farmacos gastrointestinales

Formulario Modelo de la OMS 2004

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Seccin 17: Frmacos en patologa gastrointestinal

17.1 Anticidos y otros antiulcerosos.................................................................283 17.2 Antiemticos ....................................................................................................287 17.3 Antihemorroidales ..........................................................................................290 17.4 Antiinflamatorios .............................................................................................290 17.5 Antiespasmdicos ...........................................................................................293 17.6 Laxantes.............................................................................................................294 17.7 Frmacos utilizados en la diarrea ................................................................295 17.7.1 Rehidratacin oral...........................................................................................295 17.7.2 Antidiarreicos...................................................................................................297


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17.1 Anticidos y otros antiulcerosos

Los anticidos (habitualmente con compuestos de aluminio y magnesio) pueden aliviar los sntomas en la dispepsia ulcerosa y el reflujo gastroesofgico no erosivo; a veces, tambin se utilizan en la dispepsia no ulcerosa, aunque las pruebas sobre su eficacia son inciertas. Los anticidos se deben administrar cuando aparecen o se esperan los sntomas, habitualmente entre comidas o al acostarse, 4 veces al da o ms; pueden ser necesarias dosis adicionales hasta cada hora. Dosis convencionales como 10 ml 3 o 4 veces al da de anticido en presentacin lquida de aluminio-magnesio promueven la cicatrizacin de la lcera, aunque de manera menos eficaz que los antisecretores (como los antagonistas de los receptores-H2; no hay pruebas de una asociacin entre la cicatrizacin y la capacidad de neutralizacin. Las preparaciones lquidas son ms eficaces que las slidas. Los anticidos que contienen aluminio y magnesio (como el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio), al ser relativamente insolubles en agua, tienen una accin prolongada si son retenidos en el estmago. Son anticidos adecuados para la mayora de indicaciones. Los anticidos que contienen magnesio tienen un efecto laxante, mientras que los anticidos que contienen aluminio pueden ser astringentes. Los antagonistas de los receptores H2 cicatrizan las lceras duodenales y gstricas al reducir la secrecin de cido gstrico debido al bloqueo de los receptores H2 de la histamina; tambin pueden mejorar los sntomas en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el sndrome de Zollinger-Ellison se han utilizado dosis altas de antagonistas de los receptores H2, aunque actualmente se prefiere un inhibidor de la bomba de protones. En pacientes con infeccin por Helicobacter pylori, el tratamiento de mantenimiento a dosis bajas ha sido sustituido por pautas de erradicacin (vase ms adelante). El tratamiento de mantenimiento se puede utilizar de manera ocasional en pacientes con recurrencias frecuentes graves y en pacientes de edad avanzada con complicaciones ulcerosas. El tratamiento de la dispepsia no diagnosticada con antagonistas de los receptores H2 puede estar justificado en pacientes jvenes, pero en edades ms avanzadas se requiere una mayor vigilancia porque los sntomas pueden ser secundarios a un cncer gstrico. El tratamiento con antagonistas de los receptores H2 puede promover la cicatrizacin de las lceras inducidas por AINE (sobre todo duodenales). El tratamiento tambin disminuye el riesgo de aspiracin cida en pacientes obsttricas durante el parto (sndrome de Mendelson). LCERA PPTICA. La enfermedad ulcerosa est causada por la ulceracin pptica que afecta al estmago, duodeno y la parte baja del esfago. Se deben promover medidas generales y baratas, como introducir estilos de vida saludables, dejar de fumar y tomar anticidos. La posibilidad de


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enfermedad maligna se debe considerar en todos los pacientes mayores de 40 aos con sospecha de lcera. El tratamiento con antagonistas de los receptores H2 durante 4-8 semanas cura las lceras gstricas o duodenales, pero se asocia a una elevada tasa de recidiva (ms de un 70% durante 2 aos) por lo que se requiere tratamiento de mantenimiento. Las recurrencias se pueden prevenir eficazmente mediante la erradicacin de Helicobacter pylori, que tiene relacin causal con muchas lceras ppticas (excepto las relacionadas con el uso de AINE). La erradicacin de H. pylori reduce la tasa de recidiva a un 4-8%. sta es indudablemente coste-efectivo, en comparacin con las alternativas del tratamiento de mantenimiento prolongado con dosis bajas de antagonistas de los receptores H2 o el tratamiento repetido de las lceras recurrentes. Se recomienda confirmar la presencia de H. pylori antes de iniciar el tratamiento erradicador, sobre todo en las lceras gstricas. La prueba de la urea se utiliza ampliamente para diagnosticar H. pylori, pero puede producir resultados falsos negativos si se realiza justo despus de administrar inhibidores de la bomba de protones o antibiticos. Las pautas de erradicacin se basan en una combinacin de un frmaco que reduce el cido (antisecretor) y antibiticos. Se sugiere la siguiente pauta de erradicacin modelo sobre la base de su eficacia y simplicidad (slo se presentan las dosis recomendadas en adultos): omeprazol 40 mg al da durante 1 semana ms metronidazol 400 mg tres veces al da durante 1 semana ms amoxicilina 500 mg tres veces al da durante 1 semana La decisin de seleccionar una pauta erradicadora para un pas determinado debe tener en consideracin las resistencias locales a los antibiticos, el coste y la disponibilidad de los frmacos necesarios. LCERAS INDUCIDAS POR AINE. El uso de AINE se puede asociar a hemorragia y lcera gastrointestinal. Para evitar este efecto, se debe poner nfasis en la retirada del AINE, pero esto no siempre es posible. Se puede considerar un inhibidor de la bomba de protones para la proteccin frente a lceras gstricas y duodenales inducidas por AINE. Para la prevencin de las lceras inducidas por AINE, los antagonistas de los receptores H2 pueden ser eficaces slo sobre las lceras duodenales. Los pacientes que deben seguir tratamiento con un AINE tras la formacin de una lcera, pueden tomar dosis altas de antagonistas de los receptores H2 de manera simultnea, pero las lceras tienden a cicatrizar ms lentamente con antagonistas de los receptores H2 si se sigue tomando el AINE. Un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol es ms eficaz, pero tambin ms caro. En pacientes que pueden interrumpir el tratamiento con un AINE tras la aparicin de la lcera, el tratamiento con un antagonista de los receptores H2 es eficaz, aunque puede ser necesario un perodo de tratamiento de hasta 8 semanas. Un inhibidor de la bomba de protones produce


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habitualmente una cicatrizacin ms rpida. Despus de la curacin, se recomienda una profilaxis continuada. DISPEPSIA. La dispepsia comprende dolor, sensacin de plenitud, saciedad precoz, hinchazn o nusea. Puede aparecer en las lceras gstricas o duodenales y en caso de cncer gstrico, pero lo ms frecuente es que sea de origen desconocido. Hay que advertir a los pacientes con dispepsia no ulcerosa que eviten el tabaco, el alcohol y las comidas que pueden empeorarla, y que coman de manera regular y en pequeas cantidades a fin de facilitar la digestin. La dispepsia no ulcerosa tiende a ser autolimitada, aunque los anticidos y los antagonistas de los receptores H2 se utilizan con frecuencia para suprimir el cido gstrico. Es importante un tratamiento eficaz en presencia de lcera esofgica grave para prevenir complicaciones a largo plazo como la estenosis esofgica o el carcinoma. REFLUJO GASTROESOFGICO. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (que incluye el reflujo gastroesofgico no erosivo y la esofagitis erosiva) se manifiesta por sntomas como quemazn, regurgitacin cida y a veces dificultad para tragar (disfagia); puede aparecer inflamacin esofgica (esofagitis), ulceracin y formacin de estenosis, y puede asociarse al asma. El tratamiento del reflujo gastroesofgico incluye tratamiento farmacolgico, modificaciones del estilo de vida y, en ocasiones, ciruga. El tratamiento inicial viene determinado por la gravedad de los sntomas y posteriormente se ajusta segn la respuesta. En casos leves de reflujo gastroesofgico, el tratamiento inicial puede incluir la administracin de anticidos. Los antagonistas de los receptores H2 suprimen la secrecin de cido y pueden mejorar los sntomas, por lo que permiten reducir el consumo de anticidos. Los sntomas graves requieren una pauta corta inicial con un inhibidor de la bomba de protones. SNDROME DE ZOLLINGERELLISON. Para el tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison se requiere un antagonista de los receptores H2 a dosis altas. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces sobre todo en casos resistentes a otros tratamientos, pero son ms caros. Aluminio, hidrxido Comprimidos, hidrxido de aluminio 500 mg Suspensin oral, hidrxido de aluminio 320 mg/5 ml Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico; hiperfosfatemia

Contraindicaciones: hipofosfatemia; hemorragia gastrointestinal o rectal no diagnosticada; apendicitis; porfiria

Precauciones: alteracin de la funcin renal y dilisis renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); estreimiento; deshidratacin; restriccin de lquidos; trastornos gastrointestinales asociados a motilidad intestinal disminuida u obstruccin; interacciones: Apndice 1

Posologa:


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Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 1-2 comprimidos masticados 4 veces al da y al acostarse o bien 5-10 ml de suspensin 4 veces al da entre comidas y al acostarse; NIOS 6-10 aos 5 ml hasta 3 veces al da

Hiperfosfatemia, por va oral, ADULTOS 2-10 g al da distribuidos en varias tomas con las comidas

CONSEJO AL PACIENTE. No debe tomar otros medicamentos durante 2-4 horas de la administracin de preparados de hidrxido de aluminio. Se puede tomar con agua para reducir los efectos adversos constipantes Efectos adversos: estreimiento; obstruccin intestinal (dosis altas); hipofosfatemia con aumento de la resorcin sea; hipercalciuria y riesgo de osteomalacia (pacientes con dieta baja en fosfatos o tratamiento prolongado); hiperaluminemiacon ostomalacia, encefalopata, demencia, anemia microctica (en insuficiencia renal crnica tratada con hidrxido de aluminio como agente quelante del fosfato)

Magnesio, hidrxido Suspensin oral, hidrxido de magnesio equivalente a xido de magnesio 550

mg/10 ml Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico Contraindicaciones: alteracin renal grave Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1

Posologa: Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 5-10 ml que se repiten segn las necesidades del paciente

Efectos adversos: diarrea; en alteracin renalhipermagnesemia que puede dar lugar a prdida de reflejos profundos del tendn y depresin respiratoria, con otros sntomas como nusea, vmitos, enrojecimiento de la piel, sed, hipotensin, somnolencia, confusin, debilidad muscular, bradicardia, coma y paro cardaco

Ranitidina La ranitidina es un antagonista de los receptores H2 representativo. Hay varios

frmacos alternativos Comprimidos, ranitidina (como clorhidrato) 150 mg Solucin oral, ranitidina (como clorhidrato) 75 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), ranitidina (como clorhidrato) 25 mg/ml,

ampolla 2 ml Indicaciones: lcera gstrica y duodenal benigna, reflujo gastroesofgico; sndrome de ZollingerEllison, otras enfermedades en las que la reduccin del cido gstrico es eficaz

Contraindicaciones: porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); pacientes de mediana edad o mayores y en los que los sntomas cambianpuede enmascarar un cncer gstrico; interacciones: Apndice 1

Posologa: lcera gstrica y duodenal benigna, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o bien 300 mg por la noche durante 4-8 semanas, hasta 6 semanas en la dispepsia episdica crnica, y hasta 8 semanas en lceras


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asociadas a AINE (en la lcera duodenal se pueden administrar 300 mg dos veces al da durante 4 semanas para conseguir una mayor tasa de cicatrizacin); mantenimiento con 150 mg por la noche; NIOS (lcera pptica) 2-4 mg/kg dos veces al da, mximo 300 mg al da

lcera gstrica o duodenal benigna, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellison, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 50 mg cada 6-8 horas o bien por inyeccin intravenosa lenta, 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos como mnimo, se pueden repetir cada 6-8 horas o bien por infusin intravenosa, 25 mg/hora durante 2 horas, se pueden repetir cada 6-8 horas

lcera duodenal asociada a H pylori, vanse las notas anteriores Profilaxis de la lcera duodenal inducida por AINE, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da

Esofagitis por reflujo, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o bien 300 mg por la noche durante 8 semanas, o 12 semanas si es necesario (moderada o grave, 150 mg 4 veces al da durante 12 semanas); tratamiento a largo plazo de la esofagitis curada, 150 mg dos veces al da

Sndrome de Zollinger-Ellison, por va oral, ADULTOS 150 mg 3 veces al da; se han utilizado hasta 6 g al da distribuidos en varias tomas

Reduccin del cido gstrico (profilaxis de la aspiracin de cido) en obstetricia, por va oral, ADULTOS 150 mg al inicio del parto, despus cada 6 horas; intervenciones quirrgicas, por inyeccin intramuscular o intravenosa lenta, ADULTOS 50 mg 45-60 minutos antes de la induccin anestsica (inyeccin intravenosa diluida en 20 ml y administrada durante 2 minutos como mnimo), o bien por va oral, 150 mg 2 horas antes de la induccin anestsica, y tambin, cuando sea posible durante la noche anterior

Profilaxis de la lcera de estrs, ADULTOS inyeccin intravenosa lenta inicial de 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos como mnimo despus por infusin intravenosa continua, 125-250 microgramos/kg por hora (puede seguirse con 150 mg dos veces al da por va oral cuando se inicia la alimentacin oral)

Efectos adversos: diarrea y otras alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo, erupcin, cansancio, pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo AV, confusin, depresin; raramente alucinaciones (sobre todo en los pacientes de edad avanzada o enfermos graves); reacciones de hipersensibilidad (como fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia); alteraciones hematolgicas (como agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia), hepatitis, taquicardia, agitacin, alteraciones visuales, eritema multiforme, alopecia, ginecomastia e impotencia

17.2 Antiemticos La metoclopramida posee propiedades antiemticas y tambin estimula la motilidad gastrointestinal alta. La metoclopramida es eficaz en las nuseas y los vmitos asociados a trastornos gastrointestinales o migraa, despus de ciruga y quimioterapia y es tambin eficaz en las nuseas y los


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vmitos inducidos por ratioterapia. La combinacin de metoclopramida con corticoides (como la dexametasona) puede mejorar su efecto antiemtico en las nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. La metoclopramida puede ser til en el tratamiento del reflujo gastroesofgico y la gastroparesia, as como en el preoperatorio para la prevencin de los sndromes de aspiracin. Tambin se utiliza para facilitar la intubacin del intestino delgado durante las exploraciones radiolgicas. La metoclopramida no es eficaz en la prevencin o el tratamiento del mareo del viajero. La metoclopramida puede producir reacciones distnicas agudas con espasmos musculares esquelticos y faciales y crisis oculgiras. Estas reacciones son ms frecuentes en los jvenes (sobre todo chicas y mujeres jvenes) y los de edad avanzada; aparecen poco despus del inicio del tratamiento y disminuyen en las 24 horas de la retirada del frmaco. La prometacina es una fenotiacina que, adems del bloqueo dopaminrgico D2, ejerce un bloqueo significativo sobre los receptores muscarnicos y H1 de la histamina. Es eficaz en la prevencin y el tratamiento del vrtigo y el mareo del viajero. La prometacina puede ser til en la prevencin y el tratamiento de las nuseas y los vmitos inducidos por frmacos y postoperatorios. Tiene un efecto limitado sobre la emesis leve o moderada inducida por quimioterapia. Metoclopramida, clorhidrato Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml, ampolla 2 ml Indicaciones: nuseas y vmitos en alteraciones gastrointestinales y tratamiento con citotxicos (seccin 8.2) o radioterapia; reflujo gastroesofgico; gastroparesia; premedicacin y en el postoperatorio; ayuda a la intubacin gastrointestinal; nuseas y vmitos en la migraa (seccin 7.1)

NOTA. En nios (y en algunos pases, en los pacientes menores de 20 aos), su uso est restringido en los vmitos intratables graves de causa desconocida, vmitos de radioterapia y quimioterapia, ayuda a la intubacin gastrointestinal, premedicacin Contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin gastrointestinal; 3-4 das despus de ciruga digestiva; enfermedades convulsivas; feocromocitoma

Precauciones: edad avanzada, nios y jvenes; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); puede enmascarar una enfermedad subyacente como irritacin cerebral; se debe evitar durante 3-4 das despus de ciruga gastrointestinal; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); enfermedad de Parkinson; epilepsia; depresin; porfiria; interacciones: Apndice 1

Posologa: Nusea y vmitos, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante 1-2 minutos), ADULTOS 10 mg 3 veces al da; ADULTOS JVENES 15-19 aos (menos de 60 kg) 5 mg 3 veces al da; NIOS hasta 1 ao (hasta 10 kg) 1 mg dos veces al da, 1-3 aos (10-14 kg) 1 mg 2-3 veces al da, 3-5 aos (15-19 kg) 2 mg 2-3 veces al da, 5-9 aos (20-29 kg) 2,5


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mg 3 veces al da, 9-14 aos (30 kg y ms) 5 mg 3 veces al da (mximo habitual 500 microgramos/kg al da, sobre todo en nios y adultos jvenes)

Premedicacin, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10 mg en dosis nica

Ayuda a la intubacin gastrointestinal, por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10-20 mg en dosis nica 5-10 minutos antes de la exploracin; ADULTOS JVENES (15-19 aos), 10 mg; NIOS menores de 3 aos 1 mg, 3-5 aos 2 mg, 5-9 aos 2,5 mg, 9-14 aos 5 mg

NOTA. Dosis altas de metoclopramida con quimioterapia citotxica, vase la seccin 8.2 Efectos adversos: sntomas extrapiramidales (sobre todo en nios y adultos jvenes; vanse las notas anteriores); discinesia tarda con el uso prolongado; hiperprolactinemia; somnolencia, inquietud, mareo, cefalea, diarrea, depresin, hipotensin e hipertensin; raramente, sndrome neurolptico maligno; erupcin, prurito, edema; anomalas de la conduccin cardaca tras la administracin intravenosa; raramente metahemoglobinemia (ms grave en el dficit de G6PD)

Prometacina, clorhidrato Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg Elixir (Solucin oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml,

ampolla 2 ml Indicaciones: nusea, vmitos, alteraciones labernticas, mareo del viajero; premedicacin (seccin 1.3)

Contraindicaciones: porfiria Precauciones: hipertrofia prosttica, retencin urinaria; glaucoma; alteracin heptica (Apndice 5); epilepsia; edad avanzada y nios (ms sensibles a los efectos adversos); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede alterar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir Posologa: Nusea y vmitos (se incluyen los postoperatorios), por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (diluida a 2,5 mg/ml en agua para inyeccin), ADULTOS 12,5-25 mg, que se repiten a intervalos no inferiores a 4 horas (mximo habitual, 100 mg en 24 horas)

Mareo del viajero, prevencin, por va oral, ADULTOS 20-25 mg al acostarse la noche antes del viaje, que se repite el da del viaje si es necesario; NIOS: 2-5 aos, 5 mg al acostarse y el da del viaje, si es necesario; 5-10 aos, 10 mg por la noche y el da del viaje, si es necesario

DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Inyeccin intravenosa, segn las recomendaciones del fabricante Efectos adversos: somnolencia, mareo, sedacin (pero puede producir estimulacin paradjica, sobre todo con dosis altas o en nios y personas de edad avanzada); cefalea, alteracin psicomotor; retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa, alteraciones gastrointestinales; reacciones de hipersensibilidad; erupciones, reacciones de


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fotosensibilidad; ictericia; alteraciones hematolgicas; efectos adversos cardiovascularesdespus de la inyeccin; trombosis venosa en el punto de la inyeccin intravenosa; dolor a la inyeccin intramuscular

17.3 Antihemorroidales Las hemorroides son venas dilatadas o varicosas de los tejidos del ano o porcin final del recto. Son la causa ms frecuente de hemorragia rectal. Los pacientes con hemorroides, fstulas y proctitis suelen presentar prurito anal y perianal, dolor y excoriacin. Es til la higiene cuidadosa local con atencin ante cualquier mancha fecal menor, ajuste de la dieta para evitar las heces duras, utilizar productos formadores de masa como el salvado y dieta rica en residuos. Los preparados calmantes que contienen astringentes dbiles como el subgalato de bismuto, xido de zinc y hamamelis con lubricantes, vasoconstrictores o antispticos leves, en forma de supositorios, pomadas y cremas por va tpica, se utilizan para aliviar los sntomas. Los anestsicos locales estn incluidos en algunos preparados para aliviar el dolor. Los corticoides se pueden combinar en estos preparados (pero slo se deben utilizar tras excluir una infeccin); son adecuados para un uso ocasional a corto plazo, pero un uso prolongado puede provocar atrofia cutnea anal. Medicamento anestsico local, astringente y antiinflamatorio Pomada o supositorio Indicaciones: tratamiento sintomtico a corto plazo de las hemorroides

17.4 Antiinflamatorios La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades inflamatorias intestinales. COLITIS ULCEROSA. Las crisis agudas de colitis ulcerosa requieren tratamiento con corticoides locales como la hidrocortisona en forma de supositorios o edemas de retencin. Dado el riesgo de perforacin intestinal, la administracin rectal de hidrocortisona se debe realizar con extrema precaucin en pacientes con enfermedad ulcerosa grave y no se debe administrar a estos pacientes sin realizar un examen proctolgico completo. La enfermedad ms extensa requiere tratamiento con corticoides por va oral y la enfermedad extensa grave o fulminante requiere ingreso hospitalario y la administracin de corticoides por va intravenosa; otros tratamientos pueden ser sustitutos de electrolitos y lquidos intravenosos, transfusin sangunea, y posiblemente nutricin parenteral y antibiticos. La sulfasalacina es un aminosalicilato til en el tratamiento de la enfermedad sintomtica. Tambin es til para mantener la remisin en la colitis ulcerosa en los que no se recomienda tratamiento


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con corticoides debido a los efectos adversos. En casos resistentes o con recurrencias frecuentes, puede ser til la azatioprina 2-2,5 mg/kg al da (seccin 8.1) administrada con una estrecha supervisin. Los laxantes son necesarios para favorecer la motilidad intestinal cuando hay proctitis. En la colitis ulcerosa activa no se recomienda administrar frmacos inhibidores de la motilidad, como la codena, o antiespasmdicos porque pueden precipitar un leo paraltico y un megacolon. La diarrea secundaria a la disminucin de la absorcin de sales biliares puede mejorar con colestiramina. Es esencial un cuidado nutricional general y suplementos adecuados. Se recomiendan las dietas ricas en fibra o bajas en residuos. En el sndrome de colon irritable durante los perodos de remisin de la colitis ulcerosa es necesario evitar una dieta rica en fibra y posiblemente el tratamiento con un antiespasmdico (vase seccin 17.5). ENFERMEDAD DE CROHN. El tratamiento de la enfermedad de Crohn del colon es similar al de la colitis ulcerosa. En la enfermedad del intestino delgado, la sulfasalacina puede tener un beneficio marginal. Los sntomas y la inflamacin asociados a la exacerbacin de la enfermedad son suprimidos por corticoides orales como la prednisolona. El metronidazol puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, especialmente con afectacin perianal, posiblemente por su actividad antibacteriana. Se deben administrar otros antibacterianos si se indica de manera especfica (por ejemplo, sepsis asociada a fstulas y enfermedad perianal) y para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Es fundamental un cuidado nutricional general y suplementos adecuados. Hidrocortisona La hidrocortisona en enema de retencin es un preparado de corticoide rectal

(distinto de los supositorios) representativo. Hay varios frmacos alternativos Las preparaciones rectales de hidrocortisona son frmacos complementarios Supositorios, acetato de hidrocortisona 25 mg Enema de retencin (Solucin rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml Indicaciones: colitis ulcerosa, proctitis, proctosigmoiditis; anafilaxia (seccin 3.1); dermatologa (seccin 13.3); insuficiencia adrenocortical (seccin 18.1)

Contraindicaciones: uso de enemas en obstruccin intestinal, perforacin intestinal o fstulas extensas; infecciones no tratadas

Precauciones: se requiere examen proctolgico antes del tratamiento; se puede producir absorcin sistmica (vase la seccin 18.1); hay que evitar su uso prolongado; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1

Posologa: Colitis ulcerosa, proctitis, por va rectal (supositorios), ADULTOS 25 mg dos veces al da durante 2 semanas; se puede aumentar a 25 mg 3 veces al da o bien 50 mg dos veces al da en casos graves; en la proctitis facticia se puede requerir tratamiento durante 6-8 semanas

Colitis ulcerosa, proctitis ulcerosa, proctosigmoiditis ulcerosa, por va rectal (enema de retencin), ADULTOS 100 mg por la noche durante 21 das o hasta la remisin clnica y proctolgica; si no hay mejora clnica y


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proctolgica a los 21 das, suspenda; para la remisin proctolgica puede ser necesario un tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra durante ms de 21 das, retirada gradual con 100 mg a noches alternas durante 2-3 semanas

Efectos adversos: dolor local o sensacin de quemazn; hemorragia rectal (se ha descrito con el uso de enema); exacerbacin de infecciones no tratadas; los supositorios pueden teir los tejidos; efectos adversos sistmicos (seccin 18.1)

Sulfasalacina La sulfasalacina es un aminosalicilato representativo. Hay varios frmacos

alternativos Comprimidos, sulfasalacina 500 mg Supositorios, sulfasalacina 500 mg Enema de retencin (Solucin rectal), sulfasalacina 3 g, ampolla 100 ml Indicaciones: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn; artritis reumatoide grave (seccin 2.4)

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos o sulfonamidas; nios menores de 2 aos; porfiria; obstruccin intestinal o urinaria; alteracin renal grave

Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; dficit de G6PD; estado de acetilador lento; vigilancia del recuento de clulas hemticas y funcin heptica al inicio y a intervalos mensuales durante los primeros 3 meses; vigilancia de la funcin renal al inicio y a intervalos durante el tratamiento; antecedente de alergia; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1

ALTERACIONES HEMATOLGICAS. Hay que aconsejar a los pacientes que notifiquen cualquier hemorragia, hematoma, prpura, dolor de garganta, fiebre, o malestar de causa inexplicable durante el tratamiento; hay que realizar recuento de clulas hemticas y suspender de manera inmediata la sulfasalacina si hay sospecha o evidencia de alteracin hematolgica Posologa: Colitis ulcerosa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis aguda hasta la remisin, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 500 mg 4 veces al da; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en la crisis aguda, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 20-30 mg/kg al da

Enfermedad de Crohn activa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis aguda hasta la remisin; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en la crisis aguda

Colitis ulcerosa, colitis de Crohn, por va rectal (supositorios, usados solos o en combinacin con tratamiento oral), ADULTOS 0,5-1 g por la maana y la noche tras una evacuacin; por va rectal (enema de retencin), ADULTOS 3 g por la noche retenidos durante una hora como mnimo; NIOS no se dispone de un preparado adecuado

Efectos adversos: nusea, exacerbacin de colitis; diarrea, prdida de apetito, fiebre, alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de Heinz, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad (con erupcin, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), dermatitis


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exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia, enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus eritematoso); complicaciones pulmonares (como eosinofilia, alveolitis fibrosante); complicaciones oculares (como edema periorbitario); estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus, alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, cefalea, alucinaciones; reacciones cutneas (con proteinuria, cristaluria, hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis; coloracin anaranjada de la orina; tincin de algunas lentes de contacto

17.5 Antiespasmdicos Las propiedades relajantes del msculo liso de los anticolinrgicos (ms correctamente denominados antimuscarnicos) y otros frmacos antiespasmdicos pueden ser tiles en la dispepsia, el sndrome de colon irritable, y en la enfermedad diverticular. Los efectos antisecretores gstricos de los anticolinrgicos convencionales tienen poca relevancia clnica pues la dosis est limitada por los efectos adversos similares a la atropina. Adems, han sido sustituidos por frmacos antisecretores ms especficos y potentes, como los antihistamnicos H2. Para el espasmo del msculo liso gastrointestinal se administran anticolinrgicos como la atropina y el butilbromuro de hioscina. Atropina, sulfato La atropina es un antiespasmdico representativo. Hay varios frmacos

alternativos Comprimidos, sulfato de atropina 600 microgramos

Indicaciones: dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad diverticular; premedicacin (seccin 1.3); midriasis y ciclopleja (seccin 21.5); intoxicaciones (seccin 4.2.3)

Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado; miastenia gravis; leo paraltico; estenosis pilrica; hipertrofia prosttica

Precauciones: nios, edad avanzada y sndrome de Down (mayor riesgo de efectos adversos); reflujo gastroesofgico; diarrea; colitis ulcerosa; infarto agudo de miocardio; hipertensin; hipertiroidismo; insuficiencia cardaca, ciruga cardacasituaciones manifestadas por taquicardia; pirexia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1

Posologa: Dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad diverticular, por va oral, ADULTOS 0,6-1,2 mg por la noche

Efectos adversos: estreimiento; bradicardia transitoria (seguida por taquicardia, palpitaciones y arritmias); disminucin de las secreciones bronquiales, urgencia y retencin urinaria; dilatacin de pupilas con prdida de la acomodacin, fotofobia, sequedad de boca, enrojecimiento y sequedad de piel; ocasionalmente, confusin (sobre todo en pacientes de edad avanzada), nusea, vmitos y vrtigo


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17.6 Laxantes Una dieta equilibrada, con una adecuada ingesta de lquidos y fibra es til para prevenir el estreimiento. Antes de prescribir un laxante, es importante confirmar el diagnstico de estreimiento y que ste no es secundario a una enfermedad subyacente no diagnosticada. Tambin es importante que el paciente comprenda que la frecuencia del hbito intestinal puede variar considerablemente sin que exista lesin. Por ejemplo, algunas personas se consideran estreidas si no realizan una defecacin diaria. Una definicin til de estreimiento es el paso de heces duras con menor frecuencia que el patrn normal del propio paciente, y esto se debe explicar al paciente pues ideas errneas sobre los hbitos intestinales han llevado a un uso excesivo de laxantes, con riesgo de hipopotasemia y colon no funcional atnico. En general, los laxantes deben evitarse, excepto cuando el esfuerzo exacerbara una situacin clnica, como la angina, o aumentara el riesgo de hemorragia rectal, como en las hemorroides. Los laxantes son tiles en el estreimiento inducido por frmacos, para la expulsin de parsitos despus de un tratamiento antihelmntico, y para la limpieza del tubo digestivo antes de intervenciones quirrgicas o radiolgicas. El tratamiento prolongado del estreimiento raramente es necesario, excepto en ocasiones en pacientes de edad avanzada. Existen diferentes tipos de laxantes. Se incluyen laxantes formadores de masa que mejoran el estreimiento al aumentar la masa fecal y estimular la peristalsis, laxantes estimulantes que aumentan la motilidad intestinal y con frecuencia producen dolor abdominal, reblandecedores de las heces que lubrican y ablandan heces incrustadas, y laxantes osmticos que actan por retencin de lquido en el intestino por smosis. Las soluciones limpiadoras del intestino se utilizan antes de la ciruga de colon, colonoscopia o examen radiolgico para asegurar que el intestino est libre de contenidos slidos; no se consideran un tratamiento para el estreimiento. Sen El sen es un laxante estimulante representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, sensidos totales (calculados como sensido B) 7,5 mg

Indicaciones: estreimiento; acta en 8-12 horas Contraindicaciones: obstruccin intestinal; sntomas abdominales no diagnosticados

Precauciones: hay que evitar su uso prolongado, excepto en caso de indicacin para prevenir la incrustacin fecal; lactancia (Apndice 3)

Posologa: Estreimiento, por va oral, ADULTOS 2-4 comprimidos, habitualmente por la noche; la dosis inicial debe ser baja, despus se aumenta de manera


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gradual; NIOS mayores de 6 aos, la mitad de la dosis de adulto por la maana (con consejo mdico)

Efectos adversos: malestar abdominal; colon no funcional atnico e hipopotasemia (con el uso prolongado o en sobredosis)

17.7 Frmacos utilizados en la diarrea Las enfermedades diarreicas agudas son una de las principales causas de morbididad y mortalidad infantil; los pacientes debilitados y de edad avanzada tambin son de alto riesgo. En adultos, la diarrea aguda es el problema de salud ms frecuente de los viajeros a pases en desarrollo, y es cada vez ms frecuente entre personas infectadas por el VIH. En todos los casos de diarrea aguda, se considera prioritario el consejo y la correccin de la deshidratacin y del desequilibrio electroltico. En algunos casos puede estar justificado el alivio sintomtico (seccin 17.7.2) en adultos, pero los antidiarreicos nunca se deben utilizar en nios pues no reducen la prdida de lquidos y electrolitos, y pueden producir efectos adversos. La diarrea que persiste durante ms de un mes se denomina diarrea crnica. La enteropata tropical es un sndrome de malabsorcin leve que se produce en muchas poblaciones autctonas sanas de pases tropicales. Sin embargo, la mayora de casos de diarrea crnica tienen causas no infecciosas, como la alergia al gluten, anomalas metablicas congnitas o la enfermedad inflamatoria intestinal. La diarrea con sangre habitualmente es un signo de invasin entrica invasiva y debe ser tratada con un agente antiinfeccioso adecuado.

17.7.1 Rehidratacin oral La diarrea aguda en nios siempre debe tratarse con una solucin de rehidratacin oral, segn se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes gravemente deshidratados deben tratarse inicialmente con lquidos intravenosos hasta que puedan tomar lquidos por va oral. Para la rehidratacin oral, es importante administrar la solucin en pequeas cantidades a intervalos regulares como se indica ms adelante. Tratamiento de la deshidratacin: recomendaciones de la OMS Segn el grado de deshidratacin, se aconseja a los profesionales de la salud que sigan uno de los 3 planes siguientes. Plan A: sin deshidratacin. El consejo nutricional y el aumento de la ingesta de lquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todava no han empezado a tomar slidos, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar antes de la leche. Deben tomar la leche materna o de vaca en polvo sin restricciones concretas. En caso de alimentacin mixta con leche materna/artificial, hay que aumentar la proporcin de lactancia materna.


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Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio, se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a corto plazo. Inicialmente, no est prevista la alimentacin. Se recomienda que los padres sepan cmo administrar aproximadamente 75 ml/kg de solucin de rehidratacin oral con una cuchara durante un perodo de 4 horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue presentando defecaciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus reanudar a una velocidad ms lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el estado del nio a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior ms adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratacin, se debe seguir ofreciendo la solucin de rehidratacin oral durante el tiempo que el nio siga presentando diarrea. Plan C: deshidratacin grave. Es necesaria la hospitalizacin, pero la prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin. En el hospital (o en otro centro), si el nio puede beber, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar mientras se espera, e incluso durante, la infusin intravenosa (20 ml/kg cada hora por va oral antes de la infusin, despus 5 ml/kg cada hora por va oral durante la rehidratacin intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solucin compuesta de lactato sdico (vase la seccin 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora despus 70 ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12 meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la va intravenosa, tambin se puede administrar la solucin de rehidratacin oral a travs de una sonda nasogstrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el nio vomita, hay que reducir la velocidad de administracin de la solucin oral. Sales de rehidratacin oral Solucin glucosalina cloruro sdico 2,6 g/litro de agua limpia citrato sdico 2,9 g/litro de agua limpia cloruro potsico 1,5 g/litro de agua limpia glucosa (anhidra) 13,5 g/litro de agua limpia Cuando no se dispone de glucosa ni citrato sdico, se pueden sustituir por sucrosa (azcar normal) 27 g/litro de agua limpia bicarbonato sdico 2,5 g/litro de agua limpia NOTA. La solucin se puede preparar con mezclas de azcar/sal empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin hervida y enfriada. Es importante medir y mezclar cuidadosamente los ingredientes de la disolucin en el volumen correcto de agua limpia. La administracin de soluciones ms concentradas puede dar lugar a hipernatremia COLERA. En casos de clera, pueden ser necesarias las sales de rehidratacin


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oral con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia Indicaciones: deshidratacin por diarrea aguda Precauciones: alteracin renal Posologa: Prdida de lquidos y electrolitos en diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 200-400 ml de solucin despus de cada evacuacin; LACTANTES y NIOS segn el Plan A, B o C (vanse las notas anteriores)

Efectos adversos: vmitospueden indicar una administracin demasiado rpida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser consecuencia de sobredosis en alteracin renal o administracin de una solucin demasiado concentrada

17.7.2 Antidiarreicos

Los opiceos, como la morfina, se administran para el alivio sintomtico de la diarrea aguda no complicada en adultos, pero no en nios pequeos. Actan sobre los receptores opiceos en la pared intestinal y disminuyen la motilidad intestinal. En la deshidratacin, es primordial la reposicin de lquidos y electrolitos (seccin 17.7.1). Codena, fosfato Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961)

Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg Indicaciones: alivio sintomtico a corto plazo de la diarrea aguda en adultos; dolor (seccin 2.2)

Contraindicaciones: nios; situaciones clnicas en las que hay que evitar la inhibicin del peristaltismo; distensin abdominal; enfermedades diarreicas agudas como la colitis ulcerosa o la colitis por antibiticos; depresin respiratoria

Precauciones: puede aparecer tolerancia o dependencia con el uso prolongado; pacientes de edad avanzada y debilitados; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); sobredosis: vase la seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1

Posologa: Alivio sintomtico de la diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 30 mg 3-4 veces al da

Efectos adversos: nusea, vmitos, estreimiento, somnolencia; depresin respiratoria e hipotensin (dosis altas); dependencia; dificultad en la miccin; espasmo ureteral o biliar; sequedad de boca, sudoracin, cefaleas, enrojecimiento facial, vrtigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios de humor, miosis, disminucin de la libido o impotencia, erupcin, urticaria, prurito; convulsiones (dosis altas)

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