetes Mellitus Tipo II

Adultos sobre los 40 años de edad

95% de la población con DM

No insulinodependiente: adecuada o excesiva cantidad de insulina

endógena circulante

Ineficiente por defectuoso transporte de

glucosa a los tejidos

Defecto del receptor tisular de insulina y/o

eventos intracelulares del postreceptor

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSDesaparición de

signos y síntomas

Modificar los hábitos perjudiciales

Normalizar el estado nutricional

Prevenir complicaciones agudas y crónicas

Reducir morbimortalidad

Tratar enfermedades asociadas: SÍNDROME PLURIMETABÓLICO

Mejorar la calidad de vida

Dieta excenta de hidratos de carbono de rápida absorción

(azúcares refinados)

Ejercicio físico regular y sostenido

Automonitoreo de las glucemias, glucosurias

cetonuriasDisminución de peso

Tratamiento moderno

DM2

COMPLICACIONES POR

TRATAMIENTO INADECUADO

INSULINA

• Descubierta en la Universidad de Toronto por F. Banting, Ch.Best y Macleod JJR

1921

Estímulo glucídico

Secreción endógena de insulina.

Un porcentaje

Por la vena porta

Llevada al hígado

Resto Pasa a

circulación general

Y se distribuye a los tejidos periféricos

Secreción

Secreción en 24 horas

40 a 60 unidades

50% en forma continua (basal)0.85-1U/hora.

50 % con cada ingesta

alimentaria

11U desayuno13U almuerzo14U merienda

Origen

Modificación o recombinación de ADN

Productos de insulina según su origen biológicoTipo de acción Origen Producto comercial

Ultra rápida(análogos)

Recombinación de DNA Sustitución de aminoácidos

Aspart (Novolog)Lispro (Humalog)GI

Rápida (soluble)

Bovina, porcina Regular, Actrapid

Semilenta(Protamina)

Humana: Sustitución aminoácidosRecombinación de DNABovinaPorcina

Actrapid HMHumulin R.

Intermedia(NPH)

BovinaPorcinaHumana: Sustituión aminoácidosRecombinación de DNA

NPH Isofane Insulatard

Insulatard HMHumulin N

Lenta(Zinc)

BovinaPorcinaHumana Sustitución aminoácidos

Lenta Monotard

Monotard HMLenta basal(análogos)

Sustitución aminoácidos Glargina (Lantus)

Propiedades fisicoquímicas

“Insulina Toronto”, origen bovino (amorfa, ácida, soluble y de corta duración) 2-4 h

Adición de iones de Zinc incrementa pureza, calidad y duración (5-8 h)

Incorporación de protamina favorece la cristalización y aumentar el tiempo de acción absorción lenta acción 24 h

Utilización conjunta de zinc y protamina a la solución de insulina permitió prolongar el efecto hipoglucemiante 24 a 36 h

La insulina NPH (neutral protamine Hagedorm) o isofana absorción estable 24 h

Deriva de proinsulina que se almacena en gránulos de secreción donde es hidrolizada por convertasas dando insulina y péptido C que son cosegregados

Estructura molecular

ACCIÓN BIOLÓGICAEfecto anabólico, particularmente sobre el metabolismo intermedio:

Insulina

Captación tisular de glucosa.

Síntesis de glucógeno en hígado y músculo esquelético.

Síntesis intracelular de proteínas y captación tisular de aminoácidos.

Inhibe la lipolisis y la síntesis de glucosa a partir de aminoácidos.

↑Síntesis de glucógeno

↓Glucogenolisis↓Gluconeogénesis

↑Glucolisis

↑Lipogénesis↓Lipolisis

↑Síntesis de glucógeno

↑Síntesis de proteínas

↑Captación de aminoácidos↓Proteólisis

Categorías de insulinas:De acción rápida

• Insulina-zinc cristalina regular• El inicio de acción es rápida y la duración corta.• 30 minutos antes de la comida, cuatro veces al día.

De acción intermedia

• Insulina con cantidades equimolares de protamina.• Su acción dura de 8 a 12 horas y se inyecta 1-2 veces al día.

De acción prolongada• Soluciones con zinc en suspensión, que forman cristales de diverso tamaño.• Proporcionan una concentración basal baja de insulina durante todo el día.• El tamaño de los cristales modera la velocidad de absorción y la acción de la hormona puede

durar entre 16 a 30 horas.

• Asociación de insulinas de acción rápida y prolongada en diversas fracciones para obtener acción inmediata y efecto duradero.

De acción bifásica

Concentración plasmática de insulina

Inferior a 90 mg/ml en ayunas o preprandial

Inferior a 140 mg/ml en tiempos postprandiales

Periodo de latencia tras administración

15 minutos en el caso de insulinas rápidas De 2 a 4 horas para las intermedias y lentas

Consideraciones para el tratamiento:

Análogos de Insulina:• Modifican la secuencia de aminoácidos de las cadenas A o B de la insulina

humana.• Preparados de acción más rápida con perfiles glicémicos mas cercanos a los

fisiológicos.• Forman moléculas monoméricas que permiten una óptima

aprovechabilidad en tiempo (inicio de acción ultrarrápida) y potencia (moderado y sostenido) del efecto hipoglucemiante.

Insulina Lispro (Humalog)

Inversión de lisina 29 y

prolina 28 de la cadena B

Insulina Aspart (Novolog)

Reemplazo de prolina 28

por ácido aspártico

Insulina Glargina

Dos argininas al C terminal de B y se reemplaza la aspargina 21 por glicina De la

A

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Los preparados de uso comercial para la administración de insulina pueden ser utilizados por:• Vía subcutánea (SC)

• Intramuscular (IM)

• Endovenosa (IV)

Vía subcutánea

• Habitualmente y para uso rutinario es la vía subcutánea preferentemente en regiones periumbilicales, lateroposterior de brazos y anterointernas de muslos. (45% mas de bioaprovechabilidad en abdomen que en muslos)

• Es desaconsejable administrar en muslos en horas del día, debido a la actividad física acelera absorción

• En cualquier parte que se administre puede incrementarse la absorción con masaje local hasta 60% y con exposición al calor varía entre 30-40% más.

Vía subcutáneaSe han desarrollado

jeringuillas desde manuales hasta semiautomáticas.

Graduados según su capacidad: 40, 80, 100

U/ml.

Se debe aplicar con una angulación de

aproximadamente 45 grados entre la superficie de

la piel y la aguja.

Cuando se requiera administrar al mismo

tiempo insulina intermedia y rápida, se usa una misma

jeringuilla en máximo 5 minutos.

Al permanecer durante más tiempo la preparación se

enlentece particularmente la absorción de insulina

rápida.

Glargina(análogo de acción prolongada) no se debe

mezclar con insulina regular o un análogo de acción

rápida.

• En situaciones clínicas muy específicas como la hiperglucemia severa o el coma diabético se utilizará insulina rápida por vía IM o EV en bolus o infusión continua

• Insulina rápida se utiliza para la administración por vía intraperitoneal o en infusión continua SC con artefactos automatizados computarizados (bombas de infusión).

• Se ha experimentado la administración de insulina por vía oral, rectal y nasal, pero la aplicación clínica todavía es limitada.

• En preparaciones por vía oral se está ensayando la utilización de liposomas donde se incorpora en nanocápsulas a la insulina.

• Las preparaciones por vía nasal dan efecto más rápido y pronunciado, pero con una baja biodisponibilidad.

• En el caso de la vía peritoneal, ésta ofrece similitud farmacocinética a la vía SC, pico de absorción 20 min y fraccion absorbida 51%.

Otras vías de administración:

Dosificación

Insulina rápida En condiciones de ayunas y preprandiales

(Glucemia mg/dl – 100/25) + (Kcal a ingerir/100) = U de

insulina rápida

Considerar:

• 1U de insulina por cada 100 kcal por alimento•1 a 2 U por cada 20g de hidratos de carbono

•0.5 a 1.5 U de insulina rápida para que la glucemia disminuya 30 a 50 mg/dl en diabéticos compensados•1.5 a 3 U en pacientes descompensados

Insulina Intermedia

(NPH)

Se calcula a razón de 0.6 a 0.8 U/kg/día

Por vía subcutánea matutina o en dos

dosis

Intensificada: dosis total de insulina

rápida para 24 h se la divide en 3 + NPH nocturna o desayuno

Intensificada ultilizada en el

embarazo de una diabética

Dosis en 24 h de 0.7, 0.9, 1 U/kg/día distribución en dieciocho octavos: 5/18 am y 3/18pm

Insulina NPH 4/18, 3/18 y 3/18 desayuno, almuerzo, merienda

Análogos de insulina

Dosis • Lispro, Aspart: 0.04 a 0.20 U/Kg por cada

ingesta alimentaria• Glargina: 0.2 a 0.4 U/Kg dosis nocturna o

diurna

Control metabólico de dosificación• Concentraciones de glucemia en diabéticos:

– Condiciones preprandiales: 70 a 110 mg/dl– 1 a 2 horas postprandial: <160 y 140 mg/dl – 2 a 4 horas de la madrugada <80mg/dl

• Automonitoreo: tiras reactivas en una gota de sangre.

Largo plazo

• Determinación sérica de hemoglobina glucosilada(HbA1) <7% y fructosamina <2.75nmol/L

• Analizan:– Concentración media de glucemia en 24 horas durante

los últimos meses( vida media de glóbulos rojos) y ultimas 4 semanas ( vida media de albumina)

Control opcional

• Glucosuria • Semicuantitativa: tiras reactivas• Cuantitativa: orina de 24 horas• Limitaciones: – Cantidad de orina– Tipo de orina– Dintel renal de excreción de glucosa– No permite identificar la normoglucemia o

hipoglucemia

Efectos secundarios

• Hipoglucemia

– Dosis excesivas de insulina– Deficiente ingesta de alimentos– Actividad física extenuante con consumo de

glucosa endógena

Corrección de la hipoglicemia Depende del estado clínico del diabético

• diaforesis, taquicardia, cefaleas, consciente.• Se controla con ingesta de HC de absorción rápida

e intermediaFase I

• Disminución del sensorio• No debe recibir ninguna solución por VO• Azúcar en polvo bajo la lengua.• Solución de dextrosa a chorro

Fase II• Paciente en coma• Traslado a una unidad de salud• Administración:

• Bolus de 25 a 75g de glucosa• Infusión a chorro y continua de dextrosa

Fase III

Pacientes que reciben insulina:

• Ampollas de glucagón de 1mg para administración IM o IV

Actividad física: • Ingerir 10 a 15 g de hidratos de carbono por cada 30 – 45 minutos de actividad.

Pacientes con DM tipo I:

• La suspensión brusca de insulina produce cetoacidosis diabética.

Insulinas de origen animal:

• Reacciones locales como lipodistrofia o lipoatrofia

La utilización de artefactos para infusión continua

subcutánea en el sistema de implante de catéter:

• Celulitis o abscesos subcutáneos

Videos

• http://www.youtube.com/watch?v=80bxfUnEUJ0

• http://www.youtube.com/watch?v=zePxxnDSwrI

• http://www.youtube.com/watch?v=HV9h-qlBqsE

• http://www.youtube.com/watch?v=qyeavpuLnDU